Vết thương vùng cổ - gáy thường gặp trong cấp cứu hàng ngày tại các bệnh viện. Tác giả trình bày một trường hợp đầu tiên vết thương vùng cổ, đứt động mạch cảnh trong bên phải được chẩn đoán và xử trí thành công tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An giang.
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VẾT THƯƠNG VÙNG CỔ DO VẬT SẮC NHỌN ĐÂM XUYÊN THỦNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Nguyễn Triết Hiền, Nguyễn Minh Hải Nguyễn Kim Quang Khoa CTCH, Bệnh viện An Giang Report one case of neck injury by sharp objects penetrating at the right carotid Abtracts: The authors presented the first case of neck injury with the right internal carotid artery was cut by sharp object This case was diagnosed and treated successfully in An Giang general hospital Materials and Methods: a male patient, 45 years old, was diagnosed: The wound at the right neck pierced by sharp object with suspected vascular lesions, the vital signs were stable Results: The operation time was 90 minutes Estimated blood loss was 100-200ml Postoperative recovery was uneventful The hospital stay was days Conclusion: The technique for treating the damage of blood vessels in the neck (or at the base of neck) is similar to that for other blood vessels elsewhere The accurate choice of the incision determines the success of the operation Tóm tắt: tác giả trình bày trường hợp vết thương vùng cổ, đứt động mạch cảnh bên phải chẩn đoán xử trí thành cơng Bệnh viện đa khoa trung tâm An giang Tư liệu phương pháp: Phẫu thuật thực bệnh nhân nam giới, 45 tuổi, chẩn đoán: Vết thương vùng cổ bên phải vật sắc nhọn đâm, nghi ngờ có tổn thương mạch máu bệnh nhân có dấu sinh hiệu ổn định Kết quả: thời gian phẫu thuật 90 phút, lượng máu lúc phẫu thuật khoảng 100-200 ml, diễn biến hậu phẫu thuận lợi, thời gian nằm viện ngày Kết luận: kỹ thuật xử lý tổn thương mạch máu vùng cổ-nền cổ, giống tổn thương mạch máu nơi khác việc lựa chọn đường mổ vào nơi tổn thương nhanh, xác góp phần định kết mổ ĐẶT VẤN ĐỀ: Vết thƣơng vùng cổ - gáy thƣờng gặp cấp cứu hàng ngày bệnh viện Vùng có nhiều quan quan trọng, liên quan đến sinh tồn bệnh nhân nhƣ: cột sống, tủy sống, khí quản, thực quản đặc biệt mạch máu nuôi não mà thƣờng đƣợc Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 106 gọi mạch máu vùng cổ - cổ (bao gồm: hệ thống động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, động - tĩnh mạch dƣới địn, động tĩnh mạch vơ danh, động mạch cột sống)(1) Vết thƣơng động mạch thƣờng gây máu nhiều cấp tính nên loại tổn thƣơng cần đƣợc xử trí Trong xử trí phải đồng thời thực việc chính: làm ngƣng tình trạng chảy máu đảm bảo đƣợc dịng máu tuần hồn ni dƣỡng cho vùng tổ chức động mạch bị tổn thƣơng chi phối Vết thƣơng mạch máu vùng cổ-nền cổ, chẩn đốn xử trí phức tạp so với vết thƣơng mạch máu tứ chi có tỉ lệ tử vong cao 30- 40% máu nặng, sốc không hồi phục (2,3) , nguyên nhân chủ yếu (4,5) Tác nhân gây thƣơng tích thƣờng gặp dao, vật sắc nhọn khác hỏa khí gây nên Trong thời gian trƣớc khoa Chấn thƣơng chỉnh hình xử trí trƣờng hợp tổn thƣơng đứt động mạch cảnh trong, nhƣng thất bại hai tử vong sau 24 giờ, đƣa báo cáo nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán điều trị Tổng quan: Giải phẫu học vùng cổ (6):Các cổ với xƣơng hàm dƣới xƣơng đòn tạo nên giới hạn tam giác cổ: tam giác cổ trƣớc sau Ở tam giác cổ trƣớc đƣợc chia tam giác nhỏ: Tam giác dƣới hàm: chứa động tĩnh mạch mặt tuyến dƣới hàm Tam giác cảnh: chứa động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang thân giao cảm cổ Tam giác cơ: chứa khí quản, thực quản, tuyến giáp, mạch máu giáp dƣới thần kinh quản dƣới Dựa vào đặc điểm trên, ngày tác giả thƣờng áp dụng cách phân chia cổ-nền cổ thành vùng Saletta.J.D(7) để xác định vị trí vết thƣơng liên quan với quan vùng cổ-nền cổ Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 107 Báo cáo trường III IIhợp lâm sàng I Bệnh nhân TRƢƠNG VĂN D… tuổi 49 nghề nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: ấp An Bình, xã Hội An Đơng, huyện Lấp Vị, tỉnh Đồng Tháp Vào khoa cấp cứu lúc16 50 phút, ngày 30/8/2011 Lý vào viện: mảnh kim loại đâm vào vùng cổ bên phải Bệnh sử: Bệnh nhân quay máy nổ, tay quay máy vƣớng vào mảnh khăn lau máy nằm cạnh bên, khăn có chứa mảnh thiếc sắc nhọn Mảnh thiếc văng theo quán tính quay bánh đà máy, găm vào cổ bên phải Thấy không chảy máu qua miệng vết thƣơng Ngƣời bệnh dùng tay để rút mảnh thiếc nhƣng không đƣợc Chuyển đến Bệnh viện ĐKTT An giang Khám: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt, Da niêm hồng khơng khó thở, khơng khàn giọng, khơng yếu liệt chi Mạch 90 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, nhiệt độ 37 0C, nhịp thở 20 lần/phút Vùng cổ phải có mảnh kim loại găm sâu vào bên cổ Tạo vết thủng da hút sâu vào trong, kích thƣớc tƣơng ứng với kích thƣớc mảnh kim loại, hƣớng mảnh kim loại đâm thẳng vào vị trí đƣờng bó mạch cảnh bên phải Sờ mạch cảnh phải nơi tổn thƣơng yếu so với bên trái, không thấy chảy máu qua miệng vết thƣơng khối máu tụ vùng cổ phải tăng dần kích thƣớc Lồng ngực cân đối, tiếng tim rì rào phế nang phổi bình thƣờng Công thức máu: HC 3,6 triệu/mm3, HCT 31,9%, HbG 10,1g/dl, TC 73.000/mm3, BC 9.900/mm3 X quang cổ thẳng, nghiêng: Đầu xa mảnh kim loại găm sâu vào thân đốt sống C4 Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 108 Chẩn đoán: Vết thƣơng cổ bên phải (vùng 2) nghi tổn thƣơng bó mạch cảnh mảnh kim loại găm vào Các bước tiến hành phẫu thuật chăm sóc sau mổ: Bệnh nhân đƣợc gây mê nội khí quản, tƣ nằm ngữa, đầu thấp Tiến hành rạch da qua vết thƣơng song song với xƣơng địn, bóc tách bôc lộ dần đến tận đầu xa mảnh kim khí Dùng bipolar để đốt mạch máu nhỏ đƣờng vết thƣơng Quan sát thấy mảnh kim khí xuyên thủng ngang qua thành động mạch cảnh bên phải, gần đứt rời động mạch, vị trí tổn thƣơng động mạch ngang mức sụn nhẫn (C4) Bóc tách bộc lộ rõ nơi tổn thƣơng động mạch, dùng Bulldog kẹp đầu mạch máu khâu lại vết thủng động mạch Premilene 7.0, mũi khâu rời Sau khâu, thấy mạch đập tốt, không chảy máu, đóng vết mổ lớp Sau mổ, vết thƣơng khô, không chảy máu qua dẫn lƣu, không tƣợng phù nề vùng cổ, tiếng nói trong, khơng yếu liệt chi Thuốc: kháng sinh, giảm đau, Levonox 4000UI tiêm lần dƣới da trƣớc mổ Hậu phẫu Bệnh nhân ổn định, xuất viện sau ngày điều trị Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 109 Khơng có dấu hiệu nhồi máu não phim CT Scanner BÀN LUẬN: Lâm sàng: Sốc máu biểu quan trọng lúc vào viện Theo Demetriades- D Skalkides- J(4) sốc máu chiếm 81% Mạch bị yếu bên khơng bị thƣơng triệu chứng khách quan có giá trị Một số tác giả(3,8,9) đề nghị mạch đập yếu hay mạch bên có vết thƣơng định mổ thám sát Biểu lâm sàng bật chiếm phần lớn triệu chứng chảy máu, có tổn thƣơng mạch- máu, máu chảy qua miệng vết thƣơng Khối máu tụ đập nảy cho biết có tổn thƣơng liên quan mạch máu máu cục bịt miệng vết thƣơng gặp Theo Lundy- LJ Mandal AK(9), 100 vết thƣơng mạch máu cổ có chảy máu vết thƣơng 44 trƣờng hợp, khối máu tụ 32 trƣờng hợp vết thƣơng có máu cục bịt 24 trƣờng hợp Belinkie SAvà Russell- JC(10) báo cáo 44 trƣờng hợp vết thƣơng mạch máu vùng cổ, hai triệu chứng thƣờng gặp chảy máu từ vết thƣơng khối máu tụ Xử trí: Phẫu thuật cấp cứu phƣơng pháp tốt để vừa xác định thƣơng tổn vừa lấy dị vật số tác giả có định mổ thám sát có thủng da cổ(11) Theo Wood J(12) mổ thám sát bệnh nhân có vết thƣơng vùng II tỉ lệ tổn thƣơng nặng vùng nầy cao Tác nhân gây thƣơng tích đâm vào đƣờng mạch máu dị vật giữ nguyên vị trí lúc nhập viện Dù cịn dị vật hay không, vết thƣơng nằm đƣờng động mạch định mổ cấp cứu(13,14) Qua trƣờng hợp nhận thấy trƣớc bệnh nhân, có khối máu tụ đập tăng dần kích thƣớc, mạch sau nơi bị thƣơng, dị vật đâm thẳng vào vị trí đƣờng mạch máu có Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 110 định mổ cấp cứu Phƣơng tiện cận lâm sàng thực sinh hiệu ổn định, định mổ chƣa rõ ràng, vết thƣơng vùng I III Chụp X quang ngực thẳng làm giƣờng cách nhanh chóng nên định tƣơng đối rộng rãi bệnh nhân có vết thƣơng vùng cổ Do tác nhân gây thƣơng tích xuyên thấu vào lồng ngực gây triệu chứng nhƣ tràn máu / tràn khí màng phổi cấp tính Chụp X quang ngực thẳng cịn cho biết có tụ máu trung thất đám mờ không đồng đỉnh phổi(15) Theo Wisner DH(16), phim X quang ngực thẳng trung thất có chiều ngang từ cm trở lên gọi giãn rộng, thƣờng gặp tổn thƣơng quai động mạch chủ gây tụ máu Siêu âm mạch máu có khả phát tổn thƣơng mạch máu tƣơng đối xác(2), khơng gây đau đớn, không biến chứng, không nhiều thời gian nhƣ chụp động mạch Nhƣng cần trang bị máy siêu âm mạch máu đặc biệt chuyên viên có kinh nghiệm Cho đến nay, chụp động mạch phƣơng tiện khảo sát thƣơng tổn động mạch xác nhất, chẩn đốn loại trừ vết thƣơng động mạch vùng cổ - cổ có nghi ngờ(11) Tuy nhiên cần cân nhắc kỹ, chọn lọc bệnh nhân nhằm tiết kiệm thời gian quí báu để mổ kịp thời Theo Synder WH(17), tổn thƣơng mạch máu thừơng có biểu bất thƣờng nhỏ hình ảnh, phải thận trọng biểu nhỏ Wisner- DH (16) chụp động mạch thủ thuật gây đau đớn, gặp biến chứng tỉ lệ dƣơng tính khơng cao nên tác giả đề nghị có trung thất giãn rộng X quang ngực cho chụp CT- scan trƣớc Nếu có khối máu tụ trung thất chụp X quang động mạch Ðồng thời theo Demetriades D Skalkides J(4), lâm sàng đủ để định mổ, chụp động mạch định tuyệt đối trƣớc mổ Ngày nay, trung tâm lớn có trang bị CT scan chụp động mạch điện toán - xóa- (DSA) có giá trị chẩn đốn cao áp dụng bệnh nhân lâm sàng tƣơng đối ổn định, đặc biệt có vết thƣơng cổ vùng I III Theo Fisher RG & Chasen M H(18), vai trò CT scan so với chụp X quang động mạch chẩn đoán tổn thƣơng động mạch chủ ngực nhánh lớn tranh luận Theo Wood J(12) những- bệnh nhân có vết thƣơng vùng I III, chụp động mạch lâm sàng ổn định Theo Elerding SC Moore- EE Manart FD(8) định mổ thám sát vết thƣơng mạch máu vùng cổ - cổ chảy máu liên tục vết thƣơng, khối máu tụ rộng tiến triển, giảm mạch cổ Kết luận: Vết thƣơng mạch máu vùng cổ - cổ loại vết thƣơng nặng, khó chẩn đốn xử trí Bằng dấu hiệu lâm sàng định mổ đặc biệt vết thƣơng vùng II Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 111 Những bệnh nhân có lâm sàng ổn định vết thƣơng vùng I III nên làm siêu âm mạch máu chụp X quang động mạch để có kế hoạch điều trị thích hợp(19,20) Do thƣờng bị máu nhiều, nguyên nhân tử vong chủ yếu sốc máu nên hồi sức tích cực, chẩn đốn xử trí nhanh phƣơng hƣớng quan trọng giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong vết thƣơng mạch máu Khi gặp bệnh nhân có vết thƣơng vùng cổ-nền cổ, phải nghĩ đến khả có tổn thƣơng mạch máu vùng Bằng dấu hiệu lâm sàng định mổ thám sát, nhƣng định mổ có chọn lọc Tài liệu tham khảo 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lê Ngọc Thành & Tơn Thất Bách (1993):Thái độ xử trí vết thƣơng mạch máu vùng cổ - cổ Ngoại khoa, 4:1 - Davis JM, Holbbook TL Blunt carotid artery dissection: Incidence, associated injury, screening and treatment J Trauma, 1990,12:1514 - 17 Golueke PJ, Golstein AS & Sklafini SJA Routine versus selective exploration of penetrating neck injuries: A rando-mized prospective study J Trauma, 1984, 12:1010 Demetriades D & Skalkidae J Carotid artery injury [Carotid artery injuries: experience with 124 cases.] J Trauma, 1989,1: 91 - 94 Reul GJ & Mattox RL The early operative management of injuries to the great vessels Surgery, 1973,7:868 - 887 Nguyễn Quang Quyền Bài giảng Giãi phẫu học Nhà xuất y học 1990, tập 1: 177- 261 Saletta JD, Lowe RJ, Lim LT, Thornton J, Delk S, Moss GS Penetrating trauma of the neck J Trauma 1976 Jul; 16(7):579-87 Elerding SC, Mananrt FD, Moore EE A reappraisal of penetrating neck injury management J Trauma, 1980, 8:695 - 698 Lundy LJ, Mandal AK Experience in selective operations in the manangement of penetrating wounds of the neck Surg Gynec & Obstetrics, 1978, 147:845 - 848 Belinkie SA, Russell JS, Becker DR Management of penetrating neck injury J Trauma, 1983, 3: 235 – 237 Sclafini SJA, Cavaliere G The role of angiography in penetrating neck trauma J Trauma, 1991, 4:557 - 561 Wood J, Fabian TC &- Mangiante EC Penetrating neck injuries: Recommendations- for selective management J.Trauma, 1989, 5: 602 - 605 Nguyễn Khánh Dƣ Ðƣờng mổ vào phần trung tâm động mạch cảnh gốc động mạch dƣới đòn trái.Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thƣơng chiến tranh: Vết thƣơng lồng ngực mạch máu Cục Quân Y, 1984,176 – 178 Trần Quyết Tiến (1997): Chỉ định mở ngực cấp cứu Luận án Phó tiến sĩ Xử trí cấp cứu ngoại khoa vết thƣơng phổi - màng phổi Trƣờng ÐHYD Tp HCM, 109 - 116 Woodring- JH, King JG Determination of normal transverse mediastinal width and mediastinal - width to chest ratio in control subjects: Implications for subjects with aortic or brachiocephalic arterial injury J Trauma, 1989,9:1268-72 Wisner DH:Trauma to the chest Sabiston DC: Surgery of the chest 1995, WB Saunders company, Vol I, 456 - 493 Synder WH, Thal ER The valadity of normal arteriography in penetrating trauma Arch Surg, 1978,113: 424 - 428 Fisher RG Diagnosis of injuries of the aorta and Brachiocephalic Arteries caused by blunt chest trauma: CT vs Aortography AJ R 1994,162: 1047 - 52 Burrows PA, Tubman DE: Mutiple extracranial arterial lesions following closed cranio-cervical trauma J Trauma, 1981,6: 498 - Welling RE, Saul JS Management of blunt injury to the internal carotid artery J Trauma, 1987,11:1221 - Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 112 ...gọi mạch máu vùng cổ - cổ (bao gồm: hệ thống động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, động - tĩnh mạch dƣới địn, động tĩnh mạch vơ danh, động mạch cột sống)(1) Vết thƣơng động mạch thƣờng... Dùng bipolar để đốt mạch máu nhỏ đƣờng vết thƣơng Quan sát thấy mảnh kim khí xuyên thủng ngang qua thành động mạch cảnh bên phải, gần đứt rời động mạch, vị trí tổn thƣơng động mạch ngang mức sụn... nơi tổn thƣơng động mạch, dùng Bulldog kẹp đầu mạch máu khâu lại vết thủng động mạch Premilene 7.0, mũi khâu rời Sau khâu, thấy mạch đập tốt, khơng chảy máu, đóng vết mổ lớp Sau mổ, vết thƣơng khô,