Bài viết trình bày kết quả và một số kinh nghiệm thu được qua 12 lần thực hiện sốc điện đồng bộ cấp cứu tại khoa HSCC Trung Tâm Tim mạch An Giang từ 2001- 8/2003 đồng thời điểm lại y văn trong và ngoài nước một số vấn đề có liên quan đến sốc điện chuyển nhịp.
SỐC ĐIỆN ĐỒNG BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP RỐI LOẠN NHỊP NHANH BS BÙI HỮU MINH TRÍ -BS MAI PHẠM TRUNG HIẾU- BS NGÔ TRẦN QUANG MINH (Khoa HSCC TTTM An Giang) Tóm tắt: Trong xử trí loạn nhịp nhanh, đặc biệt có tình trạng huyết động khơng ổn định, rối loạn tri giác, suy tim sốc điện biện pháp điều trị nhanh chóng hiệu Từ 2001-8/2003 thực 12 lần sốc điện đồng cho lượt BN gồm nhịp nhanh QRS hẹp; nhịp nhanh QRS rộng có rối loạn huyết động, tri giác; rung nhĩ H/c WPW dựa theo qui trình Hội tim Mỹ Tỷ lệ thành cơng tức 100%, tỷ lệ thành công chung 87.5% Thuốc an thần dùng Midazolam2.5-5mg cho hầu hết trường hợp Năng lượng khởi đầu: 100J với cuồng nhĩ, 100J - 200J cho rung nhĩ, 200J cho nhịp nhanh thất, nhịp nhanh với QRS rộng chưa rõ nguồn gốc rung nhĩ H/c WPW Trong q trình thực khơng ghi nhận tác dụng phụ, biến chứng đáng kể Emergent Dc Cardioversion For Termination Of Tachyarrhythmias Abstract: Electrical cardioversion is currently a treatment of choice for some forms of tachyarrhythmias with hemodynamic instability, congestive heart failure or altered conciousness From 2001 to 8/2003, we have performed 12 times of DC cardioversion for patients with tachycardia ( with narrow QRS, with wide QRS, with atrial fibrillation in WPW syndrome) based on AHA DC cardioversion algorithm Immediate success and overall success have been achieved in 100% and 87.5% of cases respectively Most of patients were premedicated with Midazolam 2.5-5mg Initial energy was 100J for atrial flutter, 100-200J for atrial fibrillation, 200J for ventricular tachycardia and tachycardia with wide QRS of unknown origin, 200J for atrial fibrillation with WPW syndrome None of adverse effects and complications secondary to cardioversion has been documented I- Đặt vấn đề : Sốc điện biện pháp điều trị hiệu hồi sức tim nâng cao cấp cứu loạn nhịp nhanh Sốc điện lồng ngực có hai nhóm là: 1/ Phá rung (defibrillation) : sốc điện không đồng (unsynchronized) định rung thất sóng lớn, nhanh thất mạch 2/ Chuyển nhịp (DC cardioversion) : sốc điện đồng (synchronized) chuyển rối loạn nhịp (RLN) nhanh nhịp xoang Tùy theo tình lâm sàng, chuyển nhịp có loại : chuyển nhịp theo chương trình chủ yếu rung nhĩ, cuồng nhĩ mạn tính chuyển nhịp cấp cứu Chuyển nhịp cấp cứu với sốc điện đồng định số rối loạn nhịp nhanh thất , nhịp nhanh QRS rộng chưa rõ nguồn gốc gây rối loạn huyết động, suy tim, nhịp nhanh thất có mạch rối loạn nhịp nhanh nặng khó xử trí thuốc rung nhĩ hội chứng WolffParkinson-White (H/c WPW) (1,2,3) Trong nghiên cứu chúng tơi trình bày lại kết số kinh nghiệm thu qua 12 lần thực sốc điện đồng cấp cứu khoa HSCC Trung Tâm Tim mạch An Giang từ 20018/2003 đồng thời điểm lại y văn ngồi nước số vấn đề có liên quan đến sốc điện chuyển nhịp II- Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế: nghiên cứu mô tả- báo cáo trường hợp lâm sàng ( case series) Đối tượng: Tất bệnh nhân (BN) có rối loạn nhịp nhanh điều trị khẩn cấp sốc điện đồng khoa HSCC TTTM An Giang từ 2001- 8/2003 Có tất lượt BN điều trị với 12 lần thực sốc điện đồng Thu thập số liệu: Ghi nhận đặc điểm BN: tuổi, giới, bệnh lý bản, chẩn đoán RLN trước sốc điện; qui trình sốc điện: thuốc an thần, lượng sử dụng, số lần sốc điện; kết qủa cắt tức thì, tỷ lệ tái phát thời gian theo dõi BV: sớm (trong ngày đầu sau sốc điện), muộn ( vài ngày sau) ; biến chứng, tác dụng phụ Xử lý số liệu: Số trung bình, tỷ lệ % III- Kết : Từ 2001-8/ 2003 có 12 lần sốc điện đồng bộ, thực lượt bệnh nhân có định Đặc điểm bệnh nhân, bệnh bản, rối loạn nhịp, qui trình thực hiện, kết tóm tắt bảng 1 Các nhóm BN : - trường hợp nhịp nhanh QRS hẹp (BN 1-3) - trường hợp nhịp nhanh QRS rộng (1 thất, thất) ( BN 4-6) trường hợp tuổi cao (TB: 64,5) có bệnh tim thực thể kèm theo (2 NMCT cấp, suy tim, NMCT cũ / suy tim) - trường hợp (BN7,8 - thực BN, nhập viện hai lần cách gần năm) trẻ, có bất thường hệ thống dẫn truyền (H/c WPW), khơng có bệnh tim thực thể khác - Thuốc chống RLN dùng trước sốc điện (không hiệu quả) : ATP trường hợp, Cordarone uống trường hợp Qui trình thực hiện: - An thần : dùng Midazolam 7/8 trường hợp, liều trung bình 3.2mg Một trường hợp khơng dùng vừa dùng Morphin trước 10 phút - Máy sốc điện có chế độ đồng Cardiolife TEC7531K (Nihon -Koden), máy monitor Passport2 ( nhịp tim, huyết áp, SaO2) - Năng lượng đánh sốc, số lần: xem bảng1 Năng lượng TB: 183J/ lần, số lần sốc TB/ lượt BN: 1.5 lần (12/8) Tỷ lệ thành cơng: tức 8/8 BN =100% - Tái phát sớm: trường hợp (BN 6) sốc điện thất bại; tái phát muộn: trường hợp (BN 2) sốc điện lần thành công - Tỷ lệ thành công chung 7/8 lượt BN (87,5%) Biến chứng sốc điện : - RLN nặng : - Ngưng thở - phải đặt NKQ : - Bỏng da : - Một trường hợp hoảng sợ kéo dài 24 sau chuyển nhịp, khơng có di chứng đặc biệt Bảng 1: Đặc điểm BN- Kết Tuổi D LS D RLN Lượt BN Nam 1956 Nhịp nhanh kịch phát NN thất 200l/p Nam 1938 Nam 1938 Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 220l/p Cuồng nhĩ 180l/p Nam 1954 NMCT cũ sau dưới-suy tim NMCT cũ sau dướiSuy timTDMT lao Suy tim-NN QRS rộng STT Thuốc RLN ATP 20mg NN thất 180l/p An định Năng lượng 100J Số lần Kết tái lập nhịp xoang (+) Midazola m 2,5mg 200J (+) Cordaro n 600mg/ ngày Midazola m 5mg 100J (+) (-) Midazola m 200J (+) Midazola m 5mg Nữ 1920 NMCT cấp sau NMCT cấp sau Nam 1922 Nam 1979 Rung nhĩ Nam 1979 Rung nhĩ NN thất 200l/p NN thất dẫn truyền lệnh hướng 220l/p Rung nhĩ H/C W.P.W 240l/p Rung nhĩ H/C W.P.W 220l/p (-) (-) 200J (+) ATP 20mg Midazola m 5mg 200J (-) ATP 20mg Midazola m 5mg 200J (+) (-) Midazola m 5mg 200J (+) IV- Bàn luận : Sốc điện chuyển nhịp Lown Mỹ thực thành công vào đầu thập niên 60 Trong điều trị RLN nhanh, sốc điện chuyển nhịp phương pháp hữu hiệu chọn lựa hàng đầu tình trạng huyết động khơng ổn định.(3) (Hình 1) Hiện có nhiều giả thuyết Hình1: Phác đồ xử trí RLN chế xóa RLN sốc điện.(4) Tình trạng huyết động nhanh (3) Tuy nhiên giả thuyết kéo dài thời kỳ trơ ( extension of Ổn định Không ổn định refractory period hypothesis) nhiều người chấp nhận QRS hẹp QRS rộng cả.(2,3,5) Khi sốc điện, điện Sốc Điện ĐB hoạt động tế bào tim thay đổi NP Vagal Procanamide IV Adenosin IV kể tế bào thời kỳ trơ, Verapamil hiệu tạo nên kéo dài Kích thích Chưa cắt nhĩ tạm thời tình trạng trơ tế Sốc Điện ĐB bào tế bào pha Sốc điện ĐB Theo dõi điện hoạt động, điều cho phép xóa vịng vào lại Theo dõi Không dùng :Digoxin, Verapamil, Chẹn b chấm dứt nhịp nhanh So với sốc điện khơng đồng sốc điện đồng an tồn lượng máy điều chỉnh phóng vào đỉnh sóng R nhằm tránh gây rung thất Trong việc dùng thuốc điều trị nhịp nhanh có QRS rộng chưa xác định thất hay thất gây nhiều khó khăn cho BS điều trị trái lại sốc điện đồng giải pháp hữu hiệu an toàn cho loạn nhịp thất thất Tuy khơng phải vơ hại khơng có biến chứng, cần sử dụng định Các RLN nhanh tăng tự động tính nhiều dạng nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh nối không kịck phát, nhịp tự thất tăng lên khơng có định sốc điện.(2) Theo phác đồ hồi sức tim phổi - cấp cứu tim mạch Hội Tim Mỹ (AHA) , định sốc điện đồng : nhịp nhanh thất , RLN thất như: nhịp nhanh kịch phát thất- rung nhĩcuồng nhĩ có rối loạn huyết động, suy tim.(6) (hình 2) Theo hướng dẩn xử trí rung nhĩ AHA sốc điện chuyển nhịp khẩn định nhóm I (chắc chắn có lợi) rung nhĩ kịch phát đáp ứng thất nhanh NMCT cấp, tụt HA gây triệu chứng, đau ngực suy tim khơng đáp ứng nhanh chóng với điều trị thuốc.(7) Điều quan trọng xem xét, cân nhắc trường hợp, liệu RLN nhanh nguyên nhân gây tình trạng xấu LS hậu trình bệnh lý khác ( phù phổi cấp, giảm thể tích, suy bơm) phối hợp với tình trạng Qua theo dõi sát lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn, trường hợp sốc điện đồng khảo sát phù hợp với định Đối với BN NMCT cấp, RLN nhanh vừa hậu vừa nguyên nhân làm xấu tưới máu tim khởi phát tắc nghẽn mạch vành cấp tính Vì trường hợp chuyển nhịp phương thức lựa chọn Có trường hợp rung nhĩ đáp ứng thất nhanh H/c WPW (trên BN) Mặc dù gây triệu chứng không đáng kể, rối loạn huyết động 10 RLN nhanh khó xử trí thuốc có nguy tiềm tàng chuyển sang rung thất.(3) Các thuốc kéo dài thời kỳ trơ qua nút A-V chống định (Digoxin,Verapamil, chẹn b) làm tăng dẫn truyền qua đường phụ Thuốc chọn Procainamid-nhóm Ia có tác dụng kéo dài thời kỳ trơ đường dẫn truyền phụ(1,2,3) (khơng có thị trường VN) Thuốc nhóm III Cordarone dùng hiệu chuyển nhịp khơng nhanh(3) Theo nhiều tác giả chuyển nhịp với sốc điện đồng lựa chọn trường hợp này.(1,2,3,6) Về qui trình thực : Các vấn đề cần lưu ý qui trình thực dùng thuốc an thần đa số BN tỉnh, mức độ an thần (thường 5đ bảng điểm Ramsay), an toàn đường thở (co thắt quản, phế quản, giảm oxy máu…giảm thơng khí ức chế hơ hấp thuốc an thần.(8) Chúng theo sát qui trình sốc điện đồng Hội Tim Mỹ (Hình 2), phân công cụ thể nhiệm vụ ê-kip thực hiện, tránh bị động có cố xảy Hầu hết (trong Nhịp nhanh: Dấu hiệu triệu chứng 6/8 trường hợp) có BS có trầm trọng nhịp nhanh mặt, chuẩn bị can thiệp đường thở cần Về thuốc an thần sốc điện Nếu tần số thất >150 l/p, chuẩn bị chuyển nhịp Có thể đồng bộ, tác giả nước ngồi thử thuốc dựa RLN đặc hiệu Chuyển nhịp thường không cần nhịp tim < 150 l/p dùng nhiều loại thuốc gây mê Etomidate, Propofol cho kết tốt.(9,10) Tại Viện Tim TP Có sẵn giường : HCM, hầu hết trường hợp Hình 2: Qui trình sốc Monitor, đo SaO điện đồng theo Máy hút đàm chuyển nhịp theo chương trình AHA (6) Dường truyền TM rung nhĩ, cuồng nhĩ sau Dụng cụ đặt NKQ phẫu thuật dùng Thiopenthal (3.3–3.5 mg/kg) để gây mê.(11) Dẫn mê Chúng tơi dùng Midazolam hầu hết BN (7/8 trường hợp) có lựa chọn khác Nói chung Chuyển nhịp đồng bộ: Nhịp nhanh thất 100J, 200J, 300J, 360J hiệu an thần đảm bảo, Nhịp nhanh kịch phát thất Năng lượng pha (hoặc Rung nhĩ lượng pha tương ứng) không tác dụng phụ đáng kể Cuồng nhĩ Còn nhiều ý kiến tranh cãi mức lượng khởi đầu sốc điện đồng cấp cứu chương trình Hiện nhiều tác giả khởi đầu với lượng cao (³ 200J) nhằm đạt thành công cú sốc tránh đánh nhiều lần tránh dùng nhiều thuốc mê hơn.(12) Phác đồ AHA khuyến nghị khởi đầu 100J cho nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ ;100J-200J cho rung nhĩ, 200J trở lên cho nhịp nhanh thất.(6) Về kết tái lập nhịp xoang : Tỉ lệ thành công sốc điện chuyển nhịp 70-95% tuỳ theo loại RLN (2,10) Kết Viện tim TP HCM cho thấy tỷ lệ chuyển nhịp thành công tỷ lệ thuận với lượng khởi đầu: cuồng nhĩ 86,8% thành công với 50J, 99% thành công với 100J 100% với 200J; rung nhĩ < năm, 50% chuyển nhịp thành công với 50J, 76% với 100J, 95,2% với 200J 100% với 300J.(11) Tỷ lệ thành cơng tức chúng tơi 8/8 trường hợp (100%), tỷ lệ thành công chung 7/8 (87.5%) Trường hợp thất bại (BN số 6) nhịp nhanh QRS rộng nghi nguồn gốc thất(2 lần nhịp xoang sau chích ATP 20mg, tái phát nhịp nhanh sau ) Ở BN nhịp nhanh tái phát 5-10 phút sau lần sốc điện (tổng cộng x 200J) Chúng định điều trị thêm Cordarone tiêm mạch + trì nhỏ giọt sau lần sốc điện cuối sau tái lập nhịp xoang Chúng chưa rõ nguyên nhân sốc điện thất bại trường hợp Vấn đề trì nhịp xoang lâu dài ngồi mục tiêu Theo nhiều tác giả việc trì nhịp xoang lâu dài dễ dàng phụ thuộc vào thân RLN bệnh tim thuốc điều trị RLN.(2) 11 Trong nhóm BN chúng tơi khơng có tác dụng phụ biến chứng đáng kể, số lần thực cịn q Có số trường hợp rung thất xảy sau sốc điện đồng bộ, đặc biệt BN rung nhĩ H/c WPW ghi nhận.(2,13) Tại Viện tim, sau >300 trường hợp chuyển nhịp rung, cuồng nhĩ ghi nhận số RLN nhẹ thoáng qua(11) Về vấn đề tổn thương tim, nhiều tác giả cho thấy chất đánh dấu hoại tử tim không tăng sau sốc điện ngồi lồng ngực dù có đánh liên tiếp nhiều lần với mức lượng cao.(14,15) Các hạn chế : Do số lần thực sốc điện khẩn cấp cịn ít, kinh nghiệm thu khảo sát chắn cịn nhiều hạn chế Chúng tơi tiếp tục nghiên cứu vấn đề thời gian tới V- Kết luận : Từ 2001-8/2003 thực 12 lần sốc điện đồng lượt bệnh nhân loạn nhịp nhanh có rối loạn huyết động, suy tim nặng lên, rối loạn tri giác rung nhĩ H/C WPW dựa vào qui trình AHA với tỷ lệ thành cơng cao an tồn Qui trình thực khơng q phức tạp cần thực khoa HSCC có đủ phương tiện cấp cứu ê kíp thành thạo xử trí đường thở Trong sốc điện đồng bộ, thuốc an thần tác dụng ngắn Midazolam thường đủ Năng lượng khởi đầu nên chọn mức 100J với cuồng nhĩ, 100J - 200J cho rung nhĩ, 200J cho nhịp nhanh thất, nhịp nhanh với QRS rộng chưa rõ chẩn đoán Đối với rung nhĩ H/C WPW, nhận thấy 200J mức khởi đầu hợp lý để đảm bảo thành công từ cú sốc Phụ lục: Rung nhĩ H/c WPW trước sau sốc điện (BN 7) ECG1 ECG2 ECG1: Cơn rung nhĩ H/c WPW QRS không đều, dãn rộng dạng bloc nhánh trái, thay đổi ST-T thứ phát, tần số 220-240l/ph ECG2: Khoảng 10ph sau sốc điện đồng Dấu hiệu kích thích sớm điển hình: PR ngắn, sóng delta, QRS rộng dạng bloc nhánh trái, thay đổi ST-T thứ phát, tần số 90-100l/ph VI Tài liệu tham khảo: Prystowski EN, Klein GJ Cardiac Arrhythmias McGraw-Hill 1994, p 107-254 Zipes DP Electrical therapy of cardiac arrhythmias/ Individual cardiac arrhythmias In: Braunwald E ed Heart Disease WB Saunders 1997, p 619-20, 645-87 Dresing TJ, Schweikert RA, Packer DL AV Node- dependent tachycardia In: Topol E ed Textbook of cardiovascular medicine CD-ROM Lippincott-Williams&Wilkins 2002 Hồ H Q Trí Sốc điện ngồi lồng ngực sau nửa kỷ phát triển Thời tim mạch học 2/2001: tr 2-7 12 10 11 12 13 14 15 Ewy GA Defibrillation and cardioversion In Brown DL ed Cardiac intensive care, WB Saunders 1998:78-89 Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2000;102 (suppl I): I1-I384 Fuster V, Ryden LE et al ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2001; 38:1266i-lxx Harrison SJ, Mayes J, Physician administered sedation for DC cardioversion Heart 2002;88 :117-18 Ruth WJ, Burton JH, Bock AJ Intravenous Etomidate for procedural sedation in Emergency Department patients Acad Emerg Med 2001;8:13-18 Burton JH, Vinson DR, Drummond KW et al Emergency Department electrical cardioversion of patients with atrial fibrillation: A multi-institutional experience Acad Emerg Med 2003;10:354 Hồ H Q Trí, Phạm Ng Vinh Chuyển nhịp rung nhĩ cuồng nhĩ sốc điện lồng ngực : Một số kinh nghiệm sau 300 lần thực Thời tim mạch học 4/2002 : tr 10-14 Gallagher MM, Guo XH, Poloniecki JD et al Initial energy setting, outcome and effiency in direct current cardiversion of atrial fibrillation and flutter J Am Coll Cardiol 2001; 38:1498-1504 Adlam D, Azeem T Ventricular fibrillation during electrical cardioversion of preexcited atrial fibrillation Postgrad Med J 2003;79:297-99 Bonnefoy E, Chevalier T et al Cardiac troponin I does not increase after cardioversion Chest 1997;111:15-18 Greaves K, Crake T Cardiac troponin I does not increase after electrical cardioversion for atrial fibrillation or atrial flutter Heart 1998; 80:226-28 13 ... Sốc Điện ĐB bào tế bào pha Sốc điện ĐB Theo dõi điện hoạt động, điều cho phép xóa vịng vào lại Theo dõi Không dùng :Digoxin, Verapamil, Chẹn b chấm dứt nhịp nhanh So với sốc điện không đồng sốc. .. nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh nối không kịck phát, nhịp tự thất tăng lên khơng có định sốc điện. (2) Theo phác đồ hồi sức tim phổi - cấp cứu tim mạch Hội Tim Mỹ (AHA) , định sốc điện đồng : nhịp nhanh. .. nhịp nhanh QRS rộng nghi nguồn gốc thất(2 lần nhịp xoang sau chích ATP 20mg, tái phát nhịp nhanh sau ) Ở BN nhịp nhanh tái phát 5-10 phút sau lần sốc điện (tổng cộng x 200J) Chúng định điều trị