Quản lý hành vi trong các rối loạn ăn uống ở trẻ em

Các rối loạn ăn uống trẻ nhũ nhi trẻ em In lại với cho phép của: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 Quản lý hành vi rối loạn ăn uống trẻ em Alan H Silverman Đơn vị bệnh lý Gan Tiêu hóa Nhi khoa, Đại học Y khoa Wisconsin, Milwaukee, Wisc., Hoa Kỳ Các thơng điệp • Nhiều chứng ủng hộ việc sử dụng biện pháp can thiệp hành vi điều trị rối loạn ăn uống trẻ em • Những người chăm sóc trẻ có rối loạn ăn uống nên hướng dẫn kỹ thuật hành vi, điều giúp gia đình kiểm soát vấn đề nhà • Rối loạn ăn uống nặng phức tạp cần phải đánh giá điều trị liên ngành Các từ khóa Rối loạn ăn uống Nhi khoa Đánh giá Liệu pháp hành vi Huấn luyện phụ huynh Tóm lược Các rối loạn ăn uống đặc trưng lượng ăn vào chưa đủ và/hoặc thiếu thói quen ăn uống phù hợp với lứa tuổi Các rối loạn phổ biến, lên đến 45% trẻ em Rối loạn ăn uống mối quan tâm đặc biệt, không gia đình bị ảnh hưởng mà cịn nhà điều trị Những phương pháp điều trị hành vi tốt chứng minh có hiệu cao Bài viết nhằm cung cấp nhìn tổng quan cách đánh giá điều trị rối loạn © 2015 Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG, Basel 0250–6807/15/0669–0033$39.50/0 E-Mail karger@karger.com ăn uống trẻ em, hướng dẫn lập kế hoạch điều trị cung cấp thông tin hữu ích cho việc cân nhắc lợi ích tư vấn tâm lý bổ sung © 2015 Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG, Basel Giới thiệu Rối loạn ăn uống thường phát – năm đầu đời; đó, trẻ thường gặp khó khăn trì tăng trưởng đầy đủ, ăn vào khơng đủ trẻ tiến từ giai đoạn ăn uống phát triển sang giai đoạn Mối quan tâm người chăm sóc bác sĩ thường liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trẻ Ví dụ, chế độ ăn uống khơng đa dạng dẫn đến rối loạn dinh dưỡng (ví dụ bệnh Scorbut, còi xương, bệnh kwashiorkor), ăn vào không đủ lượng dẫn đến suy dinh dưỡng, kéo theo ảnh hưởng bất lợi lên phát triển nhận thức [1, 2], kết học tập, tập trung trí nhớ, rối loạn cảm xúc hành vi [3, 4] Các vấn đề ăn uống đặc biệt bao gồm bỏ ăn, hành vi xao nhãng ăn, sở thích ăn uống hạn chế, tăng trưởng mức tối ưu kỹ tự ăn không tương ứng với khả phát triển trẻ Tỉ lệ trẻ có vấn đề ăn uống tăng cao đáng báo động, ước tính xảy 25 – 45% trẻ em dân số chung [5, 6], khoảng phần ba trẻ khiếm khuyết phát triển [7], Alan H Silverman, PhD Section of Pediatric Gastroenterology and Hepatology Medical College of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road PO Box 26509, Milwaukee, WI 53226 (USA) E-Mail asilverm @ mcw.edu lên đến 80% trẻ chậm phát triển tâm thần nặng [8, 9] Nói chung, trẻ nhỏ thường gặp vấn đề ăn uống nhiều trẻ lớn Tuy nhiên, xu hướng chung vấn đề ăn uống không điều trị kéo dài theo thời gian [10, 11] Một số nghiên cứu cho thấy vấn đề ăn uống tiến triển thành rối loạn ăn uống tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành [12] Và tỉ suất mắc rối loạn ăn uống dự kiến tăng tỷ lệ sống sót trẻ sinh non, trẻ em bị bệnh nặng và/hoặc trẻ khiếm khuyết phát triển tăng lên [13] Điều trị rối loạn ăn uống nên thực kết hợp chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ y học, tâm lý học, bệnh học ngôn ngữ - âm ngữ, dinh dưỡng, chuyên ngành khác [14, 15] Vai trò nhà tâm lý học đưa quan điểm hành vi rối loạn ăn uống, đánh giá tình trạng hành vi hay tâm thần kèm theo trẻ hệ thống gia đình, để đưa can thiệp tạo điều kiện chuyển tuyến thích hợp [15] Một nhà tâm lý học trẻ em (nhà tâm lý học đào tạo chuyên ngành sức khỏe trẻ em) người thích hợp giải vấn đề ăn uống Đánh giá hành vi lập kế hoạch điều trị Việc đánh giá cần làm rõ mục tiêu điều trị gia đình, xác định thành phần vấn đề ăn uống, xác định liệu mục tiêu gia đình có phù hợp khả thi không Mối quan tâm hành vi thường gặp bao gồm bệnh lý tâm thần kèm theo, giai đoạn phát triển ăn uống bị bỏ qua trì hỗn, bỏ ăn uống xảy tình trạng khơng mong muốn (ví dụ tiền sử bị nghẹn bị ép ăn), tần số mức độ nghiêm trọng hành động tương tác không phù hợp bữa ăn, hành vi từ chối vơ tình củng cố người chăm sóc (cho phép trẻ tự chọn chế độ ăn uống), kỳ vọng gia đình văn hóa ăn uống không phù hợp Thông thường, việc đánh giá bao gồm xem xét hồ sơ bệnh án, bảng câu hỏi dành cho người chăm sóc, vấn lâm sàng, quan sát trẻ cho ăn [16] Hồ sơ bệnh án bảng câu hỏi Việc sử dụng bảng câu hỏi phù hợp với tình trạng giúp đánh giá hành vi tình trạng sức khỏe, phát triển, môi trường Bảng câu hỏi ăn uống phát triển để đánh giá mức độ nghiêm trọng vấn đề hành vi xảy bữa ăn [17, 18], mối quan hệ ăn uống [19-21], thiếu kỹ ăn uống [22] để đánh giá dân số đặc biệt [23] Phụ huynh 34 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 yêu cầu thông báo chức tâm lý xã hội họ (ví dụ bảng danh sách triệu chứng-90 [24] số stress cha mẹ [25]) Điều hữu ích để đo lường yếu tố người chăm sóc gây ảnh hưởng lên hành vi ăn uống [23] Phỏng vấn lâm sàng Phỏng vấn lâm sàng sử dụng để làm rõ mối quan tâm gia đình thu thập thơng tin để thực chẩn đoán phát triển chiến lược điều trị Phỏng vấn liên ngành đặc biệt có lợi, nhà cung cấp có lợi từ câu hỏi người khác trình đánh giá ăn uống Việc vấn tập trung vào tiền y khoa phát triển trẻ, mốc cho ăn chính, bữa ăn gia đình thói quen hàng ngày, khởi phát chất vấn đề ăn uống cụ thể, nỗ lực trước can thiệp Các câu hỏi liên quan đến tập qn ẩm thực cung cấp thơng tin quan trọng liên quan đến kỳ vọng ăn uống gia đình, nhận thức vấn đề ăn uống, mong muốn tham gia vào can thiệp y học, hành vi, và/hoặc liệu pháp khác Trong vấn, nhà tâm lý học đánh giá tiền sức khỏe tâm thần gia đình căng thẳng gia đình Budd cộng công bố bảng đánh giá hành vi ăn uống [26] bảng sử dụng để đánh giá cá nhân Việc vấn tập trung vào tiền sử y khoa phát triển trẻ, mốc cho ăn chính, bữa ăn gia đình thói quen hàng ngày, khởi phát chất vấn đề ăn uống cụ thể, nỗ lực trước can thiệp Quan sát bữa ăn Công việc trọng tâm việc đánh giá ăn uống quan sát tương tác trẻ người chăm sóc bữa ăn [27] Mục đích quan sát để xác định xem liệu tương tác cha mẹ trẻ có làm tăng thêm vấn đề ăn uống khơng (ví dụ dỗ dành trẻ ăn uống) Thông thường, quan sát ăn uống thực thực tế, cách mô bữa ăn tương tự bữa ăn nhà Lý tưởng nhất, bữa ăn mơ trẻ đói (ví dụ sau 2-4 nhịn đói) với chuyên gia hành vi nhà nghiên cứu bệnh học ngôn ngữ - âm ngữ Họ quan sát tương tác đằng sau gương chiều thơng qua truyền hình mạch kín để đánh giá Silverman hành vi kỹ liên quan đến ăn uống, đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng quan sát trực tiếp tương tác ăn uống Thức ăn ưa thích khơng ưa thích đưa nhà tâm lý học ghi lại hành vi cụ thể trẻ chấp nhận ăn tần số từ chối mức độ nghiêm trọng Thang điểm quan sát phát triển để định lượng tương tác trẻ người chăm sóc [28], đánh giá chức vận động miệng [29], đánh giá tương tác bữa ăn [30] Lập kế hoạch điều trị Sau hoàn thành việc đánh giá, nhóm nghiên cứu liên kết chiến lược với mục tiêu điều trị cụ thể để phát triển kế hoạch điều trị Mục tiêu điều trị hành vi thường bao gồm (1) tăng số lượng tăng đa dạng thức ăn ăn vào đường miệng; (2) giảm vấn đề hành vi bữa ăn; (3) tăng tương tác thú vị cha mẹ trẻ bữa ăn; (4) giảm căng thẳng cha mẹ bữa ăn, (5) tăng lượng ăn vào phù hợp cho phát triển (ví dụ chuyển từ thức ăn nghiền xay nhuyễn sang thức ăn đặc) [15] nghi Các yếu tố thiết yếu quản lý hành vi (1) để xác định hành vi nhắm đến thay đổi; (2) để chọn kỹ thuật làm tăng giảm hành vi giống với mục tiêu ăn uống, (3) để phát triển kế hoạch điều trị có kết hợp yếu tố phụ thuộc (tích cực hay tiêu cực) với hành vi mục tiêu (Hình 1) Chiến lược cải thiện ảnh hưởng người chăm sóc bữa ăn bao gồm kiểm sốt mơi trường; việc làm thay đổi lịch trình ăn vào thiết lập đặc tính bữa ăn Các chiến lược để làm tăng hành vi ăn uống mong muốn bao gồm việc sử dụng củng cố tích cực tiêu cực huấn luyện suy xét Chiến lược để giảm hành vi ăn uống tiêu cực bao gồm loại bỏ, thoả mãn, xử phạt giảm nhạy cảm [33] Hầu hết kế hoạch điều trị hành vi kết hợp kỹ thuật khác [34] Can thiệp môi trường Các bữa ăn đa dạng loại thức ăn, chuẩn bị tốt cho ăn khoảng thời gian cố định giúp trẻ ăn uống ngon miệng Đồng thời, hy Cân nhắc cẩn thận phù Behavioral treatment strategies vọng trẻ nhận hợp mục tiêu điều trị lượng chất dinh dưỡng thích typically include a combination of phần quan trọng hợp cho nhu cầu tăng giai đoạn lập kế hoạch modifications to the mealtime trưởng chúng Đối với gia đình nhóm điều trị schedule and structure, behavior hầu hết gia đình, can có lợi ích kế management, and caregiver training thiệp môi trường (Bảng 1) hoạch chăm sóc xác có xu hướng dễ thực định cụ thể trở thành thực với tương đối hỗ tế Do đó, điều quan trọng thiết lập mục tiêu điều trị hành vi có tham khảo ý kiến trợ cần thiết từ chuyên gia điều trị Do đó, kỹ nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe khác để đảm bảo thuật đặc biệt thích hợp để lập kế hoạch điều trị việc tiếp cận với dịch vụ điều trị bị hạn chế Để phương pháp thực an toàn phù hợp can thiệp thành công, gia đình cần phải biết loại thực phẩm cần cung cấp, lịch Điều trị hành vi trình bữa ăn nên xếp môi Các chứng ủng hộ việc sử dụng trường ăn uống nên xếp phương pháp tiếp cận hành vi điều trị rối loạn Một chế độ ăn uống thích hợp cho phát triển phải phù ăn uống [10, 31- 34] Chiến lược điều trị hành vi thường hợp với kỹ ăn uống trẻ phải có kết bao gồm kết hợp thay đổi thời gian biểu cấu cấu khối lượng loại thực phẩm cung cấp trúc bữa ăn, quản lý hành vi, đào tạo người thích hợp Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ [35] xuất chăm sóc Việc tham vấn với chuyên gia hướng dẫn giới thiệu tiến kết cấu khác, đặc biệt chuyên gia dinh dưỡng nhà bệnh thức ăn theo độ tuổi Tuy nhiên, cá nhân học ngơn ngữ - âm ngữ, cần thiết để giám sát an có thay đổi khác tiến triển toàn kế hoạch điều trị chúng dẫn đến giai đoạn ăn uống Các gia đình u cầu tư vấn để việc giảm cân thống qua biểu lộ khiếm hiểu cách xác định giai đoạn phát triển em khuyết nuốt vận động miệng hạn mình, kỹ ăn uống chúng có, cách xác định xác dấu hiệu đói no Một cách đơn chế sinh lý khác ăn uống kháng cự giản để ước tính sẵn sàng để tăng chế độ ăn uống hành vi ăn uống bắt đầu giải trẻ xem xét phát triển vận động thô chúng – thuật quản lý hành vi đưa để tăng cường phát triển coi đại diện cho kỹ hành vi thích nghi làm suy yếu hành vi thích ăn uống Nếu đứa trẻ có dấu hiệu chậm vận Behavioral Management of Feeding Disorders Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 35 (I) Mục tiêu lớn SMART Specific (Cụ thể) – Bạn làm gì, nào, nơi nào, với ai? Measurable (Đo lường được) – Làm bạn biết bạn đạt mục tiêu? Action focus (Tập trung hành động) – Bạn làm gì? (Khơng phải bạn muốn thay đổi điều gì) Realistic (Thực tế) – Bạn thực thực điều không? Bạn làm việc lúc chứ? Timely (Đúng giờ) – Bạn có sẵn sàng làm việc BÂY GIỜ không? Mục tiêu ăn uống là: ( (II) Chọn phần thưởng Thay đổi thói quen ăn uống việc khó khăn! Trẻ dễ đạt mục tiêu trẻ nhận phần thưởng làm việc Hãy chọn điều mà bạn bạn làm sau đạt mục tiêu (ví dụ ôm trẻ hay trao cho trẻ nụ hôn, tặng nhãn dán để theo dõi tiến độ biểu đồ, thổi bong bóng trẻ ăn miếng, cân nhắc cho trẻ thứ khơng có liên quan đến thức ăn sau bữa ăn chơi trị chơi u thích đến công viên nhau) Phần thưởng thức ăn là: (III) Các chiến lược hủy bỏ Nếu tặng thưởng không hiệu quả, nên cân nhắc kỹ thuật giảm bớt hành vi ăn uống có vấn đề Nhớ kỹ thuật phải sử dụng cách quán để có kết tốt (ví dụ bỏ qua ác cảm thức ăn, cho trẻ ăn đến trẻ chấp nhận trẻ chấp nhận, cho trẻ nghỉ ngơi 30 giây) Chiến lược hủy bỏ là: Fig Lập mục tiêu lựa chọn liệu pháp Bây theo dõi tiến trình trẻ vòng vài ngày tới, nhớ ta cần vài lần nỗ lực để thấy tiến triển ! Hãy cố kết hợp kỹ thuật để có tác động lớn ! Hãy gọi cho nhóm điều trị bạn bạn có câu hỏi quản lý hành vi động thô chậm tăng chế độ ăn uống, trẻ cần đánh giá kỹ ăn uống nhà chuyên gia bệnh học ngôn ngữ - âm ngữ nhi khoa Một kỹ thuật đơn giản để chống lại từ chối thực phẩm không quen thuộc trẻ cho trẻ tiếp xúc lặp lặp lại nhiều lần cho thức ăn lên đĩa trẻ nhiều lần với mong muốn trẻ khám phá nếm thử thức ăn Những nghiên cứu trước lựa chọn thực phẩm tăng rõ rệt sau khoảng 10 lần tiếp xúc, vị thức ăn, mà trẻ phải thực nếm thử ăn để thay đổi phán xét ban đầu, đơn giản nhìn vào ngửi loại thức ăn [36] Mặc dù chưa có liệu công bố mô tả số lần tiếp xúc 36 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 cần thiết để tạo sở thích thức ăn trẻ có rối loạn ăn uống người ta chấp nhận tiếp xúc từ từ, lặp lặp lại thúc đẩy sở thích trẻ, chí quần thể lâm sàng Các can thiệp tập trung vào thời gian biểu thời gian bữa ăn nhấn mạnh vào chu kỳ đói no trẻ Bằng cách kiểm sốt thực phẩm cung cấp cách có hệ thống, người chăm sóc tác động đến thèm ăn trẻ, qua củng cố động lực ăn uống tự thân trẻ [33] Sau tuổi, hầu hết trẻ ăn ba bữa xen kẽ với 1-3 bữa ăn nhẹ ngày Khoảng thời gian 3-4 bữa ăn khoảng thời gian tối ưu để điều chỉnh thèm ăn [37] Khi giới thiệu thức ăn cho trẻ khoảng thời gian tạo Silverman Bảng Kiểm sốt mơi trường Các chiến lược mơi trường Định nghĩa Ví dụ can thiệp Chế độ ăn phù hợp tăng trưởng Kết nối kỹ vận động miệng phát triển trẻ với kết cấu phù hợp để tăng khả trẻ ăn chế độ ăn uống cân Liên quan tới khuyến cáo kết cấu Viện Hàn lâm Nhi khoa Đánh giá chậm phát triển có ảnh hưởng đến thích nghi phù hợp với khả phát triển trẻ Tiếp xúc lặp lại Cung cấp thức ăn mới/trẻ khơng thích lặp lặp lại bữa ăn thử thách bữa ăn phụ Cố gắng cho trẻ tiếp xúc 10 lần với loại thực phẩm trước chuyển sang thử thách Trẻ phải nếm thức ăn thử thách bữa ăn phụ quy định trước Thời gian biểu thời gian bữa ăn Cho trẻ ăn theo thời gian biểu cố định bữa ăn Bữa ăn phụ nên cách xa phụ với khoảng thời gian không cung Thời gian bữa ăn không vượt 30 phút cấp calo ăn quy định để tạo cảm giác đói Kiểm sốt kích thích Thay đổi yếu tố mơi trường bữa ăn để tăng hành vi mong muốn giảm hành vi có vấn đề bữa ăn Những kỹ thuật không yêu cầu huấn luyện cụ thể chiến lược hành vi địi hỏi phải giám sát dinh dưỡng để đảm bảo an toàn sử dụng Tất bữa ăn bàn Trẻ ngồi an tồn ghế thích hợp Thời gian biểu bữa ăn cố định Bữa ăn khơng có yếu tố gây xao nhãng (ví dụ TV, đồ chơi) Không ăn uống lắt nhắt bữa ăn Giảm cho ăn thức ăn bổ sung Cho trẻ dừng ăn bữa để trẻ trải nghiệm kết tự nhiên cảm giác đói tăng lên Sự chuyển đổi bữa ăn Những chiến lược tạo thuận lợi cho q trình chuyển đổi trẻ vào mơi trường ăn uống Thơng thường, gia đình nên tránh hoạt động cần hoạt động nhiều hoạt động trẻ q ưa thích trước bữa ăn điều góp phần vào từ chối trình chuyển đổi Hoạt động n tĩnh hay hút trước bữa ăn Các hoạt động nghi lễ trước bữa ăn (ví dụ rửa tay, tạ ơn) Đặt hoạt động khuyến khích trẻ trẻ đạt mục tiêu bữa ăn cảm giác tích cực mà khơng có cảm giác khó chịu thể chất đói Để khuyến khích việc tiêu thụ đa dạng loại thức ăn, ta nên cung cấp lượng nhỏ thức ăn ưa thích bữa ăn theo thời gian biểu, sau trẻ dùng hết thức ăn khơng ưa thích [33] Những người chăm sóc nên tránh sử dụng máy tính đồng hồ kỹ thuật số trẻ thấy khó hiểu đơn vị thời gian thiết bị Thay vào đó, đồng hồ kim đồng hồ cát hữu ích với trẻ nhỏ Sau bữa ăn chấm dứt, điều quan trọng không cho trẻ ăn thức ăn hay đồ uống (trừ nước) thời gian giờ, để tạo phân biệt rõ ràng bữa ăn thời gian không ăn thúc đẩy đói lớn trước giai đoạn ăn uống định sẵn Các đặc điểm thiết lập bữa ăn kiểm sốt mơi trường gây tác động có lợi bất lợi hành vi trẻ Thông thường, bác sĩ đánh giá thuộc tính thiết lập ăn uống bao gồm môi trường xung quanh thể, vị trí ăn uống hỗ trợ thể, hoạt động trước sau ăn Nói chung, nơi khơng có yếu tố gây nhiễu thị giác thính giác (ví dụ khơng có tivi, máy vi tính và/hoặc hoạt động hình khác) phù hợp để ăn uống [33] Điều giúp trẻ tập trung vào cha mẹ nguồn thông tin phản hồi, tạo điều kiện cho người chăm sóc quản lý bữa ăn Những người chăm sóc nên cho trẻ ăn khu vực ăn uống phù hợp, hạn chế người khác có mặt trẻ ăn, cấm đồ chơi hoạt động khác chúng thường làm gián đoạn bữa ăn Nên hạn chế số lượng người cho ăn, cần hai người huấn luyện quy trình ăn uống, đặc biệt giai đoạn sớm can thiệp Tư thể có ảnh hưởng đáng kể đến thói quen ăn uống trẻ Tư cân bằng, an tồn bữa ăn thường khuyến khích giúp tăng cường phối hợp vận động tập trung đến Behavioral Management of Feeding Disorders Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 37 Bảng Tăng hành vi Các chiến lược tăng hành vi Định nghĩa Ví dụ can thiệp Củng cố tích cực Tăng tần số hành vi ăn uống mong muốn thêm phần thưởng sau trẻ có đáp ứng ăn uống mong muốn Khen thưởng trẻ chịu nếm thức ăn Tặng trẻ hình dán trẻ đạt mục tiêu lượng thức ăn Cho trẻ ăn thức ăn trẻ thích sau trẻ chịu thức ăn thức ăn trẻ khơng thích Củng cố tiêu cực Tăng tần số hành vi mong muốn trẻ chịu loại bỏ kích thích đối nghịch sau đáp ứng ăn uống mong muốn Điều hịa lẫn tránh hành vi giúp ngăn chặn kích thích đối nghịch xảy (ví dụ trẻ chịu nếm thức ăn mới, trẻ không tăng số lần ăn cần thiết để đạt mục tiêu) Điều hịa trốn hành vi loại bỏ kích thích đối nghịch xảy (ví dụ giải phóng trẻ khỏi ràng buộc thể chất trẻ chịu thử thức ăn) Đào tạo suy xét Kỹ thuật dạy hành vi cụ thể củng cố có kích thích cụ thể Thời gian biểu cho củng cố hành vi mục tiêu liên quan đến việc tạo nên hành vi phức tạp Củng cố tích cực hành vi ăn uống theo yêu cầu, không cần thiết củng cố hành vi lại quan sát bữa ăn Mơ hình hóa hành vi ăn uống mong muốn sau khen thưởng trẻ đạt hành vi Định hình hành vi cách củng cố ước lượng hành vi phức tạp bậc cao bữa ăn trẻ Như phần can thiệp, cha mẹ thường khuyên đai trẻ an toàn vào ghế bữa ăn (ví dụ ghế cao có dây đeo) [16] Những trẻ khuyết tật cần sửa đổi bổ sung tư ăn uống để tạo liên kết tối ưu đầu, cổ thân người; đồng thời, chúng nên đánh giá chuyên gia trị liệu nhi khoa Nhiều người chăm sóc cho chuyển đổi bữa ăn khía cạnh khó cho trẻ ăn Loại hoạt động trước bữa ăn có tác động trực tiếp vào trình chuyển đổi có lẽ tồn bữa ăn, đặc biệt trẻ nhận thức hoạt động trước thú vị hơn, bữa ăn thách thức trẻ Bác sĩ nên tư vấn cho gia đình thiết lập hoạt động yên tĩnh trước bữa ăn khuyến khích họ tạo thói quen thuận lợi cho q trình chuyển đổi (ví dụ rửa tay) [38] Tương tự vậy, gia đình nên chọn hoạt động mà em thích sau kết thúc bữa ăn, đặc biệt đạt mục tiêu ăn Các gia đình nên tránh đưa hoạt động trẻ cực u thích sau bữa ăn mà khơng có tiêu chí đầu rõ ràng [10] điều làm trẻ cố gắng ăn nhanh ăn vào Tiêu chí đầu nên sử dụng nguyên tắc Premack [39], theo đó, trẻ phải thực hoạt động yêu thích để có hoạt động u thích (ví dụ sau 38 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 ăn hết rau, đến công viên) Tăng hành vi ăn uống mong muốn Tương tự can thiệp môi trường, chiến lược để tăng hành vi ăn uống mong muốn dễ hiểu dễ thực người chăm sóc gia Tuy nhiên, chiến lược thường yêu cầu huấn luyện phụ huynh tư vấn liên tục với nhà tâm lý học trẻ em để đảm bảo thành công (Bảng 2) Củng cố tích cực cho trẻ phần thưởng (ví dụ lời khen ngợi, miếng dán, điểm thưởng, ăn ưa thích), tùy thuộc vào hiệu suất hành vi mục tiêu (ví dụ tăng khối lượng thực phẩm, khám phá thực phẩm mới/khơng thích) giúp tăng xác suất xảy tương lai hành vi mục tiêu [33] Thông thường, quan tâm người chăm sóc phương pháp củng cố phổ biến quan tâm dễ dàng biểu lộ trẻ xem trọng Đối với trẻ lớn hơn, việc sử dụng phương pháp củng cố hữu hệ thống biểu đồ dán hệ thống điểm, điểm tích lũy để kiếm giải thưởng ưu đãi, tạo cho trẻ nhiều động lực [40] Để kỹ thuật có hiệu quả, phần thưởng phải thúc đẩy đủ để thay đổi hành vi; đồng thời, người chăm sóc trẻ phải hiểu tuân theo lịch trình củng cố Silverman Bảng Giảm hành vi Các can thiệp để giảm hành vi Định nghĩa Ví dụ can thiệp Loại bỏ Giảm tần số hành vi ăn uống không mong muốn cách loại bỏ phần thưởng trẻ có phản ứng ăn uống không mong muốn Bỏ qua hành vi ăn uống khơng thích hợp Tiếp tục khuyến khích hành vi ăn uống mong muốn Xử phạt Giảm tần số hành vi ăn uống không mong muốn cách đưa kích thích đối nghịch loại bỏ kích thích khen thưởng hậu hành vi không mong muốn Trẻ bị khiển trách không tuân thủ Trẻ bị xử phạt ngồi im lặng Các hoạt động đồ chơi ưa thích chơi sau ăn xong Giảm nhạy cảm Giảm hành vi tiêu cực cách ghép các tiếp xúc lặp lặp lại với kích thích đối nghịch (ví dụ thức ăn khơng ưa thích) trẻ thiếu kiện không mong muốn trẻ củng cố tích cực Các đáp ứng lo âu sinh lý trẻ bị giảm sau tiếp xúc nhiều lần Kỹ thuật phân tâm thực với tiếp xúc (ví dụ chơi với đồ chơi ưa thích) Kỹ thuật thư giãn sử dụng để giảm loại bỏ phản ứng lo lắng trẻ tiếp xúc với kích thích đáng sợ Củng cố tiêu cực liên quan đến việc chấm dứt ngăn cản kích thích đối nghịch xảy ngẫu nhiên trẻ thực hành vi mong muốn, với kết tăng cường khả mà hành vi mong muốn xảy tương lai Do củng cố tiêu cực liên quan đến việc sử dụng kích thích đối nghịch, kỹ thuật thường sử dụng điều trị chuyên sâu (ví dụ bệnh nhân nội trú) giám sát trực tiếp nhà tâm lý học Có lẽ hình thức phổ biến củng cố tiêu cực việc sử dụng hướng dẫn thể chất (còn gọi tiếp xúc ngẫu nhiên quy trình chạm cằm chạm hàm) để giúp trẻ dễ chấp nhận ăn thức ăn [41-44] Trẻ cung cấp mẫu thức ăn, trẻ từ chối thức ăn, người nuôi ăn đưa thức ăn lên môi trẻ vào miệng trẻ giữ hàm trẻ trẻ chịu cắn nuốt chúng Ta chấm dứt hướng dẫn thể chất (các kích thích đối nghịch) trẻ chấp nhận thức ăn (các hành vi mong muốn) Với việc tiếp tục sử dụng kỹ thuật này, trẻ dần tránh việc sử dụng hướng dẫn thể chất cách chấp nhận thực phẩm lần đầu tiếp xúc Đào tạo suy xét, gọi củng cố phân biệt, dạy trẻ hành vi ăn uống mong muốn mục tiêu (ví dụ chịu ăn, tự ăn) tăng cường hành vi ăn uống khơng mong muốn (ví dụ khóc, ăn vạ) loại bỏ cách có chọn lọc [45] Mơ hình hóa (diễn tả hành vi ăn uống mong muốn sau ca ngợi trẻ đạt hành vi đó) định hình phai nhạt (củng cố ước lượng hành vi phức tạp bậc cao hơn) thường sử dụng đào tạo suy xét [46] Phai nhạt kết cấu, quy trình kết cấu thực phẩm tăng lên cách hệ thống [47], hướng dẫn tự ăn uống [48] tạo cảm hứng bước để trẻ tự ăn [49], phương pháp giúp trẻ tiến tới tự ăn uống theo tuổi, kỹ thuật dựa vào phương pháp đào tạo suy xét Do phức tạp phương pháp này, việc tư vấn với nhà tâm lý học nhà nghiên cứu bệnh học ngôn ngữ - âm ngữ và/hoặc nhà trị liệu thường khuyến cáo trước thực kỹ thuật nhà Behavioral Management of Feeding Disorders Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 Giảm hành vi ăn uống không mong muốn Không giống chiến lược môi trường chiến lược để tăng hành vi ăn uống mong muốn, chiến lược để giảm hành vi ăn uống khơng mong muốn khó thực người chăm sóc Những chiến lược thường yêu cầu huấn luyện phụ huynh tư vấn liên tục với nhà tâm lý học trẻ em để đảm bảo thành công (Bảng 3) Loại bỏ cắt bỏ phần thưởng trẻ có hành vi ăn uống có vấn đề Các ví dụ phổ biến loại bỏ, bối cảnh điều trị rối loạn ăn uống, bỏ qua hành vi không mong muốn trẻ từ chối cáu giận [32, 50] Thông thường, kỹ thuật loại 39 bỏ thường khó thực bậc cha mẹ, người chăm sóc cần phải đào tạo kỹ thuật thực tế Việc bao gồm mơ hình hóa, đảo ngược hành vi thực hành để hoàn thiện kỹ người chăm sóc để hỗ trợ tình cảm trình can thiệp Xử phạt đưa kích thích đối nghịch (hoặc bỏ kích thích khen thưởng) làm giảm khả xảy đáp ứng Quy trình xử phạt liên quan đến kích thích đối nghịch khuyến cáo quy trình xâm lấn khơng thành công, hành vi mục tiêu gây tổn hại cho trẻ người khác, giám sát cẩn thận nhân viên đào tạo Có lẽ kỹ thuật xử phạt nuốt [55], gây phản xạ nuốt cách kích thích thành sau họng Ngồi ra, điều hịa lẩn tránh áp dụng có hiệu kỹ thuật xử phạt để giảm bớt hành vi có vấn đề (ví dụ phun thức ăn nơn tâm lý) cách ghép nối chuỗi hệ đối nghịch nặng nề rửa miệng (chải cho trẻ thấm nước môi trẻ) tái giới thiệu (cho trẻ ăn lại thức ăn trẻ phun ra) [44] Tuy nhiên, ta nên cân nhắc cẩn thận việc sử dụng kỹ thuật với chuyên gia ăn uống trước sử dụng nguy tăng phản ứng đối nghịch tương đối cao kỹ thuật không sử dụng cách Thỉnh thoảng, đứa trẻ có chứng sợ ăn, tảng cho hành vi ăn uống tiêu cực trở thành mục tiêu điều trị Một số biện pháp can thiệp hành vi thường sử dụng (ví dụ nơn trớ, nghẹn, xử phạt ngồi im lặng từ củng đáng sợ bậc nôn mửa, ăn uống ép cố tích cực [51] Trong lúc cha mẹ vơ tình làm tăng buộc) Để đảo ngược ăn, người chăm sóc ảnh hưởng tình trạng sợ quay trẻ di chuyển tần suất mức độ nghiêm trọng ăn, quy trình giảm nhạy cảm vấn đề hành vi thực trẻ khỏi bàn để loại bỏ bất thường sử dụng [56] kỳ củng cố từ từ chối không cách Giảm nhạy cảm kết hợp trẻ Xử phạt ngồi im lặng bàn thường sử lặp lặp lại chứng sợ dụng phổ biến an tồn có hiệu cao Một ăn có điều kiện vắng mặt kiện sợ ăn, hình thức xử phạt khác khiển trách lời nói thường kèm với củng cố tích cực đáp ứng (“KHÔNG”) theo sau vài giây chấm dứt tập thích nghi thay Nói chung, giảm nhạy cảm bao gồm trung Trong số trường hợp, thực tế, tập việc tiếp xúc với kích thích điều kiện khơng đe trung lời nói tiêu cực đóng vai trị củng dọa Trong cho ăn, hệ thống phân cấp tiếp cố tích cực và, đó, việc giám sát tác động hình xúc phát triển để trẻ chấp nhận phạt cần thiết để xác định xem liệu kỹ thuật thức ăn thức ăn không ưa thích thực có hiệu làm giảm hành vi mục tiêu hay Huấn luyện phụ huynh không Chấm dứt củng cố tích cực tùy thuộc vào đáp ứng Cha mẹ thường học can thiệp từ nhà [52] giá trị đáp ứng cho từ chối [53] hình cung cấp sau thực khuyến nghị nhà thức xử phạt khác Thơng thường, kỹ thuật liên (Hình 2) Để tăng khả điều trị thành công, cha mẹ quan đến không cho trẻ chơi đồ chơi kích thích cần phải hướng dẫn lý thuyết ứng yêu thích khác bữa ăn vào cuối bữa ăn dụng kỹ thuật hành vi [13] Huấn luyện phụ huynh hậu hành vi sai trái Để có hiệu cao nhất, trẻ bao gồm giáo dục cách mà hành vi thích nghi nên có hội có lại kích thích ưa thích trẻ có thích nghi phát triển củng cố, cách đánh hành vi hợp tác tốt bữa ăn bữa ăn giá ban đầu kết cục chúng ảnh hưởng đến hành Cuối cùng, điều chỉnh mức quy vi, cách sử dụng biện pháp can thiệp hành vi trình trẻ hướng dẫn thể chất để thay đổi hiệu Huấn luyện phụ huynh loạt hoạt động khó chịu lặp lặp lại Hình thức thường bao gồm: (1) cung cấp thông tin văn sử dụng hình thức xử phạt [54] bao gồm mô tả kỹ thuật can thiệp sử dụng; Kỹ thuật thường sử dụng cho trẻ cố ý (2) kỹ thuật can thiệp mơ hình hóa nhà trị liệu bữa ăn mô phỏng; (3) huấn luyện thực tế ném thức ăn nhổ thức ăn bữa ăn Một số biện pháp can thiệp hành vi đáng sợ trực tiếp với trẻ phịng thơng qua huấn luyện bậc cha mẹ vơ tình làm tăng tần từ xa (ví dụ đằng sau gương chiều) để tinh chỉnh kỹ phụ huynh, (4) xem lại suất mức độ nghiêm trọng vấn đề hành vi video ghi lại việc ăn uống môi trường tự nhiên mà thực khơng cách, ví dụ tạo phản xạ trẻ ăn [16] 40 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 Silverman HUẤN LUYỆN PHỤ HUYNH Các tài liệu Mơ hình hố nhà trị liệu Huấn luyện thực tế Xem lại video nhà Can thiệp môi trường Giảm hành vi Tăng hành vi Chế ăn phát triển Củng cố tích cực Tiếp tục lặp lặp lại Thời gian biểu bữa ăn Thời gian bữa ăn Khen thưởng Tặng quà Các thức ăn ưa thích Biểu đồ ăn Kiểm sát môi trường Chuyển đổi bữa ăn Củng cố Tiêu cực Hướng dẫn thể chất Huấn luyện suy xét Loại bỏ Mơ hình hố Định hình Mất kết cấu Tạo cảm hứng bước Xử phạt Bỏ qua hành vi tiêu cực Xử phạt ngồi im lặng Khiển trách lới nói Chấm dứt phụ thuộc vào đáp ứng Điều chỉnh mức Giảm nhạy cảm Hệ phân cấp thức ăn Tiếp xúc phân độ Hình Phương pháp hành vi thích hợp cho huấn luyện phụ huynh Các phương pháp khung màu trắng thích hợp cho gia đình thực nhà với giáo dục tư vấn liên tục Phương pháp khung màu xám phù hợp cho gia đình thực nhà kèm với liên lạc thường xuyên với nhóm điều trị Phương pháp khung màu đen khơng phù hợp để áp dụng nhà áp dụng, đòi hỏi phải theo dõi sát nhóm điều trị Tóm lại Vấn đề ăn uống phổ biến đại diện cho nhóm triệu chứng thường mối quan tâm lớn gia đình bác sĩ nhi khoa Những nhà cung cấp cộng đồng thường người đánh giá xử lý mối quan tâm Phương pháp tiếp cận điều trị hành vi chứng minh có hiệu cao an toàn điều trị loạt vấn đề ăn uống Tuy nhiên, việc tiếp cận với nhà tâm lý trẻ em đào tạo chuyên nghiệp việc điều trị vấn đề ăn uống rào cản chăm sóc Kiến thức phạm vi can thiệp hành vi giúp nhà cung cấp cộng đồng biết cách lựa chọn kỹ thuật thực cách an tồn cần trợ giúp thêm từ chuyên gia hành vi Tuyên bố công khai Tác giả tuyên bố khơng có mâu thuẫn lợi ích Bài viết báo ủng hộ Viện Dinh dưỡng Nestlé Tài liệu tham khảo Drotar D, Sturm L: Prediction of intellectual development in young children with early histories of failure to thrive J Pediatr Psychol 1988;13:281–295 Galler JR, Ramsey F, Solimano G, et al: The influence of early malnutrition on subsequent behavioral development: I Degree of impairment in intellectual performance J Am Acad Child Psychiatry 1983;22:8–15 Polan HJ, Leon A, Kaplan MD, et al: Disturbances of affect expression in failure-tothrive J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:897–903 Behavioral Management of Feeding Disorders Wolke D, Skuse D, Mathisen B: Behavioral style in failure-to-thrive infants: a preliminary communication J Pediatr Psychol 1989; 15:237–254 Bentovim A: The clinical approach to feeding disorders of childhood J Psychosom Res 1970;14:267–276 Forsyth BWC, Leventhal JM, McCarthy PL: Mothers’ perceptions of problems of feeding and crying behaviors: a prospective study Am J Dis Child 1985;139:269–272 Gouge AL, Ekvall SW: Diets of handicapped children: physical, psychological, and socioeconomic correlations Am J Ment Defic 1975;80:149–157 Manikam R, Perman JA: Pediatric feeding disorders J Clin Gastroenterol 2000; 30: 34– 46 Perske R, Clifton A, McLean B, et al (eds): Mealtimes for Severely and Profoundly Handicapped Persons: New Concepts and Attitudes Baltimore, University Park Press, 1977 10 Babbitt RL, Hoch TA, Coe DA: Behavioral feeding disorders; in Tuchman DN, Walters RS (eds): Disorders of Feeding and Swallowing in Infants and Children San Diego, Singular, 1994, pp 77–95 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 41 11 Dahl M, Sundelin C: Feeding problems in an affluent society Follow-up at four years of age in children with early refusal to eat Acta Paediatr 1992;81:575–579 12 Marchi M, Cohen P: Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29: 112–117 13 Silverman AH, Tarbell S: Feeding and vomiting problems in pediatric populations; in Roberts MC, Steele RG (eds): Handbook of Pediatric Psychology New York, Guilford Press, 2009, pp 429–445 14 Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, et al: Classifying complex pediatric feeding disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27: 143–147 15 Fischer EA, Silverman AH: Behavioral conceptualization, assessment, and treatment of pediatric feeding disorders Semin Speech Lang 2007;28:223–231 16 Silverman AH: Interdisciplinary care for feeding problems in children Nutr Clin Pract 2010;25:160–165 17 Berlin KS, Davies WH, Silverman AH, et al: Assessing children’s mealtime problems with the Mealtime Behavior Questionnaire Child Health Care 2010;39:142–156 18 Archer LA, Rosenbaum PL, Streiner DL: The children’s eating behavior inventory: reliability and validity results J Pediatr Psychol 1991;16:629–642 19 Davies WH, Ackerman LK, Davies CM, et al: About Your Child’s Eating: factor structure and psychometric properties of a feeding relationship measure Eat Behav 2007;8:457–463 20 Musher-Eizenman D, Holub S: Comprehensive feeding practices questionnaire: validation of a new measure of parental feeding practices J Pediatr Psychol 2007;32:960–972 21 Johnson SL, Birch LL: Parents’ and children’s adiposity and eating style Pediatrics 1994; 94:653–661 22 Ramsay M, Martel C, Porporino M, Zygmuntowicz C: The Montreal Children’s Hospital Feeding Scale: a brief bilingual screening tool for identifying feeding problems Paediatr Child Health 2011;16:147–e17 23 Lukens CT, Linscheid TR: Development and validation of an inventory to assess mealtime behavior problems in children with autism J Autism Dev Disord 2008;38:342–352 24 Derogatis LR: Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R): Administration, Scoring, and Interpretation Manual Towson, Clinical Psychometric Research, 1983 25 Abidin R: Parenting Stress Index – Short Form Odessa, Psychological Assessment Resources, 1995 26 Budd KS, McGraw TE, Farbisz R, et al: Psychosocial concomitants of children’s feeding disorders J Pediatr Psychol 1992;17:81–94 42 27 Linscheid TJ, Budd KS, Rasnake LK: Pediatric feeding problems; in Roberts MC (ed): Handbook of Pediatric Psychology New York, Gilford Press, 2003, pp 481–498 28 Barnard KE, et al: Measurement and meaning of parent-child interaction; in Morrison F, Lord C, Keating D (eds): Applied Developmental Psychology New York, Academic Press, 1989, pp 40–76 29 Mathisen B, Skuse D, Wolke D, et al: Oralmotor dysfunction and failure to thrive among inner-city infants Dev Med Child Neurol 1989;31:293–302 30 Sanders MR, Patel RK, Le Grice B, et al: Children with persistent feeding difficulties: an observational analysis of the feeding interactions of problem and non-problem eaters Health Psychol 1993;12:64–73 31 Kerwin ME: Empirically supported treatments in pediatric psychology: severe feeding problems J Pediatr Psychol 1999;24:193– 214 32 Palmer S, Thompson RJ Jr, Linscheid TR: Applied behavior analysis in the treatment of childhood feeding problems Dev Med Child Neurol 1975;17:333–339 33 Linscheid TR: Behavioral treatments for pediatric feeding disorders Behav Modif 2006; 30:6–23 34 Lukens CT, Silverman AH: Systematic review of psychological interventions for pediatric feeding problems J Pediatr Psychol 2014;39:903–917 35 American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, Kleinman RE: Pediatric Nutrition: Policy of the American Academy of Pediatrics, ed Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2014, pp xxvi, 1477 36 Birch LL, Fisher JA: Appetite and eating behavior in children Pediatr Clin North Am 1995;42:931–953 37 Trahms CM, Pipes PL: Nutrition in Infancy and Childhood, ed New York, WCB/McGraw-Hill, 1997, pp xv, 458 38 Handen BL, Mandell F, Russo DC: Feeding induction in children who refuse to eat Am J Dis Child 1986;140:52–54 39 O’Brien S, Repp AC, Williams GE, et al: Pediatric feeding disorders Behav Modif 1991; 15:394–418 40 Sisson LA, Dixon MJ: Improving mealtime behaviors through token reinforcement A study with mentally retarded behaviorally disordered children Behav Modif 1986; 10: 333–354 41 Riordan MM, Iwata BA, Finney JW, et al: Behavioral assessment and treatment of chronic food refusal in handicapped children J Appl Behav Anal 1984; 17:327–341 Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375 42 Hoch T, Babbitt RL, Coe DA, et al: Contingency contacting: combining positive reinforcement and escape extinction procedures to treat persistent food refusal Behav Modif 1994;18:106–128 43 Ahearn WH, Kerwin ML, Eicher PS, et al: An alternating treatments comparison of two intensive interventions for food refusal J Appl Behav Anal 1996; 29:321–332 44 Coe DA, Babbitt RL, Williams KE, et al: Use of extinction and reinforcement to increase food consumption and reduce expulsion J Appl Behav Anal 1997;30:581–583 45 Dahlquist LM: The treatment of persistent vomiting through shaping and contingency management J Behav Ther Exp Psychiatry 1990;21:77–80 46 Greer RD, Dorow L, Williams G, et al: Peermediated procedures to induce swallowing and food acceptance in young children J Appl Behav Anal 1991; 24:783–790 47 Shore BA, Babbitt RL, Williams KE, et al: Use of texture fading in the treatment of food selectivity J Appl Behav Anal 1998; 31: 621– 633 48 Stimbert VE, Minor JW, McCoy JF: Intensive feeding training with retarded children Behav Modif 1977;1:517–530 49 Piazza CC, Anderson C, Fisher W: Teaching self-feeding skills to patients with Rett syndrome Dev Med Child Neurol 1993;35:991– 996 50 Stark LJ, Powers SW, Jelalian E, et al: Modifying problematic mealtime interactions of children with cystic fibrosis and their parents via behavioral parent training J Pediatr Psychol 1994;19:751–768 51 MacArthur J, Ballard KD, Artinian M: Teaching independent eating to a developmentally handicapped child showing chronic food refusal and disruption at mealtimes Aust NZ J Dev Disabil 1986;12:203–210 52 Larson KL, Ayllon T, Barrett DH: A behavioral feeding program for failure-to-thrive infants Behav Res Ther 1987;25:39–47 53 Kahng S, Tarbox J, Wilke AE: Use of a multicomponent treatment for food refusal J Appl Behav Anal 2001; 34:93–96 54 Duker PC: Treatment of food refusal by the overcorrective functional movement training method J Behav Ther Exp Psychiatry 1981;12:337–340 55 Lamm N, Greer RD: Induction and maintenance of swallowing responses in infants with dysphagia J Appl Behav Anal 1988; 21: 143–156 56 Siegel LJ: Classical and operant procedures in the treatment of a case of food aversion in a young child J Clin Child Psychology 1982; 11:167–172 Silverman