CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT PHẢI CẤP .BS. TRƯƠNG LỆ QUYÊN –BS.CKII NGUYỄN THANH HIỀN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT PHẢI CẤP BS TRƯƠNG LỆ QUYÊN – BS.CKII NGUYỄN THANH HIỀN KHOA TMTQ - BVND 115 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM THẤT P SINH LÝ BỆNH NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ • Suy thất (P) cấp : h/c sung huyết hệ thống tiến triển nhanh chóng suy đổ đầy và/hoặc giảm cung lượng thất (P) • Tăng hậu tải tiền tải thất (P)  dãn buồng thất (P) hở van ba • Nguyên nhân thường gặp: suy thất (T), thuyên tắc phổi cấp tính, thiếu máu cục tim cấp tính… • – 9% ngun nhân gây suy tim – 17% nguyên nhân tử vong số bệnh nhân nhập viện HẬU TẢI Áp lực động mạch phổi( hậu tải) Độ đàn hồi màng tim Hệ thống tĩnh mạch đổ Thất phải TIỀN TẢI Sự co bóp thành tự thất (P) Vách liên thất • Hiệu ứng Bernheim (1910): phì đại dãn thất (T) chèn ép thất (P) làm giảm chức thất (P) • Hiệu ứng Bernheim ngược lại (1956): tải thể tích áp lực thất (P) ảnh hưởng ngược trở lại thất (T) SINH LÝ BỆNH Quá tải áp lực thất (P) Hở van ba  áp lực thành thất (P) Dãn thất (P) Hở van ĐM phổi Q tải thể tích thất (P)  co bóp Loạn nhịp, Rối loạn chức thất (P) Viêm, tổn thương TMCB thất (P)  nhu cầu oxy  tưới máu vành  áp lực nhĩ (P)  áp lực tĩnh mạch trung tâm  cung lượng thất (P) Suy giảm tương quan tâm thu, tâm trương hai thất  cung lượng tim  tiền tải thất (T) Sung huyết hệ thống Suy rối loạn chức quan: Tụt huyết áp Sốc tim HC tim-gan- thận, tiêu hóa Sinh bệnh học suy thất (P) Veli-Pekka Harjole Comtemporary management of acute right ventricular failure: astatement from the Heart Failure Associaton and the Working Group on Pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2016) 18,226-241 SINH LÝ BỆNH Suy thất phải cấp tính • Tăng hậu tải cấp tính (PE,giảm oxy máu… – giảm co bóp (NM, viêm…)  Dãn thất (P), hở ba  Ảnh hưởng tương quan hai thất  Sung huyết xoang vành – giảm tưới máu thất (P) Suy thất phải mạn tính  Tăng hậu tải dần (tăng áp phổi tim (T), tải thất (P) dần GĐ bù trừ: phì đại , sợi hóa tim  Tăng thời gian co bóp thư giãn đồng thể tích, tăng áp lực tâm thu thất (P), tăng thể tích cuối tâm trương GĐ bù: tế bào tim mơ sợi hóa Hậu quả: • Giảm áp lực đổ đầy thất (T) • Thiếu máu cục thất (P) Hậu  Tăng kháng lực mạch máu phổi, tăng áp lực nhĩ (P), giảm cung lượng tim NGUYÊN NHÂN GIẢM CO BÓP THẤT (P) CẤP MẠN QUÁ TẢI THỂ TÍCH THẤT (P) QUÁ TẢI ÁP LỰC THẤT (P) Nhiễm trùng huyết Toan chuyển hóa Thiết bị hỗ trợ thất Giảm oxy máu Nhồi máu thất T(P) Truyền dịch nhiều Thuyên tắc phổi Viêm tim Hội chứng suy hô hấp cấp Tổn thương/Thiếu máu cục tim (sau PT) Thơng khí áp lực dương Bệnh tim thất (P) Bệnh lý tim trái Bệnh tim thất (P) loạn nhịp Tâm thất độc Bất thường Ebstein Bệnh màng tim Hở van động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi Chuyển vị đại động mạch Tăng áp ĐM phổi huyết khối gây thuyên tắc mạn tính Hở van ba Bệnh van tim bên trái Bệnh tim hạn chế LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Dấu hiệu lâm sàng Thiếu oxy Dấu hiệu sung huyết hệ thống • Tĩnh mạch cổ dãn, phản hồi gan – cảnh • Phù ngoại vi, tràn dịch màng tim, gan lách to sung huyết , tràn dịch màng bụng, phù toàn thân Dấu hiệu rối loạn chức T(P) • Tiếng T3, âm thổi hở van ba lá, gan tim, dấu hiệu rối loạn thất (T) kết hợp • Mạch nghịch Dấu hiệu giảm cung lượng tim • Tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, bất thường hệ thần kinh trung ương, thiểu niệu Dấu ấn sinh học       Tăng lactat máu Tăng hormone natri (BNP NT – pro BNP) Tăng troponin I T Bất thường chức gan (tăng men gan, bilirubin, PT dài) Bất thường chức thận (ure máu, creatinin) Tăng D - dimer LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SIÊU ÂM TIM MỤC TIÊU • Loại trừ nguyên nhân ngoại lai (vd: chèn ép tim cấp) • Đánh giá áp lực nhĩ (P) cách đánh giá đường kính mức độ xẹp theo hơ hấp tĩnh mạch chủ • Đánh giá PAPs thông qua độ chênh áp qua van ba • Đánh giá chức thất (P) toàn tối thiểu số: thay đổi phân suất co thắt; TAPSE; vận tốc S’ tâm thu vòng van ba số hiệu suất tim thất (P) • Đánh giá độ co ngắn theo chiều dọc vùng toàn thất (P) qua siêu âm đánh giá sức căng 10 ĐIỀU TRỊ SUY THẤT PHẢI Loại trừ bệnh màng tim Điều trị nguyên nhân NM THẤT (P) - Tái tưới máu THUYÊN TẮC PHỔI - Kháng đông - Tiêu sợi huyết - PT lấy HK NHIỄM TRÙNG HUYẾT - Kháng sinh - Thở máy - Điều chỉnh oxy máu - Điều chỉnh toan - Đảm bảo tưới máu - Điều chỉnh để đảm bảo cung lượng tim • • • Loạn nhịp Duy trì nhịp xoang (xem xét shock điện chuyển nhịp) Duy trì đồng nhĩ thất(xem xét đặt máy tạo nhịp) Tránh nhịp tim chậm (đặt máy tạo nhịp) Thiếu dịch Bù dịch thận trọng tụt huyết áp nghi ngờ giảm thể tích (NS 5001000 ml bolus TM) Không định CVP > 12-15mmHg Marvin A.Konstam,MD chair Evaluation and management of right sided heart failure.a scientific statement from the AHA 2018 Circulation 2018;137 Tối ưu tiền tải (RAP/CVP 812mmHg) Đảm bảo tưới máu (MAP CI) Thuốc dãn mạch và/hoặc thuốc tăng co bóp • PCWP 60-65mmHg Sung huyết Lợi tiểu TM Mục tiêu đạt 3-5l nước tiểu/ngày Lọc máu Trong trường hợp tải dịch kháng trị với lợi tiểu Theo dõi lượng nước tiểu, chức thận, huyết động để định hướng điều trị Không đáp ứng Dãn ĐMP thuốc hít có chứng tăng áp phổi Không đáp ứng Shock trơ Thiết bị hỗ trợ tuần hồn cấp • Hỗ trợ hai thất • Đánh giá tình trạng oxy hóa cần thiết 14 phải hỗ trợ hô hấp TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT (P) TỐI ƯU HÓA THỂ TÍCH DỊCH • Bệnh nhân suy thất (P) phụ thuộc vào tiền tải, lượng dịch đưa vào có nguy gây tải thất (P) làm tăng sức căng thành tim, giảm co thắt, làm nặng thêm độ hở van ba lá, làm tăng ảnh hưởng đến tương quan hai thất, làm giảm đổ đầy thất (T) cuối làm giảm cung lượng tim • Đưa dịch vào thể thận trọng theo dõi CVP (812mmHg) P ĐM thấp P đổ đầy không tăng (NS 500-1000 ml bolus TM) • Khơng định CVP > 12-15mmHg 15 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT (P) CÁC BƯỚC ĐIỀU CHỈNH THUỐC LỢI TIỂU LỢI TIỂU CÁC BƯỚC ĐIỀU CHỈNH THUỐC LỢI TIỂU Theo dõi lượng NT /ngày vòng 96h Đánh giá sau 72h 96h Lượng NT >5l/ng  giảm liều thuốc LT dùng Lượng NT khuyến cáo Lượng NT >3- 5l/ng  tiếp tục liều thuốc LT dùng Điều chỉnh tăng liều thuốc LT theo hướng dẫn lượng NT