ĐIỀU TRỊ HỌC TÂM THẦN

PHẦN III ĐIỀU TRỊ HỌC TÂM THẦN 256 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN Nguyễn Văn Ngân Đại cương 1.1.Đặt vấn đề: Những kỷ trước đây, thống trị nhà thờ chế độ phong kiến, bệnh nhân tâm thần không điều trị mà nhận hình thức cực hình tàn bạo Từ năm 1793, bác sĩ người Pháp Pilippe Pinel (1745-1826) mang "hơi ấm tình người" (chaleur humaine) đến cho người bệnh tâm thần trại: Bicetre Salpetriere P Pinel người xố bỏ xiềng xích, cải tạo hồn cảnh, cải tiến chế độ săn sóc cho bệnh nhân tâm thần, Ông đưa bệnh nhân tâm thần vị trí người bệnh theo nghĩa Từ sau năm 1973 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị khác đời Đặc biệt ý từ người ta tìm thuốc hướng tâm thần (psychotrop) Tâm thần học chuyển lên giai đoạn - giai đoạn xác định vị trí phát triển chung Y học 1.2 Phân loại phương pháp điều trị tâm thần: Cho đến phương pháp điều trị bệnh tâm thần chia thành nhóm liệu pháp 1.2.1 Các liệu pháp sinh học: + Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên thể gọi khách thể sinh học + Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi trình sinh học bao gồm: - Các liệu pháp chung - Các liệu pháp hoá dược - Các liệu pháp chuyên biệt 1.2.2 Các liệu pháp tâm lý - xã hội: Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách khách thể xã hội nhằm hồi phục lực người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống xã hội 1.3 Những quan điểm tiến điều trị từ kỷ thứ XVIII - XIX: Về phương diện điều trị bệnh tâm thần giai đoạn từ kỷ thứ XVIII đến nửa đầu kỷ thứ XIX đạt nhiều tiến có tính chất nhảy vọt với nhiều phương pháp phong phú khác làm cho Tâm thần học thay đổi mặt cách 257 + Năm 1917, W.V.Jauregg đề xuất gây sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến giang mai + Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline + Năm 1935, V Meduna (Hungari) gây co giật thuốc cardiazon + Năm 1938, U Cerletti L Bini (Ý) gây co giật điện + Năm 1949, V.A.Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ + Ngồi cịn có số biện pháp khác thực để điều trị bệnh nhân tâm thần Cloetta gây ngủ thuốc + H Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần đông miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique Các phương pháp điều trị bệnh tâm thần 2.1 Các liệu pháp sinh học: 2.1.1 Liệu pháp hoá dược:  Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần: + Từ thời xa xưa, Ấn Độ người ta biết sử dụng "rắn cắn" để chữa chứng trí, ngủ, nghi bệnh, + Vào năm 1582, Leonhard Rauwolfia - bác sĩ người Đức mô tả "rắn cắn" gọi rauwolfia serpentina bentami Ngoài tác dụng giảm đau, hạ huyết áp, thuốc cịn có tác dụng điều trị số trạng thái hưng phấn tâm thần + Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống trạng thái kích động tâm thần + Năm 1903, veronal sử dụng lâm sàng + Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài Ở Việt Nam, thống trị chế độ phong kiến thực dân, bệnh viện tâm thần khơng có, bệnh nhân tâm thần không điều trị Theo tài liệu y học cổ truyền dân tộc, từ kỷ XVIII Hải Thượng Lãn Ơng có quan niệm bước đầu rối loạn chức tâm thần Ông giải thích co giật động kinh "âm thuộc thủy, thủy thuộc huyết, huyết sinh nhục, huyết bị hư khơng có tác dụng vinh nhuận cho gân, xương mà tay chân rời rạc" (trong Hải y cầu nguyện) Ơng có thuốc chữa triệu chứng rối loạn tâm thần thuốc "Bá tử nhân thang" điều trị bệnh điên cuồng hậu sản; "Thanh tâm lương huyết thang" điều trị chứng ngủ, 258 Hiện nay, Tâm thần học nước ta kế thừa di sản q báu ơng cha tiếp thu kiến thức đại Tâm thần học giới Chúng ta bước áp dụng rộng rãi thành tựu mà ngành Tâm thần học giới đạt lĩnh vực nghiên cứu, điều trị giảng dạy  Sự đời thuốc hướng tâm thần kỷ thứ XX: + Sự đời thuốc an thần kinh đánh dấu mốc son cho phát triển kỷ nguyên thuốc hướng tâm thần Năm 1949, Charpentier tổng hợp thành công chlorpromazin Năm 1952, nhà tâm thần học Pháp J Delay J Deniker, lần sử dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết tốt mở thời kỳ cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần bệnh nội khoa khác Từ đó, người ta liên tiếp tổng hợp nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác 259 + Trên sở tác dụng thuốc hướng tâm thần, nhiều phương pháp điều trị khác đời phát huy tác dụng như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động liệu pháp tái thích ứng xã hội khác Những liệu pháp làm cho bệnh nhân tâm thần ngày điều trị tồn diện + Liệu pháp hố dược biện pháp chữa bệnh tâm thần có tầm quan trọng đặc biệt Nếu hành động "phá xiềng cho người bệnh tâm thần" P Pinel xem cách mạng thứ Tâm thần học xuất chlopromazin xem cách mạng thứ hai Nó làm thay đổi hẳn mặt Tâm thần học + Liệu pháp hoá dược cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số ngày nằm viện đại đa số bệnh nhân điều trị ngoại trú với kết tốt + Liệu pháp hoá dược thu hẹp phạm vi liệu pháp sốc điện đến mức thấp + Liệu pháp hoá dược cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân, bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình lcộng đồng Nhờ đó, bệnh nhân tâm thần gia đình, cộng đồng chấp nhận dung nạp ngày nhiều + Liệu pháp hoá dược thật làm giảm đau khổ cho người bệnh tâm thần, trì khả lao động, làm giảm hành vi nguy hại, đỡ phần gánh nặng cho gia đình xã hội + Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở thay hệ thống kín, xố bỏ ấn tượng bệnh viện tâm thần nhà tù Có thể xây dựng bệnh viện tâm thần thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng đồng  Liệu pháp co giật hoá dược: + Năm 1935, Meduna người Hungari dùng camphora 25% tiêm bắp thịt để gây co giật Nhưng phương pháp có nhược điểm khó xác định liều lượng, thời gian tiềm tàng lâu, có co giật tái phát Do đó, chẳng biện pháp thay cardiazon 10%  4-6 ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml thời gian /1giây) Liều gây co giật trung bình 5-6 ml + Esquibil (1958), dùng indoclon dạng khí gây co giật Như vậy, rõ ràng tác dụng liệu pháp gây co giật tác dụng co giật 260 2.1.2 Liệu pháp sốc điện: + Năm 1935, bác sĩ người Ý U Cerletti tình cờ phát hiện tượng sốc điện ứng dụng để xử trí trường hợp kích động tâm thần vận động + Năm 1938, bác sĩ người Ý L Bini nghiên cứu sáng chế máy sốc điện gồm tạo dòng xung điện gọi tạo xung Trigơ + Sốc điện (electro-convulsive therapy - ECT), thực chất đưa dòng xung điện ngoại lai gây cộng hưởng với dòng điện não Dòng điện làm ngưỡng hoạt động tế bào thần kinh thùy trán thùy thái dương, tạo co giật kiểu động kinh tình trạng mê ngắn, xố tồn 261 chức hoạt động tâm thần hình thành trình sống rối loạn tâm thần hình thành trình bị bệnh Sau liệu trình gây sốc có chức hoạt động tâm thần bình thường phục hồi trở lại định hình khó làm thay đổi q trình sống + Nhiều nhà tâm thần học cho phải hạn chế sử dụng ECT Lý việc sử dụng ECT khơng hợp lý, gây co giật, làm cho gia đình bệnh nhân lo ngại, nhiều hoang mang, thiếu tin tưởng vào phương pháp điều trị + Các tác giả dùng cura làm thuốc giãn dự phòng gãy xương Năm 1951, succinylcholine (là loại thuốc giãn ngắn) thức sử dụng làm thuốc giãn cho ECT + Năm 1957, indokolon xuất thuốc làm giảm co giật 2.1.3 Liệu pháp sốc insuline: Năm 1935, bác sĩ người Áo Sakel điều trị bệnh đái tháo đường insuline, nhận thấy người bệnh giảm trạng thái hưng phấn tâm thần Từ Ơng sâu nghiên cứu áp dụng insuline vào lâm sàng tâm thần Đến việc điều trị bệnh tâm thần sốc insuline cịn có nhiều ý kiến khác nhau, chế tác dụng Có số giả thuyết chế tác dụng insuline lâm sàng tâm thần sau: + Giả thuyết phản ứng toàn thân: gây sốc gây cho thể stress, bắt buộc thể phải huy động chế tự vệ chống lại stress đồng thời điều chỉnh rối loạn hoạt động tâm thần + Giả thuyết tiêu tan tái tạo: gây sốc làm tiêu tan yếu tố bệnh lý hình thành, khơng bền vững, đồng thời tái tạo trở lại chức tâm thần bình thường hình thành trình sống bị lấn át bị rối loạn tâm thần + Giả thuyết tăng tiết hormone: gây sốc tạo yếu tố tác động đến vùng đồi tuyến yên, có tác dụng điều chỉnh hoạt động toàn tuyến nội tiết thể, làm tăng cường yếu tố bảo vệ, qua làm tăng bảo vệ tổ chức não, chống lại tác động yếu tố bệnh lý Insuline gây sốc loại insuline tác dụng nhanh đào thải nhanh Insuline tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng điều trị chủ yếu tình trạng mê giảm glucose máu 262 2.1.4 Liệu pháp bơm khí não: Năm 1918, nhà phẫu thuật người Anh Dandy đề xuất phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography) Phương pháp nhanh chóng áp dụng vào lâm sàng thần kinh-tâm thần với mục đích chẩn đốn bệnh Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí cịn có tác dụng điều trị số trạng thái rối loạn tâm thần Năm 1939, Paulian Chilimal đưa thuật ngữ "liệu pháp khí não" (pneumoencephalotherapy) 263 Ở Việt Nam, từ năm 1964, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 áp dụng phương pháp để điều trị cho số trạng thái rối loạn tâm thần Sau bơm khơng khí, bệnh nhân xuất loạt phản ứng tâm-sinh lý thần kinh thực vật giống tượng "sốc" Do vậy, bác sĩ Lê Hải Chi đề nghị dùng thuật ngữ "sốc khơng khí" (pneumoshock) Năm 1979, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 thống gọi "liệu pháp bơm khí não" (pneumoencephalotherapy) Về chế tác dụng: chưa rõ ràng mà giả thuyết Một giả thuyết nhiều người đồng ý giả thuyết Rey-Ardid Theo giả thuyết tác dụng bơm khí não là: + Dẫn lưu chất độc có chứa DNT + Bóc tách chỗ dính màng não hệ thống não thất + Kích thích tuyến n thơng qua điều chỉnh lại hệ thống nội tiết thể + Với áp lực khơng khí cao oxy thấm qua hàng rào máu não, cải thiện thêm cho tổ chức não bị thiếu oxy + Kích thích trung khu thực vật thành não thất gian não vùng đồi thị, điều chỉnh lại hoạt động hệ thống thần kinh-thực vật, hệ thần kinh-nội tiết Thơng qua tác dụng mà bơm khí não có khả làm ổn định trở lại số trạng thái rối loạn tâm thần 2.2 Liệu pháp tâm lý: Từ thời xa xưa, người biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục đích chữa bệnh Nhưng thời gian dài, liệu pháp tâm lý lại không thừa nhận giới y học Liệu pháp tâm lý (LPTL) thực phát triển từ cuối kỷ thứ XIX trở lại Cho đến nay, LPTL không dừng lại lĩnh vực Tâm thần học mà cịn thâm nhập vào tất môn lâm sàng khác Người ta thành lập trung tâm liệu pháp tâm lý để tư vấn cho hoạt động tâm lý-xã hội khác tư vấn nhân, gia đình, giáo dục cái, người cao tuổi, Hiện nay, nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lý việc tổ chức hoạt động TLLP chưa ý mức Dù có khác nhau, song tất nước có yêu cầu cao, nghiêm ngặt hành vi đạo đức người thực LPTL, không phép làm nặng thêm chấn thương tâm thần bệnh nhân Một số liệu pháp tâm lý thường gặp giải thích hợp lý, ám thị, thơi miên, tự ám thị, tâm lý nhóm, tâm lý gia đình, liệu pháp nghệ thuật, 264 trở nên quen thuộc với bác sĩ chuyên ngành Tâm thần bác sĩ đa khoa 2.3 Liệu pháp phục hồi chức tâm thần: Liệu pháp phục hồi chức tâm thần liệu pháp vô quan trọng Tâm thần học chuyên ngành Y học lâm sàng khác Đây liệu pháp nhằm phục hồi chức sức khoẻ thể chất lẫn chức sức khoẻ tinh thần tâm lý cho người bệnh Người bệnh tham gia liệu pháp cách chủ động, tích cực tham gia cách bị động Hiệu liệu pháp phụ thuộc nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm thầy thuốc, vào trang bị vật chất sở phục hồi chức phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật người bệnh Liệu pháp phục hồi chức tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều phương pháp lao động liệu pháp, văn hố liệu pháp, nghỉ ngơi giải trí, tập luyện thân thể, Những quan niệm điều trị bệnh tâm thần Từ năm 60, Tâm thần học có bước chuyển biến quan trọng xây dựng mơ hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần chăm sóc sức khoẻ tâm thần (CSSKTT) sở lồng ghép với Y tế cộng đồng Không xây dựng bệnh viện tâm thần lớn tập trung mà xây dựng bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ trung bình 100-500 giường bệnh gần khu vực dân cư Giải toả sở nội trú gị bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở với gia đình, giảm giường bệnh nội trú, 3.1 Khu vực tâm thần học: Ở Pháp năm 1960 qui định khu vực tâm thần học, tương ứng với khu vực địa lý dân số 67.000 dân + Khu vực tâm thần học xác định: - Về địa lý, khu vực quản lý số dân cư định - Về bệnh tật bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma túy - Về sách y tế phát sớm, phịng bệnh chăm sóc sau viện + Thực CSSKTT nhiều môn tham gia bác sĩ tâm thần, cán tâm lý lâm sàng, cán xã hội, y tá điều dưỡng viên tâm thần + Mỗi đơn vị tâm thần có khoa nội trú 50 giường bệnh viện tâm thần gần + Xây dựng khu vực tâm thần nhằm mục đích: 265 LIỆU PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TÂM THẦN Nguyễn Văn Nhận Đại cương Liệu pháp phục hồi chức tâm thần (PHCNTT) liệu pháp quan trọng hàng đầu Tâm thần học, chuyên ngành khác Y học lâm sàng Đây liệu pháp nhằm phục hồi chức sức khoẻ thể chất lẫn sức khoẻ tâm thần tâm lý cho người bệnh Người bệnh tham gia liệu pháp cách chủ động, tích cực tham gia cách thụ động, lệ thuộc Hiệu liệu pháp phụ thuộc nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm thầy thuốc vào tình trạng bệnh tật người bệnh 1.1 Định nghĩa: + Cho đến nay, chưa có định nghĩa hoàn chỉnh liệu pháp PHCNTT Một cách tương đối, coi phương pháp điều trị, nhằm làm cho người bệnh, sau tổn thất chức tâm thần bệnh tật, mau chóng bình phục sức khoẻ thể chất sức khoẻ tâm thần, sớm trở với công việc, với xã hội + Có thể định nghĩa cụ thể hơn, liệu pháp phục hồi chức thể chất tâm thần tổ hợp phương pháp lao động, nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm mục đích điều trị Sự phục hồi mặt tâm thần đánh giá việc đưa người bệnh trở với xã hội, trở với môi trường xung quanh, đưa họ trở với vị trí ban đầu tùy theo mức độ tổn thương chức tâm thần mà đưa họ trở lại thực công việc trước làm, để họ làm cơng việc mới, thích hợp + Liệu pháp gọi liệu pháp tái thích ứng xã hội Sivadon cho rằng: liệu pháp phục hồi chức tâm thần biện pháp sử dụng tất hoạt động khả sáng tạo người bệnh mà y học cho phép điều trị để khơi phục lại giao tiếp bình thường, mức họ với giới xung quanh 1.2 Phân loại biện pháp phục hồi: 1.2.1 Lao động liệu pháp: Bao gồm hoạt động lao động khác nhau, có tác dụng điều trị Sự phân biệt lao động liệu pháp lao động nghề nghiệp dựa vào yêu cầu thời gian làm việc xem lao động có hướng vào mục đích điều trị hay khơng? Khi định liệu pháp lao động cần tính đến tình trạng sức khoẻ, đặc điểm bệnh tật người bệnh 482 1.2.2 Liệu pháp văn hố: Trong hoạt động văn hố-giáo dục sử dụng vào mục đích điều trị 1.2.3 Nghỉ ngơi, giải trí liệu pháp: Gồm trị chơi giải trí trị chơi thể thao, nhằm mục đích mở rộng hứng thú, sở thích tăng thêm thích nghi với mơi trường người bệnh 1.2.4 Luyện tập thân thể liệu pháp: Bao gồm luyện tập thể luyện tập chuyên biệt, luyện tập nghỉ ngơi luyện tập giải trí Ngồi cịn có số liệu pháp phục hồi khác, có tác dụng bệnh chuyên biệt Vài nét lịch sử Liệu pháp PHCNTT y học thực hành bắt đầu tập tục thiếu khoa học (đến nay, số tập tục tồn tại), qua trình thực hiện, trở thành khoa học độc lập Những năm đầu kỷ XX, Simon nêu nguyên tắc lao động cho tất bệnh nhân không bị tổn thương thực thể gây trở ngại Từ công việc cụ thể nghề nghiệp, người thầy thuốc nêu kết tối ưu cần đạt yêu cầu bệnh nhân thực Qua bước hoàn thành công việc, trạng thái tâm thần người bệnh tốt dần lên Song có điều đáng tiếc Simon lại cho lao động liệu pháp không phụ thuộc vào trạng thái bệnh lý, không cần định theo bệnh cụ thể không cần lý giải hiệu tác động liệu pháp phục hồi chức rối loạn tâm thần cấp tính Schneider nâng liệu pháp hồi phục thành phương pháp chữa bệnh hàng đầu lâm sàng tâm thần Ơng cịn nhấn mạnh rằng, rối loạn tâm thần điều trị khỏi liệu pháp lao động Một sở xây dựng nên trường phái Ơng phân tích tâm lý Một số trường phái Mỹ xây dựng theo quan điểm Hạt nhân trình điều trị thích ứng mơi trường điều chỉnh, mà Simon đánh giá loại thể hoàn thiện Ơng coi trọng vai trị yếu tố môi trường trưởng thành tập thể nhân viên y tế sử dụng liệu pháp PHCNTT cho người bệnh Song Ơng lại khơng tính đến yếu tố sinh lý bệnh định dùng liệu pháp Có thể nói rằng, sở để tiến hành liệu pháp PHCNTT liên quan đến liệu pháp tâm lý Một điều hiển nhiên là, liệu pháp PHCNTT khơng trì yếu tố học hoạt động sống người 483 bệnh, mà tạo niềm vui, yên tĩnh Chính yếu tố tích cực mang tác dụng điều trị cho người bệnh Hiện việc nghiên cứu ứng dụng liệu pháp PHCNTT y học lâm sàng có bước tiến to lớn Các liệu pháp phục hồi chức tâm thần 3.1 Lao động liệu pháp: Lao động điều kiện đời sống người Lao động sử dụng thành phương pháp điều trị người bệnh vì, trước hết, mang ý nghĩa to lớn phát triển thể người Nó có khả tác động vào tính tích cực vỏ não, có khả tạo xúc cảm yên tĩnh, thoải mái, đặc biệt liệu pháp lao động mang ý nghĩa phát triển, thích nghi xã hội người bệnh Một yêu cầu to lớn lao động liệu pháp công cụ lao động sở lao động phải hồn thiện Khi hoạt động với cơng cụ người học hỏi, "bóc tách" cho tinh hoa mà loài người gửi gắm vào cơng cụ Cần nhấn mạnh điều là, lao động liệu pháp đạt hiệu hồi phục sức khoẻ cho người bệnh từ đầu Có cơng việc thực hoạt động "vô bổ", cốt để lấp đầy khoảng trống thời gian người bệnh Cũng có lao động lúc mở đầu công việc khơng trực tiếp liên quan đến mục đích điều trị song hồn thành, người bệnh lại sớm có hiểu biết cơng việc nhanh chóng hoà nhập vào sống xã hội Những hoạt động lao động liệu pháp là:  Lao động giản đơn: + Trước hết phải kể đến loại lao động giản đơn, lao động chân tay, mà suất lao động hồn tồn đạt nhờ cơng cụ đơn giản Thí dụ công việc may vá, thêu thùa, may mạng, đan lát, Những công việc dùng bẹ ngô hay vải vụn để bện, để may, dùng đất hay chất dẻo để nặn đồ vật, thú theo chủ đề định lao động vừa nhẹ nhàng, thích hợp với bệnh nhân , vừa có hiệu điều trị cao + Bằng lao động liệu pháp này, người bệnh có thêm hứng thú sớm thực công việc phức tạp, nhanh chóng hồ nhập vào sống xã hội, họ hoạt động nhóm tập thể tiến + Khi sinh hoạt sở điều trị, thầy thuốc phải lập kế hoạch hướng dẫn bệnh nhân phân bổ cân đối hoạt động vào 484 công việc thường ngày giặt giũ, nấu nướng, nội trợ công việc lao động tay chân khác  Lao động có kỹ thuật: + Một số sở điều trị, tổ chức cho bệnh nhân lao động nơng nghiệp, làm vườn, làm cơng việc hành thực công việc người thợ + Một số bệnh nhân thực liệu pháp PHCNTT nghề thợ mộc Họ sử dụng công cụ đục, đẽo, cưa, bào, để chạm khắc gỗ, tạo đồ chơi, làm đồ dùng đơn giản gỗ bàn, ghế, thước kẻ, lược, + Liệu pháp PHCNTT nghề thợ dệt: người bệnh dệt loại thảm đay, vải vụn, dệt chiếu, dệt khăn, dệt vải, + Có thể xếp vào nhóm này, hoạt động nghệ thuật thiết kế, xây dựng, tạo mốt, vẽ tranh, chụp ảnh, làm đồ gốm, + Người bệnh làm theo nghề cũ học làm nghề Có người làm nghề chuyên nghiệp có người làm nghề lặt vặt, phụ việc + Phần lớn lao động liệu pháp thực sở điều trị Song có liệu pháp thực bên bệnh viện, liệu pháp lao động cơng xưởng, nhà máy, xí nghiệp, cơng trường, nơng trang, nơng trường, chăm sóc cơng việc gia đình nơi gần gũi với sống thường ngày người bệnh + Trong trường hợp này, định điều trị tùy thuộc vào trạng thái thực thể tâm thần người bệnh + Khi lựa chọn liệu pháp lao động, bên cạnh việc coi trọng hiệu điều trị, cần phải tính đến hiệu kinh tế + Tập làm công việc hành loại liệu pháp PHCNTT, mà yêu cầu xếp đặt ngăn nắp, gọn gàng đặt lên hàng đầu Trong thực tế, có loại lao động tưởng xa lạ, khơng có tác dụng điều trị, thực hiện, lại đem lại khả điều trị to lớn, khơng thấy hết + Mỗi nhóm lao động có khuynh hướng riêng Trong nhóm, người bệnh nảy sinh khuynh hướng trái ngược Sự học hỏi nhóm người nhóm có tác dụng điều trị tốt + Trong liệu pháp lao động cịn có tự giáo dục Qua đó, người bệnh tự điều chỉnh lại yếu tố không phù hợp với môi trường xung quanh khơi dậy tiềm tốt đẹp vốn có cho 485 3.2 Liệu pháp văn hố - giải trí: Thực liệu pháp PHCNTT văn hố-giải trí bổ sung cần thiết cho phương pháp chính, điều trị rối loạn tâm thần Liệu pháp thường sử dụng để chống lại trạng thái tâm thần "tự động", bệnh TTPL có nhân cách tư "khép kín" nâng cao hiệu liệu pháp lao động Tầm quan trọng liệu pháp này, nhấn mạnh lập luận cần thiết phải trì hoạt động nghỉ ngơi, trị chuyện trao đổi kiến thức cho người bệnh cho gia đình bệnh nhân Trạng thái tâm thần "tự động" "khép kín", thích sống mình, sống với nội tâm, tự kỷ nguy hiểm không cho bệnh nhân mà cho người xung quanh cho xã hội bệnh nhân viện, vượt khỏi tầm kiểm soát nhà chuyên môn người xung quanh thường xuyên theo dõi, giúp đỡ Liệu pháp nghỉ ngơi - giải trí bao gồm loại sau:  Tổ chức trị chơi: + Các trị chơi mà người bệnh trực tiếp tham gia cách tích cực, đóng vai trị khán giả, xem người khác chơi + Những bệnh nhân có trạng thái ức chế cần đưa vào trò chơi nhóm người hoạt bát  Tổ chức dạo chơi: + Các sở điều trị cần tổ chức cho bệnh nhân dạo chơi, tham quan để giải trí để nhớ lại địa danh qua + Tổ chức đợt thực tế để người bệnh gắn bó với đời sống, gắn bó với mà sau viện họ gặp  Tổ chức trị chuyện: + Có thể tổ chức buổi tun truyền, giới thiệu, nói chuyện chuyên đề, mà người bệnh bàn bạc, học hỏi bổ sung thêm cho kiến thức mà bệnh nhân hứng thú, hiểu biết + Qua người bệnh thực liệu pháp PHCNTT vượt qua ràng buộc bệnh tật  Tổ chức chiếu phim: + Khi sử dụng phim ảnh liệu pháp PHCNTT cần ý chọn phim có nội dung phong phú, hướng tương lai, tránh phim có nội dung xấu, gắn với phim buồn, tàn lụi, bế tắc + Nên chọn phim ngắn, mang tính chất giải trí, bệnh nhân cấp tính 486  Tổ chức biểu diễn văn nghệ: Có thể dùng hình thức sân khấu, nhà hát, mà người bệnh tham gia với tư cách diễn viên khán giả Thích hợp với bệnh nhân nhà hát múa rối  Liệu pháp âm nhạc: + Trong âm nhạc liệu pháp, trước hết, cần phát huy tác dụng âm nhạc lên cảm xúc,tình cảm người bệnh + Các điệu nhảy đại, điệu múa dân tộc, điệu múa tập thể trực tiếp tạo nên vận động tích cực cho người bệnh + Ca hát hình thức có tác dụng điều trị rộng rãi  Tổ chức lên chùa, đến nhà thờ: + Một số sở điều trị, với điều kiện định, tiến hành liệu pháp "tụng kinh" + Khi sử dụng liệu pháp này, cần ý khâu lựa chọn nội dung đọc cho người bệnh, đảm bảo với mục đích định điều trị, vừa giải toả triệu chứng hội chứng bệnh lý, vừa phù hợp mức độ tình trạng nặng, nhẹ, khó khăn người bệnh + Liệu pháp coi liệu pháp sau cùng, số loại liệu pháp điều trị PHCNTT + Cũng cần phải ý trước hậu tự thân liệu pháp gây ra, tránh lạm dụng mức, gây nên tác dụng xấu làm nặng nề thêm rối loạn tâm thần người bệnh 3.3 Liệu pháp luyện tập thân thể: + Liệu pháp thể dục, thể thao vừa có tác dụng làm hồi phục thể lực, vừa tạo tâm lý hứng thú cho người bệnh Nó khơi dậy tập trung ý vốn có mà hoạt động khác khó có khả tạo Cũng tương tự lao động liệu pháp, liệu pháp luyện tập thân thể trực tiếp tác động lên quan vận động, làm lưu thơng khí huyết + Liệu pháp luyện tập thân thể bao gồm nhiều loại hoạt động khác nhau, từ tập đơn giản tập thở, bách bộ, tập chạy, tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, đến tập phức tạp, mơn thể thao chun nghiệp bóng đá, đua ngựa, đua xe mô tô, đua xe ô tô, đua thuyền, + Khi thực liệu pháp luyện tập thân thể, cần lập kế hoạch tỷ mỉ chặt chẽ phải tuân thủ nghiêm túc nguyên tắc vừa với sức khoẻ người bệnh 487 + Liệu pháp thực riêng cho cá nhân luyện tập theo nhóm, theo hướng dẫn trực tiếp thầy thuốc huấn luyện viên tập qua hướng dẫn băng hình video, vơ tuyến truyền hình băng nhạc, Chỉ định chống định liệu pháp phục hồi chức + Để định thực liệu pháp PHCNTT lâm sàng tâm thần, trước hết phải vào triệu chứng chính, bật rối loạn tâm thần + Tiếp theo sau phải tính đến hứng thú mức độ hiểu biết người bệnh (được xác định thông qua tư liệu tiền sử, bệnh sử kết khám xét lâm sàng ) + Các hoạt động định phải có tác dụng chống lại biến đổi bệnh lý, hạn chế phát triển rối loạn tâm thần bù đắp sức khoẻ cho người bệnh + Để điều trị rối loạn hành vi, bị ức chế, cần định tiến hành hoạt động lao động, thể dục, thể thao, nhằm chống lại vận động tự động Những biểu hoang tưởng, ảo giác thuyên giảm người bệnh tập trung ý vào hoạt động liệu pháp điều trị + Thể thức liệu pháp PHCNTT không tăng thêm gánh nặng bệnh lý Ví dụ: với nét bệnh lý "tự động", "rập khuôn", không định hoạt động liệu pháp điều trị PHCNTT rập khn, đơn điệu Vì hoạt động làm tăng thêm nét bệnh lý, làm tăng tình trạng rối loạn ý thức rối loạn trầm cảm, làm định hướng, gây sợ hãi, hoảng sợ, + Với bệnh riêng biệt, ví dụ: rối loạn trầm cảm, cần phải sử dụng hoạt động làm vượng lên cảm xúc trống vắng hẫng hụt, cảm xúc tự buộc tội, tự ti người bệnh + Với bệnh nhân TTPL điển hình, cần phải thực liệu pháp hồi phục chức tập thể, để qua đó, họ tiếp xúc với xã hội, với xung quanh tốt + Trong điều trị hồi phục bệnh nhân chậm phát triển tâm thần, thường sử dụng hoạt động làm tăng ham thích, trì cảm nhận trách nhiệm, nêu cao khả tự đánh giá, tự phê phán, tự nhận xét + Dành cho người bệnh sa sút trí tuệ trí liệu pháp "học tập nhà trường" tạo thói quen tự phục vụ nhu cầu thiết yếu đời sống hàng ngày 488 + Do tham gia lao động liệu pháp mà mẫn cảm với kích thích tính "mất trật tự", tính ích kỷ, tham lam, tính hằn học trả thù vặt, tính cách bùng nổ bệnh nhân động kinh giảm + Liệu pháp phục hồi có tầm quan trọng đặc biệt điều trị rối loạn tâm căn, rối loạn dạng thể Với bệnh nhân này, hoạt động liệu pháp PHCNTT để điều trị cần liên tục nâng cao ham thích, tăng dần mức độ khó khăn, người bệnh đạt suất làm việc trước bị bệnh + Chú ý: có lúc, trạng thái tâm thần người bệnh cần đến ức 489 chế bảo vệ Khi đó, phải tính đến cách đầy đủ hiệu tác động liệu pháp PHCNTT để nêu chống định thích đáng Các bệnh thực thể chống định tương đối hoạt động định phải nhằm sửa lại trạng thái bệnh lý người bệnh Tổ chức liệu pháp phục hồi chức lâm sàng tâm thần + Cũng phương pháp điều trị khác lâm sàng tâm thần, liệu pháp phục hồi chức tâm thần trước hết thực người bệnh riêng biệt Khi tiến hành người cần phải xác định phương pháp cụ thể lập kế hoạch điều trị chu đáo, đánh giá kịp thời tác động liệu pháp trạng thái bệnh lý + Có nhiều trường hợp phải thực liệu pháp PHCNTT theo nhóm Các nhóm thường tổ chức đơn giản, không lớn quá, khoảng 6-7 người Nhóm nhỏ tác động liệu pháp lên cá nhân có kết tốt + Trong nhóm hình thành mối quan hệ qua lại nhóm trưởng với nhóm viên thành viên nhóm với Đơi với chức mình, nhóm trưởng có tác động tốt đến bệnh nhân nhóm viên Thực chất liệu pháp nhóm tiến hành điều trị hồi phục cho nhân cách, cho cá nhân + Trong nhóm diễn hình thành củng cố quan hệ xã hội tích cực Các thành viên tin tưởng vào kết điều trị, tiếp thu tốt quan niệm, thái độ mới, xây dựng mối quan hệ gắn bó có hoạt động hỗ trợ lẫn sinh hoạt + Trong nhóm nảy sinh tượng thành viên kiểm tra lẫn nhau, bổ sung cho giúp trì cảm xúc trách nhiệm để thực kết công việc + Một liệu pháp PHCNTT thiếu chừng mực định, có cịn tác động lên liệu pháp khác, chế độ chuyên môn hàng ngày Ở đây, liệu pháp hồi phục chức thực theo trình tự thống nhất, hợp lý + Chương trình liệu pháp PHCNTT người bệnh hướng vào hoạt động thiết thực, với mục đích giúp cho họ sẵn sàng trở lại sống thường ngày nhanh chóng thích ứng với cơng việc tới + Chương trình hàng ngày bệnh nhân cấp tính (để trì yên tĩnh trạng thái dễ kích động) cần phải ý trước hết đến nghỉ ngơi loại bỏ hoạt động không cần thiết + Khi thực biện pháp điều trị trạng thái cấp tính, phải ý sửa đổi chương trình hàng ngày cho phù hợp với tình trạng bệnh tật nhằm hỗ trợ thiết thực cho liệu pháp 490 + Đối với bệnh nhân phải điều trị lâu dài bị bệnh khơng thể điều trị khỏi hồn tồn, chương trình ngày phải chịu ảnh hưởng định tất liệu pháp hồi phục chức khác + Trong Tâm thần học sử dụng liệu pháp thực công việc hàng ngày người "nhân viên phục vụ", "nhân viên nhà trường" Trong liệu pháp này, người bệnh sắm vai "nhân viên" nhằm: - Phải chăm lo việc quản lý trình thực liệu pháp hồi phục chức cá nhân liệu pháp nhóm - Phải có lời khun để trì tồn nhóm - Phải giúp cho việc lựa chọn bệnh nhân thực liệu pháp hồi phục chức - Phải quan tâm đến việc tạo môi trường thuận lợi để tiến hành liệu pháp hồi phục chức - Người bệnh đây, phải tổ chức thực hoạt động thống nhất, phải hướng trung tâm ý vào người bệnh - Phải ghi chép, truyền đạt thông tin cho thầy thuốc, thu thập tài liệu cần thiết, quan tâm đến công tác kiểm kê hợp tác với nhân viên phục vụ thức - Cần phải khen thưởng bệnh nhân hồn thành tốt cơng việc giao Đây hội, biện pháp điều trị Phương pháp điều trị dùng phần thưởng để "đánh thức" người bệnh - Phần thưởng tiền, vật Đơi phần thưởng trở thành kích thích mạnh mẽ Nó khiến cho người bệnh phải cân nhắc, tính tốn, tìm biện pháp thích hợp để thực cơng việc có kết để giành phần thưởng Phần thưởng đánh giá tiến điều trị cá nhân người bệnh + Ngoài nơi chuyên dùng điều trị bệnh phòng, liệu pháp PHCNTT tiến hành địa điểm thuận tiện, thích hợp khác, khoa tâm thần bệnh viện Liệu pháp hồi phục chức khoa có đặc điểm riêng Kế hoạch tiến hành thời gian ngắn liệu pháp bổ trợ cho phương pháp điều trị + Trong sở điều trị tâm thần chuyên biệt, liệu pháp hồi phục phát triển với đầy đủ nội dung, kế hoạch xây dựng toàn diện thường diễn thời gian dài Thông thường, sở điều trị này, liệu pháp hồi phục chức thực liệu pháp cịn có hợp tác sở bên bệnh viện 491 + Trước cho bệnh nhân viện, cần phải yêu cầu họ tiếp tục thực liệu pháp hồi phục chức Có thể giới thiệu họ đến trung tâm điều trị phục hồi chức năng, đến sở điều trị chuyên biệt + Liệu pháp hồi phục chức sau viện tiếp tục tiến hành sở điều trị Người bệnh lúc thực công việc làm nhiệm vụ nhân viên tiến hành liệu pháp phục hồi chức Cơ chế tác dụng liệu pháp hồi phục chức tâm thần + Liệu pháp PHCNTT có sở chủ yếu sinh lý tâm lý liệu pháp Sự tác động nó, trước hết thơng qua chế sinh lý thần kinh Những tín hiệu tạo tiến hành liệu pháp hồi phục chức làm tăng hoạt tính vỏ não + Qua phân tích tích cực, vỏ não hình thành ổ hưng phấn xung quanh nó, q trình ức chế tạo Các ức chế lan toả sang vị trí 492 có xung động bệnh lý vượng lên làm suy giảm hiệu tác động chúng + Sự tạo thành đường liên hệ tạm thời mới, thay vào liên hệ bệnh lý, chuyển tác động trình liệu pháp hồi phục chức tới động thái vỏ não tác động trực tiếp vào tình trạng cân đối hoạt động vỏ não + Nhờ nỗ lực củng cố điều chỉnh sức khoẻ thể hỗ trợ liệu pháp hồi phục chức mà người bệnh vượt qua bệnh tật, tạo nên hình thái chức sức khoẻ + Điều trị lao động trước hết tác động tích cực lên quan vận động sau đó, phần hơn, tác động lên quan phân tích thính giác thị giác quan phân tích hệ thống tín hiệu thứ + Ngoài tác động theo chế sinh lý thần kinh, phải kể đến hiệu tác động theo chế sinh lý, tác động lên linh hoạt, lên hệ thống cơ, mạch máu lên toàn người Thái độ lao động, phấn khởi niềm vui kết lao động có tác dụng kích thích hệ thống tín hiệu thứ hai + Theo Giliarovsky: liệu pháp hồi phục chức làm tích cực hố sức khoẻ tâm thần người bệnh Nó giải phóng cảm xúc bị dồn nén, lôi ý người bệnh khỏi biểu bệnh lý Và vậy, người bệnh sẵn sàng tiếp nhận nhiệm vụ mà họ có khả tự giải quyết, họ bình thường hố trở lại ý nghĩ, hành vi bị tổn thương + Liệu pháp hồi phục chức có tác dụng làm thay đổi tính linh hoạt người bệnh, làm thúc đẩy lòng ham muốn, thích làm việc, thích luyện tập họ Nó khơi dậy hứng thú trì ổn định hứng thú + Nó làm cho người bệnh học hỏi thêm hoạt động sáng tạo mới, đem lại cho họ ý nghĩa sản phẩm tạo ra, niềm vui làm xong công việc + Liệu pháp phục hồi chức tạo cho người bệnh thái độ đắn lao động sản phẩm mà họ làm Sự tiếp xúc lao động, tham gia vào tập thể giúp cho người bệnh giao tiếp cộng đồng, thích ứng mơi trường xã hội tốt + Ngoài chế sinh lý học, liệu pháp hồi phục chức dựa vào chế tác động khác, không phần quan trọng, chế tâm lý học, xã hội học, 493 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bộ môn Tâm thần học Tâm lý y học Bài giảng Tâm thần học − HVQY, 1990, 140 tr 2- Bộ môn Tâm thần học Tâm lý y học Tâm thần học đại cương Tâm lí Y học − HVQY, 1998, 215 tr 3- O.V Kecbicôp, M.V Cockina, R.A Natgiarôp, A.V Xnhegiơnhepxki Tâm thần học − NXB "Mir", Maxcơva NXB Y học, HN, 1980, 471tr 4- Nguyễn Văn Nhận, Nguyễn Bá Dương, Nguyễn Sinh Phúc Tâm lý học y học − Nhà xuất Y học, 1998, 589 tr 5- OVP-Vidal Vidal Việt nam − Nhà xuất OVP-33, Wagram, 1996, 1808 tr 6- OVP-Vidal Vidal Việt nam − Nhà xuất OVP-33, Wagram, 1997, 556 tr 7- TCYTTG ICD-10F Về rối loạn tâm thần hành vi − Geneva, 1992, 296 tr 8- Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thuý 494 Tra cứu thuốc biệt dược − Nhà xuất Y học Hà Nội, 1994, 1367 tr 9- Nguyễn Minh Tuấn Sử dụng thuốc hướng tâm thần tâm thần học − Viện SKTT Bệnh viện TTTW, Hà Nội, 1992, 64 tr 10- Trần Đình Xiêm Sử dụng thuốc tâm thần học − Trường ĐH Y Dược, TP Hồ Chí Minh, 1996, 334 tr 11- Trần Đình Xiêm Tâm thần học − Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, 1997,734 tr 12- Nguyễn Việt Tâm thần học − NXB Y học, 1980, tr 37-92 13- R Adler, G Burrows, D O'Connor, G Smith Foundations of Clinical Psychiatry-Melbourne University Press, 1994, 472 Pp 14- American Psychiatry Associatio DSM-IV − Washington, 1994, 123-272 Pp 15- Desjarlair R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A World Mental Health New York − Oxford University Press, 1995, 382 Pp 16- D.L Dunner Current Psychiatric Therapy − II.W.B.Saunders C.,1997,657Pp 17- C Holmes Alzheimer's Disease − Medicine International N.,00 (3); 35-36 Pp 18- H.I Kaplan, B.J Sadock Synopsis of Psychiatry − th Ed USA - Bantimore, 1991, 903 Pp 19-Lovestone S Early Diagnosis and Treatment of Alzheimer's Disease − Martin Dunitz,1998 20- Lemke/ Rernerrt 495 Neurologie Und Psychiatrie − Leipzig, 1982 496