Giáo trình Tâm lý học dị thường và lâm sàng

Ph¸t hiÖn thø cÊp nµy g©y ra rÊt nhiÒu tranh c·i, ®Æc biÖt lµ bëi kÕt qu¶ cña nã khiÕn cho c¶ HiÖp héi T©m thÇn häc Hoa Kú (APA) lÉn C¬ quan Nghiªn cøu vµ ChÝnh s¸ch Ch¨m sãc Søc khoÎ [r]

Paul bennett

tâm lí học dị th−êng vμ

l©m sμng

Abnormal and clinical psychology

An introductory textbook

Paul Bennett

(First Published 2003)

Biên dịch:

PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

Những ngời tham gia dịch:

Ngun Ngäc DiƯp: ch−¬ng 8, ch−¬ng 11 Nguyễn Hạnh Liên: chơng 7, chơng 12 Lý Nguyễn Thảo Linh: chơng 4, chơng

Th.S Trần Thành Nam: chơng 2, chơng 13 Phơng Hoài Nga: chơng 5, chơng 15

Hiu ớnh:

lời nói đầu

Để có thêm tài liệu tham khảo cho giảng viên sinh viên, Khoa Tâm lí học Tr−ờng Đại học Khoa học Xã hội Nhân văn - Đại học Quốc gia tổ chức biên dịch sách: Tâm lí học dị th−ờng lâm sàng tác giả P Bennett Nội dung sách vừa bao gồm kiến thức lại vừa cập nhật thông tin tâm lí lâm sàng dị th−ờng Để tiện cho bạn đọc theo dõi, xin đ−ợc trình bày đơi điều dịch

Tr−ớc hết mặt thuật ngữ Hiện tài liệu tâm lí học dịch từ tiếng n−ớc ngồi sang tiếng Việt cịn có khác việc dùng từ Các nhà tâm lí học n−ớc tiếp tục biên soạn từ điển tâm lí học với quy mơ lớn để có đ−ợc thống chung thuật ngữ Trong tài liệu này, dịch số thuật ngữ nh−

sau:

Abnormal - dị th−ờng Theo quan niệm chung nay, abnormal bao gồm không lệch lạc (deviance) mà đau khổ (disstress), rối loạn chức (dysfunction) nguy hiểm (dangerous) Tất nhiên thuật ngữ dị th−ờng ch−a chuyển tải đ−ợc đầy đủ nội dung abnormal

Cũng có từ, tuỳ theo tr−ờng hợp mà đ−ợc dịch khác nhau, ví dụ, exposure: phơi nhiễm, đối mặt Để tiện theo dõi, thấy cần, dẫn thêm tiếng Anh (để ngoặc đơn) Tuy nhiên có từ chúng tơi để nguyên, cụ thể placebo Placebo không d−ới dạng thuốc mà cịn dạng tâm lí Do dùng thuật ngữ giả d−ợc ch−a thể đ−ợc đầy đủ nội dung từ Trong nhiều tài liệu, tài liệu tâm thần, chữ placebo không gặp Thiết nghĩ từ q trình Việt hố nh− số từ khác, ví dụ nh− test

Trong q trình dịch, hạn chế dùng từ viết tắt tiếng Việt Riêng từ viết tắt tiếng Anh, để nguyên Giúp cho bạn đọc dễ theo dõi, hệ thống lại từ viết tắt phần đầu sách

Mặc dù có cố gắng song sách dịch khó tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong nhận đ−ợc phê bình đóng góp ý kiến bạn đọc Nhân dịp này, thay mặt ng−ời dịch, xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Phịng Ban, Khoa Tâm lí học Tr−ờng Đại học Khoa học Xã hội Nhân văn tạo điều kiện, hỗ trợ, động viên dịch sách Chúng xin đ−ợc cảm ơn PGS.TS Ngơ Ngọc Tản giúp chúng tơi hiệu đính bn dch

Thay mặt ngời dịch

Những chữ viÕt t¾t TiÕng ViƯt

cs Céng sù

DTTK Dẫn truyền thần kinh RLSKTT Rối loạn sức khoẻ tâm thần RLTT Rối loạn tâm thần

SKTT Sức khoẻ tâm thần TTPL Tâm thần phân liệt

Tiếng Anh

AA Hội ngời không uống r−ỵu (Alcoholics anonymous)

AD Bệnh Alzheimer (Alzheimer disease) ADHD Rối loạn tăng động giảm ý (

Attention-deficit/hyperactivity disorder)

DID Rối loạn xác định phân li (Dissocitive indentity disorder)

DSM Sách chẩn đoán thống kê (Diagnostic and statistical manual)

ECT Sôc điện (Electroconvulsive therapy)

EMDR Giải mẫn cảm vận động mắt tái xử lí (Eye movement desensitization and reprocessing) GABA Gamma aminobutyric acid

GAD Rối loạn lo âu lan toả (Generalized anxiety disorder) GID Rối loạn xác định giới (Gender indentity disorder) ICD Phân loại bệnh Quốc tế (International classification

of diseases)

ITP Trị liệu liên nhân cách (Interpersonal therapy) MAOIs Monoamine oxidase inhibitors

MMR Sëi, quai bÞ, sốt phát ban (Measles, mumps, rubella) MS Xơ vữa rải r¸c (Multiple sclerosis)

NIH C¸c viƯn søc kh Qc gia (National institutes of health)

NIMH Viện sức khoẻ tâm thần Quốc gia (National institute of mental health)

NMDA N-methyl-D-aspartate

OCD Rối loạn ám ¶nh-c−ìng bøc (Obsessive-compulsive disorder)

PTSD Rèi lo¹n stress sau sang chấn (Post-traumatic stress disorder)

SAD Rối loạn cảm xóc theo mïa (Seasonal affective disorder)

0 Mơc lơc

Tr

PhÇn I: Cơ sở phơng pháp

Chơng Nhập môn 11

Những quan điểm đại tính dị th−ờng 11

Tỉng quan lÞch sư 13

Những vấn đề chẩn đoán 16 Nguyên nhân vấn đề sức khoẻ tâm thần 24 Mơ hình sinh-tâm-xã hội 32 Ch−ơng Các tr−ờng phái tâm lí học 36

TiÕp cËn ph©n t©m 36

TiÕp cËn hµnh vi 44

TiÕp cËn nhËn thøc 50

Tiếp cận nhân văn 58

Các liệu pháp có hiệu nh 64 Chơng Giải thích trị liệu sinh học 67 Giải phẫu hành vi n·o 67

TrÞ liƯu b»ng thc 73

Trị liệu sốc điện 80

Phẫu thuật tâm thần 82

Ch−ơng Bên cá nhân 86 Mơ hình gia đình rối loạn sức khoẻ tâm thần 86 Lí giải tâm lí xã hội vấn đề sức khoẻ tâm thần 93 Dự phòng vấn đề sức khoẻ tâm thần 99 Ch−ơng Tiến trình trị liệu 105

Những vấn đề đánh giá 105

Làm việc qua vấn đề 108

Kết thúc trị liệu 110

Ai có lợi nhiều từ trị liệu 111 Điều làm nên nhà trị liệu giỏi 114 Những yếu tố phạm vi trị liệu 116

Phn II Nhng chuyờn bit

Điều trị tâm thần phân liệt 137 Chơng Rối loạn lo âu 144 Rối loạn lo âu lan toả 144

Rối loạn hoảng sợ 151

Rối loạn ám ảnh cỡng 158 Chơng Rối loạn khí sắc 169

Trầm cảm chủ yếu 169

Tự s¸t 180

Rối loạn cảm xúc theo mùa 184 Rối loạn cảm xúc l−ỡng cực 187 Ch−ơng Các rối loạn liên quan đến sang chấn 194 Rối loạn stress sau sang chấn 194 Trí nhớ đ−ợc phục hồi 203 Rối loạn xác định phân li 208 Ch−ơng 10 Rối loạn tình dục 219 Rối loạn chức tình dục 219

Co thắt âm đạo 222

Loạn dục đa dạng 223

Loạn dục với trẻ em 224

Loạn dục cải trang 232

Rối loạn xác định giới 236 Ch−ơng 11 Rối loạn nhân cách 243 Các rối loạn nhân cách 243 Rối loạn nhân cách ranh giới 249 Nhân cách chống đối xã hội nhân cách bệnh 255

Ch−¬ng 12 Rối loạn ăn 272

Chán ăn tâm lí 272

Cuồng ăn tâm lí 273

Chơng 13 Rối loạn phát triển 293

Khó häc 293

Tù kØ 301

Rối loạn tăng động-giảm ý 309 Ch−ơng 14 Rối loạn thần kinh 319

BÖnh Alzheimer 319

ChÊn th−¬ng sä n·o 328

Ch−¬ng 15 Nghiện 340 Các chất gây nghiện phụ thuộc chất gây nghiện 340

Lạm dụng rợu 342

Sử dụng heroin 350

Đánh bạc bệnh lí 357

PhÇn I

Chơng

Nhập môn

Chng giới thiệu vấn đề tâm lí học dị th−ờng, có nhiều vấn đề đ−ợc bàn sâu phần sau Bắt đầu khái niệm tâm lí học dị th−ờng liên quan nh− đến sức khoẻ tâm thần (SKTT); thay đổi quan niệm qua thời kì tr−ớc xem xét đến cách thức hình thành vấn đề SKTT Ch−ơng khảo sát số yếu tố liên quan đến phát triển rối loạn SKTT, tập trung vào khía cạnh: di truyền, sinh học, tâm lí, xã hội gia đình Cuối giới thiệu tiếp cận sinh-tâm-xã hội Đây cách tiếp cận nhằm tích hợp yếu tố khác vào mơ hình chung Sau đọc hết ch−ơng, bạn nắm đ−ợc vấn đề sau:

• Các quan điểm đại s d thng

ã Lịch sử quan điểm trị liệu dị thờng

ã Nhng chẩn đoán: hệ thống phân loại chẩn đoán then chốt ph−ơng án lựa chọn chúng

• Mơ hình ngun nhân vấn đề SKTT: di truyền, sinh học, tâm lí, văn hố- xã hội hệ thống gia đình

• TiÕp cËn sinh-t©m-x· héi

Những quan điểm đại tính dị th−ờng

Quyển sách tập trung vào yếu tố liên quan đến vấn đề SKTT việc trị liệu chúng Mặc dù với tên gọi nh− song bao gồm ng−ời đ−ợc xem “dị th−ờng” nh− họ đ−ợc xác định dị th−ờng theo nghĩa “lệch chuẩn” Tất nhiên dẫn nhiều định nghĩa khác tính dị th−ờng song khơng có định nghĩa bao trùm đ−ợc tồn khía cạnh vấn đề SKTT

• Dị th−ờng mặt thống kê hàm ý ng−ời khác biệt mặt thống kê so với chuẩn: xa chuẩn, tính dị th−ờng lớn Tuy nhiên điều không thiết phải hiểu rối loạn tâm thần (RLTT) Những ng−ời ấn t−ợng, tham gia vào môn thể thao mạo hiểm đạt đ−ợc thành tựu đặc biệt công việc họ ng−ời khác th−ờng Tuy nhiên họ ng−ời có vấn đề SKTT

30 điểm so với chuẩn khơng thể cho ng−ời dị th−ờng khơng thể nói có vấn đề RLTT

• Mơ hình khơng t−ởng cho có ng−ời đạt đ−ợc mức độ tối đa so với khả sống họ khơng có vấn đề SKTT Tuy nhiên ng−ời đ−a mơ hình nh− (ví dụ, Rogers, 1961: xem ch−ơng 3) thừa nhận có số ng−ời đạt đ−ợc khả tối đa Và theo mơ hình đ−a nhận định phần lớn dân c− sai lệch so với trạng thái tâm thần tối −u chừng mực có vấn đề SKTT Nh− khơng loại trừ điều nghèo nàn SKTT lại đ−ợc xem nh− chuẩn mực

• Sự diện hành vi dị th−ờng lệch lạc có lẽ gần với mơ hình đơn giản để thấu hiêủ dị th−ờng nh− khía cạnh liên quan đến vấn đề SKTT lẽ hàm ý hành vi lệch chuẩn Tuy nhiên tiêu chuẩn đơn giản nh− ch−a đủ Không phải tất ng−ời có vấn đề SKTT ng−ời có hành vi lệch lạc khơng phải tất hành vi lệch lạc dấu hiệu vấn đề SKTT

Những mơ hình phức tạp tính dị th−ờng xem hành vi dị th−ờng dấu hiệu vấn v SKTT khi:

ã Nó hậu trình tâm lí bị sai lệch

ã Nó nguyên nhân hậu rối loạn stress /hoặc rối loạn chức

ã Nó v−ợt khỏi khn khổ đáp ứng thơng th−ờng với tình cụ thể

Cịn tiêu chuẩn thứ t− là: cá nhân đặt vào nguy hiểm có cách nhìn sai lệch giới điều gặp ng−ời đ−ợc coi có vấn đề SKTT Những tiêu chuẩn khái quát thành “4D” (Deviance - lệch chuẩn; Distress - đau buồn; Dysfunction - rối loạn chức Dangerous - nguy hiểm) Nhìn chung tiêu chuẩn song có ngoại lệ quan trọng Ví dụ, loạn dục với trẻ em rối loạn stress cá nhân, cịn ng−ời có hành vi nhân cách bệnh không cảm thấy hối hận hành động

hành vi dị th−ờng song quan niệm số nhóm xã hội cịn số khác lại cho hành vi chấp nhận đ−ợc, chí có ng−ời cịn coi hành vi đáng khâm phục

Trong số tr−ờng hợp, hành vi khác th−ờng cá nhân đ−ợc gán cho mác lập dị - mác cịn dễ chịu nhiều so với “điên” “bệnh tâm thần” Vậy nhãn mác làm thay đổi mức độ khác biệt cá nhân so với chuẩn, có hành vi dị th−ờng ng−ời khác cảm nhận hành vi nh− Tuy nhiên nhãn mác đ−ợc quy gán có ảnh h−ởng lớn đến cá nhân Có thể dẫn ví dụ đặc biệt nghiên cứu kinh điển Rosenhan (1973) Trong nghiên cứu này, ông h−ớng dẫn cho nhóm sinh viên đóng giả bị loạn thần cách họ cho nghe thấy tiếng nói đầu - t−ợng ảo giác Thí nghiệm nhằm nghiên cứu q trình chẩn đốn nội trú bệnh viện Đúng nh− Rosenhan dự đoán, hầu hết sinh viên đ−ợc nhận vào viện với chẩn đoán TTPL Điều đáng ngạc nhiên sau sinh viên thơi đóng kịch thú nhận trị đùa mình, nhiều bác sĩ tâm thần sử dụng nh− chứng “bệnh” Cũng phải vài tuần, sinh viên đ−ợc viện số ng−ời kèm theo chẩn đốn “TTPL thun giảm”

Tỉng quan lÞch sư

Những giải thích “điên loạn” có từ lâu lịch sử có thay đổi đáng kể qua thời kì Ghi chép ng−ời Trung Hoa, Do Thái, Ai Cập cổ đại mô tả hành vi kì dị ma quỷ Cho đến kỉ thứ tr−ớc cơng ngun, giải thích chủ yếu theo góc độ sinh học Ví dụ, Hippocrates cho hành vi dị th−ờng cân loại thể dịch thể: mật vàng, mật đen, máu chất nhầy Ví dụ, d− thừa mật vàng gây h−ng cảm; thừa mật đen gây trầm cảm.Việc trị liệu nhằm làm giảm mức độ chất dịch t−ơng ứng nhiều cách khác Ví dụ, làm giảm mức độ mật đen cách sống sống bình lặng, ăn rau chủ yếu, không dùng r−ợu, tập thể dục kiêng quan hệ tình dục Mặc dù có chứng cho thấy thời kì ng−ời ta sử dụng số cách thức thô bạo để trị liệu bệnh nhân nh−: trích máu, sử dụng dụng cụ học song trị liệu tiến Hy Lạp La Mã cổ đại nhìn chung nhân đạo bao gồm việc tạo bầu khơng khí dễ chịu, hỗ trợ ng−ời bệnh

buộc tội có dịch bệnh xuất cộng đồng Sách h−ớng dẫn cần phải xoá bỏ quỷ ám thiêu đốt cách để loại trừ ma quỷ

Cho đến cuối thời kì Trung cổ, quyền lực lại đ−ợc chuyển sang giới tăng lữ vậy, quan điểm sinh học vấn đề SKTT lần lại chiếm −u Các sở chăm sóc ng−ời có vấn đề SKTT đ−ợc thành lập Tuy nhiên kết ban đầu nhà th−ơng điên dẫn đến tải Điều kéo theo giảm sút chất l−ợng chăm sóc ngày mang tính phi nhân đạo Một sở tiếng nh− Bệnh viện Bethlem London Tại ng−ời bệnh bị xích lại vào kì trăng định, số bị dùng xích kéo căng để tránh gây rối loạn Sự đối xử thật thô bạo phi nhân đạo Bệnh viện trở thành nơi thu hút khách du lịch tiếng London Ng−ời ta trả tiền để đ−ợc xem ng−ời điên loạn

Vào kỉ 19, việc chăm sóc ng−ời bị tâm thần có thay đổi William Tuke Anh Phillipe Pinel Pháp đ−a cách đối xử nhân đạo Mặc dù nhà th−ơng điên nh−ng ng−ời bệnh tâm thần đ−ợc lại tự Trị liệu bao gồm làm cơng việc gần gũi với ng−ời bệnh, đọc chuyện trò với họ, dẫn họ dạo th−ờng xuyên Rất nhiều ng−ời đ−ợc giải phóng khỏi nhà th−ơng tình trạng sức khoẻ tốt Cách điều trị ng−ời bệnh tâm thần “tiếp cận đạo đức” nh− dựa quan niệm nh− tất ng−ời có vấn đề SKTT mà đ−ợc trị liệu nhân đạo họ có tiến triển tốt chí sau khơng cần phải chữa trị Tuy nhiên tỉ lệ thành công không đạt đ−ợc mức độ tối −u ng−ời ta nhận thấy tất ng−ời đ−ợc chữa trị theo cách khỏi thái độ thành kiến ng−ời có vấn đề SKTT lại tăng lên Và lại tiếp tục khoảng thời gian dài, việc giam giữ ng−ời bệnh tâm thần trở thành bỡnh thng

Xu hớng nguyên thực thể tâm

Vo u th k 20, lí thuyết trị liệu RLTT đ−ợc chia thành h−ớng: nguyên thực thể tâm Tiếp cận nguyên thực thể (somatogenic) cho dị th−ờng tâm thần rối loạn sinh học não Ng−ời có ảnh h−ởng lớn tiếp cận Emil Kraepelin Ông ng−ời đ−a bảng phân loại đại RLTT Ông quy triệu chứng thành nhóm khác nhau, đặt tên chẩn đốn mơ tả diễn biến chúng Tiếp theo ông đo hiệu loại thuốc khác RLTT Mặc dù quan điểm đ−ợc tiếp nhận cách nhanh chóng, song nhiều dạng can thiệp xuất từ nh−: mổ cắt hạnh nhân, phẫu thuật não (xem ch−ơng 3) cho thấy tính hiệu quan điểm Gần tiếp cận sinh học dẫn đến phát triển nhiều loại thuốc mạnh đ−ợc sử dụng để điều trị RLTT nh−: trầm cảm, TTPL rối loạn lo âu

loạn hysteria Quan điểm điều trị ông đ−ợc gọi chủ nghĩa mesmer Theo cách này, ng−ời bệnh đ−ợc ngồi phịng tối nghe nhạc Sau Mesmer xuất trang phục lấp loáng, dùng gậy đặc biệt chạm vào vùng thể có vấn đề ng−ời bệnh Bằng cách ông thành công nhiều tr−ờng hợp Tuy nhiên ông bị coi lang băm lừa bịp phịng khám Pari ơng bị đóng cửa Những nhân vật tiếng khác tiếp cận tâm Jean Charcot sau Sigmund Freud, ng−ời sử dụng miên để điều trị rối loạn hysteria Quy trình điển hình trị liệu đ−a ng−ời bệnh vào trạng thái miên sau cổ vũ họ để xác định yếu tố khởi phát triệu chứng trải nghiệm lại cảm xúc Q trình cịn đ−ợc gọi giải tỏa Về sau Freud từ bỏ ph−ơng pháp này, chuyển sang dùng liên t−ởng tự phân tâm

Nửa cuối kỉ 20 đ−ợc chứng kiến cách mạng trị liệu vấn đề SKTT tăng c−ờng tiếp cận: sinh học tâm lí học Các liệu pháp nhân văn Carl Rogers khởi x−ớng bổ sung thêm cho Freud nhà phân tích tâm lí Tiếp theo xuất tiếp cận hành vi hành vi nhận thức, dẫn đầu nhà lí luận lâm sàng nh−: Hans Eysenck Stanley Rachman Anh, Aaron Beck Donald Meichenbaum Mĩ Canada (xem ch−ơng 2) Các liệu pháp tâm lí ngày có hiệu rối loạn khác nh− rối loạn trầm cảm, lo âu TTPL

Chăm sóc cộng đồng

Những ph−ơng thức điều trị đại cho phép hàng ngàn ng−ời bị RLTT mạn tính, ng−ời mà vào nửa đầu kỉ 20 cần đ−ợc chăm sóc bệnh viện điều trị cộng đồng Sự thay đổi chăm sóc chuyển từ bệnh viện sang cộng đồng bắt đầu Anh vào năm 1950, sau đạt đỉnh cao vào năm 1970 Trong khoảng thời gian đó, nhiều ng−ời hàng năm, chí hàng chục năm bệnh viện, đ−ợc chuyển cộng đồng, nơi họ từ vào viện Đây q trình khơng đơn giản lẽ thay đổi nh− cần phải đ−ợc luật pháp hoá nhiều ng−ời bệnh bị hội chứng l−u viện Những ng−ời quen với việc hành động theo nguyên tắc bệnh viện, nơi mà nhìn chung chấp nhận khác biệt nhiều so với cộng đồng Bản thân họ có kĩ tự chăm sóc thân lẽ thời gian kéo dài nhiều năm, họ chịu trách nhiệm việc nấu ăn, giặt giũ cơng việc tự chăm sóc khác Nhiều sống kéo dài bệnh viện làm cho họ tàn phế bệnh mà họ phải vào viện Điều khơng có phải nghi ngờ nh−

Để tránh khó khăn nh− vậy, trị liệu đại tìm cách giảm thiểu sở điều trị nội trú, tăng c−ờng quản lí ng−ời bệnh cộng đồng nơi họ sinh sống Những ng−ời có vấn đề SKTT nh−ng không lớn lắm, hầu hết tr−ờng hợp lo âu, trầm cảm nhẹ vừa chuyển cho bác sĩ đa khoa điều trị hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu Ngay tr−ờng hợp có vấn đề SKTT nặng đ−ợc đội chuyên gia hỗn hợp điều trị ngoại trú nhà Chỉ đ−a ng−ời bệnh vào viện họ có khủng hoảng vấn đề trở nên nghiêm trọng sau đ−a họ trở lại cộng đồng sau

Đội chuyên gia hỗn hợp th−ờng bác sĩ t− vấn tâm thần phụ trách họ ng−ời có trách nhiệm mặt y tế ng−ời bệnh Bác sĩ ng−ời kê đơn cho ng−ời bệnh Y tá đội hỗn hợp phải ng−ời đ−ợc đào tạo chuyên khoa chăm sóc ng−ời bệnh tâm thần Họ phải ng−ời đa năng: theo dõi tiến triển ng−ời bệnh, h−ớng dẫn điều chỉnh thuốc, thực liệu pháp tâm lí lúc cần luật s− cho ng−ời bệnh Những chuyên gia thuộc lĩnh vực khác tham gia vào đội hỗn hợp Các nhà trị liệu nghề nghiệp giúp cho cá nhân trì phát triển kĩ sống dạng nh− nấu ăn ph−ơng thức đối phó với stress Các nhà tâm lí lâm sàng thực trị liệu tr−ờng hợp có vấn đề phức tạp, hỗ trợ chuyên gia khác công tác trị liệu với thân chủ thông qua giám hộ lâm sàng đào tạo kĩ trị liệu Cuối nhân viên xã hội giúp cá nhân giải vấn đề xã hội làm cho vấn đề họ nặng nề thêm, ví dụ nh− chuyện tiền bạc hay thất nghiệp

Những vấn đề chẩn đốn Mơ hình y khoa

Quyển sách đ−ợc trình bày xoay quanh hệ thống danh mục chẩn đoán để áp dụng cho tr−ờng hợp có vấn đề SKTT có hành vi t−ơng tự nh−: TTPL, trầm cảm v.v Tiếp cận xuất phát từ “mơ hình y khoa” Theo mơ hình này, vấn đề SKTT bất th−ờng sinh lí, chủ yếu hệ thống não Các rối loạn đ−ợc xem bệnh, cần đ−ợc điều trị nh− bệnh y khoa khác, có nghĩa điều trị mặt thể để nhằm vào trình sinh học bệnh lí, gây bệnh Dạng điều trị chủ yếu liệu pháp thuốc Việc lựa chọn dạng điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán, đến l−ợt mình, chẩn đốn đ−ợc đ−a dựa sở có hay khơng có dấu hiệu cịn gọi triệu chứng bệnh Điều dẫn đến quan niệm ng−ời có vấn đề SKTT khác với ng−ời “bình th−ờng” lẽ họ bị bệnh tâm thần

Các hệ thống phân loại

chứng khác Đây sở để Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đ−a Phân loại bệnh Quốc tế (ICD: WHO, 1992) Bảng phân loại nhất, lần thứ 10, cho thấy nỗ lực nhằm xác định phân loại cách cẩn thận vấn đề tâm thần Hội Tâm thần học Mĩ (APA) đ−a bảng phân loại Sách Chẩn đốn Thống kê (DSM) Mặc dù có khơng điểm chung song hai hệ thống có khác nhiều chi tiết Giống nh− ICD, DSM đ−ợc thay đổi theo thời gian Phiên đ−ợc cơng bố vào năm 1952, cịn phiên thứ (DSM-IV-TR: APA 2000)

DSM hệ thống đa trục, nh− vậy, trạng thái tâm thần cá nhân đ−ợc đánh giá theo trục khác nhau:

ã Trục 1: có hầu hết hội chứng lâm sàng, bao gồm TTPL, rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn tình dục rối loạn ăn

ã Trục 2: có trạng thái bệnh lí kéo dài, bao gồm rối loạn nhân cách rối loạn học

ã Trục 3: thông tin trạng thái sức khoẻ thể cá nhân

ã Trc 4: cỏc vấn đề tâm lí - xã hội mơi tr−ờng

• Trục 5: đánh giá tổng quát hoạt động chức năng: từ điểm cho kích động liên tục, hành vi tự sát bất lực 100 điểm trì nhân cách hài hồ, khơng có triệu chứng

Các hệ thống phân loại có nhiều −u điểm Chúng khơng phải liệt kê đơn giản - nói đơn giản - định nghĩa vấn đề SKTT Hơn nữa, chúng đ−a cách sử dụng hệ thống phân cực phù hợp với mơ hình điều trị y khoa Một cá nhân có phải điều trị hay khơng có phải vào viện hay khơng tuỳ thuộc vào có bệnh hay khơng Tuy nhiên ng−ời ta cịn tranh luận mà mơ hình y khoa đề chẩn đoán tin cậy phải quán n−ớc n−ớc phải khẳng định đ−ợc:

• cá nhân có phức vấn đề SKTT phải đ−ợc chẩn đốn nh trờn th gii

ã họ phải đợc điều trị nh dù đâu

ã nghiên cứu ứng dụng điều trị tập trung vào loại bệnh cho dù xuất đâu

• Mơ hình hàm ý phân cực trạng thái tâm thần bình th−ờng dị th−ờng Điều có nghĩa cá nhân bình th−ờng bị bệnh tâm thần Tuy nhiên phân cực nh− ngày khó đứng vững Có nhiều trạng thái “dị th−ờng” đ−ợc quy gán cho “bệnh tâm thần” lại thấy xuất ngày nhiều số ng−ời “bình th−ờng”; có nhiều ng−ời sống sống bình th−ờng, ch−a bị kết luận “khơng bình th−ờng” họ nghe thấy tiếng nói đầu - dấu hiệu đ−ợc xác định TTPL

• Mơ hình hàm ý cá nhân bị bệnh, họ trải nghiệm kiện tinh thần hành động nhiều khơng bình th−ờng khác so với ng−ời “bình th−ờng” Những kết tâm lí học nhận thức chống lại quan điểm Ngày có nhiều nghiên cứu cho thấy nội dung t− ng−ời có khơng có vấn đề SKTT khác biệt so với chuẩn trình nhận thức tảng họ lại khơng có khác Vấn đề đ−ợc trở lại phần sau

• Mơ hình khác khơng thừa nhận kinh nghiệm cá nhân Họ làm nhiệm vụ chẩn đoán trị liệu chẩn đốn khơng trị liệu cá nhân

• Mơ hình hàm ý yếu tố sinh học đóng vai trị sở phát triển vấn đề SKTT nh− trị liệu sinh học đ−ơng nhiên phải sở Sự lí giải nh− bỏ qua chứng vai trò then chốt yếu tố tâm lí, xã hội hình thành phát triển vấn đề SKTT yếu tố sinh học tham gia vào vấn đề bị thay đổi yếu tố tâm lí, xã hội thay đổi (xem ch−ơng 4) Điều khơng đ−ợc đánh giá mức liệu pháp hố d−ợc có kết việc điều trị số bệnh d−ờng nh− liên quan nhiều đến yếu tố sinh học (ví dụ, TTPL, trầm cảm) Tuy nhiên liệu pháp tâm lí chứng tỏ có hiệu d−ợc lí việc điều trị nhiều bệnh

§é tin cËy chẩn đoán

ca DSM nhằm làm cho tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng Phiên nhất, DSM - IV- TR (APA, 2000) đ−ợc kiểm nghiệm tính chắn chẩn đoán qua kết nhiều nhà lâm sàng, độ tin cậy đ−ợc đánh giá cách hình thức

Những khó khăn mà hệ thống chẩn đốn rõ ràng gặp phải trở ngại cho bác sĩ lâm sàng q trình chẩn đốn Nhà lâm sàng đ−a chẩn đốn khác họ thu đ−ợc thơng tin khác cách vấn khác trở ngại q trình đánh giá Chẩn đốn chịu ảnh h−ởng kiến thức nhà lâm sàng rối loạn, chẩn đoán bác sĩ khác, giá thành điều trị nh− quyền lợi theo chẩn đoán Ví dụ, tr−ờng hợp khơng chắn, bác sĩ đ−a chẩn đốn có lợi nhiều hại cho ng−ời bệnh, chí chẩn đốn sai

§é hiƯu lực chẩn đoán: tâm thần phân liệt

hiệu lực mục phân loại chẩn đoán vấn đề gây tranh cãi Những chứng đ−a để phản bác th−ờng tập trung vào TTPL Một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán TTPL mà từ ngày đầu, Kraepelin đ−a bệnh mang tính tiến triển tan rã tâm thần, chức phục hồi nh− tr−ớc bị bệnh Sau Bleuler (1908) xác định triệu chứng nhóm phân liệt: tính chiều; rối loạn liên t−ởng; rối loạn cảm xúc huyễn t−ởng phi thực tế

Cho đến hệ thống chẩn đoán sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Bleuler Kraepelin cố gắng làm sáng tỏ tiêu chuẩn ch−a rõ ràng thể khác rối loạn Cho đến năm 1990, DSM III (APA, 1987) xác định thể TTPL:

• Đơn giản: “cách c− xử kì dị” tăng dần, khơng có khả đáp ứng yêu cầu xã hội thu khỏi sống th−ờng ngày

• Paranoid: hoang t−ëng paranoid kéo dài, thờng kèm theo ảo thính phù hợp víi hoang t−ëng

• Căng tr−ơng lực: rối lọan tâm thần – vận động chiếm vị trí bật, chuyển từ kích động, sững sờ sang thạng thái uốn sáp, trạng thái mà cá nhân giữ nguyên t− kéo dài đến vài

• Thanh xn: thay đổi khí sắc hành vi cách vơ lối, khó dự đốn, kèm theo rối loạn t− duy, th−ờng kì dị, khó hiểu, bừa bãi

Rất tiếc cách phân loại không tính đến lí thuyết nhân – mối liên hệ chùm triệu chứng khác không cho nhận biết sâu thêm chất trị liệu TTPL Hệ thống phân loại tiện ích đ−ợc xây dựng sở ý đến nguyên nhân triệu chứng TTPL

d−ơng tính triệu chứng âm tính (Liddle cs.1994), chùm triệu chứng xuất đồng thời Chùm triệu chứng d−ơng tính bao gồm ảo giác, hoang t−ởng, rối loạn tổ chức ngôn ngữ rối loạn t− d−ơng tính Các triệu chứng âm tính gồm: rối loạn ngôn ngữ hành vi, cảm xúc cùn mịn khơng phù hợp Những chùm triệu chứng khác sở sinh học nh− tâm lí thần kinh chứng tỏ tính hữu ích cách phân loại rối loạn dạng phân liệt khác

Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đốn có độ tin cậy độ hiệu lực cao chúng có số nh−ợc điểm Có lẽ điều quan trọng trình chẩn đốn hàm ý cá nhân mắc bệnh y khoa “khơng bình th−ờng” Họ “bệnh lí hoá” cá nhân chuyển ng−ời cho bác sĩ tâm thần nhiều khơng hợp lí Tr−ớc năm 1973, DSM, tình dục đồng giới đ−ợc xếp vào rối loạn tình dục Việc điều trị đ−ợc hợp pháp hố pháp luật chống lại tình dục đồng giới Cịn bây giờ, tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn nhân cách nhiều điểm tranh luận, xem nh− lối sống cá nhân RLTT (Widger & Costa, 1994 Xem ch−ơng 11)

Những liên quan với văn hoá

Một mục tiêu quan trọng DSM cách thức xác định chẩn đoán vấn đề SKTT văn hoá khác Tiếp cận mà bàn quan niệm bệnh tật xuất theo ph−ơng thức chung toàn giới Chính chỗ cần phải bàn thêm Ví dụ, tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới (1979) đ−a kết luận TTPL xuất tiến triển giống n−ớc khác đ−ợc điều tra Tuy nhiên nghiên cứu phải làm việc dung hoà tiêu chuẩn chẩn đốn họ để xác định ng−ời bị khơng bị TTPL n−ớc với việc loại trừ khỏi chẩn đốn ng−ời có triệu chứng khác Và nh− họ loại trừ đ−ợc điều rằng, có vấn đề giống nh−ng cách xuất khác n−ớc khác

Một cách khác biệt nh− đ−ợc đề cập tới cảm xúc âm tính liên quan đến yếu tố tâm lí thể Thực thể hố bao gồm diện trải nghiệm liên quan đến vấn đề thể vấn đề cảm xúc Ví dụ, “tim tơi bốc cháy” nói lên trầm cảm lo âu Dạng phàn nàn nh− gặp văn hoá ph−ơng Tây lại th−ờng thấy n−ớc Châu á, ví dụ nh−

ở Thổ Nhĩ Kì Có thể văn hố khơng chấp nhận bày tỏ cảm xúc cách mạnh mẽ, cụ thể cảm xúc âm tính (Chen, 1995) Việc tìm kiếm trợ giúp cho vấn đề thể cách tìm kiếm trợ giúp vấn đề tâm lí

Sự phê phán x hội

Cựng vi phê phán mặt khoa học, có nhiều nhà xã hội phản đối mơ hình từ góc độ sắc tộc Ví dụ, Faber (1990) cho mơ hình y khoa đánh giá thấp khả tự thay đổi cá nhân hậu hạn chế thể khả Trong hầu hết tài liệu mình, mơ hình xem yếu tố sinh học khơng thay đổi làm cho trạng thái tâm lí khác với trình tâm thần cá nhân “bình th−ờng” Điều đ−ợc bỏ qua, kết điều trị phát tự nhiên, nhiên cá nhân có khuynh h−ớng nguy số rối loạn

Farber xác định có loại mơ hình y khoa Loại thứ cho RLTT yếu tố sinh học di truyền mơ hình thứ – mơ hình phân tâm cho rối loạn tuổi tr−ởng thành cấu trúc tâm lí đ−ợc ấn định từ thời thơ ấu khơng thay đổi q trình sống Tuy nhiên cấu trúc lại yếu tố sinh học qui định Farber nguy hiểm mặt sắc tộc mơ hình y khoa nghề nghiệp chăm sóc sức khoẻ đ−ợc luật pháp hố có lạm dụng, áp đặt bệnh số ng−ời Có lẽ ví dụ điển hình có phủ cực tả hay cực hữu sử dụng tâm thần học để kiểm soát ng−ời bất đồng ý kiến Cũng theo Farber, việc điều trị y khoa ng−ời RLTT cản trở họ tự thay đổi điều củng cố cho quan niệm họ khơng có khả tự phát triển thay đổi Ông nhấn mạnh dạng trị liệu thực chất c−ỡng bức, nỗ lực nhằm tự thay đổi bị nhìn nhận, đánh giá cách tiêu cực bị bác bỏ: ví dụ, ng−ời bệnh muốn dừng điều trị ng−ời ta cho dấu hiệu chống đối điều trị, họ khơng muốn “tốt” lên Chỉ có chun gia biết ng−ời bệnh tâm thần đủ tỉnh táo để có lựa chọn đáng tin

Sau tham khảo phê phán nh− mô hình y khoa, bạn đọc đặt câu hỏi sách lại đ−ợc bố cục theo hệ thống phân loại mà có vấn đề bàn cãi Lợi ích chỗ phản ánh đ−ợc tình trạng khó xử, số nhà tâm lí học tiếp tục sử dụng mơ hình cịn số khác lại phản đối Những chẩn đoán nh− giúp ng−ời đọc định h−ớng đ−ợc nội dung chúng Việc sử dụng chẩn đốn khơng có nghĩa thừa nhận mơ hình y khoa – chí “thực tế” đ−ợc mơ tả bệnh bị bàn cãi- trình bày mơ tả sinh học rối loạn, điều khơng có nghĩa xem chúng ngun nhân khởi đầu

C¸c lùa chän cđa mô hình y khoa

Bt kỡ mt la chọn mơ hình y khoa phải phân biệt theo số h−ớng quan trọng Cụ thể cần phải:

• l−u ý trình xã hội tâm lí dẫn đến kèm với vấn đề SKTT

• giúp cá nhân tập trung vào đánh giá trị liệu (chứ vào chẩn đốn họ)

• phải l−u ý can thiệp ban đầu phải khơng dùng thuốc Trong chừng mực có tiếp cận lựa chọn vấn đề này, tiếp cận chiều h−ớng luận giải tâm lí

C¸c tiÕp cËn chiỊu h−íng

Trong tiếp nhận −u điểm số hệ thống chẩn đốn, nhiều tác giả (ví dụ, Widiger & Costa, 1994) phải đối mặt với tiếp cận phạm trù DSM Chẩn đoán đ−ợc dựa diện số triệu chứng, ví dụ ngủ, cảm giác buồn, trầm v.v… Hệ thống đ−a phân loại phạm trù: cá nhân có rối loạn, khơng Khơng chấp nhận quan điểm tất - - không, tiếp cận chiều h−ớng cho trạng thái tâm thần ng−ời có vấn đề SKTT có khác biệt với ng−ời “bình th−ờng” Những ng−ời trung thành với tiếp cận chiều h−ớng (ví dụ, Clark cs 1995) cho mơ hình phạm trù tâm bệnh phải đối mặt với nhiều vấn đề, số có bệnh kèm theo nh− cá nhân đáp ứng đ−ợc khơng mà số chẩn đốn Ví dụ, TTPL rối loạn cảm xúc Hai ng−ời có chẩn đốn nh−ng biểu triệu chứng khác Những phiên sau DSM có đ−a mục “không biệt định mục khác” điểm mà Clark cộng cho rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đốn khơng phù hợp với thực tế

Tiếp cận chiều h−ớng có nhiều điểm mạnh Cụ thể khía cạnh sống cá nhân có vấn đề mức độ cần trợ giúp Cách tiếp cận nh− tránh đ−ợc “gò ép” vấn đề có vào phạm trù chẩn đốn mà thân khơng phù hợp Tuy mà ch−a đề cập đ−ợc q trình dẫn đến vấn đề cá nhân yếu tố trì vấn đề Chính tiếp cận tâm lí (luận giải) nhằm tìm cách khắc phục hn ch ú

Luận giải tâm lí (psychological formulation)

Tiêu chuẩn chẩn đốn có tác dụng việc lựa chọn thuốc điều trị có lợi cho cá nhân Nó khơng giúp nhiều cho nhà trị liệu dạng khác Có thể thấy danh mục chẩn đoán làm đơn giản hoá hạn chế nhiều thông tin mức độ mức độ nhất, nhà lâm sàng tiếp nhận mơ hình sinh học RLSKTT nhằm đạt đến mục tiêu xác định chẩn đoán chùm triệu chứng sau lựa chọn thuốc cho phù hợp Bản chất thực vấn đề mà cá nhân phải đối mặt không đ−ợc quan tâm mức Ví dụ, ng−ời bệnh TTPL có ảo giác đ−ợc dùng thuốc để cắt ảo giác chất ảo giác khơng ảnh h−ởng đến việc lựa chọn thuốc Ng−ời bị trầm cảm đ−ợc dùng thuốc chống trầm cảm mà không phụ thuộc vào hiểu bit bn cht cng nh

nguyên nhân

Nhà trị liệu tâm lí có quan điểm khác Đối với họ chất điều kiện dẫn đến giai đoạn trầm cảm quan trọng tiêu điểm để tập trung can thiệp Chẩn đốn có ảnh h−ởng chút đến dạng trị liệu Ví dụ, làm việc với ng−ời có ảo giác, nhà tâm lí trị liệu muốn biết chất nội dung để họ sử dụng kỹ thuật chuyên biệt phù hợp với nhu cầu đặc thù cá nhân, giúp cá nhân đối phó phản ứng cách phù hợp

Luận giải tâm lí nhằm xác định trình dẫn đến trì vấn đề cá nhân Những vấn đề nh− từ bên biến cố tiêu cực sống, hiếp dâm, chết ng−ời thân v.v… Đó vấn đề bên trong: tiếp nhận, lí giải giới cách lệch lạc, thở dồn dẫn đến rối loạn hoảng loạn v.v… Những vấn đề liên quan nhiều đến biến cố thời thơ ấu, dạng nh− lạm dụng tình dục mối quan hệ nghèo nàn với cha mẹ Mục đích nhà trị liệu xác định yếu tố chuyên biệt gây trì vấn đề cá nhân cụ thể Những yu t nh

vậy mục tiêu cho nh÷ng can thiƯp tiÕp theo

tốt nhất”, nguyên nhân vấn đề, trì chúng giải cách Luận giải có chức chính: thứ - định h−ớng cho nhà trị liệu vào định giải thứ hai - giúp xác định tiêu chuẩn đánh giá can thiệp: xác định mục đích trị liệu mức độ thành cơng hay thất bại Luận giải bất biến/ cứng nhắc Những luận giải thay đổi có đ−ợc liệu theo thời gian nh− tuỳ theo tiêu điểm hình thức can thiệp

Các luận giải đ−ợc định h−ớng lí thuyết Lí thuyết dẫn cho câu hỏi nhà trị liệu gặp phải họ xác lập (mơ hình) luận giải vấn đề Tất nhiên điều có mặt −u nh−ợc điểm Mặt mạnh cho phép nhà trị liệu lựa chọn cách thức phù hợp nhiều cách thức Tuy nhiên mặt yếu nó h−ớng nhà trị liệu tập trung mức vào mà họ cho quan trọng từ khía cạnh trải nghiệm thân chủ mà lại ý đến thực quan trọng song “tầm nhìn hạn hẹp” lí thuyết Trên sở này, số ng−ời cho nhà trị liệu tốt phải nắm đ−ợc số mơ hình ngun nhân tích hợp chúng giả thuyết có ý nghĩa xác định đ−ợc phù hợp với thân chủ cụ thể Độ hiệu lực tiếp cận đ−ợc bàn thêm ch−ơng

Nguyên nhân vấn đề sức khoẻ tâm thần

Có nhiều tài liệu khác tập trung vào yếu tố nguy SKTT Những yếu tố khơng tác động cách riêng rẽ mà có kết hợp với tạo thành nguy xuất RLTT cá nhân Phần lại ch−ơng chúng tơi giới thiệu cách giải thích Những ch−ơng kiểm tra lại vấn đề cách chi tiết

• Mơ hình di truyền tập trung vào yếu tố di truyền ảnh h−ởng nh− đến nguy xuất RLSKTT Các yếu tố di truyền đ−ợc xem xét số bệnh khác nh− TTPL, bệnh Alzheimer trầm cảm

• Mơ hình sinh học tập trung vào q trình hố - sinh, đặc biệt chất dẫn truyền thần kinh (DTTK), chất trung gian cảm xúc hành vi Mơ hình nhằm lí giải mối liên quan tổn th−ơng não RLSKTT

• Mơ hình tâm lí tập trung vào trính tâm lí bên có ảnh h−ởng đến cảm xúc hành vi Khơng giống với mơ hình hố - sinh di truyền, khơng có khn mẫu giải thích mà ng−ợc lại có nhiều cách lí giải tâm lí khác RLSKTT Đó lí giải tr−ờng phái tiếng nh−: phân tâm, nhân văn, hành vi hành vi nhận thức

• Mơ hình hệ thống tập trung vào hệ thống xã hội thu hẹp, th−ờng gia đình rối loạn đ−ợc xem nh− hệ t−ơng tác stress mang tính rối loạn sai lệch gia đình

• Mơ hình sinh – tâm – xã hội nhằm mục đích tích hợp yếu tố khác nh− vào mơ hình ngun nhân tổng thể Tiếp cận cho yếu tố di truyền yếu tố sinh học khác làm tăng thêm nguy xuất RLSKTT Tuy nhiên rối loạn có xuất hay khơng cịn phụ thuộc vào việc cá nhân “đang có nguy cơ” tiếp xúc nh− với yếu tố nh− stress gia đình xã hội cách cá nhân đối phó nguồn hỗ trợ cá nhân đối phó vi stress

Những mô hình di truyền

Ngọại trừ trứng, tinh trùng hồng cầu tế bào khác tổng số khoảng 100 tỉ tỉ tế bào thể chứa gen ng−ời: từ ng−ời mẹ từ ng−ời cha Tồn có 23 nhiễm sắc thể, nhiễm sắc thể chứa khoảng 60.000 đến 80.000 gen, chúng có vai trị định đặc điểm thể tâm lí cá nhân

Mỗi gen ảnh h−ởng đến trình đ−ợc gọi alen (gen t−ơng ứng) Sự qui định tính trạng gen t−ơng ứng giống khác cha mẹ, ví dụ, ng−ời mắt nâu ng−ời mắt xanh Nếu alen giống đ−ợc gọi đồng hợp tử cịn khác đ−ợc gọi dị hợp tử Trong “cuộc đua” này, tính trạng gen trội đ−ợc thể bên Một số gen, ví dụ nh− gen qui định mầu mắt nâu th−ờng gen trội Gen lặn thể gặp gen lặn khác có qui định tính trạng Sự phát triển hầu hết RLSKTT liên quan đến gen lặn Nếu chúng gen trội hầu nh− rối loạn chắn xuất hệ

Ng−ời ta sử dụng số ph−ơng pháp để nghiên cứu di truyền nguyên nhân vấn đề SKTT Nghiên cứu gia đình nhằm xác định kiểu di truyền ảnh h−ởng đến cá nhân có nguy RLTT mức độ khác Nếu có mối liên hệ di truyền, nhận định rối loạn có khả xuất cao ng−ời có cấu trúc di truyền (sinh đôi trứng ) so với ng−ời khác cấu trúc di truyền sinh đơi khác trứng - ng−ời có khoảng 50% số gen giống Với ng−ời họ hàng nh−

cũng có đóng góp việc chúng chia sẻ yếu tố môi tr−ờng không chia sẻ gen

Để nhằm tách biệt yếu tố môi tr−ờng với di truyền, nhiều nghiên cứu xác định tỉ lệ t−ơng đồng cặp sinh đôi sống môi tr−ờng khác nhau, th−ờng ng−ời đ−ợc nhận làm nuôi nhà khác Giả thuyết ph−ơng pháp ng−ời sinh đơi có kiểu gen nh−ng sống môi tr−ờng khác nhau; họ bị bệnh yếu tố di truyền Tuy nhiên có nhiều lí làm giảm mức độ tin cậy hệ số di truyền mà ph−ơng pháp xác lập đ−ợc Tr−ớc hết, ng−ời sinh đơi sống tách biệt họ có yếu tố khác khơng đơn có chung kiểu gen Sau dù khơng có khác yếu tố họ cịn có chung yếu tố khác khơng di truyền Thậm chí họ cịn chịu chung với mà gây nguy rối loạn khác thời kì ng−ời mẹ mang thai

Một yếu tố khác góp phần vào việc đánh giá mức vai trò di truyền hành vi trẻ, đặc biệt chúng “khó bảo” “có vấn đề” Đó tr−ờng hợp trẻ có hành vi t−ơng tự nh− ng−ời chăm sóc chúng Và nh− vậy, trẻ sống riêng có chung kiểu di truyền tảng gia đình chúng khơng sống nhà Khi phản ứng gia đình yếu tố đóng góp vào nguy vấn đề cảm xúc hành vi làm tăng mức độ t−ơng đồng so với yếu tố di truyền riêng rẽ theo cách phân tích truyền thống trẻ sinh đơi

Cách lí giải vấn đề nh− dẫn đến ph−ơng pháp luận dạng nghiên cứu Thay đánh giá chất mơi tr−ờng sống cá nhân, ng−ời ta đo yếu tố di truyền, stress môi tr−ờng, xã hội stress sống khác Những số liệu đ−ợc đ−a vào xử lí ph−ơng pháp thống kê nhà nghiên cứu xác định mức độ tham gia yếu tố môi tr−ờng di truyền phát triển rối loạn đ−ợc nghiên cứu

tìm thấy gen liên quan Ví dụ 89% số ng−ời đ−ợc chẩn đốn RLTT khơng tìm thấy có mối liên quan đến gen Không phát thấy gen làm tăng nguy bị rối loạn khơng có nghĩa bạn đ∙ miễn dịch rối loạn

Mặc dù khơng chiếm −u tuyệt đối song công nghệ gen gây nhiều hậu xã hội mức cực đoan nhất, nhóm trị xã hội dạng nh− phong trào −u sinh học vào cuối kỉ 19, đầu kỉ 20 ủng hộ cho việc kiểm soát, lựa chọn sinh đẻ triệt sản để giải thoát dân tộc khỏi “thoái hoá dân tộc chủng tộc” mà ng−ời ta cho bệnh tâm thần, tội phạm, nghiện r−ợu, ngu đần, … Những t− t−ởng đ−ợc cổ vũ vào năm kỉ 20 Hitler tàn sát hàng loạt ng−ời có vấn đề SKTT nhận thức chậm

Việc tiếp tục tìm kiếm gen gây nguy vấn đề SKTT thể chất tạo hàng loạt thách thức xã hội đại Hiện ch−ơng trình sàng lọc gen gây nguy rối loạn nh−: xơ bàng quang, bệnh Huntington, ung th− phổi, vòm họng trực tràng đ−ợc nhiều sở nghiên cứu triển khai Các ch−ơng trình tìm kiếm kéo theo nhiều vấn đề sắc tộc Ví dụ, ch−ơng trình tìm kiếm gen gây nguy ung th− vú Anh nhằm xác định xem có nguy thấp, trung bình cao Chúng ta cịn ch−a biết rõ ng−ời đối phó với nguy họ bị mắc bệnh Song ng−ời ta nhận thấy việc kiểm tra gây lo âu nặng nề với khoảng thời gian dài ngắn khác (Brain cs 2002) cấp độ xã hội, xét nghiệm gen kéo theo vấn đề bảo hiểm y tế chí tuyển chọn nghề Liệu kết xét nghiệm gen có làm cho ng−ời tầng lớp d−ới gặp khó khăn chí khơng thể có đ−ợc bảo hiểm hay công việc làm? Thời gian trả lời

Mô hình sinh học

S gii thớch hoỏ sinh vấn đề SKTT tập trung vào trình sinh học làm tảng cho cảm xúc hành vi Cả t−ợng đ−ợc điều hành não thông qua chất DTTK Những hệ thống cho phép thu nhận thông tin, tích hợp chúng với l−u giữ trí nhớ yếu tố bật, sau đáp lại cảm xúc hành vi Một hệ thống bị rối loạn rối loạn DTTK hệ kéo theo rối loạn tri giác, cảm xúc hành vi Bản chất hệ thống DTTK tham gia vào vấn đề SKTT khác đ−ợc bàn chi tiết ch−ơng ch−ơng phần II ca sỏch

Các trình hoá sinh khác tham gia vào số bệnh Các hormon nh

hành vi Một bệnh khác thờng gặp: Alzheimer thoái hoá tiến triển nơ ron hậu suy giảm chức nhận thức giai đoạn tuổi già

Mụ hình hố sinh th−ờng đ−ợc đặt đối lập với mơ hình tâm lí: vấn đề SKTT đ−ợc xem có chất tâm lí ngun nhân sinh học Một cách hợp lí để suy luận cách tiếp cận đ−a cách giải thích mức độ khác nhau; cách giải thích có giống với cách giải thích có vật lí hố học Các q trình hố sinh lúc ln tảng hành vi Cử động để viết câu phải cần đến hoạt hoá loạt trình giác quan, vận động nơ ron tất trình đ−ợc trung gian dẫn truyền hoá học Tuy nhiên hiểu biết q trình tảng giải thích đ−ợc phần nhỏ hành vi Nó khơng thể giải thích đ−ợc động viết nh− trình tinh thần xây dựng câu nh−

những cảm xúc đ−ợc thể câu viết Để hiểu đ−ợc điều lẽ đ−ơng nhiên phải dựa vào q trình tâm lí thúc đẩy hành vi Và nh− nói cách hay cách khác, giải thích tâm lí học hay hoá sinh học hành vi “đúng”

Mô hình tâm lí

Khác với mô hình hoá sinh di truyền, hầu hết nhà nghiªn cøu cịng nh−

chun gia thực hành đánh giá cao vai trị yếu tố tâm lí RLSKTT đồng thời họ đ−a nhiều mơ hình tâm lí khác Cũng có nhiều dạng trị liệu tâm lí “ăn theo” mà hầu hết số có khơng có sở lí luận ng−ời sử dụng cịn khơng hiểu rõ Bên cạnh có nhiều “dịng phái” lý thuyết RLSKTT dạng trị liệu t−ơng ứng Điều phản ánh phát triển lý thuyết tâm lí học đại c−ơng kỷ vừa qua Trị liệu tâm lí đ−a vào thực tiễn từ đầu kỉ 20 phân tâm đứng đầu phong trào Freud học trò ơng Trị liệu chiếm vị trí thống sối nhiều năm cịn sử dụng có thay đổi qua 100 năm

và với tiềm “tự thể hiện” vấn đề Liệu pháp đ−ợc thiết kế nhằm hỗ trợ cá nhân thể đ−ợc tiềm giải chấn th−ơng khứ

Liệu pháp đ−ợc ứng dụng rộng rãi dạng liệu pháp phát sinh từ liệu pháp hành vi, liệu pháp hành vi nhận thức (Beck 1978) Liệu pháp tập trung vào trình t− nhận thức Đây đ−ợc xem nh− đóng vai trị chủ đạo hành vi cảm xúc Liệu pháp không đ−a khái niệm chấn th−ơng khứ nh− kì vọng vào t−ơng lai Nó khơng dựa vào mơ hình nhân cách nh− phân tâm hay liệu pháp nhân văn Ng−ợc lại tập trung vào suy nghĩ ảnh h−ởng nh− đến hành vi cảm xúc thời điểm cụ thể Lí thuyết quan niệm vấn đề SKTT nên nhận thức có “sai sót” biến đổi chức Thơng qua loạt chiến l−ợc giáo dục trị liệu, liệu pháp tập trung vào thay đổi nhận thức cho chúng vận hành hợp lí hơn, giảm thiểu “sai sót” Mặt khác liệu pháp cần kiên trì tập trung vào hành vi: thay đổi đ−ợc nhận thức sai lầm thông qua thực nghiệm hành vi đ−ợc thiết kế để mô tả/ minh hoạ sai lầm suy nghĩ Mỗi mơ hình nh− đ−ợc mơ tả đề cập đến cách chi tiết ch−ơng ch−ơng phần II

TrÞ liệu tâm lí trị liệu dợc lí

Cả lí bị phóng đại Có nhiều ng−ời trì đ−ợc tốt trạng thái SKTT sau kết thúc trị liệu d−ợc lí nguyên nhân mang tính chất tâm lí nhiều d−ợc lí Ví dụ, ng−ời bị trầm cảm thu khỏi gia đình xã hội cải thiện đ−ợc sức khoẻ sau dùng thuốc Sự cải thiện giúp cho họ tăng c−ờng giao tiếp với ng−ời sống họ trở nên dễ chịu Kết tốt đẹp lại làm tăng nồng độ chất DTTK (serotonin norepinephrine- xem ch−ơng 3), làm tăng thêm khả phịng ngừa trầm cảm trì trạng thái khoẻ mạnh họ dùng thuốc Nếu họ khơng có cải thiện tích cực nguy tái phát tăng cao

Cũng phải thừa nhận điều với số ng−ời, trị liệu tâm lí khơng có kết tái phát sau trị liệu tâm lí có kết tốt Họ qn khơng thực đ−ợc kĩ hình thành cảm thấy mệt mỏi với hoàn cảnh SKTT giảm sút Chính vậy, số ng−ời bệnh vực cho trị liệu tâm lí cho cần phải trị liệu “củng cố” thêm vài tháng sau để trì đ−ợc trạng thái tâm thần tích cực

Cả dạng trị liệu tâm lí d−ợc lí có tác dụng rối loạn tâm thần Trị liệu tâm lí đ−ợc xem có hiệu trị liệu d−ợc lí trạng thái nh− chán ăn tâm lí, rối loạn hoảng loạn số vấn đề tình dục Ng−ợc lại, ngày có nhiều dạng trị liệu tâm lí đ−ợc sử dụng TTPL song liệu pháp thuốc chủ yếu Đối với số trạng thái, ví dụ nh− trầm cảm, hiệu dạng trị liệu tranh luận liệt (xem ch−ơng 8) Cuộc tranh luận đ−ợc đề cập kĩ cỏc chng phn II

Mô hình văn hóa – x· héi

Sù kh¸c biƯt vỊ vÞ thÕ kinh tÕ- x∙ héi

• Các biến cố xã hội: tiếp cận cho vấn đề SKTT chiếm tỉ lệ cao ng−ời thuộc tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới cá nhân phải đối mặt với vấn đề kinh tế để tồn Họ khơng trì đ−ợc cơng việc khơng thể làm thêm để trì mức sống điều đẩy họ tr−ợt xuống phía d−ới thang kinh tế- xã hội

• Stress xã hội: tiếp cận cho sống điều kiện kinh tế – xã hội khác tạo mức độ stress khác nhau: phía d−ới bậc thang kinh tế – xã hội mức stress cao Stress liên quan đến vấn đề suy giảm vị kinh tế- xã hội gây vấn đề SKTT

• Mơ hình thiếu nguồn lực: t−ơng tự nh− mơ hình stress xã hội, mơ hình cho ng−ời có kinh tế có nguồn lực để giúp họ giải yêu cầu sống Những nguồn lực kinh tế, tâm lí, xã hội mơi tr−ờng Do vấn đề SKTT đ−ợc xem nh− hậu thiếu nguồn lực

Sù kh¸c biƯt vỊ giíi

• Thiện chí bày tỏ rối loạn stress: có lí thuyết cho khác biệt giới xung quanh vấn đề SKTT chẳng qua bề ngồi khơng thực chất phụ nữ sẵn sàng đến chỗ bác sĩ họ để bày tỏ vấn đề SKTT Tuy nhiên lí thuyết hầu nh− khơng đứng vững (Weich cs 1998)

• Sự căng thẳng vai trị: giả thuyết khác cho phụ nữ chịu căng thẳng vai trò gồm yêu cầu cơng việc gia đình nhiều nam giới Họ phải chịu nhiều stress đ−ơng nhiên nhiều vấn đề SKTT

VÞ thÕ thiĨu sè

• Nhầm lẫn với tầng lớp xã hội: mơ hình cho liên quan vị thiểu số với vấn đề SKTT thực khơng Điều này, theo mơ hình, thân ng−ời thuộc dân tộc thiểu số th−ờng chủ yếu rơi vào tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới Do vấn đề SKTT họ kinh tế – xã hội họ dân tộc thiểu số

• Giao thoa văn hố: Một nguồn gây stress căng thẳng cá nhân phải chấp nhận chối bỏ mực chuẩn văn hoá họ hay văn hoá khác Điều gây vấn đề SKTT

Mô hình hệ thống

Mt h thng khép kín ảnh h−ởng tới SKTT gia đình Các nhà lí thuyết hệ thống gia đình quan niệm thành viên gia đình nằm hệ thống có tác động qua lại Mỗi ng−ời ảnh h−ởng đến ng−ời xung quanh Hành vi cá nhân hệ thống nh− giao tiếp họ dẫn thành viên cá nhân ứng xử theo cách đ−ợc coi “bất th−ờng” Có lẽ dạng rối loạn gia đình bật có lạm dụng tình dục trẻ em gia đình Mức độ lạm dụng tình dục cao phụ nữ tìm đến trị liệu tâm lí với trạng thái khác nh−: trầm cảm, lo âu chán ăn tâm lí (Jaffe cs 2002)

Một mơ hình tác động qua lại gia đình có liên quan đến SKTT đ−ợc quan tâm đến ng−ời bị TTPL Brown cs (ví dụ, Brown cs 1972) ng−ời xác định đặc điểm gia đình, đ−ợc gọi với tên biểu cảm xúc âm tính cao (NEE) Với đặc điểm này, ng−ời có khuynh h−ớng xuất pha phân liệt hay gặp khó khăn Ng−ời bệnh gia đình hay có khơng khí thù địch, phê phán cơng kích can thiệp q sâu vào cơng việc ng−ời khác th−ờng có tỉ lệ tái phát cao so với cá nhân gia đình khác Giảm mức độ NEE giảm đáng kể tỉ lệ tái phát Hai là, theo nhà trị liệu gia đình, hệ thống gia đình phức tạp ảnh h−ởng đến phát triển chán ăn tâm lí phụ nữ trẻ (Minuchin 1974) Các loại mơ hình gia đình bệnh lí đ−ợc xem xét chi tiết ch−ơng cỏc chng phn II

Mô hình sinh t©m – x· héi

Những đ−ợc bàn ch−ơng cho thấy dù sống mơi tr−ờng stress nh− có gen không thiết dẫn đến rối loạn SKTT Cả hệ thống yếu tố làm tăng nguy cá nhân RLTT Nguy có trở thành thực hay khơng cịn phụ thuộc vào t−ơng tác yếu tố với yếu tố khác Ví dụ, cá nhân mang gen có nguy bị trầm cảm dễ bị trầm cảm sống môi tr−ờng stress môi tr−ờng khơng có stress Một ng−ời khơng mang gen nguy trầm cảm có khả bị trầm cảm Tuy nhiên điều khơng có nghĩa họ bị Nếu họ sống mơi tr−ờng định, họ bị trầm cảm Cũng có số gen bảo vệ cá nhân chống lại rối loạn T−ơng tự, số môi tr−ờng xã hội giúp cá nhân phát triển tính mềm dẻo để đối phó có hiu qu vi stress

ã Các u tè sinh häc: gen, nhiƠm khn, chÊn th−¬ng

• Các yếu tố tâm lí: chấn th−ơng thời thơ ấu, đáp ứng kiện môi trng

ã Các yếu tố xà hội/ môi trờng: stress kinh tÕ – x· héi, c¸c mèi quan hƯ cá nhân không tốt, thiếu hỗ trợ xà hội

Cũng cần phải l−u ý ranh giới h−ớng t−ơng đối, chí xem nh− phân tích đơn giản để nhằm nhấn mạnh đến t−ơng tác yếu tố Ví dụ, ng−ời thuộc tầng lớp kinh tế – xã hội bên d−ới dễ bị nhiễm virus chấn th−ơng Những ng−ời có lối sống thích ứng đối phó nhiều có đ−ợc kinh nghiệm từ gia đình Mặc dù yếu tố h−ớng nguy chủ yếu nguyên nhân vấn đề SKTT

M« hình thể trạng stress

Mụ hỡnh th trng stress dạng cụ thể mơ hình sinh – tâm – xã hội Trong mơ hình yếu tố thể trạng hàm ý đến tính dễ bị tổn th−ơng mặt sinh học Stress có kiện trạng thái bệnh lí t−ơng tác với tính dễ bị tổn th−ơng chi phối đến nguy xuất rối loạn Tính dễ bị tổn th−ơng sinh học cá nhân thấp stress phải lớn gây rối loạn ng−ợc lại, tính dễ bị tổn th−ơng sinh học cá nhân cao cần stress nhỏ gây rối loạn Bản chất chung tính tổn th−ơng sinh học dạng stress chúng gây vấn đề khác rối loạn khác Trong ch−ơng phần II bàn đến cách chi tiết vai trò yếu tố nguy vấn đề SKTT Cũng cần phải l−u ý hầu hết tr−ờng hợp, yếu tố nguy kết hợp với mơ hình thể trạng stress/ sinh – tâm – xã hội khơng đ−ợc đề cập cách chi tiết ch−ơng

Tóm tắt chơng

1 Định nghĩa “dị th−ờng” mối quan hệ với RLSKTT th−ờng bao gồm: rối loạn trình nhận thức, rối loạn stress rối loạn chức đáp ứng khơng bình th−ờng với hồn cảnh cụ thể Nó bao gồm cá nhân trở nên nguy hiểm với họ, nhiên điều khơng th−ờng xun

2 Chẩn đốn RLSKTT, nh− DSM ICD, theo mô hình sinh học bệnh/ y khoa mà đ−ợc Kraepelin xác lập từ cuối kỉ 19

3 Theo mô hình này, chẩn đoán cẩn thận quan trọng cho việc điều trị nghiên cứu rèi lo¹n SKTT

4 Chẩn đốn dựa diện loạt triệu chứng, bao gồm ảo giác, ngủ, sắc giảm v.v… Tiếp cận phân loại dẫn đến q trình chẩn đốn cực, cá nhân bị rối loạn không

5 Các tiếp cận chiều h−ớng cho mà cá nhân bị RLSKTT trải nghiệm khác mức độ không khác nguyên tắc so với mà ng−ời “bình th−ờng” trải nghiệm

6 Nhìn chung nhà trị liệu tâm lí cho danh mục chẩn đốn khơng giúp ích Thay vào trị liệu tập trung vào chất yếu tố gây trì vấn đề cá nhân Đây tiêu điểm trị liệu

7 Có nhiều yếu tố ảnh h−ởng đến phát triển RLSKTT: yếu tố di truyền, sinh học, văn hoá - xã hội gia đình, yếu tố tâm lí cá nhân Tuy nhiên khơng có tiếp cận có đủ khả giải thích phát triển rối loạn hầu hết kết hợp nhiều yếu tố: tiếp cận sinh – tâm – xã hội

Câu hỏi thảo luận

1 Liu chỳng ta có nên hạn chế ng−ời đ−ợc điều trị RLTT đ−ợc sống cộng đồng? Liệu để ng−ời nh− nhân cách bệnh dạng nh− suy đồi tình dục với trẻ em sống ccộng đồng có nguy cơ? hay phải quản lí họ bệnh viện nhà tù?

2 Bạn nghĩ nh− có ng−ời nói cá nhân nói chuyện với bạn ng−ời mắc TTPL? Điều làm thay đổi nh− đến cách đánh giá bạn hành vi nhân phản ứng bạn ng−ời đó? Một số RLTT nặng, ví dụ nh− bệnh Huntington, ng−ời bệnh xuất

bệnh định khơng sinh để khỏi truyền bệnh Liệu bạn có muốn biết xem có gen hay khơng?

4 Nếu nh− có lựa chọn dùng thuốc trị liệu tâm lí vấn đề sức khoẻ tâm thần bạn lựa chọn ph−ơng pháp nào? Tại sao?

Chơng

Các trờng phái tâm lí học

K t cui th kỷ 19, có tr−ờng phái liệu pháp tâm lí chính, tr−ờng phái lại có cách giải thích khác nguyên nhân vấn đề SKTT:

• Phân tâm học coi chấn th−ơng tâm lí từ tuổi thơ vơ thức ngun nhân gây vấn đề tâm lí tuổi tr−ởng thnh

ã Trờng phái hành vi cho tâm bệnh xuất phát từ trình điều kiện hoá (conditioning)

ã Trng phỏi nhn thc hay hnh vi nhận thức giả định yếu tố quy định tâm bệnh nhận thức khơng thích hợp lch lc ca ngi

ã Tâm lí học nhân văn xem tâm bệnh hậu việc cá nhân lệch khỏi đờng tự thể (self-actualization)

Để hiểu đ−ợc tr−ờng phái trị liệu, cần hiểu đ−ợc sở lí luận tr−ờng phái Vì ch−ơng cung cấp nhìn khái qt sở lí thuyết làm tảng cho h−ớng tiếp cận số chiến l−ợc họ sử dụng nhằm đạt đ−ợc hiệu Sau đọc toàn ch−ơng, bạn nắm đ−ợc lí luận số ứng dụng h−ớng tiếp cận

TiÕp cËn ph©n t©m Freud

Sigmund Freud nhà trị liệu khám phá vai trò yếu tố từ tuổi thơ vơ thức việc lí giải vấn đề tuổi tr−ởng thành Các công trình nghiên cứu ơng vào cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 mang tính đột phá cao Những cơng trình dựa lí thuyết vơ thức, phần lớn bắt nguồn từ tr−ờng hợp mà Freud gặp thực hành nghề nghiệp thành phố Viên

nhiên, tình trạng thơi thúc đ−ợc thoả mãn mặt tình dục lại đ−ợc điều hoà chuẩn mực đạo đức “siêu tơi” (rằng ham muốn tội lỗi) “tơi” (những cân nhắc có tính thực “tôi” lợi hại hành động khác nhau) Kết trình đấu tranh th−ờng hình thức hành động tính dục đ−ợc xã hội chấp nhận Tuy nhiên, “nó” giành đ−ợc quyền kiểm sốt hậu hành vi hiếp dâm hnh ng bo lc no ú

Năm giai đoạn phát triển tâm tính dục

Theo Freud, s phát triển nhân cách diễn thông qua chuỗi giai đoạn phát triển tâm tính dục Giai đoạn giai đoạn môi miệng (oral stage), đặc tr−ng việc cá nhân đ−ợc thoả mãn thông qua đ−ờng mơi miệng nh− bú, khóc khám phá vật miệng Giai đoạn diễn khoảng từ 18 đến 24 tháng tuổi Vào thời gian này, trẻ có “nó” Theo đó, đặc tính giai đoạn trẻ kiềm chế đ−ợc nhu cầu mình, ích kỷ có hành vi địi hỏi Ngay sau giai đoạn giai đoạn hậu môn (anal stage), kéo dài trẻ vào khoảng 42-48 tháng tuổi giai đoạn này, trẻ đạt đ−ợc thoả mãn thông qua đ−ờng hậu mơn Freud cho q trình huấn luyện vệ sinh lần đứa trẻ nhận biết đ−ợc hành động chúng ng−ời khác học cách thay đổi hành vi chúng để làm hài lòng ng−ời Nếu trẻ thoả mãn yêu cầu bố mẹ, chúng đ−ợc tán th−ởng động viên Nếu khơng, chúng bị phản đối Kì vọng mang tính thực tế vào kết hành vi trẻ khởi đầu cho “tôi”

Giai đoạn thứ phát triển tâm tính dục giai đoạn d−ơng vật (phallic stage), kéo dài trẻ đ−ợc 5-6 tuổi Trong giai đoạn này, “siêu tôi” bắt đầu phát triển, nhờ vào việc trẻ trải qua xung đột tình dục nhờ vào ph−ơng thức mà trẻ sử dụng để giải xung đột Theo Freud, giai đoạn d−ơng vật, trẻ nam phát triển ý muốn loạn luân h−ớng mẹ mình, ý muốn đ−ợc vận hành thơi thúc “nó” Ơng gọi ham muốn phức cảm Ơ-đíp Cho đến thời kỳ này, “tơi” phán xét, đánh giá hậu thực tế hành động nhận chúng vấp phải phản đối cha - ng−ời “tình địch” Đứa trẻ nhận b−ớc vào cạnh tranh với cha, bị đánh bại Nó bắt đầu sợ hãi bố thiến nó, để khơng thể trở thành “tình địch” ông t−ơng lai - t−ợng gọi nỗi lo sợ bị thiến Điều khiến cho trẻ, cách t−ợng tr−ng, cho quan hệ tình dục với mẹ, nh− cách làm cha Nó bắt đầu nhập tâm niềm tin giá trị cha nh− phần trình đồng Cái “siêu tơi” trẻ bắt đầu phát triển

phận bố, cách tạm thời Hơn nữa, có mang, mang d−ơng vật đến cho giới cách sinh bé trai Theo cách này, cảm giác mặc cảm dẫn đến chỗ phát triển ham muốn loạn luân với bố Nó giải ham muốn cách đồng với mẹ, việc cho phép quan hệ tình dục cách t−ởng t−ợng với bố mẹ làm thế, dẫn đến việc học tập đ−ợc giá trị đạo đức mẹ: sau trở thành “siêu tơi”

Giai đoạn thứ giai đoạn ẩn tàng (latency stage) ẩn tàng tiếp diễn thời kỳ dậy Trong suốt giai đoạn này, cá nhân chuyển ham muốn tình dục tính thành hứng thú hoạt động thích hợp với tuổi nh− chơi thể thao đầu t− thời gian cho sở thích Cuối giai đoạn sinh dục Nó thời kì dậy kéo dài hết đời Trong giai đoạn này, cá nhân đ−ợc điều chỉnh hai xung thúc đẩy bản: tình dục xâm kích Cơ thể sinh l−ợng tình dục/tính dục (libido) l−ợng xâm kích Cá nhân khỏe mạnh giải phóng l−ợng thơng qua đ−ờng xã hội thích hợp: quan hệ giới tính với ng−ời tr−ởng thành có độ tuổi thích hợp, chơi mơn thể thao, đặt niềm say mê vào công việc, nghiệp, v.v… Khi cá nhân khơng thể tìm đ−ợc ph−ơng thức giải toả nh− thế, l−ợng tích tụ khơng thể kìm lại đ−ợc đ−ợc giải phóng d−ới hình thức khơng đ−ợc kiểm sốt, vơ thức dẫn dắt Để tránh giải toả xung cách không thích hợp, cá nhân làm lệch h−ớng phong toả chúng thông qua loạt chế vô thức khỏc

Các chế phòng vệ

Theo Freud, vấn đề SKTT, kết từ lo hãi “tôi”, chế phịng vệ mà “tơi” dựng lên nhằm ngăn lo lắng chuyển thành ý thức Sự lo hãi “tôi” th−ờng liên quan đến trải nghiệm không tốt cá nhân vào đầu thời kì thơ ấu Chúng dẫn cá nhân đến chỗ bị cắm chốt giai đoạn phát triển cụ thể khiến cho cá nhân c− xử theo cách t−ơng ứng với giai đoạn phát triển tr−ởng thành Những hành vi hình thành nên chế phòng vệ để chống lại lo hãi trải nghiệm tuổi thơ kí ức gây Chức để tránh cho cá nhân khỏi nhận biết nỗi đau mà họ trải nghiệm Cá nhân thối lui mức độ tr−ớc hoạt động tâm tính dục, nhờ mà họ v−ợt qua đ−ợc sang chấn tuổi tr−ởng thành Giai đoạn mà họ thoái lui đ−ợc định mức độ nghiêm trọng sang chấn, tính t−ơng tự nguyên nhân gây sang chấn so với sang chấn khứ mức độ thành công mà họ trải qua giai đoạn Bảng 2.1 mô tả vài kiểu nhân cách tr−ởng thành bị dồn nén cắm chốt Cá

Bảng 2.1 Một số đặc tr−ng nhân cách tuổi tr−ởng thành liên quan đến thất bại trong giai đoạn phát triển theo lí thuyết Freud

Môi miệng Trầm cảm, kỷ, lệ thuộc

Hậu môn Ngoan cố, rối loạn ám ảnh c−ỡng bức, khổ dâm - bạo dâm D−ơng vật Vấn đề xác định giới tính, nhân cách chống đối xã hội Tiềm tàng Kiểm sốt thân khơng mức đáng Sinh dục Khuếch tr−ơng ngã

nhân cịn sử dụng nhiều chế phịng vệ khác khơng liên quan đến thoái lui để đ−ơng đầu với nỗi lo hãi “tơi” Cơ chế phịng vệ cổ điển nhất, theo Freud, dồn nén đây, lẽ cá nhân nhận biết đ−ợc yếu tố gây đe doạ nh−ng họ chặn lại cách vơ thức chủ động, nhằm khơng cho b−ớc vào ý thức Một số chế phòng vệ khác đ−ợc mơ tả Bảng 2.2

B¶ng 2.2 Một số chế phòng vệ theo Freud

Cơ chế phòng vệ Định nghĩa Ví dụ

Dồn nén Yếu tố gây sợ hÃi bị khoá vô thức, đợc ý thức

Mt ngi trng thnh khơng thể nhớ lại cịn nhỏ bị lạm dụng tình dục Từ chối/

kh«ng thõa nhận

Ngăn không cho yếu tố gây sợ hÃi bớc vào ý thức

Một ngời cha/mẹ chấp nhận chết

Phúng chiu Biến hành động xung không đ−ợc chấp nhận thành hành động khác

Một ng−ời không thừa nhận ng−ời tình dục đồng giới, cho ng−ời tình dục đồng giới liên tục có tiếp xúc giới tính

Chun di Chun mơc tiêu xung không đợc chấp nhận

“Đá mèo” thay trả đũa ng−ời khiến tức giận đau khổ, thất vọng

Tæ chøc ph¶n øng

Bộc lộ hành động ng−ợc lại hồn tồn với mong muốn khơng đ−ợc chấp nhận

Một ng−ời có ý định kết thúc mối quan hệ, nh−ng lại tiếp tục biểu tình cảm thắm thiết với ng−ời l bạn

Thăng hoa Biểu xung không đợc chấp nhận theo cách tợng trng

Hoỏn i Bộc lộ yếu tố gây đau khổ mặt tinh thần thông qua triệu chứng thể t−ợng tr−ng

Một ngời lính nhận thấy việc bắn ngời khác chấp nhận đợc, phát triển bệnh tê/liệt ë tay

Tháo gỡ Hành động lặp lặp lại nhằm chuộc lỗi cho hành vi hay xung nng khụng c chp nhn

Rửa rửa lại tay sau ngoại tình

Mt ca kinh in liên quan đến chế phịng vệ “tơi” tr−ờng hợp bé Hans Cậu bé vô sợ ngựa Theo Freud, điều ngầm ẩn cậu sợ bố: có nghĩa là, nỗi lo sợ bị thiến Cơ chế phịng vệ Hans phóng chiếu nỗi sợ bố sang vật dễ chấp nhận hơn, ngựa, lồi vật to lớn mạnh mẽ nh− bố cậu hành động nh−

những mà cậu cho biểu t−ợng ơng Rối nhiễu khác mà Freud coi nh− chế phịng vệ chứng đái dầm, ơng cho hình thức t−ợng tr−ng thủ dâm Đái dầm biểu ngầm ẩn nhu cầu tình dục theo cách biến chúng thành triệu chứng sinh lí dễ đ−ợc chấp nhn hn

Phê phán học thuyết Freud

Freud khai phá mảnh đất để xây dựng mơ hình phức tạp phát triển ng−ời Đóng góp ơng phát triển học thuyết nhân cách tâm bệnh học khơng thể bàn cãi Tuy nhiên lí thuyết ông gặp nhiều ý kiến phê phán Ngoài vấn đề th−ờng thấy nh− lí thuyết nào, phê phán cịn tập trung chỗ lí thuyết Freud cịn xuất tr−ớc kiểm chứng khoa học thực nghiệm Mặc dù có nhiều nhà nghiên cứu tiến hành thực nghiệm để đánh giá học thuyết Freud (nh− Dollard Miller 1950), học thuyết bị bao vây loạt vấn đề khó làm sáng tỏ đ−ợc, đến mức với kết nghiên cứu nh− vậy, ng−ời ta đ−a đ−ợc chứng để ủng hộ bác bỏ quan điểm Freud Bởi q trình nh− xung “nó”, chế phịng vệ “tơi” cắm chốt trừu t−ợng chúng diễn bình diện vơ thức nên khơng có cách nhận biết đ−ợc cách chắn diện chúng Hơn nữa, lí thuyết đ−a đ−ợc giả thuyết kiểm định Nếu hành vi cá nhân với dự đoán lí thuyết, coi lí thuyết đáng tin cậy Tuy nhiên, cá nhân không làm nh− thế, lí thuyết khơng bị cho vơ có cứ, giả định họ khơng hành động nh− chế phòng vệ khác

• Học thuyết Freud dựa cách giải thích thơng tin thu nhận đ−ợc từ nhóm bệnh nhân t−ơng đối nhỏ đặc biệt, ng−ời phụ nữ trung l−u Viên Khả khái quát hoá từ ca đến cộng đồng dân số lớn đặt dấu chấm hỏi

• Quan điểm Freud phụ nữ cổ hủ Nó dựa quan điểm văn hố vào thời đại ơng nhìn thực khoa học

• Học thuyết Freud thay đổi theo thời gian, đơi khơng có bác bỏ rõ ràng phiên cũ Do đó, thật khó biết đ−ợc lí thuyết cần phi kim nh

Những ngời thời thÕ hÖ sau Freud

Jung

Phân tâm học ngày bao gồm nhiều lí thuyết khác nhau, tất lí thuyết xem kinh nghiệm thời thơ ấu vô thức nh− l−ợng thúc đẩy hành vi, nh−ng có khác biệt đáng kể so với học thuyết ban đầu Freud Carl Jung ([1912] 1956) đ−ợc Freud coi “Hoàng thái tử” phân tâm học Tuy nhiên, niềm tin Jung ngày trở nên đồng thuận với quan điểm Freud ông tách để phát triển chuyên ngành tâm lí học phân tích riêng Jung cho việc Freud nhấn mạnh tình dục nh− động thúc đẩy hành vi ng−ời đơn giản sơ l−ợc Ng−ợc lại, Jung nhấn mạnh ảnh h−ởng tâm lí tinh thần lên hành vi Ông cho ng−ời đ−ợc thúc đẩy mục tiêu t−ơng lai nhiều đ−ợc định kiện khứ Tin vô thức phát triển với trải nghiệm thời thơ ấu, Jung cho phần phản ánh đề tài ý t−ởng phổ biến, mà ông gọi “vô thức tập thể” Theo Jung, “vô thức tập thể” dựa tảng sinh học diện thông qua biểu t−ợng câu chuyện thần thoại chung tất giống loài thời đại, loại trí nhớ lồi ảnh h−ởng đến hoạt động giới hữu Jung xem mục tiêu phát triển ng−ời mở rộng nhận biết ý thức cách tạo mối liên hệ “tôi” vô thức Kết cuối trình thống ý thức vô thức, đạt đ−ợc điều cách hoàn toàn đây, Jung tiến gần đến tr−ờng phái nhân văn, tr−ờng phái đ−ợc đề cập đến phần sau ch−ơng

Klein

cầu tiếp xúc với ng−ời, xung đột nh− lo hãi trẻ bắt nguồn từ mối quan hệ chúng với ng−ời lớn từ xung tính dục Klein cho đầu, với đứa trẻ, ng−ời mẹ nh− “vật” (part-object) bầu sữa đ−ợc trẻ trải nghiệm nh− “vật tốt” (good object) hay “vật tồi” (bad object) Một ng−ời mẹ tốt trẻ thoả mãn nhu cầu thông qua bú, cịn trẻ khơng đ−ợc thỏa mãn nhu cầu mẹ tồi Đứa trẻ phản ứng với ng−ời mẹ tồi cảm giác khiếp sợ, bất an phá hoại điên cuồng

Cùng với thời gian, trẻ bắt đầu nhìn mẹ nh− “sự vật trọn vẹn” (whole object) có tính thực Trẻ bắt đầu hiểu tốt xấu tồn đồng thời ng−ời Phát dẫn đến cảm giác thất vọng tức giận sâu sắc trẻ hiểu ng−ời u vừa xấu vừa tốt Lúc trẻ xuất cảm giác ban sơ mát chia li, khả hợp hoàn toàn với “ng−ời mẹ tốt” khơng thể Có thể trẻ thấy tội lỗi nghĩ phải chịu trách nhiệm việc mối quan hệ đến kết thúc Tuy nhiên Klein cho trẻ không ý thức đ−ợc điều cách rõ ràng, chí nhận biết chúng mang tính rời rạc mờ ảo Theo Klein, gặp stress căng thẳng, ng−ời tr−ởng thành quay trở lại giai đoạn thời thơ ấu, hiểu giới ng−ời tốt xấu – trình mà ng−ời ta gọi chia tách (splitting) Điều dễ xảy cá nhân bị chấn th−ơng tâm lí cịn nhỏ ảnh h−ởng cách bất lợi đến mối quan hệ tr−ởng thành

øng dơng ph©n t©m häc

Mặc dù có nhiều lí thuyết phân tâm học khác song lí thuyết có chung nhiều mục đích trị liệu, bao gồm thâm nhập vào chất chấn th−ơng ban đầu, làm sáng tỏ vấn đề gây chấn th−ơng bình diện ý thức, giúp cá nhân đ−ơng đầu với chúng mà khơng cần sử dụng đến chế phòng vệ tơi Khi cá nhân khơng cịn nhu cầu sử dụng đến chế phòng vệ nữa, triệu chứng đ−ợc chữa khỏi

Ph©n t©m cđa Freud

Thông qua liên t−ởng tự do, thân chủ nhớ lại kiện thời thơ ấu Tuy nhiên chế phịng vệ “tơi” nên tái khó khăn Do vậy, nhà trị liệu định h−ớng theo mà thân chủ khơng nói, mà họ nói Sự im lặng, mà thân chủ nghĩ đ−ợc lời nào, đột ngột thay đổi chủ đề gần nh− nói lên điều Sự lỡ lời, thân chủ nghĩ điều nh−ng thực tế lại nói điều khác hẳn (cái gọi “nói nhịu Freud”) ngầm ẩn điều mà nhà trị liệu tìm hiểu sâu

Một kĩ thuật khác đ−ợc Freud sử dụng giải mộng Ông coi “con đ−ờng độc tôn dẫn đến vô thức” (Royal Road to the unconcious) Ví dụ ca giải mộng Freud (1900) giấc mơ phụ nữ Trong giấc mơ chị ta thấy bơng hoa trang trí bàn buổi tiệc Khi yêu cầu chị tự liên t−ởng đến thành tố giấc mơ mình, chị ta liên hệ hoa violet (violet) với hành vi hãm hiếp (violate), từ mang ý nghĩa tình dục lẫn bạo lực Freud giải thích bơng hoa biểu t−ợng khả sinh sản ngày sinh biểu t−ợng việc sinh nở hay mang thai Theo đó, giấc mơ ng−ời phụ nữ t−ợng tr−ng cho −ớc muốn đ−ợc mang thai với vị thê

Nguồn thơng tin thứ trải nghiệm tuổi thơ đ−ợc tìm thấy thơng qua việc nghiên cứu mối quan hệ thân chủ - nhà trị liệu Freud cho thân chủ phát triển cảm xúc âm tính d−ơng tính h−ớng đến nhà trị liệu họ, trình gọi chuyển dịch Chuyển dịch tích cực khiến cho thân chủ trở nên phụ thuộc vào nhà trị liệu chí yêu nhà trị liệu Chuyển dịch tiêu cực gây oán hận tức giận Theo Freud, phản ánh cảm xúc mà cá nhân dành cho ng−ời khác giai đoạn tr−ớc sống Nếu thân chủ yêu nhà trị liệu, điều lí giải họ vừa thất bại việc giải xung đột Oedipe tr−ớc Freud sử dụng chuyển dịch theo cách: thứ nh− q trình chẩn đốn thứ hai để giải xung đột tr−ớc cách “làm việc với trình chuyển dịch” Freud chắn thấu hiểu, cá nhân sống tốt đ−ờng mà hiểu biết chấn th−ơng tâm lí vạch Trong trình gọi xả trừ (catharsis), cá nhân đ−ợc khuyến khích bộc lộ cảm xúc tr−ớc bị chế phịng vệ kìm hãm lại

Ph©n t©m häc míi

giai đoạn rõ rệt: khởi đầu, tích cực kết thúc Giai đoạn khởi đầu gồm b−ớc đánh giá, phát triển mối quan hệ trị liệu chuẩn bị trị liệu cho thân chủ Trong giai đoạn tích cực, nhà trị liệu định h−ớng mục tiêu trị liệu Chiến l−ợc giai đoạn sử dụng kĩ thuật phân tích trải nghiệm mối quan hệ với kiện khứ, gợi cho cá nhân nhớ lại cảm xúc gặp chấn th−ơng tâm lí Có thể giảm thiểu chuyển dịch cách hạn chế phụ thuộc thân chủ Giai đoạn kết thúc liệu pháp q trình th−ơng l−ợng, nhà trị liệu thân chủ xem xét giải hậu mát chia li

ở Anh, hầu hết ng−ời tham gia trị liệu phân tâm xem nh− liệu pháp cho riêng Vì vậy, khơng có đáng ngạc nhiên họ cho liệu pháp có hiệu

Tơi nhận thấy q trình trị liệu thật hữu ích, Khơng phán xét bạn, khơng phê bình - bạn thậm chí khơng cần phải nói chuyện với Họ cho tơi khơng gian, tơi khơng chịu áp lực phải tìm kiếm vấn đề quan trọng với mình, điều mà tơi khơng thể nói, theo nghĩa đen, với khác Tơi tìm đ−ợc bất hạnh bắt nguồn từ mối quan hệ tồi tệ với cha mẹ Phát giúp tôi khám phá mối quan hệ gỡ đ−ợc vài rắc rối đến với vào khoảng thời gian

TiÕp cËn Hµnh vi

Nguồn gốc liệu pháp hành vi nằm thuyết điều kiện hoá cổ điển Pavlov ([1927] 1960) thuyết điều kiện hoá tạo tác (operant conditioning) Skinner (1953) phát triển vào nửa đầu kỷ 20 Mặc dù khác biệt đáng kể cách giải thích hành vi, song hai lí thuyết cho rằng:

• Hành vi đ−ợc định kiện bên ngồi

• Những kinh nghiệm học đ−ợc khứ định hành vi

• Có thể thay đổi hành vi thơng qua thay đổi trực tiếp kiện bên ngồi Khơng cần thiết phải tìm hiểu thay đổi “tinh thần” hay “thế giới bên trong” cá nhân

• Những nguyên tắc học đối t−ợng khám phá khoa học điều với loài; nghiên cứu chuột cho hiểu c hnh vi ngi

Điều kiện hoá cổ ®iĨn

kích thích khơng điều kiện Yếu tố lạ cơng trình Pavlov chỗ ơng cho kích thích khác trội lên diện vào lúc vật có đáp ứng khơng điều kiện, sau dẫn đến hành vi: kích thích trung gian ban đầu trở thành kích thích có điều kiện gây đáp ứng có điều kiện, giống hệt đáp ứng khơng điều kiện Có thể phải cần đến vài lần kết hợp liên kết đáp ứng trung gian đáp ứng khơng điều kiện hình thành Nếu kích thích có điều kiện lặp lại khơng có kích thích khơng điều kiện làm giảm đáp ứng khơng điều kiện, q trình mà ng−ời ta gọi dập tắt Ng−ời ta cho có mối liên quan trình nói với rối loạn cảm xúc thấy trải nghiệm có điều kiện ảnh h−ởng rõ rệt đến phản ứng cảm xúc nh− hành vi Ví dụ, theo tr−ờng phái hành vi, ám ảnh sợ xuất phát từ trải nghiệm đ−ợc điều kiện hoá, cá nhân sợ hãi cách khơng thích hợp vật tình định Điều có liên quan đến trải nghiệm sợ hãi lo lắng thời điểm khứ Tiếp theo, kích thích có điều kiện gây đáp ứng sợ hãi có điều kiện Nếu cá nhân trải qua nỗi sợ hãi sâu sắc, trình điều kiện hố mạnh mẽ đến mức cần kinh nghiệm đ−ợc điều kiện hố dẫn sợ hãi lâu dài khó mà dập tắt đ−ợc Ví dụ, ng−ời chứng kiến vụ đâm tơ có phản ứng ám ảnh sợ việc ngồi ô tô tránh ngồi lái ô tô Đáp ứng bao gồm thành tố: thành tố hành vi gồm né tránh chạy trốn đối t−ợng gây sợ hãi; trạng thái kích thích sinh lí cao độ thể qua loạt triệu chứng khác nh− căng thẳng mặt thể chất, hay giật mình, run vã mồ hôi; thành tố thứ cảm xúc lo âu sợ hãi

Ví dụ tiếng điều kiện hố đáp ứng ám ảnh sợ tr−ờng hợp “Bé Albert” (Watson & Rayner, 1920) Albert 11 tháng tuổi cậu phải nhập viện hậu thí nghiệm Ng−ời ta làm cho cậu sợ hãi thú nhồi cách đ−a cho cậu thỏ để chơi họ đồng thời tạo âm lớn Theo thời gian, Albert phát triển nỗi sợ hãi có điều kiện (phản ứng ám ảnh sợ) thú nhồi bông, nỗi sợ hãi lan toả đến thứ t−ơng tự thú nhồi bơng, chẳng hạn nh− bóng bơng, lơng (da) thú màu trắng hay mặt nạ ông già Noel Đáng tiếc sau đó, Albert đ−ợc phép chơi đồ chơi mà khơng có tiếng động lớn, viện cậu không cải thiện đ−ợc nỗi ám ảnh sợ - kết mà theo khía cạnh đạo đức ngày chấp nhận c

Điều kiện hoá tạo tác

hay c−ờng độ hành vi Ông khơng đ−a giả thuyết q trình trung gian bên nh− yêu thích, thoả hay hng thỳ

Skinner phân biệt lo¹i cđng cè: cđng cè bËc mét (primary reinforcer), nh

thức ăn nớc uống, có ý nghÜa sinh häc bÈm sinh, vµ cđng cè cã điều kiện, củng cố liên hệ với củng cố bậc thông qua trình điều kiện hoá cổ điển phức tạp Theo cách này, thuộc tính củng cố nh ý tơng tác xà hội đợc củng cố

Quỏ trỡnh to tỏc đến phát triển nhiều rối loạn tâm thần Lewinsohn cs (1979) cho trầm cảm hậu việc cá nhân bị tách khỏi hệ thống tán th−ởng mà tr−ớc họ thuộc Ng−ợc lại, Seligman (1975) cho trầm cảm bắt nguồn từ thất bại việc trốn tránh kích thích tiêu cực mơi tr−ờng Lí luận ơng xuất phát từ loạt nghiên cứu mà ng−ời ta áp dụng sốc điện động vật Đối với tránh đ−ợc sốc điện nh− khơng xảy tác dụng xấu Cịn khơng thể tránh sốc điện có biểu mà Seligman gọi sự tuyệt vọng đ−ợc tập nhiễm Chúng trở nên thờ chí đ−ợc đ−a vào điều kiện tránh đ−ợc sốc điện, chúng khơng có cố gắng để tránh Ng−ời ta xem điều t−ơng tự với số nguyên nhân gây trầm cảm

Kết hợp điều kiện hoá cổ điển điều kiện hoá tạo tác

Mụ hỡnh iu kin hoỏ cổ điển ám ảnh sợ mô tả đầy đủ trình tập nhiễm lo âu ám ảnh sợ Tuy nhiên ch−a thể giải thích chúng lại trì thời gian dài, phơi nhiễm lặp lại với đối t−ợng gây sợ hãi tình khơng có đe doạ lẽ lo âu giảm thơng qua q trình dập tắt Để giải thích cho t−ợng này, Mowrer (1947) đ−a lí thuyết hai yếu tố kết hợp q trình điều kiện hố cổ điển điều kiện hố tạo tác Ơng cho đáp ứng ám ảnh sợ đ−ợc thành lập thông qua q trình điều kiện hố cổ điển, cá nhân có xu h−ớng lẩn tránh kích thích gây sợ hãi Điều dẫn đến hậu Thứ nhất, q trình điều kiện hố cổ điển khơng bị dập tắt cá nhân tránh kích thích có điều kiện Hai thân né tránh tạo cảm giác đ−ợc th− giãn nên lại trở thành củng cố đáp ứng né tránh đ−ợc củng cố trình điều kiện hoá tạo tác Theo cách này, lo âu đ−ợc trỡ khong thi gian di

Liệu pháp hành vi

Liệu pháp hành vi cho hành vi đ−ợc quy tắc học tập điều khiển: rối nhiễu hậu kinh nghiệm học tập đặc biệt điều trị đ−ợc cách sử dụng nguyên tắc học tập Liệu pháp mà tr−ờng phái hành vi đ−a khác so với liệu pháp phân tâm:

http://www.ebook.edu.vn 47

• Mục tiêu liệu pháp thay đổi hành vi, thay đổi cấu trúc nhân cách

• Tèn thời gian so với liệu pháp khác

• Mỗi can thiệp điều kiện đặc biệt khơng có mục tiêu trị liệu chung nh−

“thÊu hiĨu” hay x¶ trõ

Can thiƯp dùa điều kiện hoá cổ điển

Phng pháp can thiệp tr−ớc tiên đ−ợc ứng dụng trị liệu rối loạn lo âu, bao gồm ám ảnh sợ Các kĩ thuật giải mẫn cảm hệ thống tràn ngập Mục tiêu ban đầu hai kĩ thuật làm yếu giải toả đáp ứng sợ hãi đ−ợc điều kiện hố tr−ớc đó; mặt khác, điều kiện hố liên hệ cảm xúc có hại đối t−ợng gây sợ hãi tr−ớc

Gi¶i mÉn c¶m hÖ thèng

Giải mẫn cảm hệ thống diễn nh− sau: thân chủ tiếp xúc lặp lặp lại với hàng loạt kích thích, lúc đầu kích thích yếu (theo mức độ sợ hãi kích thích gây ra) sau sau kích thích mạnh dần Khi tiếp xúc với kích thích, cá nhân trạng thái th− giãn Kĩ thuật thực th− giãn đ−ợc h−ớng dẫn từ đầu đợt trị liệu Cũng từ đầu, bậc thang kích thích đ−ợc xác lập theo mức độ lo hãi từ yếu đến mạnh giống với đối t−ợng tình gây sợ hãi

Quá trình trị liệu đ−ợc chia thành nhiều giai đoạn giai đoạn, thân chủ th− giãn sau đ−ợc tiếp xúc với kích thích nằm bậc thang xây dựng tr−ớc đó, bắt đầu kích thích yếu Những buổi đ−ợc thực nh−

vậy thân chủ cảm thấy hồn tồn thoải mái với kích thích Trị liệu lại đ−ợc tiếp tục thực theo quy trình nh− với kích thích mạnh cuối với kích thích mạnh Ng−ời ta cho cách thức đạt đ−ợc nhiều hiệu điều kiện hoá Thứ nhất, chúng dập tắt đáp ứng sợ hãi tr−ớc kích thích gây sợ hãi Thứ hai, cách th− giãn có mặt kích thích gây sợ hãi, q trình điều kiện hố ng−ợc lại đ−ợc thiết lập, trình tập luyện cho cá nhân trạng thái th− giãn tr−ớc kích thích gây sợ hãi (xem hp 2.1)

Hộp 2.1 ám ảnh sợ nhện Ruth: ví dụ chơng trình giải mẫn cảm hệ thống

Với cá nhân ám ảnh sợ nhện, nhìn thấy nhƯn, trë nªn lo

lắng hốt hoảng, th−ờng đòi ng−ời phải mang nhện chỗ khác

Nh−ng với Ruth, vấn đề nghiêm trọng nhiều Vào mùa đông, cô không

3 Phác hoạ bút chì hình nhện

4 Bøc ¶nh mét nhƯn thËt

5 Mét nhÖn chÕt n»m lä

6 Một nhện chết bàn gần

7 Mét nhÖn sèng n»m lä

8 Mét nhện sống nhà trị liệu cầm Một nhện sống, đợc thả tự

Ruth ó thực hết b−ớc buổi trị liệu hàng tuần Mỗi lần, cô sử dụng kĩ thuật th− giãn đ−ợc tiếp xúc với kích thích t−ơng ứng hệ thống Cơ chịu đựng kích thích cảm thấy hoàn toàn th−

giãn thản Kích thích đ−ợc đ−a ra, lại đ−ợc đ−a vào, q trình lặp lại, có biểu thật rõ ràng hồn tồn th− giãn thoải mái kích thích tự tin b−ớc vào kích thích

Mét Ruth cã thĨ th− gi·n c¶ nhện sống xuất hiện,

cô bắt đầu bậc thang kích thích thứ 2:

1 Đi vào phòng, phòng có nhện bị nhốt

2 Đi vào phòng, có khả phòng có nhện không bị nhốt,

ng trc ca

3 Đi vào phòng, mà cô biết phòng có nhện giết

bằng vật nặng

4 Đi vào phòng, có khả phòng có nhện không bị nhốt, ngồi phòng vµi

Trµn ngËp

Giải mẫn cảm hệ thống tiếp cận trị liệu ám ảnh sợ đ−ợc thực cách từ từ ng−ời sử dụng mang tính ơn hồ Tuy nhiên lại t−ơng đối nhiều thời gian Tràn ngập lại ph−ơng pháp hoàn toàn đối lập đó, thân chủ đ−ợc đặt trực tiếp vào kích thích gây sợ hãi có c−ờng độ lớn khuyến khích trì họ khơng cịn thấy sợ Q trình tốn nhiều chút Liệu pháp dựa nguyên tắc tập luyện thói quen (habituation) Chúng ta khơng thể trì đáp ứng sợ hãi khoảng thời gian dài - kiệt sức thể chất làm giảm phản ứng sợ hãi, chí hồn cảnh gây sợ hãi cao độ Theo đó, mức độ lo lắng sợ hãi ban đầu hoàn toàn cao, thân chủ trì đ−ợc tình trạng sợ hãi đủ dài, mức độ sợ hãi họ giảm xuống độ bình th−ờng.Sau mức độ lo sợ thấp kết nối với kích thích gây sợ hãi tr−ớc Để dập tắt hoàn toàn số phản ứng sợ hãi, cần lặp lặp lại tràn ngập Đây ph−ơng pháp trị liệu hiệu (Wolpe 1982) Tuy nhiên, nhiều nhà trị liệu lại −a sử dụng ph−ơng pháp giải mẫn cảm họ khơng muốn gây mức độ nguy hiểm cao thân chủ áp dụng tràn ngập Ngay thân chủ thoát khỏi nguy hiểm tr−ớc sợ hãi bị dập tắt, nhà trị liệu e ngại liệu pháp lần củng cố lẩn tránh kích thích gây sợ hãi

Một số vấn đề bật

Trong liệu pháp hành vi đạt đ−ợc (và đạt đ−ợc) thành công đáng kể, năm 1970 thuyết điều kiện hoá tập nhiễm nỗi sợ hãi nh− phản ứng cảm xúc ngày khó giải thích phát lâm sàng thực nghiệm bật sau (Carr 1974):

• Nhiều ng−ời ám ảnh sợ xác định thấy kiện điều kiện hố gây tổn th−ơng

• Rất nhiều ám ảnh sợ phổ biến mức độ nhẹ vừa phải (nh− ám ảnh sợ nhện)

• Nhiều ám ảnh sợ liên quan đến kích thích xuất chắn có nhiều cá nhân trải qua (chẳng hạn nh− ám sợ rắn)

• Ng−ợc lại, tỉ lệ ám ảnh sợ kích thích gây sợ hãi th−ờng gặp tiềm ẩn (nh− giao thơng) lại

• ám ảnh sợ có xu h−ớng trì gia đình

Trong lí thuyết Seligman ủng hộ mơ hình hành vi có kết nghiên cứu khác khó giải thích đ−ợc chế tập nhiễm sợ hãi Ví dụ điển hình: cá nhân ban đầu sợ bọ cánh cứng (beetles), nh−ng sau nỗi sợ hãi lan toả đến nhiều kích thích t−ơng tự bao gồm xe ô tô hãng Volkswagen ban nhạc rốc Beatles (Carr 1974) Về sau thuyết hành vi thừa nhận nguy lan toả phản ứng sợ hãi sang kích thích t−ơng tự nh− kích thích có, điều dựa thuộc tính vật lí kích thích Rõ ràng tr−ờng hợp nh− này, liên quan kích thích gây sợ hãi t−ơng tự thuộc chất ngữ nghĩa: nỗi sợ hãi phát triển dựa trình nhận thức

ThuyÕt häc tËp x∙ héi

Khi ý kiến lí giải t−ợng lâm sàng trở nên rõ ràng, lúc đó, nhiều nhà lí luận khác bắt tay vào nghiên cứu vai trị q trình nhận thức việc điều khiển hành vi Một lí thuyết có sức thuyết phục đ−ợc đ−a vào thời kỳ thuyết học tập xã hội (Bandura 1977) Thuyết cho học phản ứng sợ hãi mà không cần trực tiếp trải nghiệm vật gây sợ hãi Thay vào đó, sợ hãi đ−ợc học từ việc quan sát phản ứng ng−ời khác, thơng qua q trình gọi học gián tiếp

(vicarious learning) Quan điểm lí giải có tính nhận thức t−ợng ám ảnh sợ cá nhân khơng gặp phải kích thích t−ợng ám ảnh sợ gia đình Cũng bắt nguồn từ quan sát phản ứng ng−ời khác kích thích gây sợ hãi, Bandura giải thích d−ới góc độ nhận thức chế trị liệu giải mẫn cảm có hệ thống tràn ngập: sợ hãi giảm kết việc cá nhân tin t−ởng vào khả họ đ−ơng đầu với diện vật gây sợ hãi

TiÕp cËn nhËn thøc

Các kết ấn t−ợng liệu pháp nhận thức nhà lâm sàng tiếng Aaron Beck (1977) Albert Ellis (1977) tạo thêm áp lực phải đ−a thành tố nhận thức vào can thiệp hành vi Cả hai ông cho nhận thức kiện - thân kiện - định cảm xúc chúng ta, vấn đề SKTT hậu ý nghĩ khơng phi lí Rối loạn cảm xúc có nguồn gốc từ sự diễn giải sai các kiện thực Những ý nghĩ trực tiếp ảnh h−ởng đến cảm xúc, hành vi trạng thái sinh lí ng−ời Ellis gọi q trình Lí thuyết A-B-C chức nhân cách A kiện hoạt hố (activating event): gây phản ứng cảm xúc C phản ứng cảm xúc hay hành vi tr−ớc kiện B q trình xử lí với can thiệp nhận thức, niềm tin cá nhân kiện đó, B ln xảy A C

vậy, việc chúng xuất tự động có nghĩa bác bỏ đ−ợc chúng phải chấp nhận nh− thật Ông xác định mức độ nhận thức Nhận thức bề mặt mà nhận biết đ−ợc Chúng ta tiếp cận với chúng nói chúng cách dễ dàng d−ới nhận thức này, mức độ thứ hai, hệ thống niềm tin vô thức thân giới, đ−ợc gọi sơ đồ nhận thức (cognitive schemata), sơ đồ ảnh h−ởng đến nhận thức bề mặt (những ch−ơng xem xét chi tiết chất sơ đồ mối quan hệ với trầm cảm, chứng nghiện rối loạn nhân cách) Những sơ đồ này, đến l−ợt mình, tác động tới cảm xúc, hành vi sinh lí Trên thực tế, yếu tố có mối quan hệ qua lại chặt chẽ với Cách c− xử ảnh h−ởng đến sinh lí, cảm xúc nhận thức chúng ta, nh− suy nghĩ tác động tới việc làm cảm thấy

Beck đ−a giả thuyết niềm tin ngầm ẩn ng−ời thân giới phát triển từ thời kỳ thơ ấu Một số ảnh h−ởng đến sống cá nhân ngày qua ngày khác Ví dụ nh− Price (1982) cho đằng sau tập tính kiểu A (mẫu hành vi ln chạy đua với thời gian mà ng−ời ta cho làm tăng nguy bị bệnh động mạch vành tim), tự đánh giá thấp thân niềm tin cần ln ln chứng tỏ đ−ợc ng−ời chiến thắng có khả đ−ợc ng−ời khác đánh giá cao Niềm tin ngầm ẩn củng cố ý nghĩ bực bội tranh đua với thời gian Những sơ đồ khác, nh− sơ đồ gây trầm cảm, ảnh h−ởng lần đến đời cá nhân khoảng thời gian định

Để lí giải ng−ời có sơ đồ tiêu cực thân lại đau buồn tình trạng khơng ổn định cảm xúc, Beck cho phần lớn thời gian, cá nhân dễ bị tổn th−ơng có khả bỏ qua sơ đồ Tuy nhiên, lúc tr−ởng thành, họ gặp phải tình gây stress, tình gợi lại kinh nghiệm từ tuổi thơ (li dị, chia cắt với ng−ời thân, bị bố mẹ từ chối), sơ đồ tiềm ẩn đ−ợc hoạt hoá, ảnh h−ởng đến nhận thức bề mặt dẫn đến trầm cảm rối loạn cảm xúc khác Trong thực nghiệm Miranda Gross báo cáo vào năm 1997, ng−ời ta tìm đ−ợc biểu hoạt hố sơ đồ tiềm ẩn vào thời điểm khí sắc giảm Hai nhà khoa học nghiên cứu phản ứng khác ng−ời có khơng có tiển sử trầm cảm cách yêu cầu họ tự xếp vào chuỗi tính từ mơ tả thân tr−ớc sau nghe nhạc buồn Các tác giả nhận thấy khơng có khác biệt tự đánh giá nhóm tr−ớc nghe nhạc Tuy nhiên sau nghe nhạc, ng−ời có tiền sử trầm cảm xác định nhiều tính từ âm tính ng−ời tr−ớc ch−a bị trầm cảm Các tác giả cho chứng cho thấy sơ đồ nhận thức tiêu cực đ−ợc hoạt hố trạng thái khí sắc giảm

Các mô hình khác cảm xúc

Lazarus 1993) Trong mơ hình này, đáp ứng cảm xúc tr−ớc tình đ−ợc xem nh− phản ánh đánh giá cá nhân tình huống: đánh giá khác kéo theo cảm xúc khác Smith Lazarus (1993) xác định loại đánh giá tình huống: sơ cấp thứ cấp Đánh giá sơ cấp xem xét xem kiện có thích hợp phù hợp với động hay không Đầu tiên đánh giá quy mô phạm vi nó, xem quy mơ có phù hợp hay khơng với mục đích, mong muốn cá nhân Những đánh giá tham gia vào việc vận hành phản ứng cảm xúc tổng hợp: tích cực hay tiêu cực Những kiện đ−ợc xem quan trọng với cá nhân nh−ng lại không phù hợp với mục đích cá nhân dẫn đến cảm xúc âm tính (tiêu cực), cịn kiện quan trọng với cá nhân phù hợp với mục tiêu họ gây cảm xúc d−ơng tính (tích cực)

Cảm xúc đặc biệt mà cá nhân trải qua đ−ợc xếp ngẫu nhiên đánh giá thứ cấp liên quan đến đánh giá sơ cấp Bốn thành phần đánh giá thứ cấp quy trách nhiệm (có phải chịu trách nhiệm tình huống), tiềm giải tập trung vào vấn đề (vấn đề có đ−ợc giải hay khơng), tiềm giải tập trung vào cảm xúc (cá nhân đ−ơng đầu với hậu cảm xúc tình đến mức độ nào) triển vọng t−ơng lai (tình có đ−ợc giải thiên h−ớng định hay khơng, tiêu cực hay tích cực) Smith Lazarus (1993) xác định nhóm đánh giá thứ cấp có liên quan đến đánh giá sơ cấp tích cực đ−a cảm xúc chủ yếu Theo họ, giận đ−ợc đặc tr−ng quy trách nhiệm cho ng−ời khác (tình xấu nh− lỗi ng−ời khác), cảm giác tội lỗi tự quy trách nhiệm cho (do tơi mà tồi tệ đến thế), bi quan hay lo lắng tiềm giải tập trung vào cảm xúc không chắn (tôi không rõ phải đ−ơng đầu với nh− nào), buồn chán đánh giá bi quan không tự tin vào khả giải vấn đề nh− triển vọng t−ơng lai (tơi khơng giải việc này, kết thúc tồi tệ) Trong đó, đ−ơng đầu lại đ−ợc đặc tr−ng đánh giá lạc quan kĩ giải tập trung vào vấn đề lẫn triển vọng t−ơng lai (tơi nghĩ giải chuyện thành cơng) Mặc dù mơ hình chi tiết nỗ lực giải thích phản ứng cảm xúc phức tạp tr−ớc kiện số q trình nhận thức, song thành cơng định dự đốn đáp ứng cảm xúc tr−ớc kiện gây sang chấn (ví dụ nh− Bennett cs 2002)

LiƯu pháp hành vi - nhận thức

Trị liệu hành vi - nhận thức bao gồm mét sè yÕu tè chung sau:

• Mục tiêu thay đổi nhận thức lch lc

ã Quá trình trị liệu ngắn

• Trong liệu pháp sử dụng số l−ợng đáng kể kĩ thuật hành vi

• Liệu pháp tập trung vào cái tại cái đây (the here-and-now), để khám phá sơ đồ nhận thức cần phải tìm hiểu kiện q khứ

• Liệu pháp có tính trực tiếp: nhà trị liệu chủ động nhận diện nhận thức sai lệch giúp đỡ thân chủ thay đổi nhận thức

• Liệu pháp tập trung vào huấn luyện kĩ cho thân chủ, giúp họ đ−ơng đầu tốt với vấn đề cảm xúc họ Meichenbaum (1985) coi nhà trị liệu nh−

một nhà giáo dục

Beck, Ellis v nhng nhà trị liệu nhận thức khác cho nhận thức không tuân theo quy luật học tập Ellis (1977) mô tả nhận thức sai lệch nh− “ma thuật” Beck (1977) mô tả chúng nh− giả định tự động Điều có nghĩa chúng địi hỏi dạng can thiệp khác kiểu can thiệp hành vi – tuân theo quy luật điều kiện hoá Beidel Turner (1986) phản đối nhận định đ−a chứng điều kiện hoá tạo tác, đối nhận thức kinh nghiệm bên khác Họ cho rằng, nhận thức thay đổi kiện từ mơi tr−ờng khơng cần thiết phải sử dụng đến ph−ơng pháp nhận thức để thay đổi chúng

Những quan điểm đ−ợc nhà trị liệu nhận thức ng−ời Anh ủng hộ Teasdale (1993) cho thay đổi nhận thức qua buổi trị liệu, chất thay đổi ngắn hạn Chúng đ−a cá nhân đến chỗ có hành vi kiểm nghiệm giả thuyết cũ xuất buổi trị liệu có sử dụng kĩ thuật kiểm tra hành vi Sự thay đổi nhận thức dài hạn xảy sau giả thuyết đ−ợc kiểm nghiệm khẳng định mặt hành vi

cao can thiệp hành vi kết hợp hành vi - nhận thức đạt hiệu cao sử dụng h−ớng can thiệp

C¸c kÜ tht cđa liƯu ph¸p nhËn thøc

Có lẽ ph−ơng pháp đơn giản để thay đổi nhận thức huấn luyện tự h−ớng dẫn (self-instruction) (Meichenbaum 1985) Ph−ơng pháp làm ngắt quãng luồng cảm xúc âm tính dẫn đến stress (cảm xúc gây suy nghĩ tiêu cực) thông qua việc thay cảm xúc có tính “đ−ơng đầu” tính thực đ−ợc chuẩn bị sẵn Có thể chia làm loại: gợi lại việc sử dụng kĩ thuật đ−ơng đầu với stress mà cá nhân thực hành, gợi lại họ đối phó hiệu với tình (Anh đ−ơng đầu với việc này… Anh làm đ−ợc điều mà… Hãy nhớ th− giãn…)

Một h−ớng tiếp cận phức tạp hơn, gọi “thách thức nhận thức”, ph−ơng pháp nhằm xác định đ−ơng đầu với thực tế giả định tiêu cực mà cá nhân trải qua h−ớng tiếp cận này, thân chủ đ−ợc h−ớng dẫn “nắm bắt” suy nghĩ xác định mối liên quan suy nghĩ, cảm xúc hành vi Tiếp đó, họ tập luyện cách xử lí phản ứng cảm xúc tiêu cực tức thời họ tình đặc biệt, song giả thuyết hay suy luận khơng phải thực tế; để thách thức tính thực tế chúng thay chúng suy nghĩ thích hợp gây rối nhiễu cảm xúc (“Tơi cảm thấy chóng mặt… Tơi ngất tự biến thành trị hề”… “ồ, tr−ớc cảm thấy cuối chẳng có q tồi tệ xảy hết - Lần chẳng có chuyện xảy ra…”) Có thể thực hành kĩ buổi trị liệu, tr−ớc sử dụng sống thực

Thân chủ đ−ợc h−ớng dẫn cách xác định đ−ơng đầu với giả định tiêu cực thơng qua ph−ơng pháp Socrate hay khám phá có dẫn dắt (Beck 1977) Ph−ơng pháp có nghĩa nhà trị liệu giúp đỡ thân chủ nhận diện mẫu suy nghĩ lệch lạc gây rối nhiễu cách thách thức giả định họ Nó khuyến khích thân chủ xem xét đánh giá nguồn thông tin khác cung cấp chứng tính thực tế hay phi thực tế niềm tin họ Một kĩ thuật đ−ợc phát triển chuyên biệt nhằm giúp xác định thách thức niềm tin đ−ợc biết đến d−ới tên “kĩ thuật mũi tên xuống” (Beck cs 1979) Khi thân chủ bộc lộ trở thành suy nghĩ phản ứng khơng thích hợp tr−ớc kiện, sử dụng kĩ thuật để nhận diện niềm tin lệch lạc gây rối nhiễu Những câu hỏi mấu chốt bao gm:

- Bạn lo lắng điều ?

- Những liên quan đến…?

- Hậu nh nào?

Đoạn trích sau từ buổi trị liệu ngời nghiện rợu Beck cs (1993) ví dụ cách sử dụng câu hỏi này:

Nhà trị liệu (NTL):

Anh cm thy hon ton khoẻ mạnh đến mức muốn “th−

gi·n” b»ng r−ỵu dự tiệc Vậy anh lo lắng điều trở thành ngời tỉnh táo?

Thân chủ (TC):

Tôi không thấy hạnh phúc có lẽ bên cạnh chẳng vui vẻ

NTL: Theo anh iu ny cú th liên quan đến gì? TC: Ơi, ng−ời khơng nói chuyện với tơi

NTL: Anh cho hậu nh nào?

TC: Tụi cần phải đ−ợc yêu quý Nghề nghiệp phụ thuộc vào điều Nếu tiếp đãi ng−ời buổi tiệc, tơi khơng làm tốt việc mình…

NTL: Vậy, nh− điều xảy ra? TC: ồ, nghĩ việc

NTL: Thế tức anh việc anh khơng say dự tiệc à?

TC: Ôi, gần nh− Tơi nghĩ tơi muốn có t−ơng lai sáng sủa lẽ điều khơng nên xảy

ở đây, kĩ thuật mũi tên xuống đ−ợc sử dụng vừa để xác định số niềm tin quan trọng thân chủ, vừa khiến họ xem xét lại tính đắn niềm tin ú

Các chiến lợc hành vi

Can thiệp hành vi thành phần quan trọng nhiều ph−ơng pháp can thiệp khác Kích thích hành vi thách thức hành vi hai chiến l−ợc đ−ợc sử dụng rộng rãi điều trị trầm cảm Kích thích hành vi làm tăng mức độ hành động theo kế hoạch Đối với ng−ời bị trầm cảm nặng, ph−ơng pháp giúp họ lên kế hoạch thời gian để khỏi gi−ờng, mua sắm, v.v… Đối với ng−ời nhẹ hơn, khuyến khích họ tham gia vào hoạt động có tính xã hội thích thú Thách thức hành vi thiết lập thực nghiệm hành vi buổi trị liệu hay tạo thành tập nhà, thực nghiệm thử trực tiếp niềm tin nhận thức mà thân chủ có, với mong muốn phủ định niềm tin âm tính/tiêu cực khẳng định niềm tin tích cực Ví dụ nh−

đó nghĩ hay khơng Sự thành cơng nhiệm vụ nh− dẫn đến thay đổi lâu dài nhận thức, hành vi cảm xúc

KÜ thuËt th− gi∙n

Một số rối loạn cảm xúc, nh− lo âu giận bệnh lí, chứa đựng triệu chứng sinh lí rõ rệt từ mức độ căng thẳng thể chất cao thở gấp (xem ch−ơng 3) Stress tr−ờng diễn gây căng thẳng thể chất, điều đ−ợc để ý, có khả dẫn đến mệt mỏi kéo dài, thiếu ngủ, làm tăng tính dễ bị tổn th−ơng của cá nhân, kéo theo nhiều vấn đề sức khoẻ khác Th− giãn chế giúp giảm nhẹ t−ợng Các kĩ th− giãn cho phép cá nhân nghỉ ngơi nhiều stress cấp diễn lẫn tr−ờng diễn Khi đó, làm giảm triệu chứng khó chịu mà cá nhân trải nghiệm nh− làm tăng đáng kể khả kiểm soát tức thời cá nhân đáp ứng stress - kết tự thân có giá trị

Quá trình th− giãn đ−ợc h−ớng dẫn rộng rãi bắt nguồn từ kĩ thuật th− giãn sâu các Jacobson Ph−ơng pháp gây căng trùng ln phiên nhóm tồn thể theo chuỗi yêu cầu Khi cá nhân t−ơng đối thành thạo, tập h−ớng tới th− giãn mà không cần căng cơ, th− giãn nhóm đặc biệt vận hành nhóm khác Điều nhằm giúp thân chủ thực tập hoàn cảnh t−ơng tự đời sống thực cần dùng đến th− giãn Những mệnh lệnh tập th− giãn đa dạng, tập điển hình theo b−ớc sau (q trình căng đ−ợc mơ tả ngoặc đơn):

• Hai bàn tay hai cẳng tay (nắm chặt bàn tay lại)

ã Hai cánh tay (các ngón tay chạm vào vai)

ã Vai cổ dới (đa cổ cao lên)

ã Gáy (chạm cằm vào ngực)

ã Môi (mở rộng miệng ra)

ã Trán (nhăn trán lại)

ã Bụng/ngực (giữ thở sâu)

ã Bụng (căng bụng)

ã Cẳng chân bàn chân (đa gót chân xa, duỗi thẳng ngón chân; không nhấc cẳng chân lên)

Kiểm soát căng thẳng thể chất

Thoạt đầu cá nhân học cách kiểm soát (monitoring) mức độ căng thẳng thể chất ngày B−ớc mang tính giáo dục, giúp họ nhận diện xem căng thẳng đến mức ngày gây căng thẳng họ Sang b−ớc thực hành, kiểm sốt giúp họ tìm kiếm manh mối xác định nguyên nhân sâu xa hơn, th− giãn có hiệu cụ thể Ph−ơng pháp địi hỏi phải có “Nhật ký tình trạng căng thẳng”, cá nhân ghi chép lại mức độ căng thẳng ngày họ d−ới dạng thang cho điểm (0 = không căng thẳng, 10 = mức độ căng thẳng cao) với khoảng cách định

Th− giãn đời sống thực

Sau giai đoạn giám sát căng thẳng học kĩ thuật th− giãn, cá nhân sử dụng chúng sống hàng ngày giai đoạn này, th− giãn giúp cá nhân theo dõi làm giảm căng thẳng xuống mức độ thích hợp thực hoạt động hàng ngày lúc gặp stress cấp diễn Tốt nên sử dụng th− giãn ch−a căng thẳng Việc sử dụng th−ờng xuyên th− giãn lúc nh− tạo cho cá nhân khả ứng phó với tình trạng căng thẳng cao Một chiến l−ợc thay hữu ích th− giãn theo khoảng thời gian định ngày (nh− nghỉ ngơi để uống cà phê chẳng hạn)

Lun tËp phßng ngõa stress

Các can thiệp hành vi - nhận thức khác có chất khác nhau, tuỳ theo tính chất rối nhiễu cá nhân đ−ợc trị liệu Những h−ớng tiếp cận khác đ−ợc xem xét ch−ơng Phần II sách Tuy nhiên, Meichenbaum (1985) phát triển h−ớng tiếp cận đơn giản kết hợp yếu tố khác ông trị liệu stress thơng th−ờng Ơng cho liệu pháp hành vi - nhận thức khác phối hợp để trở thành trình học tập lặp lặp lại đơn giản Ông kết hợp liệu pháp theo cách Thứ nhất, theo ông, cá nhân đối diện với yếu tố gây stress (stressor), họ cần xem xét lại liên tục trình sau: kiểm tra xem hành vi họ thích hợp với hồn cảnh, trì th− giãn tự nói chuyện với thân cách thích hợp Thứ hai, nh− l−ờng tr−ớc đ−ợc yếu tố gây stress đặc biệt, cần nắm lấy hội luyện tập phản ứng tr−ớc thực xảy Một vào tình thực, cá nhân làm theo chiến l−ợc lên kế hoạch Cuối cùng, sau việc xảy ra, cá nhân cần có thời gian để xem xét lại xem điều xảy học thành cơng hoc tht bi ca mỡnh

Trải nghiệm liệu pháp hành vi - nhận thức

Dới quan điểm số ngời sau trải qua liệu pháp hành vi - nhận thức:

đang nghĩ… để tơi để cố gắng xem xét chúng! Nh−ng nhớ buổi trị liệu, chúng tơi nói việc tơi cảm thấy kỳ nghỉ, lúc bắt đầu buổi trị liệu cảm thấy thực buồn chán Nh−ng đến cuối buổi tơi thấy thân thật lên! Tôi bắt đầu xem xét điều này: suy nghĩ mình chuyện khác khiến cho cảm thấy ổn Cuối thấy buổi trị liệu thực giúp ích cho

Tơi thấy th− giãn thực bổ ích… Tơi thực thoả mãn với ồ, việc ổn - tr−ớc tôi không dễ nghỉ ngơi nh− Nh−ng thực trân trọng cổ vũ nhà trị liệu Tơi thành thực nghĩ rằng điều quan trọng mà có đ−ợc suốt q trình trị liệu

Tơi nghĩ chọn cách tiếp cận từ từ để điều trị hoảng loạn ph−ơng pháp tốt Nhà trị liệu thật tốt bụng họ lắng nghe mối quan tâm cho lời khuyên việc phải làm để ngừng hoảng loạn Tơi khơng nghĩ lại nói chuyện cách thích thú kể với chị ấy tuổi thơ nh− nhiều thứ khác - tr−ớc tơi khơng thấy đ−ợc hiệu việc

Những lời bình luận phản ánh vài vấn đề mà ng−ời th−ờng gặp trị liệu hành vi - nhận thức tầm quan trọng mối quan hệ thân chủ - nhà trị liệu Điều với sử dụng kĩ thuật hành vi - nhận thức t−ơng đối chặt chẽ Chúng ta xem xét h−ớng trị liệu cụ thể ch−ơng

TiÕp cËn nhân văn

Trng phỏi nhõn tõm lí học xuất vào năm 1950 Hoa Kì Những nhân vật chủ chốt gồm có Carl Rogers (1961) Abraham Maslow (1970) Nó phát triển rộng rãi nh− tr−ờng phái chống lại phân tâm học tâm lí học hành vi, hình thành nên “lực l−ợng thứ 3” bên cạnh hai tr−ờng phái Những nhà nhân văn cho phân tâm học bi quan nhấn mạnh phá vỡ có tính bệnh lí, phi lí vơ thức nhân cách Tr−ờng phái hành vi bị bác bỏ cách tiếp cận máy móc tìm hiểu rối nhiễu ng−ời Ng−ợc lại, nhà tâm lí học nhân văn mong muốn tâm lí học tập trung vào động hợp lí, lành mnh v cao hn

Có hai thành phần hớng tiếp cận nhân văn:

ã Hnh vi đ−ợc hiểu d−ới dạng kinh nghiệm chủ quan cá nhân: từ quan điểm t−ợng luận (phenominological perspective) Theo quan điểm này, kinh nghiệm chủ quan cá nhân đ−ợc xem nh− nguồn thông tin đáng tin cậy giá trị, động ý nghĩa hành vi ca h

Mô hình cá nhân chứng nhiễu tâm

Rogers

Carl Rogers (1961) ng−ời đầu tâm lí học nhân văn Lí thuyết ông cá nhân đ−ợc gọi lí thuyết tơi (self-theory), tập trung vào vấn đề tự khái niệm kinh nghiệm chủ quan giới Tiền đề sở Carl Rogers tất cá nhân có tiềm bẩm sinh để lớn lên, phát triển nâng cao khả họ theo cách mà họ chọn: q trình mà ơng gọi “tự thực hố thân” “Xu h−ớng hoạt hố” kích thích tính sáng tạo đ−a đến chỗ tìm kiếm thách thức nh− kĩ thúc đẩy phát triển lành mạnh Khi cá nhân đạt đ−ợc xu h−ớng thực hố họ, điều h−ớng dẫn hành vi theo cách thúc đẩy hạnh phúc phát triển tích cực Nếu khơng, kết đau khổ, lo âu trầm cảm

Ông lu ý sống giới chủ quan sáng tạo ra, giới đợc xây dựng trình nhận thức: trờng tợng

(phenominal field) Theo nhiều cách, điều đ−ợc thực hoá thực tế, nh−ng lệch lạc xác Tuy nhiên, phản ứng tr−ớc kiện, dù chúng thuộc cảm xúc hay hành vi, dựa nhận thức giới, thực “khách quan” Trong cấu này, yếu tố quan trọng ý thức thân, hiểu biết “mình ai” Rogers xem tơi th−ờng trực q trình định hình tái định hình (forming and reforming) Sở dĩ cho tơi bất biến định kiến chọn lọc yếu tố nói giới nhận thức đ−ợc, yếu tố thống với kinh nghiệm tr−ớc ý thức thân bị ảnh h−ởng kinh nghiệm khứ, hoàn cảnh mong muốn t−ơng lai Tuy nhiên, không giống nh− nhà phân tâm học, ông cho khứ quan trọng cá nhân lựa chọn thơng qua lựa chọn có ý thức Tự ý chí cho phép khỏi q khứ; hành vi cảm xúc gắn bó nhiều với có lẽ t−ơng lai

Đối với nhiều ng−ời, khơng hồ hợp nói xuất từ thời thơ ấu Rogers cho cách cha mẹ yêu th−ơng tán th−ởng ảnh h−ởng mạnh mẽ đến phát triển sau Những yếu tố tinh tế t−ơng tác cha mẹ - góp phần làm phát triển tâm bệnh Một q trình quan trọng, đ−ợc gọi tơn trọng tích cực có điều kiện, diễn bố mẹ thể họ khơng lịng với hành vi xấu đứa trẻ, đồng thời khơng hài lịng với (“Hành động thật tồi tệ mẹ không yêu làm này”) Bố mẹ yêu th−ơng tán đồng trẻ xử theo cách mà họ muốn Kết là, trẻ chấp nhận “những giá trị” có điều kiện bố mẹ Nh− trẻ kết hợp giá trị cá nhân với hành vi chúng bắt đầu hành động theo cách đ−ợc bố mẹ đánh giá cao Trẻ bắt đầu nội tâm hoá ý muốn bố hay mẹ vào tơi lí t−ởng hành động để giành đ−ợc tơi lí t−ởng đó, chiếm lĩnh mục tiêu khát vọng thật chúng Hậu là, đứa trẻ thất bại việc h−ớng đến tự thực hoá thân

Theo Rogers, có yếu tố t−ơng tác cá nhân với ng−ời khác làm cho q trình h−ớng đến thực hố thân trở nên dễ dàng hơn:

• Tơn trọng tích cực vô điều kiện: chấp nhận yêu th−ơng cá nhân mà không phụ thuộc vào ứng xử họ đ−ợc u cầu: “Tơi khơng đồng tình với hành động bạn… nh−ng dù tơi u q bạn”

• Chân thành: mơi tr−ờng cá nhân bộc lộ thoải mái nhận thức họ thân, khơng phải đóng vai ng−ời khác hay trốn tránh đằng sau vẻ bề

• Thấu cảm: mơi tr−ờng cá nhân giao tiếp với ng−ời hiểu đ−ợc giới xung quanh từ quan điểm họ – ng−ời chia sẻ với họ tr−ờng t−ợng

Maslow

Niềm tin cơng trình Rogers phát triển cá nhân phần lớn bắt nguồn từ q trình trị liệu ơng, điều đ−ợc xem xét phần sau ch−ơng Những ng−ời khác, ví dụ nh− Maslow, đóng góp phần vào thuyết nhân văn nh−ng ơng khơng góp phần vào phát triển trị liệu Cũng giống nh− Rogers, ông tin cá nhân nỗ lực suốt đời nhằm đạt đ−ợc tiềm ng−ời: đạt đ−ợc tự thực hoá thân

nhau bậc thang tiến tới tự thực hoá thân Bậc thang nhu cầu mà Maslow mô tả gồm mc sau:

ã Sinh lí: thức ăn, không khí, giấc ngủ, tình dục, v.v

ã An ton: an toàn thể chất tinh thần - ổn định, trật tự xã hội, v.v…

• Tình u thuộc về: trao đón nhận tình cảm, chấp nhận đ−ợc chấp nhận…

• Tự trọng: cảm giác tơn trọng thân, hiểu biết, đón nhận tôn trọng ng−ời khác

Một nhu cầu an toàn sinh học thể chất đ−ợc thoả mãn, cá nhân thể hành vi cho phép họ bộc lộ tiềm để tự phát triển sử dụng khả đến mức tối đa Maslow gọi nhu cầu mức độ “siêu nhu cầu”: nhu cầu dựa khát khao phát triển Bậc thang nhu cầu không cứng nhắc, thay đổi tuỳ thuộc vào cá nhân thời gian, nh−ng theo sát với hầu hết ng−ời

Maslow cho có nhiều trải nghiệm liên quan đến tự thực hoá thân Ông gọi mức độ sâu sắc mạnh mẽ một trải nghiệm đỉnh cao (peak experience), giai đoạn cảm xúc c−ờng độ mạnh thực cảm thấy tồn Mặt khác, tồn trải nghiệm lâu dài Đây mà Maslow gọi trải nghiệm bình lặng (plateau experience), cá nhân cảm thấy đánh giá đ−ợc tăng c−ờng lâu dài theo năm tháng Hai yếu tố liên quan đến tự thực hoá thân nh−ng khơng đồng nghĩa với Theo Maslow, có hai trải nghiệm mà khơng tích hợp chúng vào q trình tự thực hố Một số cá nhân có sống hữu ích, tự thực hố thân, khơng có chuyển đổi trải nghiệm đỉnh cao sang bình lặng Tự thực hoá thân kết cân nhu cầu cần đ−ợc đáp ứng việc cá nhân đạt đ−ợc tất mức độ cao so với khả họ giai đoạn thăng hoa

Maslow coi tự thực hố thân thứ cá nhân hoạt động chủ động để h−ớng đến, nh−ng đạt đ−ợc phần nhỏ mà thơi Tuy nhiên điều khơng có nghĩa khơng khắc phục đ−ợc cá nhân v−ợt qua nhiều trở ngại để tự thể Một trở ngại văn hoá mà cá nhân sống Maslow cho văn hoá ph−ơng tây coi trọng đến thoả mãn vật chất, thoả mãn nhu cầu sinh lí an tồn khơng phải nhu cầu bậc cao hơn: tình yờu thng v lũng t trng

Liệu pháp nhân văn

tâm tích cực nhng có điều kiện Liệu pháp nhằm giúp cá nhân tổ chức lại xu hớng tự thực hoá hä

Ngay từ đầu, Rogers mô tả ph−ơng pháp tiếp cận khơng định h−ớng (non-directive) Vai trò nhà trị liệu giúp đỡ cá nhân khám phá vấn đề họ tìm đ−ờng phát triển phù hợp quan hệ bình đẳng nhà trị liệu thân chủ tạo cho thân chủ khả kiểm soát vấn đề mà họ khám phá Tuy nhiên phân tích kĩ ghi chép trị liệu Truax (1966) cho thấy, nhà trị liệu (ngay thân Rogers) khơng đóng vai trị nh− ng−ời thúc đẩy trung gian mà cách vô thức, họ củng cố biểu tiến bộ, bỏ qua khơng đ−ợc cải thiện thân chủ Sau hiểu đ−ợc nhà trị liệu có đ−ợc trung lập tuyệt đối, Rogers từ bỏ cụm từ “không định h−ớng”, song ông nhấn mạnh liệu pháp cần tập trung vào phát triển thân chủ tập trung vào diễn giải hành động nhà trị liệu Lựa chọn cách gọi “thân chủ (sau cá nhân) trọng tâm”, Rogers muốn đối lập với xu h−ớng y học hoá quyền lực sử dụng thuật ngữ “bệnh nhân” nhà phân tâm học

Mục tiêu trị liệu cá nhân trọng tâm nhằm tạo mơi tr−ờng cá nhân xác định đ−ợc mục đích sống làm để thực đ−ợc Rogers cho liệu pháp không nên dựa vào kĩ thuật tác động lên thân chủ Ng−ợc lại, chất l−ợng tiếp xúc, quan hệ liên nhân cách yếu tố quan trọng để định tính hiệu trị liệu Mục đích nhà trị liệu tạo mơi tr−ờng, cá nhân khơng bị đánh giá tự khám phá cách thức để tồn Tức là, liệu pháp tạo điều kiện cần thiết để phát triển đ−ợc xác định sớm Muốn đạt đ−ợc điều này, nhà trị liệu cần đạt đ−ợc tiêu chí sau:

• Hä phải hoà nhập trung thực/chân thành vào mối quan hệ với thân chủ

ã Họ phải thấu hiểu đợc quan điểm thân chủ thể đợc điều giao tiếp với thân chủ

ã Họ chứng tỏ tôn trọng tích cực vô điều kiện

mi quan h trị liệu nhà trị liệu không đ−ợc đánh giá khơng nhắc lại quan tâm có điều kiện khứ thân chủ

Rogers cho với đặc điểm này, trị liệu tạo thay đổi: từ tuân theo mực chuẩn ng−ời khác áp đặt sang đ−ờng tự thực hố thân Điều đạt đ−ợc thơng qua chuỗi b−ớc (Rogers 1961) mà thân chủ lần l−ợt trải qua:

1 bỏ qua việc nhận biết cảm giác, ý đến mối quan hệ liên nhân cách đ−ợc xem nguy him

2 mô tả đợc hành vi họ, họa hoằn cảm giác sở hữu đợc

3 cú th bt u mụ tả đ−ợc phản ứng cảm xúc kiện khứ nhận mâu thuẫn kinh nghiệm họ

4 Phát triển hiểu biết cảm giác tại, nh−ng xác định đ−ợc khó khăn phải đ−ơng đầu với chúng

5 bắt đầu khám phá sống nội tâm họ theo cách có ý nghĩa có cảm xúc h¬n

6 trải nghiệm đầy đủ cảm giác nói kiện khứ

7 phát triển niềm tin q khứ nội tâm mình: trải nghiệm cảm giác với c−ờng độ mạnh tức thời

Hoạt động nhà trị liệu tạo điều kiện thuận lợi cho trình Phản hồi thấu cảm khuyến khích cá nhân khám phá bộc lộ cảm xúc, cơng nhận giá trị nh− ý nghĩa việc thân chủ bộc lộ thân buổi trị liệu Chấp nhận chân thành khuyến khích phát triển niềm tin vào thân tăng c−ờng chấp nhận mạo hiểm việc bộc lộ cảm xúc suy nghĩ mà tr−ớc thân chủ ln kìm nộn hoc giu gim

Những ngời trị liệu cá nhân trọng tâm nói gì?

Di õy số phản ứng loại hình tiếp cận này:

Tơi thấy thật làm tơi ch−ng hửng D−ờng nh− tất nhà trị liệu làm lặp lại những thứ mà tơi nói với ơng ta Tơi muốn có gợi ý cho lời khun phải làm để giải quyết vấn đề Nh−ng nhà trị liệu làm tất để tránh nói điều nói phụ thuộc vào tôi!

Những lời bình luận phản ánh số lợi ích mà nhiều ng−ời có đ−ợc từ liệu pháp nhân văn Chúng gợi ý ng−ời khác thích hợp với kiểu trị liệu khác đây, ng−ời lẽ thích hợp với hình thức trị liệu có cấu trúc (xem ch−ơng để tìm hiểu thêm hình thức trị liệu này) Cuối cùng, chúng tác dụng không chuyên biệt trị liệu, điều có lẽ liên quan đến việc bộc lộ cảm xúc âm tính mà họ bộc lộ đ−ợc nơi khỏc

Các liệu pháp có hiệu nh nµo

Các h−ớng tiếp cận trị liệu đ−ợc đề cập đến ch−ơng phát triển từ nguồn gốc lịch sử khác thời kì khác Song, chúng đ−ợc thực hành d−ới hình thức hay hình thức khác, ph−ơng pháp chiếm −u tiếp cận hành vi - nhận thức Có nhiều nguyên nhân khiến ng−ời ta sử dụng tiếp cận hành vi - nhận thức, bao gồm −u tâm lí học nhận thức tâm lí học rộng lớn nói chung việc nhà trị liệu lẫn thân chủ dễ dàng sử dụng Tuy nhiên, nguyên nhân mạnh mẽ khiến ng−ời ta sử dụng kĩ thuật hành vi – nhận thức hiệu so với nhng phng phỏp tr liu khỏc

Siêu phân tÝch (meta-analysis)

Do nghiên cứu ph−ơng pháp can thiệp rối loạn đặc hiệu tăng lên nhanh chóng, việc so sánh hiệu h−ớng tiếp cận khác ngày trở nên cần thiết Tuy nhiên, số siêu phân tích hiệu h−ớng tiếp cận phạm vi lớn rối nhiễu Những siêu phân tích tiếp cận hành vi - nhận thức v−ợt trội hẳn so với trị liệu nhân văn trị liệu phân tâm Một siêu phân tích đ−ợc thực chặt chẽ Shapiro Shapiro (1983) Các tác giả phân tích 143 nghiên cứu nhằm so sánh liệu pháp khác nhau, vừa so sánh chúng với nhau, vừa so với bệnh đ−ợc kiểm sốt Họ tìm đ−ợc kích cỡ hiệu (effect size) trị liệu nh− sau: trị liệu phân tâm 0,40; trị liệu hành vi 1,06; liệu pháp hành vi - nhận thức 1,42 Những số đ−ợc so sánh với kích cỡ placebo (giả d−ợc) 0,71 Các liệu vừa sức mạnh t−ơng đối can thiệp hành vi - nhận thức, vừa cho thấy liệu pháp phân tích có hiệu hiệu placebo M.Smith cs (1980) tr−ớc tìm kích cỡ hiệu trị liệu thân chủ trọng tâm 0,63, chứng tỏ hiệu khiếm tốn ph−ơng pháp Tuy nhiên, họ thấy số không khác biệt đáng kể so với hiệu placebo thấp đáng kể so với hiệu trị liệu nhận thức hành vi

khả ngôn ngữ, thông minh thành đạt (Young, Attractive, Verbally able, Intelligênc and Successeful) Những ng−ời mang trị liệu nhiều kĩ cá nhân họ đạt đ−ợc hiệu từ trị liệu, điều cho phép họ khám phá vấn đề họ theo cách khơng định h−ớng Những nhóm phân nhóm thân chủ đặc biệt đạt đ−ợc kết tốt với ph−ơng pháp can thiệp khác

Mối quan hệ thân chủ - nhà trị liệu

Chúng ta cần l−u ý phẩm chất nhà trị liệu góp phần đáng kể vào kết trị liệu (xem ch−ơng 5) Murphy đồng nghiệp (1984) đề nghị thân chủ xác định yếu tố hữu ích can thiệp tâm lí Tất cho họ thấy mối quan hệ với nhà trị liệu có tác động kĩ thuật trị liệu mà họ sử dụng Khơng nh− vậy, thân chủ cịn dự đốn đ−ợc kết trị liệu vấn đề khác nh− thiếu hụt kĩ xã hội, vấn đề nhân gia đình, trầm cảm (Keijsers cs 2000) Theo báo cáo hiệu yếu tố trị liệu, Orlinsky Howard (1986) l−u ý 47% nghiên cứu cho thấy: chân thành nhà trị liệu góp phần định vào kết trị liệu Các nghiên cứu cho thấy hiệu thấu cảm chiếm đến 48% nồng hậu 61% số tr−ờng hợp Nh− thấy liệu pháp tốt không sử dụng ph−ơng pháp trị liệu thích hợp mà cịn phải cú phong cỏch tr liu tt

Tóm tắt chơng

1 Các mơ hình khác phân tâm học bệnh học nhấn mạnh tầm quan trọng tính dục phát triển Đó hạt nhân lí thuyết Freud, nh−ng Jung Klein không tán thành quan điểm

2 Mặc dù có khác biệt, song liệu pháp phân tâm nhằm thấu hiểu tổn th−ơng ban đầu, làm cho vấn đề cảm xúc t−ơng lai Thấu hiểu dẫn đến giải toả, bộc lộ cảm xúc bị tr−ớc bị chế phịng vệ tơi dồn nén vô thức Liệu pháp tập trung vào vấn đề trình trị liệu, dạng nh− trình chuyn dch

3 Liệu pháp hành vi dựa mô hình điều kiện hoá cổ điển điều kiện hoá tạo tác Những liệu pháp đợc thay rộng rÃi liệu pháp tập trung vào nhận thøc lƯch l¹c

4 Liệu pháp hành vi - nhận thức coi nhận thức sai lệch trung tâm tâm bệnh Thay đổi nhận thức khơng thích hợp chắn dẫn đến thay đổi cảm xúc hành vi

6 Yếu tố then chốt liệu pháp nhân văn quan hệ nhà trị liệu thân chủ, xoá bỏ rối nhiễu cha mẹ ng−ời khác gây nên cho phép cá nhân h−ớng đến tự thể

7 Trị liệu hành vi nhận thức chứng tỏ dạng trị liệu có hiệu Tuy nhiên có nhiều khía cạnh mối quan hệ nhà trị liệu – thân chủ nh−

Rogers đóng vai trị quan trọng quỏ trỡnh tr liu

Câu hỏi thảo luận

1 Một số ch−ơng trình đào tạo tâm lí lâm sàng khuyến khích ng−ời học đảm nhận đợt trị liệu tâm lí q trình học Liệu điều có tác dụng thực hành họ với t− cách nhà lâm sàng? Liệu tất nhà lâm sàng có phải nắm đ−ợc hình thức trị liệu tâm lí q trình thực hành?

2 Một tuyên bố tr−ớc nhà trị liệu hành vi thực trị liệu mà không cần đến nhà trị liệu Hiện ch−ơng trình máy tính đ−ợc viết đ−a kĩ cấu trúc để trị liệu vấn đề sức khoẻ tâm thần Liệu tuyên bố có thực?

3 T− ảnh h−ởng đến cảm xúc nh− liệu dàng thay đổi chúng hay khơng?

Ch−¬ng

Giải thích v trị liệu sinh học

Những giải thích trị liệu sinh học RLTT dựa sở hành vi cảm xúc đ−ợc điều hành hệ thống não Những hệ thống cho phép tiếp nhận thông tin, tích hợp thơng tin với trí nhớ yếu tố bật khác để có đáp ứng hành vi cảm xúc Một hệ thống bị rối loạn, trình tâm lí nh− tri giác, cảm xúc hành vi trở nên không phù hợp Sự rối loạn nh− tổn th−ơng cấu trúc não rối loạn hợp chất hoá học nh− chất DTTK chịu trách nhiệm hoạt hoá vùng khác não Hết ch−ơng, bạn phải nắm đ−ợc:

• Cơ sở giải phẫu thần kinh liên quan đến rối loạn SKTT

• Các hệ thống DTTK chất DTTK chủ yếu ảnh h−ởng đến hành vi cảm xúc

• Trị liệu thuốc đ−ợc dùng để thay đổi mức độ chất DTTK cảm xúc, hành vi

• Hai dạng can thiệp vật lí đ−ợc sử dụng để điều trị vấn đề SKTT: sốc điện phẫu thuật tâm thần

Giải phẫu hành vi nÃo

NÃo tổ hợp phức tạp tế bào thần kinh Nó đợc chia thành khu vực giải phẫu: nÃo sau, nÃo giữa, nÃo trớc tiểu nÃo

NÃo sau, nÃo nÃo trớc

NÃo sau chứa phần nÃo cần thiết cho chức sống: thân nÃo kiểm soát chức hô hấp, huyết áp nhịp tim, thể lới kiểm soát trạng thái thức ngủ, cầu nÃo tiểu nÃo điều chỉnh vµ t− thÕ

Phía tổ chức não Trong não có phần thể l−ới trung tâm cảm giác vận động Não có nhiệm vụ huy phản xạ tích hợp đáp ứng tự động bao gồm hệ thống thính giác thị giác tham gia vào vận động bắp

Trong não tr−ớc có nhiều tổ chức quan trọng ảnh h−ởng n hnh vi v cm xỳc:

ã Đồi nÃo (thalamus): cầu nối chức nÃo sau nÃo với trung khu xử lÝ n»m ë vá n·o Thalamus cịng cã nhiƯm vơ điều khiển ý tham gia vào chức trí nhớ Ngoài với hệ viền việc thể cảm xúc

ã Di đồi (hypothalamus): điều tiết ngon miệng, kích thích tình dục khát Vùng tham gia vào chức kiểm soát cảm xúc

các thể vú - đồi não (thalamus) – vỏ khuy não- đồi não Vòng nối cá ngựa – tam giác não – thể vú tham gia vào trí nhớ Hồi cá ngựa vị trí t−ơng tác hệ thơng tri giác với hệ thống trí nhớ Phần xa chút hạnh nhân – cầu nối thông tin giác quan với hành vi t−ơng ứng, cụ thể đáp ứng sợ hãi tức giận Nó cịn đ−ợc gọi “computer cảm xúc” vai trị việc điều phối trình đánh giá mức độ giá trị thơng tin giác quan (ví dụ đe doạ) sau kiểm sốt nhứng đáp ứng hành vi t ch sau ú

Đại nÃo

Nm cấu trúc đại não Đây phần não mà quen thuộc Nó bao gồm số cấu trúc sau:

• Nhân nền: mảng dày đặc thân nơ ron Nó bao gồm thể vân – phần chịu trách nhiệm điều khiển khối vận động phức tạp

Thuú tr¸n

Thuỳ trán chiếm khoảng 1/3 khối l−ợng não Vỏ thuỳ trán có chức điều hành, phối hợp loạt trình phức tạp bao gồm: ngơn ngữ, điều hồ vận đồng lập ch−ơng trình hành vi Mất chức điều hành, ví dụ bị tổn th−ơng, kéo theo loạt hậu nh−: giảm quan tâm, lo lắng t−ơng lai, xung động, sáng kiến, giảm trí nhớ thời, khả t− trừu t−ợng, khơng có khả lập thực kế hoạch hành động nh− suy tính kết hành động Cá nhân bị tổn th−ơng thuỳ trán trở nên linh hoạt cứng nhắc Họ khó chuyển từ h−ớng suy nghĩ nhiệm vụ sang h−ớng khác, thay đổi từ thói quen hành vi sang thói quen hành vi khác Những rối loạn nh− kéo theo t−ợng lặp lặp lại, hành vi cụ thể đ−ợc tiếp tục có h−ớng dẫn thay đổi Thuỳ trán đ−ợc coi ảnh h−ởng đến tầng bậc động Tổn th−ơng thuỳ trán gây trạng thái nh− suy nh−ợc/kiệt sức (adynamia), thể suy giảm ngôn ngữ hành vi bên Vùng tr−ớc trán nối với hệ viền thông qua đồi thị hệ thống vận động vỏ não Cầu nối vỏ tr−ớc trán hệ viền đ−ợc hoạt hố q trình thng, khuyn khớch hnh vi

Thuỳ thái dơng

ở ng−ời thuận tay phải, trung khu ngơn ngữ nằm bán cầu não phải cịn trung khu xử lí khơng gian – thị giác nằm bán cầu não trái Đối với ng−ời thuận tay trái, định khu không rõ rệt Thuỳ thái d−ơng nơi có quan hệ mật thiết với hệ thống giác quan ngửi nghe Nó cịn có chức tích hợp thơng tin thị giác với giác quan khác để tạo thành đơn vị có nghĩa Tổn th−ơng thuỳ thái d−ơng, ví dụ nh− hậu động kinh thái d−ơng, gây tri giác nhầm ảo giác thị giác Cũng có thơng báo ảo khứu nh−ng Do chức đa dạng thuỳ thái d−ơng, tri giác nhầm ảo giác kèm theo cảm xúc bền vững, cụ thể sợ hãi (Hermann & Chabiria, 1980) Thuỳ thái d−ơng có vai trị quan trọng trí nhớ hệ thống l−u giữ Tổn th−ơng bên thuỳ thái d−ơng làm giảm sút trí nhớ Điều đ−ợc xác định test tâm lí Tuy nhiên khơng gây cản trở nhiều cho cá nhân Tổn th−ơng bên gây rối loạn sâu sắc trí nhớ Cuối thuỳ thái d−ơng có liên quan mật thiết đến hệ viền với cảm xúc kiện trí nhớ

Thuỳ chẩm thuỳ đỉnh

Những thuỳ chủ yếu có nhiệm vụ tích hợp thơng tin giác quan Những chức phân bố khơng có trung khu não rõ rệt Thuỳ chẩm chủ yếu đảm nhận thị giác Những mối liên kết với vỏ não cho phép phân tích kích thích thị giác

Xinap

ở vỏ não có hàng triệu sợi thần kinh kết nối với đ−ợc biết đến với tên gọi nơ ron Sự hoạt hố hệ thống não dịng điện nhỏ chạy qua hàng loạt nơ ron khác mạnh dần lên Dòng điện bị gián đoạn gặp khe giãn nơ ron – xi nap đây, hợp chất hoá học với tên gọi

các chất DTTK chịu trách nhiệm hoạt hoá hệ thống Mỗi nơ ron có sợi trục nhánh Cuối nhánh tận tr−ớc xi náp Tận tr−ớc xi náp nằm kề với tận sau xi náp nơ ron khác Khu vực tận đ−ợc gọi khe xi náp Các chất DTTK đ−ợc chứa túi nhỏ đ−ợc gọi túi xi nap D−ới tác động kích thích điện, chất chứa túi xi nap đ−ợc giải phóng vào khe xi nap Sau chất DTTK đ−ợc tế bào đặc biệt - thụ cảm thể nằm vùng sau xi nap hấp thu Khi nơ ron đ−ợc hoạt hoá Trong tr−ờng hợp tất chất DTTK không đ−ợc thụ cảm thể sau xi nap hấp thu, hoạt hố bị ức chế chất lại bị tái hấp thu trở lại túi làm giảm hoạt hoá chất khác, ví dụ nh− monoamine oxidase đ−ợc giải phóng vào khe xi nap

sóng điện hố học truyền theo sợi trục “hâm nóng” tế bào Ngay đó, i on K di chuyển từ bên nơ ron trạng thái yên tĩnh ban đầu đ−ợc lặp lại

C¸c chÊt dÉn trun thÇn kinh

Cã mét sè chÊt DTTK tham gia vào nguyên nhân hầu hết RLTT thờng gặp Tác dụng chất đợc trình bày bảng 3.1 đợc bàn chi tiết chơng sau sách

Serotonin

Serotonin đựơc phát lần đầu vào năm 1950 Nó amino axit đ−ợc tổng hợp từ L-Tryptophan Serotonin đ−ợc tìm thấy thể vân, não giữa, não tr−ớc, vỏ não, hồi cá ngựa, đồi thị d−ới đồi thị Ng−ời ta cho serotonin tham gia điều tiết cảm xúc Nếu mức độ thấp dẫn đến trạng thái trầm cảm rối loạn ám ảnh – c−ỡng

Norepinephrine

Norepinephrine chất DTTK thứ tham gia vào trầm cảm nhiều rối loạn lo âu khác Nó có vùng d−ới đồi, tiểu não hồi cá ngựa Norepinephrine thuộc họ catecholamine

Dopamine

Dopamine chất DTTK chủ yếu tham gia vào TTPL Các nơ ron giải phóng dopamine đ−ợc tìm thấy hệ não giữa, khu vực não đ−ợc định danh A10, nối với đồi thị, hồi cá ngựa, vỏ não tr−ớc thể vân- đen Hoạt hố dopamine mức độ cao có liên quan đến TTPL

GABA

Ng−ời ta biết đ−ợc hiệu benzodiazepine việc trị liệu lo âu tr−ớc hiểu đ−ợc ph−ơng thức tác động chúng Cho đến ng−ời ta nhận thấy chúng liên kết tác động với chất DTTK với tên gọi gamma-aminobutyric axit (GABA) GABA chứa đựng thông tin ức chế: thụ thể sau xi nap tiếp nhận ngăn ngừa khơng cho nơ ron hoạt hố Những nơi có chứa GABA gồm: thân não, tiểu não hệ viền

Bảng 3.1 Các chất DTTK chủ yếu mà thuốc có ảnh h−ởng đến chúng vai trò của chúng rối loạn SKTT

Chất DTTK Rối loạn ban đầu Trị liệu Ph−ơng thức tác động

Monoamine

Serrotonin

↓ trầm cảm

rối loạn ám ảnh- cỡng

Thuốc vòng

SSRIs

Ngăn ngừa t¸i hÊp thu

C¸c catechol amine

Dopamine

Norepinephrine

↑trong TTPL

trầm cảm

Phenothiazines Reserpine

MAOIs

Các thuốc vòng

Phong toả thể thụ cảm Phong toả kho chứa

Ngăn ngừa phân huỷ Ngăn ngừa tái hấp thu

Amino axit

GABA

lo âu Benzodiazepines Tăng cờng GABA

HƯ thÇn kinh thùc vËt

Mặc dù hầu hết giải thích vấn đề SKTT tập trung vào chất DTTK trình thần kinh song hệ thống khác- hệ thần kinh thực vật tham gia vào số trạng thái, cụ thể tham gia vào stress lo âu Hệ thần kinh thực vật nối kết hồi não với nhiều quan thể, bao gồm tim, đ−ờng ruột hệ trơn Nhiệm vụ kiểm sốt hoạt động quan đáp ứng với yêu cầu khác nhau, ví dụ tăng nhịp tim, nhịp thở huyết áp lúc tập thể dục Việc kiểm sốt tồn diện hệ thần kinh thực vật đồi thị Nó nhận tín hiệu tình trạng tạo máu hệ thần kinh thông báo trạng thái hoạt động thể, ví dụ nồng độ oxy axit máu Mặt khác cịn nhận tín hiệu vỏ não hệ viền liên quan đến yếu tố hành vi cảm xúc Dựa thông tin khác nhau, đồi thị tăng c−ờng ng−ợc lại hạn chế hoạt động hệ thần kinh thực vật quan mà hệ thần kinh ny kim soỏt

Quá trình thực vật

Hệ thần kinh thực vật đ−ợc chia làm hệ nhỏ: giao cảm đối giao cảm Chúng xuất phát từ hành não thân não xuống tuỷ sống điểm khác tuỷ sống chúng nối với dây thần kinh khác để đến quan chúng chi phối nh− tim, động mạch, x−ơng ruột Hệ giao cảm có chức kích thích, hoạt hố não tuỷ sống đ−ợc kiểm soát norepinephrine Nồng độ norepinephrine tăng cao dẫn đến tăng kích thích hoạt động quan h−ớng đến Hệ đối giao cảm ng−ợc lại, làm giảm kích thích Hoạt động đ−ợc kiểm sốt chất DTTK có tên gọi acetylcholine Hai hệ thống vận hành đối lập tình trạng hoạt động thể thời điểm liên quan đến −u mt hai h thng ny

Đáp ứng nội tiÕt

giao cảm tăng c−ờng hoạt động làm tăng hoạt động tuyến th−ợng thận Tuyến có nhiệm vụ tiết vào máu hocmon bổ sung cho chất DTTK norepinephrine epinephrine Các chất đ−ợc l−u hành đến quan cần đến đó, chúng đ−ợc thụ cảm thể hấp thu trì hoạt động đ−ợc chất DTTK khởi đầu

Khi xuất cảm xúc stress, hệ thần kinh giao cảm chiếm −u Khi hoạt động thể dẫn đến nguy bị tổn thiệt vào thời điểm này, đáp ứng đ−ợc gọi đối phó bỏ chạy (fight- flight response) Hoạt động hệ thần kinh giao cảm chiếm −u nên tim đập nhanh mạnh hơn, máu đ−ợc bơm mạnh đến rút khỏi hệ thống ruột, x−ơng bị căng lên để chuẩn bị cho hành động Cá nhân run lên, tăng tốc độ sẵn sàng cho hành động Đáp ứng cổ x−a rõ ràng có

−u nguyên nhân gây stress cấp tính đe doạ đến sống Hoạt hố mạn tính đáp ứng stress tr−ờng diễn hoạt hoá thời gian ngắn nh−ng vào thời điểm khơng thích hợp ví dụ nh− siêu thị hay xếp hàng chờ xe bt lại có vấn đề

TrÞ liƯu b»ng thuèc

Việc hoạt hoá hệ thống não phụ thuộc vào hoạt nơ ron Đến l−ợt mình, hoạt nơ ron lại phụ thuộc vào chất DTTK mà thụ thể sau xi nap tiếp nhận Nếu nhiều, hệ thống hoạt động q mức, cịn q ng−ợc lại, hệ thống hoạt động d−ới mức cần thiết Mục đích trị liệu thuốc trì chất DTTK mức độ t−ơng thích Tác động chúng diễn theo hai cách:

• Tăng khả năng chất DTTK cách ngăn ngừa tái hấp thu xi nap, ngăn ngừa phân huỷ khe xi nap thay chất DTTK có nồng độ thấp d−ợc chất t−ơng ứng Thuốc làm tăng hoạt động chất DTTK đ−ợc gọi chủ (agonists)

Trị liệu trầm cảm

Những thuốc làm tăng epinephrine: MAOIs

Những thuốc chống trầm cảm mạnh đ−ợc phát triển chất ức chế monoamine oxidaze (MAOIs) Các thuốc ngăn ngừa monoamine oxidaze phân huỷ norepinephrine khe xi nap giúp trì tác dụng Cũng nh− nhiều tr−ờng hợp trị liệu tâm thần khác, việc phát tác dụng chống trầm cảm MAOIs tình cờ Lúc đầu chúng đ−ợc dùng để điều trị lao, nhiên ng−ời ta lại thấy khí sắc ng−ời bệnh đ−ợc cải thiện Từ MAOIs trở thành thuốc th−ờng dùng để chống trầm cảm Tỉ lệ thành công đạt khoảng 50%

Tuy nhiên có số điểm cần l−u ý sử dụng MAOIs Cũng nh− não, chúng ngăn cản sản xuất monoamine oxidaze gan ruột Khi phân chia thành tyramine, chất làm tăng huyết áp đột ngột lên mức gây tử vong nh− đ−ợc tích luỹ thể Để tránh nguy đó, ng−ời dùng MAOIs cần kiêng thứ nh− mát, vang đỏ, marmile (một loại mứt đ−ợc chế từ men r−ợu hay hoa dùng để phết lên bánh - ND), chuối số loại cá có chứa tyramine Khi ăn thực phẩm có nguy tăng huyết áp đột ngột lên mức gây tử vong Để tránh vấn đề ng−ời ta sản xuất số MAOIs đ−ợc gọi MAOIs đảo ng−ợc có lựa chọn Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy vai trò serotonin quan trọng norepinephrine nguyên nhân trầm cảm Do hầu hết trị liệu h−ớng đến thuốc nhằm thay đổi nồng độ serotonin: thuốc vòng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có lựa chọn (SSRIs)

Các thuốc tăng serotonin: thuốc vòng SSRIs

T¸c dơng phơ

SSRIs ph−ơng tiện d−ợc lý đ−ợc −a dùng Nó làm tăng nồng độ serotonin nh−ng khơng ảnh h−ởng đến nồng độ norepinephrine Mặc dù chúng khơng hiệu thuốc vịng Song chúng có tác dụng phụ hơn, dạng nh− táo bón, khơ miệng Chúng nguy hiểm dùng liều Rocca cs (1977) xác định đ−ợc 56% số ng−ời dùng thuốc vòng cảm thấy khơ miệng, số ng−ời dùng SSRIs có 8% Hiện thuốc vòng SSRIs lựa chọn để điều trị trầm cảm MAOIs có hiệu điều trị số cá nhân không đáp ứng thuốc Tuy nhiên nguy tiềm tàng dùng làm cho chúng lựa chọn thứ

Tác dụng phụ nh− khô miệng số ng−ời chuyện vặt, song ng−ời dùng thuốc đáng kể Một số ng−ời dùng thuốc cho biết:

Điều tồi tệ dùng thuốc cảm giác khô miệng Khi tơi nói “khơ miệng” tơi biết rất rõ nói Miệng đơi mơi tơi lúc khô Lúc muốn uống để khỏi khô miệng Tuy nhiên uống giúp đ−ợc nhiều Cuối chuyển sang dùng kẹo cao su Lúc cũng nhai chán ngấy kẹo cao su Điều khơng phải ghê gớm, nhiên anh cảm thấy hầu nh− suy sụp có cảm giác tệ

Một phụ nữ khác, ng−ời dùng SSRIs có kết tốt lại đề cập đến tác dụng phụ

Dùng thuốc tuyệt- cảm thấy tốt lên nhiều Tuy nhiên có vấn đề… Khi bị trầm cảm, điều mà muốn làm tình với chồng tơi Bây tơi khơng thể đợi đ−ợc… nh−ng điều khó chịu là tơi khơng thể đạt đ−ợc cực khối Chuyện nh− đùa nh−ng điều khóchịu

C©u chun Prozac

Prozac (tên gọi khác fluoxetine) SSRI đ−ợc kê đơn nhiều thuốc tâm thần cịn có ý kiến khác Eli Lilly, ng−ời điều chế mơ tả nh− số thuốc chống trầm cảm hệ tác dụng phụ Cũng cần phải nói thêm đ−ợc phổ biến nhanh chóng khơng tác dụng chống trầm cảm mà giúp cải thiện chất l−ợng sống ng−ời không bị trầm cảm Điều d−ờng nh− làm tăng tin cậy, đ−ợc phổ biến xã hội rộng giảm lo âu, ngại ngùng ng−ời xung quanh Kết đ−ợc định rộng rãi Mĩ cho ng−ời bị trầm cảm mà ng−ời có nhu cầu làm giảm căng thẳng cảm xúc

tiềm ẩn mối liên quan đến tự sát xâm kích Có nhiều tr−ờng hợp tiền sử có nguy liên quan đến sử dụng Prozac Rothschild & Locke (1991) thơng báo tr−ờng hợp tự sát có ý định tự sát dùng Prozac Có lẽ điều tồi tệ liên quan đến Prozac vụ Joseph Wesbecker, bắn 20 ng−ời có ng−ời chết nơi làm việc tr−ớc tự sát Trong thời gian Wesbecker dùng Prozac (Geoffrey, 1991) Điều đặc biệt ý tr−ờng hợp đ−ợc nghiên cứu câu chuyện giật gân ch−a thể chứng mối liên quan Prozac với hành vi nguy hiểm song làm cho d− luận quan tâm nhiều đến việc kê đơn thuốc

Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nguy tiềm ẩn liên quan đến Pozac nhỏ so với nghiên cứu tr−ớc nh− kéo theo giải thích khác Jick cs (1995) theo dõi 170.000 ng−ời dùng 10 loại thuốc chống trầm cảm vịng năm Sau tác giả so sánh tỉ lệ tự sát tr−ờng hợp dùng thuốc khác Tỉ lệ đ−ợc tính theo 10.000 ng−ời/năm Tỉ lệ thấp 4,7 ng−ời dùng Lofepramine, tỉ lệ tự sát trung bình 10,8/10.000 ng−ời/năm Tỉ lệ cao ng−ời dùng Prozac: 19,0/10.000 ng−ời/năm Các tác giả cho nguy tự sát ng−ời dùng Prozac nhiều yếu tố khác không riêng thuốc Trong số có hiệu cảm giác muốn chết dùng thuốc chống trầm cảm khác Sau tính tách biệt yếu tố, nguy tự sát ng−ời dùng Prozac giảm rõ rệt, nhiên tỉ lệ tự sát cao chút so với trung bình Mặc dù có l−u ý nh−

vËy song ë MÜ nh÷ng trờng hợp ngời dùng Prozac có hành vi phạm pháp bị xét xử nh thờng

Trị liệu lo âu

Những thuốc tăng cờng hoạt tính GABA:

benzodiazepine

Mặc dù ch−a hiểu đ−ợc hết chế tác dụng chúng song nhóm benzodiazepine, đ−ợc phát vào năm 1960, đ−ợc dùng để trị liệu lo âu có hiệu D−ờng nh−

các benzodiazepine làm tăng c−ờng hoạt tính GABA, song chúng khơng kết nối lại vị trí thụ thể sau xi nap Vị trí kết nối chất DTTK tự nhiên ch−a đ−ợc xác định Nhóm thuốc thay nhóm barbiturate liều thấp, thuốc th−ờng gây cho ng−ời dùng t−ợng buồn ngủ, làm truỵ hô hấp dẫn đến tử vong khả gây nghiện cao

các thuốc benzodiazepine thời gian dài bị tái phát cần phải đ−ợc điều trị tiếp Một số ng−ời sau dùng thuốc thời gian dài th−ờng nhiều thuốc trở nên thu Dùng benzodiazepine th−ờng có nhiều tác dụng phụ khơng mong muốn bao gồm buồn ngủ, giảm trí nhớ, trầm cảm kích động (Lurran, 1991) Dùng kéo dài gây thay đổi khơng hồi phục Mặc dù có l−u ý nh− song benzodiazepine thuốc đ−ợc kê th−ờng xuyên, nhiên với thời gian ngắn tr−ớc vị trí não, ví dụ hệ viền, benzodiazepine tạo hiệu th−

giãn Điều t−ơng tự tác động lên GABA tu sng

Thuốc làm tăng norepinephrine

Cú chứng cho thấy số trạng thái lo âu, cụ thể rối loạn hoảng loạn có liên quan phần tới norepinephrine Đối với trạng thái đó, việc trị liệu thuốc chống trầm cảm có hiệu so với thuốc giải lo âu truyền thống (Bakker cs 1999) Để an toàn, ng−ời ta th−ờng dùng thuốc ba vòng MAOIs thuốc lúc đầu có tác dụng lên serotonin song làm tăng nồng độ norepinephrine

Thc lµm tăng serotonin

Cú nhng ri lon lo õu, rối loạn ám ảnh c−ỡng bực d−ờng nh− liên quan đến hệ thống serotinergic Trong tr−ờng hợp dùng thuốc ba vịng SSRIs có hiệu

Trị liệu tâm thần phân liệt

Cỏc nh sinh học chứng minh đ−ợc vai trò dopamine nguyên nhân triệu chứng d−ơng tính TTPL Nồng độ dopamine không tăng cao cá nhân có triệu chứng Ng−ợc lại, họ có số l−ợng lớn thụ thể dopamine tận sau xi nap làm cho chúng phản ứng mức với mức độ thông th−ờng dopamine Do mục đích trị liệu nhằm làm giảm vị trí có thụ thể dopamine cách đ−a vào thuốc có tác dụng chậm giống với hợp chất hố học Một cách can thiệp khác đ−ợc dùng hơn, làm giảm l−ợng dopamine

Thuốc làm giảm lợng dopamine

Nhóm phenothiazine

những bệnh nhân có triệu chứng loạn thần Ngay sau ng−ời ta xác định ph−ơng tiện hàng đầu để điều trị TTPL

Chlopromazine thuộc vào nhóm đ−ợc biết đến với tên khác nh−

phenothiazines, neuroleptic trấn tĩnh chủ yếu (major tranquillizers) Rất tiếc bên cạnh hiệu sau thời gian ngắn, việc dùng thuốc làm tăng vị trí thụ thể dopamine Ngồi dùng lâu dài chúng làm tăng thêm độ nhạy cảm thụ thể sau xi nap Những thuốc gây tác dụng phụ đáng kể Do nhiều thầy thuốc trì liều hiệu tối thiểu cho ng−ời mắc bệnh TTPL Sau giảm liều từ từ dừng thuốc sau giai đoạn ng−ời bệnh hoạt động bình th−ờng

Tác dụng phụ thuốc ảnh h−ởng đến khu vực ngoại tháp não, có liềm đen, nơi thực chức kiểm soát hoạt động điều phối Các triệu chứng chủ yếu bao gồm cứng tay chân, nét mặt đờ đẫn, run, tay Những triệu chứng thuyên giảm có thuốc khác làm thay đổi tác dụng phenothiazine ng−ời bệnh dùng giảm liều Khoảng 20% số ng−ời dùng phenothiazine thời gian dài có xuất trạng thái thứ cấp, cụ thể loạn vận động muộn (tardive dyskinesia) (APA, 2000) Những triệu chứng ban đầu trạng thái xoắn vặn không tự chủ vận động dạng tic mặt hay toàn thể Các cử động mặt bao gồm: nhai, mút, thè l−ỡi Các vận động thể gồm: nhún nhảy, vận động không mục đích tay, chân thân Rất khó phân biệt triệu chứng đơn lẻ với vấn đề nghiêm trọng tồn thể Những triệu chứng khó điều trị khơng hồi phục Nếu phát đ−ợc sớm phải nhanh chóng dừng điều trị Khi hầu hết triệu chứng thuyên giảm Tuy nhiên có nhiều triệu chứng t−ơng tự nh− triệu chứng TTPL song không đ−ợc phát tăng liều phenothiazine Thời gian cá nhân dùng thuốc dài, triệu chứng có khả thun giảm, chí dừng trị liệu

Reserpine

Cách tiếp cận thứ trị liệuTTPL làm giảm l−ợng dopamine đ−ợc tiết vào khe xi nap Tác dụng thuốc d−ới tên reserpine ức chế tổng hợp dopamine Trong trình điều trị reserpine, kho chứa có đ−ợc sử dùng, phải tuần sau trở lại mức độ ban đầu

Các thuốc làm giảm nồng độ NMDA

risperidone Những neuroleptic không điển hình chứng tỏ t−ơng lai chúng lựa chọn hàng đầu điều trị TTPL chúng khơng có hiệu phenothiazine mà cịn gây triệu chứng ngoại tháp (APA, 2000) Tỉ lệ thành công với phenothiazine khoảng 65%, với loại thuốc mới, tỉ lệ lên đến 85% (Awad & Vorungati, 1999) Tuy nhiên chúng kèm theo số vấn đề Khoảng 1-2% số ng−ời dùng thuốc có t−ợng bạch cầu hạ, giảm tế bào bạch cầu dẫn đến nguy gây tử vong Do ng−ời dùng thuốc phải định kì xét nghiệm máu để tránh đ−ợc vấn đề có

đng trÞ liƯu b»ng thc

Bất kỳ thuốc đạt đ−ợc tác dụng nh− dùng liều trị liệu Tuy nhiên thực tế không đ−ợc nh− Gần 50% số thuốc h−ớng thần đ−ợc kê đơn không đ−ợc dùng theo liều dẫn, khơng dùng Điều qn Khoảng 15% số ng−ời quên liều thuốc đ−ợc định có viên 25% số ng−ời quên có đến loại thuốc đ−ợc kê tỉ lệ 35% nh− có đến 4-5 loại thuốc đ−ợc kê (Ley, 1997) Một cách để khắc phục dùng thuốc tiêm giải phóng chậm (depot) Những thuốc đ−ợc tiêm định kì, thay cá nhân phải nhớ uống thuốc vài lần ngày Các phenothiazine th−ờng đ−ợc sử dụng theo qui trình Một định tỉnh táo có nên uống thuốc hay khơng dựa vào phân tích lợi ích giá tiền Một bên có lợi uống thuốc, th−ờng liên quan đến thuyên giảm triệu chứng so sánh với giá nó, th−ờng tác dụng phụ kèm theo Nếu thuốc nhiều tác dụng phụ đ−ợc kê đơn thiết tha với việc uống thuốc, đặc biệt uống hay quên không làm thay đổi triệu chứng nh−

ta thấy nhiều loại thuốc tâm thần Demyttenaere cs (1998) thấy có đến 36% số ng−ời đ−ợc kê dùng amitriptyline ba vòng bỏ uống thuốc, tỉ lệ ng−ời dùng SSRI fluoxetine 6% Mức độ trầm cảm không tiên l−ợng bỏ thuốc Tuy nhiên ng−ời trẻ gặp tác dụng phụ dễ bỏ thuốc

Khơng có đáng ngạc nhiên số tác dụng phụ lại vấn đề ng−ời nh−ng lại không ng−ời khác Lingjaerde cs (1987) lập danh sách thứ bậc tác dụng phụ phenothiazine Dẫn đầu ngủ gà, tăng mệt mỏi, tăng cân, căng thẳng bất ổn nội tâm khó tập trung

Tác dụng ngoại tháp, mà bác sĩ tâm thần ý kê đơn, lại đ−ợc đánh giá khơng quan trọng Khi đ−ợc hỏi họ thích dùng thuốc uống hay thuốc tác dụng chậm (depot) 80% số ng−ời đ−ợc hỏi lựa chọn thuốc tác dụng chậm (Desai, 1999)

lựa chọn thời gian uống thuốc Cuối Sirey cs (2001) xác định thấy việc chấp hành tự giác dùng thuốc cao có liên quan với việc thuốc khơng gây điều phiền toái, tự đánh giá mức độ bệnh nặng, tuổi 60 khơng có “bệnh lí nhõn cỏch

Trị liệu sốc điện

Tr liệu sốc điện (ECT) cho dịng điện phóng qua não khoảng thời gian ngắn nhằm mục đích nhằm gây co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần Khởi nguồn cho ECT quan sát từ năm 1930 Khi ng−ời ta nhìn thấy lợn nằm im lặng lị mổ Tiếp giả thuyết đ−ợc khẳng định ng−ời bị động kinh bị loạn thần sau co giật, khí sắc lại đ−ợc cải thiện (có lẽ cần phải nhấn mạnh khơng có chứng cho thấy có mối quan hệ động kinh TTPL) Sau làm phép ngoại suy, thầy thuốc tìm cách tạo động kinh để trị liệu rối loạn cảm xúc Lúc đầu họ tiêm long não để nhằm gây co giật Rất tiếc có nhiều ng−ời bị chết trình trị liệu Hai bác sĩ tâm thần ng−ời Italia Ugo Cerletti Lucio Bini ng−ời tiên phong cách tiếp cận khác Họ nhận thấy gây co giật cách cho dòng điện chạy qua đầu ng−ời bệnh họ bắt đầu trị liệu cho TTPL Tuy nhiên sau Cerletti từ bỏ ECT tìm kiếm cách trị liệu khác số biến chứng ECT: tổn th−ơng thể nh− sai khớp hàm, gãy x−ơng số ảnh h−ởng thần kinh, ví dụ, giảm sút trí nhớ

Cho đến năm 1950, ng−ời ta thực ECT cách đặt điện cực hai bên thái d−ơng cho dòng điện 65v-140v “nhẹ nhàng” chạy qua khoảng nửa giây nhanh ng−ời bệnh xuất động kinh kéo dài từ nửa đến vài phút Lúc đầu ng−ời bệnh bị “co cứng”và hoàn toàn ý thức Cơn co giật mạnh th−ờng gây rạn x−ơng sau ng−ời ta th−ờng tiêm thuốc giãn tr−ớc làm ECT Ng−ời bệnh lo âu nhận biết đ−ợc tình trạng tê liệt Do gần nh− đồng thời, ng−ời ta tiêm bacbiturate vào tĩnh mạch để gây mê trình làm sốc Qui trình đ−ợc gọi sốc điện d−ới gây mê Hiện ng−ời ta hay sử dụng qui trình đặt điện cực vào bên não, th−ờng bên không trội Qui trình đ−ợc gọi ECT bên Tuy nhiên ng−ời ta cho qui trình có số tác dụng phụ Mặc dù qui trình trị liệu có khác song nhìn chung ECT đ−ợc thực lần/ tuần, với đợt trị liệu 4-12 tuần Đôi ng−ời ta sử dụng đợt trị liệu tuần/ lần tháng/ lần vòng tháng lâu để nhằm ngăn ngừa tái phát

Sư dơng ECT

tự sát (Freeman, 1995) Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) cho dùng ECT để trị liệu ban đầu số hội chứng TTPL

Cho đến ng−ời ta ch−a rõ ECT đạt đ−ợc kết cách nào, Ishihara & Sasa (1999) cho làm tăng độ nhạy nơ ron tr−ớc xi nap serotonin hồi cá ngựa, tăng nồng độ GABA giảm nồng độ dopamine Các liệu giải thích ảnh h−ởng qui trình đến trầm cảm TTPL

Phản đối ECT

Việc sử dụng ECT khơng gặp phải phản đối Có thể chia làm h−ớng: ng−ời ủng hộ h−ớng ng−ời phản đối Những ng−ời phản đối dựa sở đạo đức nh− nghi ngờ tính hiệu Ví dụ, theo Thomas Szasz (1971), sốc điện trị liệu: “ng−ời bệnh với t− cách ng−ời thầy thuốc với t− cách nhà t− t−ởng lâm sàng ng−ời đại diện đạo đức trở thành vật hiến tế” Rất nhiều tổ chức tâm lí học, có Hội Tâm lí học Anh có quan điểm Thậm chí Hội Tâm lí học Anh cịn đề nghị phải có điều luật cấm sử dụng ECT Anh Ngay nhà tâm thần học tán thành sử dụng ECT ý thức đ−ợc phản đối Tuyên bố đồng thuận (Consensus Statement) Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (1985) cho việc sử dụng ECT để trị liệu rối loạn không phù hợp nh− khơng có chứng hiệu nỗ lực nh− gây bất lợi Một điểm đáng l−u ý việc sử dụng ECT nh− ph−ơng tiện để quản lí ng−ời bệnh hay gây rối, nh− phim Một chuyến bay tổ Cúc cu góp phần củng cố ấn t−ợng ECT cơng cụ c−ỡng nhằm kiểm sốt hành vi bệnh nhân sở điều trị tâm thần Về vấn đề tính hiệu đ−ợc bàn đến ch−ơng trầm cảm TTPL, mặt bệnh đ−ợc sử dụng ECT rộng rãi Phần cịn lại ch−ơng này, chúng tơi đề cập đến tác dụng phụ ECT

Có số nguy liên quan đến ECT Thứ trạng thái ý thức Thứ hai, nguy liên quan đến việc lên co giật Hiếm gặp biến chứng song có Theo Tuyên bố đồng thuận Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kì, tỉ lệ tử vong khoảng 4,5 ng−ời/100.000 l−ợt trị liệu, t−ơng đ−ơng với nguy gây mê barbiturate bệnh khác Ng−ời ta l−u ý nguy chấn th−ơng ngày thấp nhiều so với tr−ớc Tỉ lệ khoảng 1/1300 l−ợt – 1/1400 l−ợt Các chấn th−ơng gồm gẫy răng, rạn x−ơng s−ờn, co giật không kiểm soát đ−ợc, liệt nhẹ thần kinh ngoại vi bỏng da Một số ng−ời trải qua ECT thấy sợ hãi, cho xâm phạm tự cá nhân Một số ng−ời cảm thấy xấu hổ thái độ xã hội

ảnh h−ởng đến trí nhớ

phút sau họ nhớ lại đ−ợc họ ai, đâu hôm ngày thứ (Friedberg, 1977) ECT làm tổn thiệt khả tiếp nhận l−u giữ thông tin giai đoạn sau làm sốc, chí ảnh h−ởng nghiêm trọng đến trí nhớ kiện diễn tr−ớc điều trị hàng tháng hàng năm Squire & Slater (1983) nhận thấy năm sau ECT, nhiều ng−ời cho biết tí nhớ họ khơng cịn đ−ợc tốt nh− tr−ớc điều trị tháng ng−ời ta cho điều có liên quan đến ECT

Cũng có nhiều nghiên cứu khách quan ảnh h−ởng ECT bên xác định đ−ợc có giảm sút trí nhớ đáng kể, kéo dài từ sau làm sốc Tuy nhiên ng−ời ủng hộ ECT lại cho làm ECT bên, thay bên, hạn chế nhiều vấn đề trí nhớ Lisanby cs (2000) kiểm tra lại nhận định 55 ng−ời bị trầm cảm chủ yếu (major depression) làm ECT đ−ợc lựa chọn cách ngẫu nhiên bên bên Tr−ớc điều trị, ng−ời ta lập hồ sơ tiểu sử tâm lí làm test trí nhớ khách quan Test trí nhớ đ−ợc nhắc lại sau ECT tháng sau Nhóm đối chứng ng−ời khơng trầm cảm không làm ECT đ−ợc làm trắc nghiệm theo qui trình nh−

nhóm nghiên cứu Tất ng−ời đ−ợc làm ECT giảm trí nhớ cá nhân trí nhớ khách quan so với nhóm đối chứng lần ng−ời làm ECT bên nhớ so với ng−ời làm bên

Cũng ch−a thể chắn liệu chứng minh cho tổn th−ơng cấu trúc não, nhiên chừng mực minh chứng cho tổn th−ơng lan toả não Devanand cs (1994) có tổng quan nghiên cứu tác dụng phụ mặt nhận thức, chụp ảnh cấu trúc não nghiên cứu giải phẫu tử thi thực nghiệm động vật Kết cho thấy có ảnh h−ởng định đến nhận thức ch−a thấy có chứng thay đổi cấu trúc não sau ECT bên

Phẫu thuật tâm thần

đến khoảng 20 ca phẫu thuật/ năm với điều kiện ng−ời bệnh không đáp ứng với dạng điều trị khác Hiện qui trình phẫu thuật đ−ợc phát triển

Cơ hội cho phẫu thuật tâm thần

Lut pháp số n−ớc, ví dụ nh− Đức số bang n−ớc Mỹ cấm phẫu thuật tâm thần Anh, hình thức trị liệu đ−ợc phép định cá nhân kháng tất dạng trị liệu khác Ví dụ, trầm cảm, đ−ợc định phẫu thuật tâm thần cá nhân có lần định tự sát, bị bệnh 18 năm, pha kéo dài năm mà khơng có giai đoạn thuyên giảm kéo dài tháng Những cá nhân đ−ợc làm ECT 30 lần, dùng thuốc chống trầm cảm với liều cao kết trắc nghiệm tâm lí cho thấy trầm cảm mức độ nặng (Malizia & Bridges, 1991) Anh xứ Wales, nhóm đại diện gồm ng−ời Uỷ ban hành động SKTT định để xác định cá nhân hoàn toàn đồng ý phẫu thuật bệnh nhân có lợi từ phẫu thuật

HiƯu qu¶ sau phÉu tht

Kể từ ứng dụng kỹ thuật mới, tỉ lệ tử vong phẫu thuật giảm xuống 1/1.000, động kinh sau phẫu thuật dao động khoảng 1-5% (Jenike, 1998) Cũng cần phải nói thêm ch−a có chứng cho thấy giảm sút trí tuệ sau phẫu thuật Thậm chí nhiều ng−ời cịn có kết trắc nghiệm tâm lí tốt so với tr−ớc phẫu thuật Điêù trầm cảm thuyên giảm họ đ−ợc dừng giảm liều thuốc chống trầm cảm T−ơng tự nh− vậy, ch−a có chứng “sự thay đổi nhân cách” đáng kể sau phẫu thuật tâm thần nguy tiềm ẩn lẽ nội can thiệp thuỳ trán nơi đ−ợc xem nh− có chức kiểm sốt tảng cá nhân nhân cách Những test đ−ợc đ−a nghiên cứu test dành riêng cho thuỳ trán Tuy nhiên nh− Jenike (1998) khẳng định, test bỏ qua tổn thiệt thuỳ trán

Bảng 3.2 Tổng hợp số liệu công bố kết phẫu thuật thần kinh

Qui trình Kết thúc tốt (%)

Trầm cảm OCD(*) Lo ©u

PhÉu thuËt lËp thể cắt đờng dẫn truyền dới nhân đuôi

53 44 43

Cắt bó liên hợp khứu-hải mà 34 56 50

C¾t bã vá 60 93 -

C¾t lËp thĨ chÊt tr¾ng hƯ viỊn 55 67 27

(*) Rối loạn ám ảnh cỡng

Cho đến ng−ời ta ch−a thể hiểu đ−ợc đầy đủ cách nào, phẫu thuật tâm thần lại đạt đ−ợc kết OCD điều hệ thống não đạo hành vi bị cắt đứt (xem ch−ơng 3) Tuy nhiên cớ liệu ban đầu cho thấy tình trạng ng−ời bị OCD đ−ợc cải thiện sau phẫu thuật Sự cải thiện có đ−ợc sau vài tuần vài tháng Jenike (1998) suy đoán tái sinh dây thần kinh thứ cấp thay đổi trao đổi chất khu vực não có vai trị lớn so với bị phá huỷ thay đổi Tuy điều diễn nh− ch−a rõ Việc thiếu hiểu biết cần thiết phẫu thuật sở cho phê phán cách tip cn ny (www.antipsychiatry.org)

Tóm tắt chơng

1 Não đ−ợc chia thành số vùng theo giải phẫu, hầu hết vùng có liên quan với mức độ khác với chức ảnh h−ởng đến cảm xúc hành vi

2 Tổn th−ơng vùng não gây thiếu hụt thấy qua vấn đề sức khoẻ tâm thần cảm xúc

3 Hoạt hoá khuôn khổ não đ−ợc thông qua trung gian chất dẫn truyền thần kinh, chất hoạt động xi nap nơ ron

4 Các chất chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò trung gian hoạt động hệ thống não bên não, hệ thống kiểm soát hành vi cảm xúc Quan trọng sức khoẻ tâm thần serotonine, dopamine, GABA norepinephrine

6 ECT đ−ợc thực cách phóng dịng điện qua não thơng qua điện cực đặt hai bên thái d−ơng để nhằm gây co giật

7 Ng−ời ta tranh cãi trị liệu ECT an toàn nhiều so với tr−ớc ECT gây phản ứng cảm xúc mạnh phía: ủng hộ phản đối

8 ECT khơng gây vấn đề trí nhớ nh− ng−ời ta t−ởng Các vấn đề diễn khoảng thời gian ngắn

9 Hiện phẫu thuật tâm thần đ−ợc dùng tr−ờng hợp đặc biệt OCD trầm cảm

10 Phẫu thuật tâm thần đạt đ−ợc kết định nhiên cần phải l−u ý đến nguy cơ, không nhiều rối loạn đáng kể nhận thức

11 Cho đến ch−a rõ cách phẫu thuật tâm thần lại làm thuyên giảm triệu chứng Cũng can thiệp vào hoạt động hệ thống não, hệ thống đóng vai trị trung gian OCD trầm cảm Tuy nhiên xét theo thời gian xuất thay đổi sau phẫu thuật thấy có c ch khỏc cha bit

Câu hỏi thảo luận

1 Liệu ECT có phải dạng trị liệu vơ nhân đạo hay lựa chọn hữu ích với trị liệu thuốc phẫu thuật

2 Trị liệu thuốc ng−ời bị tâm thần phân liệt vừa có lợi lại vừa có nguy Khi kê đơn phenothiazine thầy thuốc cần phải l−u ý gì?

3 B¹n lựa chọn ECT hay phẫu thuật tâm thần ngời khác nghĩ bạn cải thiện đợc tình hình?

Chơng

Bên ngoi cá nhân

Rt ng−ời sống cô lập, sống khơng có t−ơng tác với ng−ời khác với xã hội rộng lớn Những t−ơng tác có ảnh h−ởng đến SKTT Ví dụ nh− mối quan hệ tốt đẹp d−ờng nh− có tác dụng bảo vệ tr−ớc vấn đề SKTT Và ng−ợc lại, mối quan hệ nghèo nàn sống môi tr−ờng căng thẳng làm tăng nguy vấn đề nh−

vậy Ch−ơng xem xét hai yếu tố xã hội quan trọng có tác động đến SKTT: gia đình mơi tr−ờng xã hội mà sống Sau ch−ơng bàn đến cách thức mà liệu pháp gia đình, biện pháp tăng c−ờng sức khoẻ, can thiệp cơng cộng khác cải thiện đ−ợc số vấn đề SKTT Đến cuối ch−ơng, bạn có hiểu biết tổng quát về:

• Những mơ hình lí thuyết gia đình vấn đề gia đình

• Những biện pháp can thiệp liên quan đến toàn gia đình

• ảnh h−ởng yếu tố xã hội văn hoá nh− tầng lớp xã hội-kinh tế, giới tính sắc tộc SKTT

• Bằng cách nào, ch−ơng trình tăng c−ờng sức khoẻ sức khoẻ cơng cộng cải thiện SKTT cá nhân cộng đồng

Mơ hình gia đình rối loạn sức khoẻ tâm thần

Dựa lí thuyết hệ thống mà ng−ời ta xây dựng mơ hình gia đình rối loạn SKTT cách trị liệu rối loạn Lí thuyết xem gia đình nhóm xã hội khác nh− hệ thống cá nhân có liên quan với Hành vi cá nhân hệ thống không xuất riêng lẻ mà tuân theo nguyên tắc vòng tròn Theo nguyên tắc này, khơng có hành vi đ−ợc xem nh− bắt đầu kết kiện Hành vi X ảnh h−ởng Y, hành vi Y tác động lại hành vi X tiếp tục Các hành vi tạo vịng nhân quả, khơng có chỗ bắt đầu hay điểm kết thúc Và việc can thiệp vào điểm hệ thống tạo đ−ợc thay đổi nhóm hành vi tiếp diễn

TrÞ liÖu hÖ thèng

hệ t−ơng tác thành viên gia đình phát triển chiến l−ợc t−ơng tác Họ trợ giúp cho nhà trị liệu phòng với gia đình nhà trị liệu tập trung điều khiển trình trị liệu nên nhận thấy hết mối t−ơng quan phức tạp xuất Những nhà quan sát bên ngồi đóng vai trị tích cực, linh hoạt Họ giao tiếp với nhà trị liệu bên phịng điện thoại nhà trị liệu tự b−ớc khỏi phòng để đ−ợc t− vấn, chia sẻ ý kiến chất vấn đề Các nhà quan sát chí đề nghị nhà trị liệu thực động tác đặc biệt hỏi số câu hỏi riêng biệt Do vậy, kinh nghiệm ph−ơng pháp trị liệu gia đình khác so với ph−ơng pháp trị liệu cá nhân Những ng−ời tham gia buổi trị liệu gia đình lần chia sẻ kinh nghiệm tiêu cực tích cực đó:

Tơi thấy vừa khó chịu vừa bất tiện Khơng phải tất muốn tham dự trị liệu chúng tơi đến việc diễn khơng hồn tồn rõ ràng Tơi khơng cho việc ng−ời ngồi sau kính theo dõi việc làm Bạn quan sát phản ứng họ những điều diễn ra… thật khó chịu Tơi khơng thích tí Tơi khơng nghĩ chúng tơi quay lại

Nó mong đợi Nhà trị liệu đi lại lại để nói chuyện với tất chúng tơi Ơng cịn u cầu số ng−ời chúng tơi lại! Đó khơng phải điều bạn trông chờ Tôi đã nghĩ ông bà phải im lặng làm cho chúng tơi lần l−ợt nói chuyện với Khơng phải lại lòng vòng, ngắt lời chuyện khác nữa… Việc biết có ng−ời ngồi quan sát sau kính tạo cảm giác bình tĩnh Tuy nhiên bạn khơng thể nhìn thấy họ tơi dần bắt đầu qn sự có mặt họ, đặc biệt giải vấn đề khó khăn buổi trị liệu

Chơng xem xét hai phơng pháp trị liệu hệ thống bật lên từ hai góc nhìn lí thuyết khác Những phơng pháp trị liệu khác đợc mô tả chơng thÝch hỵp

Trị liệu cấu trúc gia đình

và giới bên tồn ranh giới Theo Minuchin, ranh giới rõ ràng cần thiết phép tiểu hệ thống thực thi vai trị riêng biệt phát triển quyền tự trị nh− ý thức sở hữu Khi ranh giới đ−ợc xây dựng sai lệch gia đình nảy sinh vấn đề Trong tr−ờng hợp ranh giới linh hoạt, trao đổi thông tin dễ dàng tiểu hệ thống thành viên gia đình gắn bó, thân mật Tuy nhiên họ trở nên gắn bó điều dẫn đến tình trạng v−ớng víu, thành viên riêng biệt khơng có đ−ợc trạng thái tự chủ hay độc lập Ng−ợc lại, ranh giới cứng nhắc cản trở trao đổi thông tin tiểu hệ thống tạo chia cắt, tách rời cảm xúc thành viên

Những tiểu hệ thống đ−ợc tổ chức theo thứ bậc Tiểu hệ thống cha mẹ th−ờng đ−ợc cơng nhận bậc so với tiểu nhóm khác nh− tiểu nhóm anh chị em, đ−ợc coi có chức điều hành Nó đ−a định quan trọng gia đình Cũng có t−ợng đổ vỡ thành lập tiểu hệ thống tạm thời, d−ới dạng liên minh Trong tr−ờng hợp này, thành viên tiểu hệ thống khác hợp tác với nhau, th−ờng tảng ngắn hạn Cha trai phối hợp thành lực l−ợng đối ng−ợc với uy lực mẹ v.v Ng−ời ta cho liên minh này, đặc biệt chúng kéo dài, dễ làm đổ vỡ cấu trúc thứ bậc gia đình báo rối loạn vận hành

Minuchin cho đặc điểm gia đình vận hành tốt gồm: có ranh giới rõ ràng, phân thứ bậc hợp lí liên minh đủ linh hoạt để điều chỉnh, thay đổi khuyến khích, động viên thành viên chúng Gia đình bị rối nhiễu vận hành có đặc điểm ng−ợc lại Theo Minuchin, cá nhân thể vấn đề cần đến trị liệu, vấn đề đại diện cho vấn đề hệ thống Nhóm Minuchin liên kết chẩn đoán riêng biệt với dạng đặc biệt động thái gia đình (family dynamics) Ví dụ nh− Minuchin cộng ông (1978) xác định đặc điểm “gia đình chán ăn” là: lúng túng, che chở mức, cứng rắn né tránh xung đột, kèm theo xung đột ngầm cha mẹ Cũng theo Minuchin, stress liên quan đến thúc đẩy trẻ tự lập kiểu gia đình nh− làm tăng nguy bộc lộ mâu thuẫn cha mẹ Để tránh vấn đề này, trẻ phát triển hành vi chán ăn nhằm ngăn chặn bất đồng, chia rẽ hoàn toàn gia đình Những hành vi giúp gia đình đồn kết xung quanh “bệnh nhân cụ thể” đánh lạc h−ớng ý đến mâu thuẫn cha mẹ

Ph−ơng pháp cấu trúc gia đình theo thuyết hành vi, trực tiếp động Nhà trị liệu chủ động linh hoạt q trình trị liệu Họ di chuyển, thay đổi vị trí thành viên gia đình nhằm phát triển phá vỡ liên minh, can thiệp vào quy định trách nhiệm/ bổn phận cụ thể thu xếp với thành viên khác gia đình Trị liệu gia đình bao gồm ba yếu tố:

• kích thích gia đình nhận thức thực tế

• cung cấp cho họ khả để nhận biét đ−ợc vấn đề

• họ thử hành động theo cách để giải vấn đề cần phát triển mối quan hệ cấu trúc mi cú th t trỡ c

Quá trình trị liệu bao gồm loạt giai đoạn:

1 Tham gia với gia đình: giai đoạn này, nhà trị liệu thâm nhập vào hệ thống, tham dự xây dựng quan hệ cách tự điều chỉnh phù hợp với văn hoá,tâm trạng, phong cách ngơn ngữ gia đình Họ tham gia cách học vào gia đình dàn xếp với họ

2 Đánh giá cấu trúc gia đình: giai đoạn này, nhà trị liệu kiểm tra ranh giới, cấu trúc thứ bậc liên minh Đây q trình động Sự t−ơng tác cá nhân tiểu hệ thống đ−ợc quan sát thơng qua trị chơi đóng vai Nhà trị liệu tạo điều kiện giúp cho t−ơng tác trở nên thật Ví dụ nh− Minuchin cộng (1978) th−ờng xuyên tiến hành buổi trị liệu với gia đình có trẻ chán ăn vào bữa tr−a để lúc gia đình đ−ợc mời ăn chung Những buổi trị liệu ra, ví dụ nh− bất lực cha mẹ việc hợp tác nhằm khuyến khích trẻ ăn khác th−ờng liên minh cha mẹ với trẻ Điều dẫn tới thảo luận gia đình nguyên nhân ứng xử khác Làm cân hệ thống: giai đoạn này, nhà trị liệu làm cân

4 Cấu trúc lại hoạt động: hệ thống khơng cịn cân bằng, cố gắng, nỗ lực tập trung xây dựng lại cấu trúc gia đình bình th−ờng Q trình bao gồm hàng loạt chiến l−ợc:

• Hiện thực hố mẫu hình hành vi hữu dụng gia đình: Quá trình bao gồm việc phát triển mẫu hành vi phù hợp thông qua chiến l−ợc nh− trị chơi đóng vai, thực tập có h−ớng dẫn thao tác, vận động thể thích hợp cá nhân tiểu hệ thống t−ơng thích (ví dụ: bố mẹ ngồi cạnh phối hợp t−ơng tác với thành viên hệ thống khác) • Tăng stress: chiến l−ợc bao gồm việc ngăn chặn mẫu hành vi gần không phù hợp gia đình phát triển xung đột nhằm khuyến khích liên minh tiểu hệ thống t−ơng thích

Ng−ời ta cho thay đổi có tác dụng củng cố gia đình tiếp tục phát triển mà không cần can thiệp sâu Tuy nhiên trị liệu tiếp tục với tuần/1lần vài tháng Một −u điểm cách tiếp cận thể mơ hình trị liệu rõ ràng Mục tiêu mục đích trị liệu xác định rõ từ đầu Qúa trình thay đổi chiến l−ợc để đạt đ−ợc mục tiêu đ−ợc phác hoạ cụ thể Tuy nhiên đơn giản nh−ợc điểm, nhiều nhà trị liệu cố gắng cấu trúc lại gia đình tr−ớc nắm đ−ợc đầy đủ qui tắc gia đình áp dụng cứng nhắc sơ đồ chức gia đình đ−a đến hậu quả: nhà trị liệu áp đặt giải pháp lên gia đình giải pháp hồn tồn sai lầm

Ph−ơng pháp trị liệu chiến l−ợc gia đình

Walzalawick cộng (1974) ng−ời khởi đầu mơ hình chiến l−ợc cho trị liệu gia đình Mơ hình tập trung vào t−ơng tác thành viên gia đình Ng−ời ta cho gia đình có xu h−ớng tự tổ chức theo chuỗi t−ơng tác lặp lại Các vấn đề chủ yếu xuất theo sau thích ứng khơng thành cơng thời điểm khủng hoảng chu trình sống gia đình

thế đây, giận mà ng−ời chồng sử dụng nh− cố gắng làm thay đổi vấn đề ban đầu trở thành phần vấn đề, giải pháp- ng−ời phụ nữ trở nên khép kín Cần phải l−u ý thực tế hai cách phản ứng lặp lại (sự giận chồng khép kín vợ) khơng phải giận làm trầm trọng thêm vấn đề Cũng cần phải nói thêm tr−ờng hợp nh− này, liệu pháp tâm lí cá nhân truyền thống th−ờng tập trung vào giận ng−ời chồng

Mục tiêu trị liệu nhận diện đ−ợc nỗ lực lặp lại mang tính phá huỷ việc giải vấn đề Hạn chế xu h−ớng tìm kiếm nguyên nhân vấn đề qui cho cá nhân, lẽ xu h−ớng làm trầm trọng thêm vấn đề giải chúng Tr−ờng phái chiến l−ợc nhấn mạnh tầm quan trọng giao tiếp lời khơng lời thành viên gia đình Tất hành vi đ−ợc cho thể dạng giao tiếp Chẳng có điều khơng có tính giao tiếp: khơng hoạt động cung cấp thông tin nh− hoạt động

Mục đích ph−ơng pháp chiến l−ợc nhằm phá vỡ chu trình hành vi trì vấn đề nhằm đ−a điều kiện cho mẫu hành vi phù hợp Quá trình trị liệu diễn theo số giai đoạn riêng biệt:

1 Thăm dò nhận diện cụ thể khó khăn cần giải

2 Phỏt trin mt k hoch chiến l−ợc để phá vỡ chuỗi t−ơng tác trì vấn đề Triển khai can thiệp chiến l−ợc- th−ờng bao gồm tập nhà xen

kẽ buổi trị liệu Mục đích phá vỡ chuỗi vấn đề Phản hồi kết can thiệp

5 Đánh giá lại kế hoạch trị liệu, bao gồm việc xem xét lại tập can thiệp khác sử dụng

Phong cách nhà trị liệu khoảng cách cảm xúc nhà trị liệu gia đình Để tránh đối đầu, họ cần phải chấp nhận vị trí thấp vị trí chuyên gia Họ không đ−ợc khăng khăng gia đình tham gia vào buổi trị liệu: Họ làm việc với ng−ời tham dự Ph−ơng pháp trị liệu tập trung vào hai chiến l−ợc thay đổi chính: tái cấu trúc tích cực can thiệp nghịch th−ờng

• Tái điều chỉnh cấu trúc: bao gồm việc diễn giải tích cực hành vi gây vấn đề Qúa trình khơng khó nh− t−ởng theo nhà trị liệu chiến l−ợc, hành vi sai lầm nh−ng chúng cố gắng chân thành nhằm mục đích giải vấn đề Cũng theo cách này, ng−ời ta nói với cặp vợ chồng có tính cách trái ng−ợc tranh cãi họ thể họ nỗ lực để làm quan hệ trở nên tốt Mục đích tái cấu trúc giúp gia đình nhận thức đ−ợc vấn đề tồn khuyến khích họ xác định lại, tìm ý nghĩa cho Sau xác định lại vấn đề, gia đình áp dụng giải pháp nh−

• Can thiệp nghịch th−ờng: bao gồm nhiệm vụ đ−ợc yêu cầu trị liệu mà trái ng−ợc đối lập với suy nghĩ thông th−ờng Ví dụ, cặp vợ chồng cãi đ−ợc yêu cầu tiếp tục cãi nhau- tất nhiên cần phải giải thích thêm “cãi chứng tỏ vị gắn kết với nhau” Khi sử dụng can thiệp nghịch th−ờng, nhà trị liệu phải tạo kết nối mang tính trị liệu cách giải thích điều (cãi nhau) khơng xảy nh− theo lời khuyên lẽ: ng−ời ta mong muốn kết ng−ợc lại Sự nghịch th−ờng nhằm để đem lại cho vấn đề ý nghĩa ng−ời liên quan buộc phải định thay đổi hay hay không thay đổi- thân việc thay đổi hệ thống

Ng−ời ta xác định nhiều chiến l−ợc nghịch th−ờng Ví dụ đ−ợc biết đến nh−

đơn thuốc triệu chứng (symptom prescription) Một kĩ thuật t−ơng tự, đ−ợc gọi giả định Đó việc giả định gia đình có vấn đề cụ thể thành viên gia đình thể lại hành vi thơng th−ờng họ với ‘triệu chứng’ tồn Điều có ý nghĩa phá vỡ t−ơng tác bình th−ờng gia đình làm cho thay đổi hành vi trở nên thuận tiện Cách tiếp cận có nhiều điểm mạnh tác giả cách tiếp cận đạt đ−ợc thành công đáng kể (Watzlawick cs, 1974) Tuy nhiên, vấn đề đạo đức ph−ơng pháp bị tranh cãi nhiều sức mạnh nhà trị liệu ph−ơng pháp không rõ thân chủ Hộp 4.1 minh hoạ hai cách tiếp cận cấu trúc chiến l−ợc

TrÞ liƯu hƯ thèng hiệu nh nào?

lí giải tâm lí - xã hội vấn sc kho tõm thn

Chứng chán ăn tâm lí Jane: ví dụ trị liệu cấu trúc so với trị liệu chiến lợc

Cách tiếp cận cấu trúc chiến l−ợc nhìn nhận vấn đề thân chủ khác D−ới hai mẫu rối nhiễu liên quan đến chán ăn tâm lí:

C¸ch tiÕp cËn cÊu tróc:

Jane cô gái vị thành niên đ−ợc chẩn đốn mắc chứng chán ăn tâm lí gia đình: cho thấy có vấn đề cấu trúc Nhà trị liệu lắng nghe bố mẹ Jane khuyến khích gái ăn nh− thời điểm ln thất bại Nhà trị liệu chẩn đốn vấn đề gia đình thất bại việc hỗ trợ giai đoạn chuyển tiếp bé từ thời kì vị thành niên Nhà trị liệu quan sát tình bố mẹ Jane bất lực việc khuyến khích bé ăn Trong tình này, nh− họ bỏ qua khác biệt họ tập trung động viên gái ăn

Theo quan điểm cấu trúc, tình gia đình bị lúng túng: họ tâm mức đến hành vi gần gũi với gái họ t−ớc độc lập quyền tự đ−a định cô bé Quyền lực đầu t− vào cô bé để điều khiển gia đình làm thay đổi quyền lực thứ bậc gia đình hệ thống cha mẹ suy yếu: họ làm cho cô bé ăn

Mục tiêu trị liệu nhằm khắc phục thiếu hụt đó: cụ thể hơn, củng cố tiểu hệ thống cha mẹ phục hồi lại phân bậc quyền lực thích hợp Để đạt đ−ợc mục tiêu này, nhà trị liệu thay đổi cách chủ động cấu trúc ủng hộ cha mẹ Jane việc nỗ lực nhằm kiểm sốt hành vi gái họ

C¸ch tiÕp cËn chiÕn l−ỵc:

Cách tiếp cận chiến l−ợc có cách lí giải khác vấn đề Một lí giải cách tiếp cận Jane b−ớc vào tuổi vị thành niên cô bé nỗ lực để có đ−ợc nhiều tự chủ nh−

độc lập Tuy nhiên bố mẹ cô bé q bảo vệ, kiểm sốt khơng hỗ trợ thay đổi Và vậy, bé bắt đầu ăn kiêng nh− thể độc lập tự chủ Tuy nhiên, việc ăn kiêng giảm cân làm tăng nỗi lo âu cha mẹ cô sức khoẻ làm tăng mong muốn điều khiển cô, mong muốn bảo đảm ăn “đúng mức” Do họ nỗ lực để kiểm soát việc ăn uống gái Nh− kết trực tiếp, cô bé loạn ăn kiêng nhiều hơn, chuyện lại tiếp tục làm cho bố mẹ cô bé tăng hành vi quan tâm bảo vệ Vòng quay tiếp tục Và mối quan tâm hàng đầu nhà trị liệu vấn đề ban đầu mà mẫu t−ơng tác đãđ−ợc hình thành

tăng nỗi lo âu cha mẹ cô sức khoẻ làm tăng mong muốn điều khiển cô, mong muốn bảo đảm ăn “đúng mức” Do đó, họ nỗ lực để kiểm soát việc ăn uống gái Nh− kết trực tiếp, cô bé loạn ăn kiêng nhiều hơn, chuyện lại tiếp tục làm cho bố mẹ cô bé tăng hành vi quan tâm bảo vệ Vòng quay tiếp tục Và mối quan tâm hàng đầu nhà trị liệu mẫu t−ơng tác đ−ợc hình thành- khơng phải vấn đề ban đầu

Nguy vấn đề SKTT có liên quan đến nhiều yếu tố xã hội kinh tế Nghiên cứu Điều tra cấu bệnh tâm thần Anh (Jerkins cs., 1998) thu đ−ợc nhiều kết Ng−ời ta tiến hành vấn chẩn đốn với 10.000 ng−ời có nhà vơ gia c−, khơng có gốc gác Trong ng−ời thuộc nhóm đầu tiên, ng−ời phụ nữ sống thành thị, ng−ời thất nghiệp, ng−ời độc thân, li dị hay gố bụa có tỉ lệ cao rối loạn tâm (những dạng khác trầm cảm lo âu) Đàn ông mắc chứng nghiện r−ợu cao gấp lần nghiện ma tuý gấp lần so với phụ nữ Chứng loạn thần phổ biến thành thị nông thôn Những rối loạn tâm phổ biến ng−ời sống nhà trọ với tỉ lệ 38% ng−ời sống khu c− trú ban đêm 60%, ng−ời ngủ lang thang 57% Tỉ lệ chứng loạn thần nghiện r−ợu, nghiện ma tuý cao mức t−ơng tự Phần ch−ơng xem xét giải thích mức độ cao vấn đề SKTT ng−ời thiệt thòi mặt xã hội phụ nữ

VÞ thÕ kinh tÕ- x· héi

Nguyên nhân x hội so với tụt hậu x héi

Hai giả thuyết đ−ợc đ−a để lí giải phát tỉ lệ cao vấn đề SKTT ng−ời nhóm có vị kinh tế- xã hội thấp Mơ hình nguyên nhân xã hội cho kết chịu đựng stress mức độ cao: ng−ời có vị kinh tế- xã hội thấp chịu nhiều stress mức độ cao gặp nhiều vấn đề SKTT Mơ hình tụt hậu xã hội lại phản đối quan niệm Họ cho vấn đề SKTT làm suy giảm vị kinh tế- xã hội Theo nh− mô hình này, cá nhân có rối loạn SKTT họ trở nên yếu mặt kinh tế Có thể họ khơng đủ khả để trì cơng việc làm thêm để đảm bảo sống mức độ cao Vì họ bị tuột xuống thang kinh tế- xã hội: vấn đề SKTT kéo theo vị kinh tế- xã hội thấp

hội có hiệu lực, đứa trẻ gia đình cơng nhân có nguy bị trầm cảm cao Nếu nh− thuyết tụt hậu xã hội định, việc có bố mẹ bị trầm cảm đặt đứa trẻ vào vị kinh tế- xã hội thấp Các kết nghiên cứu ủng hộ thuyết nguyên nhân xã hội Những đứa trẻ có bố mẹ cơng nhân có nguy mắc chứng trầm cảm chủ yếu cao gấp ba lần trẻ gia đình trí thức Tình trạng trầm cảm cha mẹ khơng báo tr−ớc vị kinh tế- xã hội thấp họ Cũng khơng có chứng suy giảm vị kinh tế- xã hội theo sau xuất trầm cảm

Những phát không gây ngạc nhiên Cá nhân vị trí thấp cấu trúc xã hội, họ phải gặp nhiều kiện, vấn đề, phiền nhiễu căng thẳng sống họ chịu nhiều tác động mặt cảm xúc (House cs 1991) Thất nghiệp gây tác động tiêu cực SKTT Ví dụ nh− năm 2001, Ferrie cộng tìm công việc không bảo đảm lâu dài kèm theo d− thừa nhân cơng có liên quan đến tăng cao vấn đề tâm thần nhỏ (*) gọi đến bác sĩ gia đình

Kh¸c biƯt vỊ tính dễ bị tổn thơng

Nhúm v th kinh tế- xã hội thấp không chịu nhiều stress ng−ời giàu có mà họ cịn có nguồn trợ giúp để v−ợt qua stress Trong Bảo tồn mơ hình nguồn lực, Hobfoll (1989) cho SKTT thể chất đ−ợc định nguồn lực có sẵn cá nhân Đó nguồn kinh tế, xã hội (ví dụ nh− ủng hộ gia đình), cấu trúc (nh− nơi ăn, chỗ ở) tâm lí (ví dụ nh− kĩ đối phó, kiểm sốt nhận thức) Việc có nhiều nguồn lực giúp bảo vệ sức khoẻ Và tr−ờng hợp ng−ợc lại, cá nhân có nhiều nguy gặp vấn đề SKTT

Bên cạnh việc có nguồn kinh tế mạnh hơn, ng−ời nhóm có vị kinh tế- xã hội cao có nhiều nguồn tâm lí xã hội so với ng−ời nghèo Những nguồn đ−ợc cho có tác dụng bảo vệ cá nhân tr−ớc vấn đề SKTT Ví dụ, Turner cs (1999) tìm ng−ời nhóm kinh tế xã hội cao có tính tự trọng cao tự chủ tr−ớc tình tốt ng−ời nhóm kinh tế- xã hội thấp Việc tự chủ nh− tự trọng cao có tính kháng lại trầm cảm Sự ủng hộ xã hội có tác dụng lớn chống lại nhiều vấn đề SKTT Theo Kawachi Berkman (2001) nhóm kinh tế- xã hội thấp, có ủng hộ xã hội Năm 1984, Ruberman cộng nghiên cứu đ−ợc ng−ời có trình độ học vấn thấp có tỉ lệ gặp vấn đề trầm cảm, stress cô lập xã hội cao T−ơng tự, Marmot cs (1991) nhận thấy tỉ lệ cơng nhân nam cổ xanh có bạn gái, ng−ời tin t−ởng chia sẻ vấn đề nhận đ−ợc hỗ trợ thực tiễn xã hội, so với nam công nhân cổ trắng

Những vấn đề tính t−ơng đối

Trong stress xã hội việc thiếu nguồn hỗ trợ nguyên nhân trực tiếp gây vấn đề SKTT, số nhà lí thuyết tranh cãi việc thiếu hồn tồn nguồn hỗ trợ không gây hậu stress vấn đề SKTT Theo họ, việc biết nguồn hỗ trợ so với nhóm khác xã hội Nếu nh−

tất ng−ời có hồn cảnh giống việc thiếu nguồn hỗ trợ vấn đề Giả thuyết xuất phát từ nghiên cứu sức khoẻ thể chất cộng đồng Những nghiên cứu n−ớc ph−ơng Tây, tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh cao n−ớc nghèo Thực chúng đ−ợc tìm thấy n−ớc có chênh lệch giàu nghèo lớn Nhật Cu ba, hai n−ớc đạt đ−ợc đỉnh cao phồn thịnh nh− ph−ơng Tây song có tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh thấp (xem Wilkinson, 1992) Cả hai n−ớc có phân bố thu nhập t−ơng đối đồng Những n−ớc có chênh lệch lớn thu nhập nh− Mĩ Anh có dân số khoẻ mạnh Những thơng tin t−ơng tự nh− đ−a Wilkinson đến nhận định có so sánh điều kiện sống với ng−ời khác xã hội ý thức thấp t−ơng đối làm tăng nguy bệnh Những mối quan hệ nh− nh− gây trạng thái khí sắc, stress nặng nề Mặc dù nghiên cứu trình b−ớc ban đầu song d−ờng nh− giả thuyết c hon ton kim chng

Những khác biệt giíi

Đã có nhiều giả thuyết cố gắng giải thích kết nghiên cứu thuyết phục phụ nữ có nhiều vấn đề SKTT nam giới Một giả thuyết cho khác biệt bề ngồi có thực lẽ phụ nữ sẵn lịng nói stress tâm lí cịn đàn ơng ng−ợc lại Giả thuyết ch−a đ−ợc chứng minh số nghiên cứu đ−ợc tổ chức chặt chẽ tìm thấy khác biệt giới tỉ lệ vấn đề SKTT mẫu khách thể ngẫu nhiên đ−ợc vấn triệu chứng tâm thần họ có (Weich cs, 1998) Những nghiên cứu khác đ−a chế t−ơng tự chế dùng để giải thích khác biệt kinh tế- xã hội liên quan đến sức khoẻ: khác biệt phơi nhiễm tính dễ tổn th−ơng tr−ớc tác nhân gõy stress

Khác biệt phơi nhiễm (exposure)

có thể đặt họ vào nguy cao tr−ớc vấn đề SKTT Điều đ−ợc thể rõ nghiên cứu Lundberg cs (1981) Họ tìm mức hóc mơn stress phụ nữ làm quản lí tăng cao sau xong công việc đồng nghiệp nam lại giảm Tác động đ−ợc đặc biệt ghi nhận ng−ời phụ nữ quản lí có Có vẻ nh− đàn ông th− giãn nhà để bù trừ cho lúc làm việc khó khăn phụ nữ tiếp tục phải đ−ơng đầu với u cầu gia đình, cơng việc Sự khác biệt tính phơi nhiễm tr−ớc stress trở nên tồi tệ việc thiếu ủng hộ ng−ời phụ nữ cơng việc hay gia đình

Phụ nữ th−ờng đối t−ợng bạo hành thể xác gia đình, c−ỡng hiếp kiện gây sang chấn khác nhiều đàn ơng Mặc dù kiện t−ơng đối gặp, chúng thực tác động mạnh mẽ đến ng−ời phải trải qua chúng góp phần tạo nên tỉ lệ cao lo âu trầm cảm phụ nữ (Wetzel, 1994) Cloutier cs (2002) cho thấy 19% số phụ nữ mẫu đại diện North Carolina đối t−ợng cơng tình dục thời điểm đời họ Tỉ lệ ng−ời phụ nữ gặp vấn đề SKTT cao gấp 2,5 lần phụ nữ khơng có trải nghiệm t−ơng tự Nguồn stress cuối phụ nữ nghèo khổ Theo Strickland (1992), 75% ng−ời sống nghèo khổ phụ nữ trẻ em Tính dễ bị tổn th−ơng với vấn đề SKTT nh− hậu vị kinh tế-xã hội thấp, vậu ảnh h−ởng đến phụ nữ nhiều

Khác biệt tính dễ tổn thơng

Một cách tiếp cận khác vấn đề cho phụ nữ dễ bị tổn th−ơng số loại stress định so với đàn ông Elliort (2000), cho phụ nữ phụ thuộc nhiều vào hỗ trợ hệ thống xã hội đàn ơng, bị tác động theo cách khác bị hỗ trợ Những vấn đề nh− khơng cịn gắn bó gia đình đứa di chuyển nhiều dần rời xa khỏi gia đình chúng tr−ởng thành liên quan đến vấn đề Cuối cùng, Simon (1995) cho phụ nữ phản ứng mạnh mẽ đàn ông căng thẳng cơng việc gia đình điều quan trọng họ cảm nhận giá trị mà vai trị đem lại

VÞ thÕ thiĨu sè

nhóm mà cách hiểu khác vấn đề SKTT nhóm chủng tộc văn hố khác Ví dụ ng−ời có vấn đề tâm lí, theo số văn hố, gọi tên “vấn đề tâm trí” mà mơ tả chúng thuật ngữ thể chất (Tim tệ…) Bất tổng quan sơ l−ợc t− liệu liên quan động chạm bề mặt khối l−ợng lớn, phức tạp tài liệu giải thích số khác biệt vấn đề SKTT nhóm thiểu số

Khác biệt phơi nhiễm

Mt lớ giải khác cho nhóm xã hội thiểu số có tỉ lệ cao vấn đề SKTT so với nhóm đa số họ dễ gặp phải stress Điều hậu vị thiểu số Một stress phổ biến mà ng−ời nhóm sắc tộc thiểu số th−ờng gặp liên quan đến vị kinh tế- xã hội thấp Thực tế, số nhà bình luận cho stress xuất phát từ việc nhóm sắc tộc thiểu số hậu từ vị kinh tế- xã hội thấp nhóm thiểu số Ulbrich cs (1989) khai thác liệu từ điều tra với 2115 ng−ời tr−ởng thành để khảo sát vai trò chủng tộc vị kinh tế- xã hội SKTT xã hội Mĩ Nhóm thiểu số đ−ợc quan tâm đến nghiên cứu ng−ời da đen Nhìn chung, họ tìm thấy vị nghề nghiệp, chủng tộc, liên quan đến stress Các nghiên cứu khác lại tìm thấy mối liên hệ trực tiếp chủng tộc, sắc tộc stress không trung gian vị kinh tế (Williams, 1999)

Cũng có nhiều yếu tố xã hội gây stress mà có nhóm thiểu số gặp phải Một yếu tố rõ ràng định kiến chủng tộc Clarke (2000) tiến hành thí nghiệm lí thú ảnh h−ởng dạng stress Nhóm gái Mĩ gốc Phi làm tập họ phải trình bày quan điểm cảm nhận họ quyền động vật Các tác giả nhận thấy trình làm bài, ng−ời bị trỉ nghiệm nhiều tệ phân biệt chủng tộc huyết áp cao Theo tác giả, việc phát triển phản ứng mạnh mẽ cảm xúc sinh lí stress chung phản ứng kéo dài họ phân biệt chủng tộc Một nguồn stress thứ ba mà nhóm thiểu số th−ờng trải nghiệm hậu căng thẳng cá nhân phải chấp nhận từ chối cách có ý thức qui tắc tập tục văn hoá khác, bao gồm qui tắc, tập tục văn hoá mà họ nhập c− Cả hai tr−ờng hợp tạo cảm giác bị xa lánh, từ chối thành viên văn hoá khác văn hố họ dẫn đến vấn đề SKTT

thËm chÝ tiÕn triĨn bƯnh ë nh÷ng ng−êi nhiƠm HIV ë nh÷ng ngời bị xa lánh, suy yếu hệ thống chức miễn dịch mạnh chuyển sang giai đoạn AIDS nhanh

Khác biệt tính dễ tổn th−¬ng

Ngồi việc trải nghiệm nhiều stress nhóm da trắng, liệu Ulbrich cs (1989) cho thấy nhóm sắc tộc khác phản ứng khác với stress mà họ đối mặt Ng−ời ta thấy ng−ời da đen nghèo túng thực tế gặp kiện khơng mong muốn nhiên lại có nhiều vấn đề SKTT thể chất so với ng−ời da trắng đồng cảnh ngộ Ng−ợc lại, ng−ời da trắng dễ bị tổn th−ơng với vấn đề kinh tế ng−ời da đen điều kiện Điều có nghĩa cách mà nhóm giải với stress kéo theo nguy khác vấn đề SKTT thân sang chấn Sự khác biệt nh− chúng phát sinh ch−a rõ ràng Những khác biệt chủ yếu nhóm có vị kinh tế- xã hội thấp Giữa ng−ời giả hơn, khơng có khác biệt chủng tộc vấn đề phải đ−ơng đầu hay tác động vấn đề Bất kể phát có xuất lại rõ ràng nhóm khác hay khơng liệu xem ban đầu

Dự phòng vấn đề sức khoẻ tâm thần Tăng c−ờng sức khoẻ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1996), tăng c−ờng sức khoẻ bao gồm nhiều can thiệp đa dạng phức tạp mức độ khác không nhằm mục đích ngăn chặn bệnh tật mà cịn khuyến khích, thúc đẩy sức khoẻ tích cực Quan điểm bao gồm:

• có cách tiếp cận ỳng n v sc kho

ã tôn trọng văn hoá tín ngỡng khác

ã tăng cờng sức khoẻ tích cực nh phòng ngừa bƯnh tËt

• làm việc mức độ hệ thống khơng cá nhân

• sư dơng phơng pháp tham gia

Bng 4.1 Ví dụ cấp độ khác tăng c−ờng sức khoẻ nhằm giảm thiểu tác hại r−ợu

Mức độ tiếp cận Ví d thc hnh

Toàn dân c

Chính phủ Ban hành luật uống rợu lái xe: giảm thiểu tác hại việc uống r−ỵu

Đánh thuế: thuế cao nhằm giảm tiêu thụ r−ợu Những quy định phủ giới hạn tiêu thụ Chính quyền địa

ph−¬ng

Chính sách cảnh sát địa ph−ơng nhà tạm giữ công cộng uống r−ợu lái xe

Giấy phép hành nghề cho quán bar thời gian uống rợu hạn chế

Truyền thông Các chiến dịch tuyên truyền uống rợu lái xe Chơng trình truyền hình tác hại rợu khuyến khích uống rợu hợp lí

Siêu thị/ cửa hàng Ưu tiên bày thức uống cồn giá

Cộng đồng ng−ời uống r−ợu

Qu¸n bar t− nhân/ nhà sản xuất

Xõy dng nhng dch v xe bus mi ni địa ph−ơng nhằm giảm tình trạng lái xe say r−ợu

Cung cÊp bia Ýt cån

Khuyến cáo ng−ời say r−ợu rõ ràng không uống thêm (ở Mĩ, ng−ời pha r−ợu bị kiện có tai nạn- ví dụ tai nạn xe hơi- liên quan đến cá nhân say r−ợu họ phục vụ r−ợu cho ng−ời ng−ời rõ ràng say Siêu thị/ cửa hàng Chính sách yêu cầu kiểm tra tuổi tr−ớc bán chất có cồn

Ng−ời có vấn đề liên quan đến ru Cỏc dch v xó

hội/chăm sóc sức khoẻ

Cung cấp dịch vụ cai nghiện

Liệu pháp phòng chống uống rợu mức

Liu phỏp chống tái phát ng−ời cai nghiện thành công giảm đ−ợc mức r−ợu tiêu thụ

ở đây, can thiệp h−ớng đến toàn ng−ời uống r−ợu nh− ng−ời uống mức

pháp để giảm việc thất nghiệp đến mức thấp Mơ hình kinh tế ng−ời Thuỵ điển đ−ợc chứng minh có hiệu bao gồm: việc trì mức độ cao ng−ời có việc làm, trao đổi chỗ làm, đào tạo chất l−ợng cao kĩ mà thị tr−ờng lao động, khuyến khích nhà sử dụng lao động tuyển dụng ng−ời biện pháp cuối quyền đ−ợc lao động công cộng tạm thời Davey Smith cs (1999) loạt biện pháp kinh tế khác Họ cho quy định mức thu nhập ‘đủ khả chi trả’ cách để chấm dứt nghèo đói Thêm vào đó, họ đề nghị phải tăng tất các loại trợ cấp gia đình có nhỏ phải nhận hỗ trợ thu nhập để tránh việc hệ họ gặp phải bất lợi từ lúc sinh Họ l−u ý phần t−

trẻ em đ−ợc sinh từ bà mẹ d−ới 25 tuổi phủ cần bảo đảm cho ng−ời d−ới độ tuổi nhận đ−ợc trợ cấp t−ơng đ−ơng với ng−ời lớn tuổi Việc khả để đánh giá điểm mạnh yếu hệ thống kinh tế khác Tuy nhiên, điều lại có ý nghĩa SKTT cần có hành lang pháp lí cho ng−ời tham gia vào lĩnh vực tăng c−ờng sức khoẻ sức khoẻ cơng cộng

Can thiƯp trÞ liÖu

Hầu hết can thiệp cải thiện sức khoẻ sử dụng cách tiếp cận hạn hẹp tiếp cận Can thiệp chủ yếu trị liệu, đ−ợc tiến hành bên khoa ngoại trú truyền thống nhóm dân c− Sự phát triển mang tính đổi làm việc với ng−ời có nguy gặp vấn đề SKTT, phát sớm trị liệu vấn đề nh− vậy, tham vấn dự phòng dịch vụ trị liệu cộng đồng, phịng khám đa khoa mơi tr−ờng làm việc Những can thiệp khác nhằm ngăn ngừa tái phát ng−ời đ−ợc xác định có vấn đề SKTT ng−ời đ−ợc trị liệu dịch vụ chăm sóc y tế (Secker, 1998) Nói cách khác, việc phịng ngừa cố gắng để tập trung vào dịch vụ sức khoẻ xã hội, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, h−ớng đến cá nhân chấm dứt chuỗi can thiệp

Sư dơng c¸c phơng tiện truyền thông

oỏn, ngắn gọn chủ đề Bennett cs (1991) khẳng định đ−ợc hiệu seri truyền hình lớn “H−ớng dẫn sử dụng r−ợu có lợi”, nhằm vào việc uống r−ợu Ch−ơng trình đ−ợc thiết kế để thu hút ng−ời uống r−ợu trẻ tuổi Những nhân vật giới truyền thông nh− chuyên gia phân tích cho ng−ời xem ý nghĩa uống r−ợu hợp lí cung cấp mơ hình uống r−ợu hợp lí Ví dụ nh−

Rowan Atkinson cung cấp bảng nhắc nhở hài h−ớc giới hạn uống r−ợu hợp lí tuần Một ng−ời trình bày chí giảm l−ợng tiêu thụ sau khố học Những điều tra tr−ớc sau khố học cho thấy hiểu biết chung tồn dân uống r−ợu hợp lí Điều kéo theo biến chuyển nhẹ thái độ ng−ời từ uống r−ợu nhiều sang uống

Giáo dục công cộng

Mt cỏch tip cận tăng c−ờng sức khoẻ khác cung cấp hình thức can thiệp tâm lí t−ơng đối đơn giản, mở rộng với tất ng−ời: th−ờng d−ới dạng lớp học quản trị stress Brown cs (2000) đánh giá ch−ơng trình nh− Họ mở đợt tám hội thảo miễn phí kéo dài nửa ngày quản trị stress trung tâm giải trí, theo vận động quảng cáo nh− phần ch−ơng trình “Birmingham khoẻ 2000” Những lớp nh− dạy ng−ời tham gia kĩ th− giãn số kĩ khác để làm chủ stress Các nhóm so sánh họ bao gồm ng−ời tham gia ch−ơng trình ngày tập trung vào việc ăn uống khoa học, nhận biết r−ợu tập thể chất nhóm ng−ời danh sách đợi tham dự ch−ơng trình hội thảo t−ơng lai Ch−ơng trình mang tính phổ thơng hấp dẫn ng−ời gặp chuyên gia sức khoẻ, th−ờng bác sĩ đa khoa họ, vấn đề liên quan đến stress ng−ời ch−a gặp chuyên gia Sự can thiệp đ−ợc chứng minh thành công So sánh mức độ khởi đầu, ng−ời tham gia vào hội thảo ngày có giảm đ−ợc stress lo âu rõ rệt nhiều so với nhóm chứng sau ba tháng tham gia hội thảo Một kết ấn t−ợng, can thiệp t−ơng đối gọn nhẹ nhiều ng−ời tham gia

Tổ chức lao động đ−a hệ thống giúp ng−ời học đ−ợc kĩ quản trị stress Một điều tra (Fielding Piserchia, 1989) cho thấy khoảng phần t− công ti lớn Mỹ tổ chức lớp học nh− đ−ợc chứng minh có hiệu quả, Oldenburg Harris (1996) l−u ý chúng thu hút khoảng từ 10% đến 40% lực l−ợng lao động nhiều ng−ời đến tham dự vài buổi để đạt đ−ợc mục đích Ngồi nhiều ng−ời có chứng lo âu khơng tham dự

nhằm mục đích trị liệu phòng ngừa Tuy nhiên dự án dự phịng có phạm vi lớn đ−ợc xây dựng Khi sách đ−ợc viết ch−ơng trình quản trị stress t−ơng tác qua mạng đ−ợc Unilever xây dựng Ng−ời muốn tham dự ch−ơng trình qua văn phịng t− vấn sức khoẻ qua mạng tồn Châu Âu Ch−ơng trình bao gồm tập luyện lời khuyên ăn kiêng nhằm giảm stress, hạn chế hành vi làm tăng nguy bệnh tim Matano cs (2000) báo cáo cách tiếp cận có mục đích rõ ràng Họ lập trang web h−ớng dẫn cách giảm mức uống r−ợu cho mạng làm việc lớn Cũng nh− với dự án Unilever, mức độ hữu dụng hiệu ch−a đ−ợc đánh giá song tiềm cách can thiệp ấn t−ợng

Can thiƯp tỉ chøc

Cho đến nay,các tiếp cận dự phòng ngừa tập trung vào giúp ng−ời giải cách hiệu stress sống họ cấp độ can thiệp cao làm giảm ngun nhân gây stress Trong cịn khó thực thay đổi xã hội với diện rộng để cải thiện sức khoẻ tâm bị bó buộc yếu tố kinh tế trị, nơi thực tốt hơn, nơi làm việc

Cơng trình Maes cs (1998) đ−ợc xem số dự án quản trị stress mạng l−ới nơi làm việc sử dụng tiếp cận hệ thống để làm giảm stress Những can thiệp tập trung vào thay đổi/ sửa chữa khía cạnh quan trọng/ then chốt mơi tr−ờng làm việc nhằm tăng c−ờng sức khoẻ tinh thần qua lực l−ợng lao động nhà sản xuất công nghiệp lớn Can thiệp họ kéo theo nghiên cứu nhằm xác định điều kiện lao động mà củng cố tình trạng sức khoẻ công nhân nâng cao hiêu sản xuất Các cá nhân làm việc khả họ, tránh việc hay thay đổi công việc khoảng thời gian ngắn, có kiểm tra tổ chức lao động có giao tiếp xã hội phù hợp hồn cảnh lao động Với ý t−ởng đó, khuôn khổ sản xuất, họ cố gắng thay đổi chất công việc công nhân nhằm đem lại lại gần ý t−ởng Thêm vào đó, họ đào tạo cho ng−ời quản lí kĩ giao tiếp lãnh đạo, ph−ơng pháp nhận biết, phịng ngừa giảm stress cá nhân cơng việc Mặc dù ch−ơng trình nghiên cứu khơng có phần đo l−ờng stress song những thay đổi có đ−ợc làm tăng chất l−ợng công việc, giảm tỉ lệ nghỉ việc Cả hai điều báo sức khoẻ công nhân tốt lao ng

Tóm tắt chơng

Cả nhóm xã hội lớn nhóm xã hội nhỏ, nh− ảnh h−ởng xã hội khác tác động lên SKTT

Liệu pháp cấu trúc gia đình tiếp nhận mơ hình gia đình hoạt động tốt dựa ranh giới đơn vị gia đình Nó sử dụng chiến l−ợc tâm lí hành vi để đ−a gia đình rối loạn chức mơ hình

Trị liệu gia đình chiến l−ợc khơng có mơ hình hoạt động phù hợp Nó sử dụng hai chiến l−ợc thay đổi: tái điều chỉnh tích cực t−ơng tác nghịch th−ờng

Ba biến số xã hội tác động lên mức độ SKTT dân số: vị kinh tế- xã hội, giới tính vị thiểu số

Lí giải cho khác biệt bao gồm khác biệt mức độ stress nguồn đối phó trình so sánh mặt xã hội

Nh−ng ng−ời đề xuất kiến nghị tăng c−ờng sức khoẻ cách cho cân sức khoẻ thay đổi tốt thơng qua thay đổi trị kinh tế

Có thể thực đ−ợc tăng c−ờng sức khoẻ tâm thần thông qua việc sử dụng can thiệp mang tính phổ thơng bao gồm sử dụng ph−ơng tiện truyền thông mở lớp học mở rộng kĩ đối phó với stress Một số dự án tập trung nghiên cứu môi tr−ờng làm việc để hạn chế stress

Câu hỏi thảo luận

1 Tt c trạng thái đ−ợc trị liệu trị liệu gia đình đ−ợc trị liệu trị liệu - Ưu điểm nh−ợc điểm tiếp cận?

2 Bạn làm cách để cải thiện tình trạng sức khoẻ dân c− cộng đồng nhóm chun biệt, ví dụ, bà mẹ làm sinh viên?

Chơng

tiến trình trị liÖu

Trọng tâm chủ yếu ch−ơng tập trung vào hiệu kĩ thuật trị liệu khác Trọng tâm nh− bỏ qua yếu tố chất, mối quan hệ trị liệu mối quan hệ ng−ời ng−ời, bao gồm mối quan hệ thân chủ nhà trị liệu Trị liệu không đơn giản áp dụng có hệ thống kỹ thuật mà không quan tâm đến công thức trị liệu, đến nhu cầu đáp ứng thân chủ trị liệu Vì thế, ch−ơng trọng vào tiến trình trị liệu nh− cách thức mà nhà trị liệu thân chủ ảnh h−ởng đến hiệu Đến hết ch−ơng này, bạn có hiểu biết về:

• Tiến trình đánh giá can thiệp buổi làm việc lâm sàng

• Yếu tố thân chủ ảnh h−ởng đến kết trị liệu

• Các đặc tr−ng nhà trị liệu

• Công việc họ buổi trị liệu

Trị liệu th−ờng đ−ợc mô tả công việc diễn ‘1 có 50 phút’ Trong 50 phút này, nhà trị liệu ghi lại điểm cần l−u ý, xem xét biểu q trình trị liệu, lên kế hoạch trị liệu cho buổi làm việc tiếp theo, buổi trị liệu tới Thông th−ờng nhà trị liệu dành buổi để tìm hiểu vấn đề thân chủ gặp phải; xem xem họ lại chọn tìm đến vào thời gian lúc khác; vấn đề họ muốn chia sẻ họ muốn có thay đổi nh− Nhà trị liệu định h−ớng cơng việc sau tiến hành buổi mang tính chất giới thiệu Những buổi làm việc cuối dành để xem cá nhân đ−ơng đầu t−ơng lai q trình dần khỏi phụ thuộc vào nhà trị liệu

Những vấn đề đánh giá

Mặc dù có nhiều tiến nhờ phát triển phong phú đa dạng ph−ơng pháp khác nhau, vấn lâm sàng cơng cụ để tìm hiểu vấn đề thân chủ Shea (1998) đ−a mục tiêu đánh giá ban đầu này:

• thiÕt lập mối quan hệ trị liệu thân chủ nhà trị liệu

ã tìm hiểu đợc thông tin thân chủ

ã phi hiu đ−ợc vấn đề thân chủ

• thử lí giải vấn đề này: gì, điều gây vấn đề đó, v v

• dự kiến kế hoạch can thiệp: th− giãn, xác định thay đổi sai lầm nhận thức, tăng c−ờng hoạt động v.v

Không buổi vấn đánh giá giống y nguyên với buổi vấn khác Tuy nhiên có ‘chùm’ thơng tin mà nhà trị liệu muốn có sau vấn Đó là:

• Những biểu hiện của vấn đề: bao gồm chất vấn đề khiến cho thân chủ phải tìm đến giúp đỡ; cảm xúc vấn đề khác mà họ trải nghiệm; thời gian điều xuất diễn ra; vấn đề xảy tr−ớc hay ch−a; ảnh h−ởng vấn đề đến sống hàng ngày thân chủ; thân chủ đ−ơng đầu với vấn đề nh− nào?

• Hồn cảnh xuất vấn đề: bao gồm hồn cảnh gia đình xã hội nơi thân chủ sinh sống; thân chủ có hay khơng ủng hộ từ phía hai mơi tr−ờng ấy; cơng việc vấn đề xã hội có liên quan khác nh− vấn đề luật pháp

• Đặc điểm thân chủ : bao gồm điểm mạnh điểm yếu thân chủ; mong đợi họ nhà trị liệu

Có điều quan trọng nhà trị liệu không lắng nghe thân chủ, mà cịn quan sát họ Nhà trị liệu kiểm tra xem xuất họ có nói lên vấn đề thân chủ - liệu họ có thờ với mình; diện mạo thân chủ có nói lên thân chủ bị trầm cảm, hay h−ng cảm ? Nhà trị liệu tìm chứng t− bất th−ờng thân chủ Thật kỳ lạ nhiều lại chứng tự (self-evidence) Tuy nhiên th−ờng nh− Rất dễ hiểu thân chủ kể câu chuyện theo cách cảm nhận quan điểm riêng họ Và thông qua méo mó nhận thức họ có niềm tin tuyệt đối thật Vì vậy, vấn đề phải đ−ợc xem xét kỹ đến mức nhà trị liệu xác định liệu có thân chủ có nhận thức méo mó hay khơng, có, chỗ Ngồi cần quan tâm đến khí sắc thân chủ Họ có bị trầm cảm nặng? Liệu cảm xúc họ hợp lí với họ kể? Mỗi cảm xúc cho biết chất vấn đề đáp ứng thân chủ tr−ớc vấn đề

đó thơng qua tiến trình trị liệu Do đó, đánh giá ban đầu vấn đề thân chủ xác khâu kiểm tra xem xét lại nhà trị liệu làm nhận thức vấn đề thân chủ đ−ợc sâu sắc tiến trình trị liệu

Quy tr×nh pháng vÊn chn

Phỏng vấn đánh giá ban đầu nhiều nhà trị liệu vấn phi cấu trúc Tuy có nhiều quy trình vấn đ−ợc chuẩn hóa Trong buổi vấn nh− vậy, nhà trị liệu đặt câu hỏi đ−ợc chuẩn bị tr−ớc th−ờng h−ớng đến việc xác định xem chủ thể có hay khơng tiêu chuẩn chẩn đốn cho rối loạn cụ thể Th−ờng đ−ợc sử dụng nhiều nghiên cứu lâm sàng thực hành lâm sàng, nghiên cứu, việc xác định khách thể nghiên cứu quan trọng đảm bảo so sánh với nhóm khách thể khác với chẩn đốn

Có lẽ đ−ợc sử dụng rộng rãi vấn lâm sàng có cấu trúc (Structured Clinical Interview – APA 2000) đ−ợc thiết kế nhằm gợi thông tin đầy đủ để đ−a chẩn đoán theo DSM Tuy nhiên, có nhiều loại vấn khác nh−: Quy trình vấn chẩn đốn (Diagnostic Interview Schedule – Robins cs 1981) Quy trình vấn chẩn đoán trẻ em (Diagnostic Interview Schedule for Children – Costello cs 1985) Mặc dù công cụ chuẩn hóa nh− đ−ợc sử dụng, song đồng thuận ng−ời quan sát việc đ−a chẩn đốn ch−a tới đ−ợc mức hồn hảo (xem ch−ơng 1)

Những tiếp cận đánh giá khác liên quan đến việc sử dụng bảng hỏi tự cho điểm Những ph−ơng pháp đo vấn đề chung vấn đề chuyên biệt Một vài cách đơn giản đo mức độ nghiêm trọng vấn đề Những loại khác nh− Thang đo trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory – Beck cs 1961) cung cấp điểm ng−ỡng Nếu điểm điểm ng−ỡng, khả có trạng thái chẩn đốn sau vấn chẩn đốn thức cao

Những dạng đánh giá cung cấp công cụ sàng lọc đơn giản, t−ơng đối có hiệu để khảo sát diện vấn đề SKTT, nh−ng không cung cấp đầy đủ, chi tiết tranh lâm sàng hoàn chỉnh Những biện pháp đo đ−ợc sử dụng rộng rãi lâm sàng có độ tin cậy cao đ−ợc tiến hành kiểm tra nhiều lần, nhờ mà có đ−ợc phân loại t−ơng đối phù hợp thân chủ Ví dụ loại biện pháp đo đ−ợc tóm tắt ngắn gọn d−ới đây:

Các phép đo triệu chứng đặc hiệu

Health Questionnaire) vấn đề cảm xúc không đặc hiệu Th−ờng đ−ợc dùng để xác định ng−ời có nguy cng ng

Thang đo trạng thái - nét giËn d÷ (State-Trait Anger Scale)

Phép đo nét tình giận đặc hiệu Vì giận khơng phải phạm trù chẩn đốn, nên thang đo không đ−a điểm ng−ỡng lâm sàng

Phép đo chung (General measure)

Bảng kiểm triệu chøng-90 (Symptom Checklist-90)

Cung cấp phép đo chung tâm bệnh học thang đo: thể, rối loạn ám ảnh c−ỡng bức, độ nhạy cảm liên nhân cách, trầm cảm, lo âu, thù địch, lo âu ám ảnh sợ, ý t−ởng hoang t−ởng, loạn thần

Các phép đo khác

Cú rt nhiu công cụ đánh giá khác đ−ợc sử dụng Điểm chung tất công cụ quan sát hành vi then chốt Ví dụ, nhà trị liệu đến thăm bệnh nhân có ám ảnh c−ỡng nhà, quan sát xem họ đ−ơng đầu với vấn đề liên quan sợ hãi nh− Q trình quan sát đ−ợc tiến hành qua việc đóng vai Ví dụ, đánh giá nhận thức cần đến việc nói chuyện to t−ởng t−ợng thân tình đóng vai Một cách tiếp cận có sở chắn bao gồm tiến trình đ−ợc biết nh− lấy mẫu suy nghĩ Trong mẫu này, thời gian định tr−ớc, đ−ợc xác định tiếng bip đồng hồ, cá nhân nói chuyện to điều họ nghĩ thời điểm đ−ợc thu âm lại Một cách tiếp cận khác giúp đánh giá dựa vào nhật ký thân chủ Nhật ký đ−ợc sử dụng để đo yếu tố chìa khóa trị liệu bao gồm tần xuất lo hãi hay giận dữ, chất đáp ứng nhận thức kiện, hiệu việc luyện tập hành vi thích ứng nh− th− giãn cấu trúc lại nhận thức

Làm việc thông qua vấn đề

hành vi khơng thích hợp qua đối thoại kiểu Socrat, học cách th− giãn, v.v Những buổi trị liệu điển hình đ−ợc chia làm b−ớc:

• ơn tập nhà đ−ợc giao từ buổi trị liệu tr−ớc

• xác định làm việc với vấn đề theo kế hoạch đ−ợc xác định tr−ớc vấn đề xuất từ buổi trị liệu tr−ớc

• nhà trị liệu thân chủ xem xét làm để áp dụng kĩ thấu hiểu vào ‘thế giới thực’ d−ới dạng tập nhà cho thân chủ Dạng tập đòi hỏi thân chủ thực hành kĩ theo cách thức đ−ợc dự tính tr−ớc

Một vài can thiệp, nh− dạy kĩ kiểm soát lo âu (th− giãn, tự luyện tập), theo sau dạng can thiệp đ−ợc thiết kế Với can thiệp chí ng−ời ta cịn có tài liệu h−ớng dẫn chi tiết nội dung buổi trị liệu tuần Những can thiệp khác, ví dụ nh− chán ăn tâm lí trầm cảm cấu trúc phục thuộc vào nhu cầu thân chủ Thời gian trị liệu khác tùy thuộc ph−ơng pháp Thân chủ trị liệu nhận thức tham dự 8-12 tuần trị liệu Trong đó, trị liệu phân tâm lại th−ờng kéo dài nhiều (xem ch−ơng 3)

Một vài can thiệp đặc tr−ng đ−ợc tiến hành b−ớc thứ trị liệu đ−ợc xem xét ch−ơng tr−ớc đ−ợc mô tả rối loạn chuyên biệt Thay nhắc lại điều đây, xem xét thêm vài thành tố chung có lợi cho thân chủ trị liệu Powell Lindsay (1994) xác định nhiều thành tố quan trọng thành tố chung cho nhiều can thiệp nhận thức – hành vi, bao gồm:

• Thiết lập mong đợi khả thi: dù hay khơng phải thuyết phục đ−ợc thân chủ có tiến triển tốt Tuy thế, họ đ−ợc báo tr−ớc khơng có điều thần kỳ “qua đêm khỏi”, tất thứ cần có thời gian thay đổi phải dần dần, b−ớc

• Củng cố tiến bộ: thân chủ đ−ợc củng cố thành cơng đạt đ−ợc, hay khả làm chủ nh− động tiếp tục giải vấn đề

• Phản hồi tiến triển: niềm tin vào thay đổi thân chủ đ−ợc làm bật việc phản hồi tiến triển Khi thân chủ đối diện vấn đề thất bại cách tích cực có nghĩa họ có tiến Thay xem xét thất bại nh− chứng thiếu hụt khả hay bất lực, họ điều chỉnh lại kinh nghiệm nhằm thúc đẩy thay đổi tích cực sau

trong tình t−ơng đối giản đơn tr−ớc chúng đ−ợc phức tạp hóa sử dụng tình khó khăn Có điều quan trọng b−ớc tiến triển phải đủ lớn để thân chủ cảm nhận đ−ợc tiến triển, nh−ng khơng q khó để họ cảm thấy nản lòng bỏ Sự cộng tác thân chủ để đạt đ−ợc mục đích cần thiết

• Thiết lập mơ hình: nhà trị liệu u cầu thân chủ luyện tập kĩ học theo mơ hình Một vài can thiệp nhằm tới việc dạy kĩ đặc tr−ng, nh− kĩ xã hội, bao gồm số l−ợng xác định kiểu mẫu hữu hành vi Thiếp lập mơ hình mang tính cơng khai ngầm định Thơng qua tác động qua lại thầm lặng hay hỏi quan điểm, sở thích, nhà trị liệu cung cấp kiểu mẫu hành vi thích hợp Qua đối thoại kiểu Socrat, nhà trị liệu xác định phân tích nhận thức thiếu thích nghi, đồng thời cung đ−a mơ hình mà thân chủ làm theo bên ngồi tình trị liệu (xem ch−ơng 2)

• Tập luyện: kĩ đ−ợc luyện tập nhiều dễ sử dụng, đặc biệt tình stress cảm xúc Do trị liệu hành vi - nhận thức, thân chủ cần đ−ợc luyện tập kĩ mới, tr−ớc hết buổi trị liệu sau nhà Kết hợp với tiếp cận b−ớc, kĩ đ−ợc xây dựng cách từ từ nhằm tối −u hóa hiệu học tập thay đổi hành vi

Khi đề cập đến nguyên lí mang tính khái quát hơn, phác thảo

Thuyết phục hòa giải, Frank (1961), cho lí thân chủ tìm đến trị liệu họ bị tinh thần nhiều tới mức phải tìm đến giúp đỡ Ơng cho trị liệu nh− cách xác định tạo yếu tố có lợi cho thân chủ:

ã mối quan hệ thân chủ nhà trị liệu

ã s sp t tr liu đ−ợc chấp nhận dễ dàng mặt xã hôị nh− nơi dành cho hịa giải

• lí thuyết giải thích phát triển vấn đề

• can thiệp dựa lí thuyết

Các buổi trị liệu tạo hội cho việc học tập; củng cố niềm tin, hi vọng thân chủ vào thuyên giảm; giúp họ thấy đ−ợc trải nghiệm thành công làm tăng khả làm chủ, v−ợt qua cảm giác ghét bỏ ng−ời khác kích thích họ mặt cảm xúc Frank (1961) khẳng định kết nh− có đ−ợc từ buổi trị liệu nh− buổi khơng thức thầy phù thuỷ thầy lang

KÕt thóc trÞ liƯu

trong thời gian dài nhà trị liệu giúp thân chủ giải vấn đề mang tính cấp diễn riêng t− th−ờng cơng phu so với trị liệu thời gian ngắn với vấn đề liên quan đến cảm xúc, nh− nhóm rèn luyện khả kiểm sốt stress Sự chuẩn bị nh− thơng th−ờng bao gồm yếu tố:

• Một tổng kết tiến triển có đ−ợc suốt q trình trị liệu: bao gồm việc xem xét rối nhiễu chức ban đầu thân chủ, thành trị liệu họ tiến đến đâu

• Bản phân tích tiến triển trị liệu: phân tích phản hồi tiến triển thân chủ đạt đ−ợc, khẳng định củng cố hành động tiềm để giải vấn đề t−ơng tự t−ơng lai

• Xem xét t−ơng lai: bao gồm việc xem xét vấn đề cá nhân đối mặt t−ơng lai họ làm để phòng ngừa nh− giải việc đó?

Với cách tiếp cận trị liệu khác nhau, nội dung cụ thể vấn đề khác Thời gian làm việc không giống tùy theo khoảng thời gian trị liệu, với chuẩn bị thời gian khơng kéo dài q vài buổi trị liệu Số buổi trị liệu giảm dần vào cuối thời kỳ trị liệu thân chủ dần trở nên độc lập dần tự đ−ơng đầu tốt mà không cần can thiệp nhà trị liệu nh− ủng hộ Cuối cùng, việc xem xem liệu thân chủ có tìm lại nhà trị liệu khơng đ−ơng đầu đ−ợc tr−ớc tình t−ơng lai hay không điều quan trọng Và không thừa nhà trị liệu xét xem việc thân chủ quay lại trị liệu nhu cầu xuất Một cách tiếp cận khác ngày ứng dụng nhiều lên kế hoạch cho buổi t−ơng lai thân chủ gặp vấn đề khó xử, nhà trị liệu thân chủ thảo luận suy nghĩ thân chủ đ−ơng đầu t−ơng đối tốt Những buổi nâng đỡ nh− cho thấy hiệu việc phòng ngừa tr−ờng hợp tái phỏt

Ai có lợi nhiều từ trị liệu ?

Mặc dù phần đ−ợc nghiên cứu (Keijsers cs 2000), nh−ng chắn đặc điểm nhân cách ng−ời tham gia trị liệu có ảnh h−ởng định đến kết Những yếu tố quan trọng bao gồm mức độ mong muốn thay đổi, hi vọng niềm tin vào khả đạt đ−ợc kết tích cực chất l−ợng kĩ quan hệ cá nhân kĩ đ−ơng đầu thân ch (xem Roth v cs 1998)

Đặc điểm th©n chđ

tr−ờng trị liệu cho phép thân chủ khám phá vấn đề cách tự nhiên (non-directive) Ng−ợc lại, trị liệu cho ng−ời rối loạn nhân cách nặng th−ờng đem lại kết khả quan hơn, chí tình trạng tồi tệ trị liệu khơi gợi cảm xúc mạnh mẽ (xem ch−ơng 11) Nghiên cứu Horowitz cs (1984) cho thấy thân chủ th−ờng thấy tồi tệ hơn, đặc biệt cho tr−ờng hợp ng−ời thân Trị liệu hiệu ng−ời bị mẹ mức độ tự buộc tội cao hay có mặc cảm tội lỗi nh− thù địch Những ng−ời bị rối loạn nhân cách (psychopathy) d−ờng nh− cải thiện với trị liệu truyền thống mà th−ờng ‘có hiệu quả’ hành vi hấp dẫn họ nh− kết tham gia vào trị liệu (xem ch−ơng 11)

Những nghiên cứu khác vận hành quan hệ liên nhân cách mức độ cao thời gian đầu trị liệu báo kết tốt Những ng−ời với nhiều tiềm cá nhân đáp ứng với vấn đề mang tính thời điểm sống có tiên l−ợng tốt so với ng−ời nhân cách yếu có khó khăn kéo dài Cũng thế, trị liệu tỏ có hiểu việc giúp đỡ ng−ời có vấn đề cụ thể mang tính hình mà vấn đề trở nên mạn tính, vấn đề chung chung mà kĩ đ−ơng đầu lại nghèo nàn Thật tiếc, ng−ời có đ−ợc kết tốt lại cảm thấy khó đạt đ−ợc hiệu trị liệu Piper cs.(1991) cho có tới 83% cá nhân với tiền sử mối quan hệ ổn định thỏa mãn đạt đ−ợc cải thiện định sau tham gia trị liệu phân tâm thời gian ngắn so với 32% ng−ời khơng có khứ nh−

Trong loạt nghiên cứu nhóm nghiên cứu (Piper at al 1999a, 2001) tác giả đánh giá ảnh h−ởng chung khả phát triển vững mối quan hệ với mà họ gọi tâm lí cởi mở (psychological mindedness) đến kết trị liệu Tâm lí cởi mở th−ờng đ−ợc xem nh− thuộc tính mong muốn thân đ−ợc ý đến trị liệu tâm lí động thái đ−ợc định nghĩa nh− khả xác định tiến trình nội tâm nh− liên kết q trình với khó khăn họ Piper cs Nhìn chung nghiên cứu ủng hộ nhận định Các tác giả nhận thấy nhận thấy đặc điểm yếu tố kể mức độ cao liên quan với kết ngắn hạn tốt sau trị liệu động thái cá nhân nh− nhóm ngắn hạn Tuy nhiên, khả phát triển quan hệ cá nhân vững có khả dự báo cho kết lâu dài sau trị liệu cá nhân

Một nhóm nghiên cứu (Beutler cs 2000) tổng quan tài liệu liên quan xác định kiểu thân chủ qua dự đoán đ−ợc kết trị liệu định kiểu can thiệp trị liệu cần thiết:

• tổn thiệt chức cấp cao: cần phải xem xét đến giải pháp nhập viện, sử dụng thuốc, điều trị th−ờng xuyên lâu dài, cần đạt đ−ợc mục đích trị liệu ngắn hạn

• sự đau buồn chủ quan cao: biện pháp can thiệp giảm stress, bao gồm nâng đỡ, ủng hộ, miên thuốc

• sự đau buồn chủ quan thấp: liên quan đến động thấp, sử dụng chiến l−ợc kích thích bao gồm đối lập, đ−a bạn bè đánh giá tăng khả bạch thân

• hỗ trợ xã hội cao: bao gồm can thiệp đơn giản, thời gian ngắn có xu h−ớng tỏi phỏt

ã hỗ trợxà hội thấp: cần điều trị lâu dài có tiên lợng xấu

• sức đề kháng cao: hiệu với cách tiếp cận nâng đỡ, tự nhiên, không h−ớng dẫn (non-directive) can thiệp nghịch th−ờng (xem ch−ơng 4)

Đáp ứng thân chủ

Điều làm nên nhà trị liệu giỏi?

Các nhà trị liệu khác kĩ đặc tr−ng cá nhân mà họ mang đến buổi trị liệu Điều có ý nghĩa quan trọng kết trị liệu, chí kĩ thuật trị liệu chuẩn đ−ợc đ−a vào sử dụng Nhà trị liệu khác không đạt đ−ợc mức độ thành công khác cho dù sử dụng kỹ thuật, mà nghiên cứu nhân cách nhà trị liệu yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến kết kiểu trị liệu đ−ợc sử dụng Vì khác kết trị liệu nhà trị liệu sử dụng ph−ơng pháp rõ ràng khác ph−ơng pháp trị liệu (xem Roth cs 1998) Còn Huppert cs (2001) đ−a kết 14 nhà trị liệu lành nghề đợt thử nghiệm rộng rãi hiệu trị liệu hành vi - nhận thức rối loạn hoảng sợ Ph−ơng pháp can thiệp đ−ợc chuẩn hóa cao Những nhà trị liệu thạo nghề đ−ợc đào tạo chuyên gia ph−ơng pháp trị liệu hành vi - nhận thức Họ đ−ợc giám sát, kiểm tra th−ờng xuyên suốt q trình thử nghiệm Mặc dù vậy, có khác biệt hiệu công việc họ với tỉ lệ khác từ 45% đến 66% Nói chung, nhà trị liệu tốt đạt đ−ợc kết ổn định Tuy nhà trị liệu đạt đ−ợc kết nh

Những nhà trị liệu khác nhiều điểm nh:

ã cách tiếp cận trị liệu họ sử dụng

ã trỡnh thời gian hành nghề trị liệu

• kÜ nhà trị liệu, bao gồm khả thuyết phục, giữ tính trung lập, có phát sáng suốt trị liệu khả làm việc với thân chủ

ã phẩm chất nhân cách cách thức quan hệ với ngời khác, bao gồm nhiệt tình, thấu cảm trung thực (xem chơng 2)

Kinh nghiệm nhà trị liệu

Trong tổng quan khía cạnh này, Bergin (1971) có đánh giá chung 48 nghiên cứu ảnh h−ởng kinh nghiệm trị liệu kết trị liệu: 53% cho thấy mối liên hệ chặt chẽ bề dày kinh nghiệm nhà trị liệu với kết khả quan Chỉ có 18% thử nghiệm nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm đạt đ−ợc cải thiện đáng kể mặt lâm sàng Ng−ợc lại, siêu phân tích Smith Glass (1977) với 4500 nghiên cứu lại cho thấy kinh nghiệm nhà trị liệu lại chẳng có mối liên hệ với kết trị liệu, nhiên hầu hết thử nghiệm diễn nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm thiếu thông số kinh nghiệm nhà trị liệu thử nghiệm tạo nên khó khăn việc xác định vấn đề

Stein Lambert (1995) giới hạn tổng quan trị liệu vấn đề đáng kể mặt lâm sàng Đánh giá kinh nghiệm nhà trị liệu thực khó khăn Những báo cáo nghiên cứu chủ yếu tập trung vào trình độ đ−ợc đào tạo số năm kinh nghiệm họ Tuy nhiên, nhà nghiên cứu xác định mối liên hệ khiêm tốn nh−ng rõ ràng bề dày kinh nghiệm nhà trị liệu với kết trị liệu: kinh nghiệm lâu năm th−ờng cho kết tốt Nghiên cứu Hupper cs (2001) cho kết luận t−ơng tự Họ nhận thấy can thiệp hành vi - nhận thức thành công th−ờng can thiệp đ−ợc xây dựng nhà trị liệu giàu kinh nghiệm không liên quan đến định h−ớng tr liu ban u ca h

Đào tạo nhà trị liệu

Giới sắc téc

Nhiều nghiên cứu theo h−ớng khám phá ảnh h−ởng giới sắc tộc nhà trị liệu thân chủ tới kết trị liệu Xlotnick cs (1998) khơng tìm thấy ảnh h−ởng dạng kết thử nghiệm trị liệu trầm cảm NIMH (Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia- National Institute of Mental Health), (Elkin cs 1994: xem ch−ơng 9) Sterling cs (2001) cho thấy liên hệ giới và/hoặc sắc tộc nhà trị liệu kết trị liệu nghiên cứu trình điều trị cho ng−ời phụ thuộc cocaine Ng−ợc lại với khám phá nh− thế, vài ca, đặc biệt ca có khác biệt văn hóa thân chủ nhà trị liệu, ngôn ngữ nhận thức sức khỏe tâm thần có khác rõ ràng, sắc tộc nhà trị liệu thân chủ cách ảnh h−ởng đến hiệu trị liệu

Nh÷ng yÕu tè phạm vi trị liệu

Khụng tớnh n trình đào tạo hay kinh nghiệm nhà trị liệu, vấn đề thực chất trị liệu liệu hành vi nhà trị liệu buổi trị liệu có làm nên kết khác Câu trả lời rõ ràng có Một vài yếu tố bên trị liệu đ−ợc ảnh h−ởng tới kết quả, bao gồm chấp nhận điều trị, thành thạo nhà trị liệu mối quan hệ đ−ợc thiết lập nhà trị liệu thân chủ

Sù chÊp nhận điều trị

Vic chp nhn iu tr đ−ợc thể qua mức độ mà thân chủ chấp nhận đồng ý kĩ thuật hay kiểu trị liệu đặc biệt Sẽ vơ ích thân chủ tỏ khơng chấp nhận tiến trình trị liệu Sự chấp nhận bị ảnh h−ởng nhận thức việc điều trị đặc biệt khả thành cơng thân chủ: Có hay khơng kết thật? Liệu trị liệu có dẫn tới nỗi đau khổ lớn ? Sự can thiệp tỏ có hiệu thân chủ chấp nhận tốt (Reimer cs 1992) Vì cần thiết nhà trị liệu th−ờng xuyên hỏi ý kiến thân chủ trị liệu có điều chnh hp lớ vi h

Năng lực nhà trị liệu

Mối liên kết trÞ liƯu

Một yếu tố quan trọng sâu xa trị liệu sức mạnh mối liên kết trị liệu thân chủ nhà trị liệu (Horvath Luborsky 1993) Điều đ−ợc xác định thông qua mức độ thân chủ đồng ý với can thiệp đ−ợc đề xuất, thông qua mong đợi ngắn vừa hạn họ kết trị liệu, cuối sợi dây liên hệ thân chủ nhà trị liệu, dựa nhận thức thân chủ nhà trị liệu nh− ng−ời dễ mến, nhạy cảm, sẵn sàng giúp đỡ quan tâm đến Kết siêu phân tích Horvath Symonds (1991) cho thấy mối liên kết trị liệu đóng góp 26% khác biệt kết trị liệu Sức mạnh liên kết trị liệu sớm đ−ợc cho quan trọng dần sau quan trọng Điều thân chủ trở nên độc lập tr−ớc nhà trị liệu họ có cải thiện mức độ ban đầu mối liên kết khuyến khích thay đổi trị liệu mà khơng cần tính đến mối quan hệ sau nhà trị liệu thân chủ Một khám phá đáng khích lệ Horvath Luborsky (1993) kết trị liệu khả quan có đ−ợc mối quan hệ trị liệu bị phá vỡ, miễn sau đ−ợc thiết lập lại

Những liên kết đ−ợc tạo nên nh− điều phức tạp ch−a lí giải đ−ợc Crits-Cristoph (1988) nhận thấy độ xác hay tần suất lời phân tích nhà trị liệu trị liệu tâm lí khơng liên quan đến tiêu chuẩn đánh giá sức mạnh mối liên kết trị liệu Ng−ợc lại, Piper cs (1993) lại nhận thấy mối quan hệ nghịch đảo số lần phân tích, lí giải buổi trị liệu đánh giá thân chủ tính chất quan hệ trị liệu Lí giải nhiều đ−ợc xem nh− phiền hà hay khiến việc rối lên mà thơi Những ng−ời có kĩ giao tiếp nghèo nàn khó đạt đ−ợc hiệu trị liệu cao với nhiều giải thích xác; ng−ời có khả trì mối quan hệ tình trạng tốt Mối liên kết trị liệu mạnh thân chủ giàu kĩ giao tiếp giải thích có độ xác thấp

Nhiều nghiên cứu tập trung vào thất bại trị liệu mà nguyên nhân thân chủ bỏ Hill cs (1996) tất tr−ờng hợp mà họ nghiên cứu, bỏ ngang bất đồng chiến l−ợc, lỗi nhà trị liệu cảm giác âm tính mà thân chủ có nhà trị liệu Và kết mối liên kết trị liệu bị đứt quãng Vấn đề chỗ điều tai biến bất ngờ trị liệu mà th−ờng bất đồng giải đ−ợc buổi trị liệu Khi nhà trị liệu xác định đ−ợc tr−ớc đổ vỡ mối quan hệ trị liệu vấn đề giải đ−ợc, chí tác động cho tiến trình trị liệu chắn mạnh mẽ Để làm đ−ợc điều này, nhà trị liệu không cần xác định xuất đổ vỡ trị liệu (mà có lẽ thông qua rút lui rõ ràng thân chủ) họ cịn cần đáp ứng thích đáng với nó, nói chung tiếp cận giải vấn đề nảy sinh

Tù b¹ch

Việc tự bạch diễn nhà trị liệu kể cho thân chủ câu chuyện t−ơng ứng với tình thân chủ, nh− trải nghiệm t−ơng tự, ý nghĩ, cảm xúc phản ứng cá nhân Một tiến trình nh− đ−ợc xem nh− để tăng sức mạnh mối quan hệ nhà trị liệu thân chủ Cho tới ảnh h−ởng ch−a đ−ợc đánh giá cách đầy đủ Tuy nhiên, Barrett Berman (2001) đánh giá ảnh h−ởng mức độ khác chia sẻ nhà trị liệu việc xác định cách hệ thống mức độ việc tự bạch nhà trị liệu Với việc tự bạch nhà trị liệu, thân chủ cảm thấy thích nhà trị liệu nhận thấy triệu chứng stress giảm

Các kĩ thuật đặc hiệu

Cho đến giờ, ch−a bàn đến việc sử dụng kĩ thuật nhà trị liệu mà tập trung vào đặc điểm chung nhà trị liệu hay phong cách trị liệu Việc sử dụng chiến l−ợc có tính chuyên biệt yếu tố giúp xác định kết Teasdale Fennell (1982) so sánh kết trị liệu thân chủ theo cách tiếp cận hành vi - nhận thức thân chủ theo cách tiếp cận tập trung mang tính tổng vấn đề họ Kết cho thấy trị liệu hành vi - nhận thức trầm cảm có tác dụng tốt so với tiếp cận tổng thể T−ơng tự, nghiên cứu nhóm trị liệu nhận thức dành cho bệnh trầm cảm Oie Shuttlewood (1995) cho thấy yếu tố trị liệu chuyên biệt có tác dụng làm giảm trầm cảm nhiều so với yếu tố chung nh− đánh giá thân chủ nhà trị liệu thỏa mãn trị liệu

hệ liên nhân cách phát triển can thiệp nhận thức t−ơng ứng Đó điều kiện để thân chủ phát triển quan hệ tốt với nhà trị liệu tự thấy đ−ợc giá trị tập mà họ làm

Cuối cùng, Wiser Goldfried (1998) chất kiểm soát nhà trị liệu khóa trị liệu ảnh h−ởng mạnh mẽ đến trải nghiệm cảm xúc thân chủ trị liệu Khi nhà trị liệu đ−a nhận xét phản bác thừa nhận mà không trực tiếp nhắc đến vấn đề cần xem xét, thân chủ cảm nhận cách rõ ràng cảm xúc âm tính nh− d−ơng tính trị liệu Khi nhà trị liệu cắt lời thân chủ tăng kiểm soát họ vấn đề đ−ợc khám phá buổi trị liệu, thân chủ dễ chuyển h−ớng để giảm c−ờng độ cảm xúc, có lẽ họ cảm thấy có mối liên hệ tình cảm khó khám phá vấn đề cảm xúc bật họ bị cắt ngang lời kiểm soát bi nh tr liu

Những yếu tố tình hng trÞ liƯu

Mỗi buổi trị liệu th−ờng kéo dài 1giờ đồng hồ với tuần/buổi Điều cho thấy thân chủ có nhiều thời gian sống thực tình trị liệu Những yếu tố bên ngồi trị liệu có ảnh h−ởng định với kết trị liệu Một kiểu mẫu thay đổi trị liệu tính đến yếu tố đ−ợc đề xuất Teasdale (1993) Theo Teasdale, thay đổi nhận thức trị liệu giúp thân chủ phát triển niềm tin nh− xem xét lại giới họ Tuy nhiên, niềm tin ban đầu không ổn định chắn, chúng tồn lâu có ảnh h−ởng đến cảm xúc hành vi thân chủ, mà ảnh h−ởng lại th−ờng thấy qua kiện bên ngồi tình trị liệu Nếu kiện phù hợp với sơ đồ nhận thức (khi đó, niềm tin đ−ợc chứng thực), chúng đ−ợc củng cố; không, kiện đơn giản lại lời khẳng định cho sơ đồ nhận thức tr−ớc khó để thay đổi t−ơng lai

Tóm tắt chơng

1 Tr liu đ−ợc chia làm b−ớc: b−ớc đánh giá, b−ớc can thiệp tích cực b−ớc kết thúc Những vấn đề khác đ−ợc giải b−ớc

2 Đánh giá kết thúc lập luận tâm lí dựa nhận thức mang tính lí thuyết q trình nhà trị liệu Thơng qua trình này, nhà trị liệu tập trung tâm trí vào việc phát triển vấn đề đặc tr−ng nh− định h−ớng trị liệu

4 B−íc trÞ liƯu bao gåm nhiỊu yếu tố chung cho hầu hết, tất cả, trị liệu vài yếu tố cụ thể cho tiếp cận trị liệu cá nhân

5 Kết thúc trị liệu bao gồm tổng hợp xảy trị liệu kế hoạch cho việc cá nhân ứng phó sau trị liệu

6.Trị liệu có ý nghĩa với ng−ời có kĩ ứng phó tốt, đ−ợc ủng hộ xã hội có vấn đề rõ ràng nh−ng diễn ch−a lâu Trị liệu hiệu ng−ời khơng có −u điểm

7 Yếu tố nhà trị liệu đóng góp cách rõ ràng cho kết trị liệu; đơi điều cịn có giá trị việc họ chọn cách tiếp cận trị liệu

8 Hầu hết nhà trị liệu đạt đ−ợc kết số thân chủ; nhà trị liệu tốt có đ−ợc kết ổn định

9 Nhiều đặc điểm nhà trị liệu có liên quan đến kết trị liệu, bao gồm bề dày kinh nghiệm họ đ−ợc đào tạo Giới sắc tộc tỏ ảnh h−ởng đến kết trị liệu

10 Tiến trình trị liệu yếu tố quan trọng dự đoán kết Năng lực nhà trị liệu (ngay nhà trị liệu có tay nghề cao cho kết khác nhau), chất l−ợng mối quan hệ nhà trị liệu thân chủ, mức độ mà hai bên chia sẻ làm việc có tầm quan trọng đặc biệt

11 Tự bạch mức độ giúp cho tiến trình trị liệu dễ dàng

12 Những can thiệp trị liệu khác dẫn đến kết khác nhau; can thiệp nhận thức ảnh h−ởng đến tiến trình nhận thức, mức độ kiểm soát nhà trị liệu trình trị liệu xác định trải nghiệm cảm xúc buổi trị liệu 13 Sự ngừng trị liệu sớm th−ờng lỗi nhà trị liệu hoc s bt ng v chin

lợc cảm xúc âm tính hớng nhà trị liệu

14 Những kiện bên ngồi tình trị liệu ảnh h−ởng đến kết trị liệu theo nhng cỏch rt khỏc

Câu hỏi thảo luận

1 Những nhà trị liệu thực tập sinh có đợc từ họ nh thân chủ trị liệu tâm lí?

2 Nếu tìm đến nhà trị liệu, bạn muốn nhà trị liệu bạn có đặc điểm gì? Liệu bạn có phù hợp với cơng việc trị liệu tâm lí?

PhÇn II

Chơng

Tâm thần ph©n liƯt

TTPL chẩn đoán tâm thần gây nhiều tranh cãi Trải qua thời kỳ, ng−ời ta tranh luận liệu có thật tồn trạng thái TTPL, di truyền hay mơi tr−ờng liệu có thiết phải điều trị thuốc, sốc điện hay cần nhiều đến trị liệu tâm lí-xã hội Ch−ơng đề cập đến vấn đề ú Cui chng, bn s nm c:

ã Bản chất TTPL

ã Cách hiểu triệu chứng cđa TTPL

• Vai trị, ngun nhân có yếu tố di truyền, gia đình tõm lớ xó hi

ã Mô hình nơ ron DTTK rối loạn

ã Mô hình tâm lí trải nghiệm ngời đợc chẩn đoán TTPL

ã Các cách tiếp cận trị liệu TTPL khác hiệu chúng

Cỏi m bõy gọi TTPL đ−ợc Kraepelin mô tả lần đầu vào năm 1883 thuật ngữ dementia praecox Thuật ngữ dùng để bệnh nhân cách tan rã tiến triển, không hồi phục đ−ợc chức giai đoạn tr−ớc bị bệnh Vài năm sau đó, Bleuler (1908) xác định có triệu chứng mà ơng cho nhóm TTPL: tính hai chiều trái ng−ợc, rối loạn liên t−ởng, rối loạn cảm xúc huyễn t−ởng phi thực tế Trong tiền sử, nhiều ng−ời số họ bị tổn th−ởng thần kinh đó, bao gồm viêm não ngủ lịm (Boyle 1990)

B¶n chÊt cđa tâm thần phân liệt

cng t−ờng đ−ợc mơ tả cùn mịn Th−ờng họ có đáp ứng cảm xúc họ có trạng thái hăng trầm cảm th−ờng ý nghĩ bên o giỏc

Trải nghiệm cá nhân

Trải nghiệm ng−ời bị TTPL khác nhau, tuỳ thuộc vào mức độ can thiệp trải nghiệm vào sống họ Nhiều ng−ời có hoang t−ởng kéo dài nh−ng khơng ảnh h−ởng nhiều đến sống họ; ng−ời khác, trải nghiệm có nhiều vấn đề Xin dẫn ví dụ Michael David Michael ng−ời đàn ơng trung niên đ−ợc chẩn đốn TTPL cách vài năm Anh có sống bình th−ờng hộ nhỏ Cardiff Một hoang t−ởng Michel sợ ng−ời lạ, từ ngồi trái đất công laze:

Laze công Họ nhằm vào đầu Khi họ bắn biết lúc tơi đau đầu Họ khơng bắn liên tục Họ đến lại Tôi tơi phạm phải điều để họ hành hạ nh− Điều kéo dài năm Họ th−ờng bắn vào đầu phải đội mũ để bảo vệ đầu họ bắn Tôi quấn mũ kim loại để hất ng−ợc laze… nh− họ khơng thể bắn đ−ợc tôi… cho họ liên kết với để làm việc đó… lần cuối họ bắn vào sáng chủ nhật Chúng làm thức dậy – ý tơi nói tia laze làm đầu hầu nh− bị th−ơng Tôi không đ−ợc khỏi gi−ờng đau q Tơi phải đội mũ bảo hiểm t− sẵn sàng để tránh bị đau… Điều thật tệ Tơi th−ờng dùng mũ cản đ−ợc laze, nhiên chúng xun qua đ−ợc

(có lẽ điều khơng phải tình cờ hầu nh− buổi tối thứ Michel uống bia quán khu vực)

Cịn tr−ờng hợp khác, có hoang t−ởng cấp tính nặng nên David đ−ợc đ−a vào nội trú Mình trần nh− nhộng, David chạy đ−ờng phố tuyên bố Chúa trời đến để bảo vệ ng−ời, tránh tội lỗi Khi bị đ−a vào viện, David tuyên bố:

Ta Chúa cứu thế, ta David, ng−ời bảo vệ… Ta bảo vệ ng−ời khỏi tội lỗi mà ng−ời mắc phải Những tội lỗi đ−a ng−ời tới lị thiêu địa ngục thiên đàng của Chúa trời Các ng−ời không đ−ợc giữ ta… Chúa trời giận với ng−ời, với giới, Quỷ bắt ng−ời ng−ời can tội giữ ta đây… Thật tuyệt, ng−ời bị giết dám giam giữ đứa con Chúa… Ta đến đề bảo vệ giới… Các ng−ời không đ−ợc giam giữ ta… Ta theo ý Chúa và Jesu Chúa nói với ta khơng nói với ng−ời Chúa tức giận thói xấu xa thế giới, việc mà ng−ời làm… tội lỗi, thứ… đôi cánh thiên thần bay đến đ−a ta khỏi nơi này

th−ờng vào độ tuổi 20-35 nữ, tuổi khởi phát th−ờng muộn 3-4 năm so với nam có đỉnh thứ vào thời kỳ mãn kinh Đây rối loạn dạng đợt, có giai đoạn cấp tính có giai đoạn thun giảm Wiersma cs (1998) tiến hành nghiên cứu tập ng−ời bị TTPL 15 năm kể từ pha bệnh đầu tiên, 2/3 số ng−ời có lần tái phát sau lần tái phát 1/6 số tr−ờng hợp không hồi phục 1/10 tự sát thời gian nghiên cứu Các yếu tố liên quan đến tiên l−ợng tốt bao gồm khởi phát cấp tính, có yếu tố stress thúc đẩy xác định đ−ợc, triệu chứng d−ơng tính chiếm −u thế, có hỗ trợ tốt mặt xã hội tiền sử gia đình khơng có ng−ời bị TTPL

Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt DSM

Để chẩn đoán TTPL, DSM-IV-TR (APA, 2000) cho phải có số triệu chứng liệt kê dới xuất rõ ràng thời gian tháng:

ã hoang tởng

ã ảo giác

ã ngôn ngữ xuân thờng nói hổ lốn không liên quan

ã hành vi bạo vô lối căng trơng lực

ã Các triệu chứng âm tính: cùn mòn cảm xúc, suy giảm ý chí, ngôn ngữ

Ch cn triệu chứng có: hoang t−ởng kỳ quái ảo bình phẩm hành vi hay ý nghĩ cá nhân ảo hay nhiều giọng nói trị chuyện với Tiêu chuẩn thứ triệu chứng gây tổn thiệt đáng kể TTPL đ−ợc chia làm thể tuỳ theo triệu chứng trội:

• Thể xuân: đặc điểm bật ngôn ngữ hành vi lố lăng, cảm xúc khơng phù hợp cùn mịn

ã Paranoid: thể thờng gặp TTPL, điển hình hoang tởng paranoid kéo dài ảo hỗ trợ cho niềm tin hoang tởng Rối loạn cảm xúc ngôn ngữ Các triệu chứng căng trơng lực không bền vững

• Căng tr−ơng lực: bật với rối loạn tâm thần – vận động Bệnh biểu khác nhau, từ kích động đến sững sờ uốn sáp, tạo hình, cá nhân trì t− ng−ời ngồi áp đặt vài Bên cạnh đó, ng−ời bệnh có t−ợng lời tự động, có trạng thái lơ mơ giống nh− ngủ kèm theo ảo giác sống động Hiện thể bệnh gặp n−ớc cơng nghiệp phát triển

Quan ®iĨm khác triệu chứng

Vic xõy dựng tiêu chuẩn chẩn đoán khác bắt nguồn từ chỗ xem xét triệu chứng tạo thành nhóm chế n∙o đứng đằng sau nhóm triệu chứng Phân tích yếu tố dấu hiệu triệu chứng

Bảng 6.1 Một số triệu chứng thờng gặp TTPL cÊp tÝnh

TriÖu chøng %

ThiÕu sâu sắc 97

ảo 74

ý tởng liên hệ 70

Cảm xúc cùn mòn 66

Nghi ngê 66

Hoang t−ëng bÞ theo dâi 64

ý nghĩ xa lạ 52

các thể TTPL kh¸c cho thÊy cã nhãm triƯu chøng chÝnh: xuân, dơng tính âm tính (Liddle cs., 1994) Nhóm triệu chứng xuân gồm: ngôn ngữ hành vi xuân, cảm xúc cùn mòn không phù hợp (hoặc rối loạn t duy)

Nhóm triệu chứng d−ơng tính gồm ảo giác hoang t−ởng Cuối cùng, triệu chứng âm tính nói đến suy giảm hoạt động, bao gồm vô cảm, thiếu động hoạt động ngôn ngữ nghèo nàn Mỗi triệu chứng có nguyên nhân sinh hc v tõm lớ khỏc

Phê phán tâm thần phân liệt

Tiờu chun chn oỏn TTPL theo DSM-IV-TR khác đáng kể so với DSM-III (xem ch−ơng 1) khác với định nghĩa TTPL Liddle cs (1994) Khó định nghĩa đ−ợc cách xác TTPL tạo vấn đề cho nhà lâm sàng nhà nghiên cứu phát triển mơ hình ngun nhân tiếp cận điều trị Khó khăn lớn đến mức nhiều nhà khoa học lâm sàng đặt câu hỏi liệu TTPL có tồn d−ới dạng độc lập mà DSM định nghĩa

trình diễn biến riêng không đáp ứng với trị liệu cụ thể nào” Trên sở nh− ông đ−a ý kiến cho chẩn đốn khơng đủ độ hiệu lực nên cần phải loại bỏ quan niệm TTPL Hơn nữa, để giải thích cho đa hội chứng, nỗ lực t−ơng lai nên tập trung vào giải thích hành vi trải nghiệm cụ thể: triệu chứng “tâm thần phân liệt” cần phải đ−ợc xem nh− rối loạn riêng biệt với diễn biến trị liệu riêng biệt

Vấn đề t−ợng khơng riêng ng−ời đ−ợc chẩn đốn TTPL, có nhiều ng−ời khơng tìm đến bác sĩ tâm thần họ nghe thấy tiếng nói đầu Vậy lấy để phân biệt ng−ời tìm kiếm ng−ời khơng tìm kiếm trợ giúp để giải vấn đề họ; phân biệt khác đáp ứng cá nhân khả họ đối phó với vấn đề Các chiến l−ợc đối phó tích cực bao gồm xác lập giới hạn thời gian để nghe tiếng nói nói chuyện lại nghe có chọn lọc giọng nói tích cực (Romme & Escher, 1989)

Những nỗ lực nhằm thống t−ợng khác vào tên gọi “tâm thần phân liệt” gây tranh cãi Các phần ch−ơng đề cập nhiều đến xu h−ớng truyền thống tổng quan nghiên cứu dựa DSM định nghĩa t−ơng tự nh− TTPL Một số ng−ời phản đổi dạng nghiên cứu nh−

vậy vào ngõ cụt nh− việc tìm kiếm yếu tố nguyên nhân gây bệnh chúng không tồn mức độ tích cực xác định đ−ợc số yếu tố làm tăng nguy đ−a cách thức trị liệu có hiệu tất mà quan niệm nằm nhãn hiệu “tâm thần phân liệt” Điều cho thấy số vấn đề mà nhà nghiên cứu phải đối mặt tìm cách giải thích yếu tố chung đóng góp vào trải nghiệm khác ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL Do hầu hết nghiên cứu tập trung vào ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL nên thuật ngữ đ−ợc dùng chung mục cịn có đánh giá khác v tớnh hiu lc ca khỏi nim

Nguyên nhân tâm thần phân liệt Các yếu tố di truyÒn

TTPL trung tâm tranh luận khoa học chất vai trò dinh d−ỡng phát triển vấn đề SKTT Có lẽ chiếm −u mơ hình ngun nhân củaTTPL cho có nguyên sinh học, đ−ợc thúc đẩy yếu tố di truyền tranh cãi liệt

Bảng 6.2: Nguy mắc TTPL họ hàng ngời đợc chẩn đoán TTPL

Quan hƯ Gen chung (%) Nguy c¬ (%)

Qn thĨ chung

Hä hàng bậc Anh chị em họ

12,5

Họ hàng bậc hai Cô,

Cháu họ Cháu ruột

Cùng cha khác mẹ mẹ kh¸c cha

25

4 Quan hƯ hut thèng bËc mét

Cha mĐ

Anh/ chị em sinh đôi Con

Con sinh đôi cha/ mẹ mắc TTPL Khác trứng 50 13 17 17 Sinh đôi trứng

Con cha mẹ mắc TTPL

100 100

48 46 Nguån: dÉn tõ Tsuang (2000)

những ng−ời theo nguyên nhân môi tr−ờng Bằng chứng liên quan đến yếu tố di truyền đ−ợc xem xét kĩ hầu nh− khơng có phản đối

Những nghiên cứu di truyền tr−ớc cho thấy nguy bị TTPL số ng−ời có quan hệ huyết thống với “ca” đ−ợc xác định liên quan đến mức độ gen chung Bảng 6.2 trình bày khái quát kết số nghiên cứu gia đình tr−ớc yếu thiết kế nghiên cứu dẫn đến đánh giá cao bền chặt mối quan hệ gia đình Những nghiên cứu d−ờng nh− có tính ph−ơng pháp luận (ví dụ nh− Kringlen, 1993) cho thấy tỉ lệ bị TTPL ng−ời sinh đôi trứng khoảng 30-40% ng−ời sinh đôi khác trứng vào khoảng 10-15% Những nghiên cứu cho thấy có liên quan phần di truyền TTPL Tuy chứng cho thấy gia đình có xuất TTPL điều khơng có nghĩa nguyên nhân di truyền (xem ch−ơng 1) Với ng−ời có quan hệ gần gũi có nghĩa họ chia sẻ mơi tr−ờng giống bị ảnh h−ởng hành vi Nỗ lực l−ợng giá yếu tố môi tr−ờng sinh học dẫn đến nhiều nghiên cứu so sánh nguy bị TTPL số ng−ời có quan hệ huyết thống ng−ời sinh đôi so với ng−ời đ−ợc nhận làm ni

đốn đến rối loạn thuộc nhóm TTPL, so sánh nhiều chẩn đốn khác nhau, bao gồm trạng thái ranh giới, nhân cách khơng phù hợp nghi ngờ TTPL khác nhóm tăng lên Với chẩn đốn này, nhóm nghiên cứu có tr−ờng hợp cịn nhóm đối chứng có Tuy số tác giả (ví dụ nh− Roberts, 2000) cho nghiên cứu ch−a đ−a đ−ợc chứng di truyền bên TTPL Roberts có số chẩn đốn lấy từ bệnh viện ch−a đ−ợc nhóm nghiên cứu khẳng định có ng−ời đ−ợc nhóm nghiên cứu thay đổi chẩn đốn từ nhân cách không phù hợp sang TTPL ranh giới Tệ nữa: sau nghiên cứu tất ghi chép cá nhân cho thấy chẩn đoán ban đầu rối loạn cảm xúc l−ỡng cực (Rose cs., 1984)

Nghiên cứu di truyền Tienari cs (2000) so sánh tỉ lệ TTPL ng−ời ni mẹ đ−ợc chẩn đốn TTPL với nuôi bà mẹ không bị TTPL Nguy mắc TTPL số mẹ bị TTPL cao gấp lần so với bà mẹ không bị TTPL: tỉ lệ mắc chung 8,1% so với 2,3% Tuy nhiên điều khơng phải hồn tồn di truyền Sử dụng kết nghiên cứu đó, Wahlberg cs (2000) thông báo t−ơng tác yếu tố di truyền môi tr−ờng Con phụ nữ bị TTPL sống với cha mẹ nuôi rối loạn giao tiếp khơng có nguy cao rối loạn t− Ng−ợc lại, phụ nữ đ−ợc chẩn đoán TTPL sống với gia đình có chứng lệch lạc giao tiếp có nguy xuất TTPL cao so với ng−ời có mẹ đẻ “bình th−ờng” sống điều kiện t−ơng tự Nh− phát triển TTPL d−ờng nh− phụ thuộc vào nguy di truyền lệch lạc giao tiếp gia đình cha mẹ nuôi Điểm l−u ý lệch lạc giao tiếp đ−ợc phân tích xem xét tr−ớc nhận ni hệ hành vi tr

Các chế sinh học

Gi¶ thuyÕt dopamin

Rất nhiều nghiên cứu thần kinh h−ớng đến xác định nguyên nhân TTPL đ−ợc thực ng−ời đ−ợc cho TTPL Điều gây cảm nhận khác Tuy nhiên đặt vấn đề quan trọng việc lí giải liệu Johnstone (2000) cho liệu khác biệt thần kinh ng−ời bị TTPL với ng−ời khơng bị ch−a thể nói nguyên nhân Hơn nữa, khác biệt cịn đ−ợc giải thích thuốc và/hoặc stress ảo giác sống động hay hoang t−ởng mạnh mẽ kéo dài

Mặc dù có ý kiến nh− song có nhiều mơ hình sinh học TTPL đ−ợc đ−a Đầu tiên phải kể đến lí thuyết hệ thống dopamin não Ng−ời ta tìm thấy nơ ron tiết xuất dopamine diện A10 thuộc hệ viền, hệ có đ−ờng nối với đồi thị, hồi hải mã vỏ trán nhân đen Luận điểm then chốt giả thuyết dopamine trải nghiệm ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL hậu d− thừa dopamine thụ thể xinap nơ ron mẫn cảm mức với l−ợng dopamine bình th−ờng Nhìn chung chứng d−ờng nh− ủng hộ cho nhận định thứ 2, nhiên theo cách khác, lí thuyết lại giải thích có số trải nghiệm ng−ời bị TTPL hoạt hoá dopamine mức vùng não dopamine kiểm soát Cứ liệu tăng hoạt hoá dopamine ngày nhiều qua dạng nghiên cứu hội tụ (Liberman cs., 1990):

• Sử dụng amphetamine làm tăng nồng độ dopamine gây trải nghiệm dạng nh− triệu chứng d−ơng tính triệu chứng nhại lại TTPL Một l−ợng nhỏ amphetamine đ−ợc kiểm sốt gây triệu chứng giống TTPL số cá nhân ‘ngây thơ’ Những trải nghiệm cịn đ−ợc tiếp tục kéo dài sau ngừng thuốc Tuy nhiên t−ợng giống với thể TTPL: thể paranoid

• Một số thuốc trị liệu có hiệu loạn thần amphetamine TTPL thuốc neuroleptic đ−ợc biết với tên phenothiazines (xem ch−ơng3) Những thuốc phong toả dopamine cách ngăn ngừa hấp thu chúng thụ thể sau xinap

• Các nghiên cứu tử thi cho thấy có tăng đáng kể vị trí thụ thể dopamine ng−ời bị TTPL so với ng−ời “bình th−ờng” đ−ợc xem mẫn với dopamine Tuy nhiên ng−ời ta ch−a thể xác định phần thuốc phần bệnh

• Khơng có chứng trực tiếp hoạt tính bệnh lí nơ ron dopamine, dạng nh− tăng nồng độ dopamine, chuyển hoá chúng thụ thể chúng mà hậu tiềm tàng việc trị liệu thuốc chống tâm thần

• Một thuốc chống tâm thần có hiệu clozapine d−ờng nh− tác dụng theo chế ảnh h−ởng đến hệ thống serotonin hệ thống dopamine Điều dẫn đến nhận định có chất DTTK khác tham gia vào TTPL

• Cã số ngời bị TTPL kháng thuốc neuroleptic nói hệ thống dopamine lúc tham gia vào nguyên nhân TTPL

ã Những trải nghiệm giống TTPL xuất cá nhân bình thờng họ dùng thuốc làm tăng hoạt tính dopaminergic

ã Cỏc thuc neuroleptic có tác dụng phần triệu chứng âm tính TTPL

Những chứng trái ng−ợc nói lên khó khăn việc thống trình sinh học khác đứng đằng sau bệnh nh−ng lại hoàn toàn thể khác ng−ời khác Tuy nhiên thay xác định sở sinh học đặc thù trải nghiệm tâm lí đặc thù, nhà sinh học lại tiếp tục cố đ−a mơ hình giải thích trải nghiệm ng−ời bị TTPL Một cách họ làm mở rộng số l−ợng chất DTTK tham gia vào nguyên nhân Ví dụ Duncan cs (1999) cho điều hoà NMDA serotonin có vai trị rối lon ny

Cơ sở vật chất thần kinh

D− thõa dopamine

Nhằm mở rộng giả thuyết dopamine, Liberman cs (1990) cho khởi nguồn pha TTPL tăng hoạt hoá dopaminergic dẫn đến triệu chứng d−ơng tính Tuy nhiên hoạt tính dopamine tiếp tục tăng q mức lại dẫn đến thối hố nơ ron hệ thống dopamine dẫn đến hạ thấp mức hoạt tính dopamine, làm xuất triệu chứng âm tính

NhiƠm virus

Có chứng chắn cho thấy trẻ sinh vào mùa đơng có nguy mắc bệnh TTPL cao so với mùa hè (Torrey cs 1997) Ng−ời ta ch−a rõ lại nh− Tuy nhiên đoán đ−ợc nhiều ng−ời chấp nhận tổn th−ơng nơ ron virus mà bệnh virus th−ờng gặp mùa đông Jones Cannon (1998) đ−a chứng để chứng minh cho giả thuyết Các tác giả nhận thấy số trẻ bị nhiễm vi virus, tỉ lệ xuất TTPL sau cao gấp lần so với ng−ời không bị nhiễm T−ơng tự nh− vậy, Takei cs (1995) phát thai nhi nữ (chứ nam) bị nhiễm virus cúm tháng cuối thai kì có nguy bị TTPL tuổi tr−ởng thành cao so với thai nhi không bị nhiễm Tuy nghiên cứu diện rộng khơng hồn tồn khẳng định liệu Trong số nghiên cứu nhận thấy nguy mắc TTPL ng−ời sinh gần vào đợt dịch virus cao so với ng−ời khác nghiên cứu khác lại không thấy nh− (Battle cs 1999)

Mang thai tai biến sản khoa

Mang thai tai biến sản khoa gây tổn th−ơng vi thể não làm tăng nguy mắc TTPL Siêu phân tích 11 nghiên cứu khía cạnh này, Geddes cs (1999) so sánh số liệu 700 trẻ, ng−ời sau bị TTPL, với 835 ng−ời nhóm chứng Một số biến chứng sản khoa có liên quan với vấn đề là: cân nặng, đẻ non, phải can thiệp ni lồng kính, thiếu oxy vỡ ối sớm

Stress cđa mĐ

L¹m dơng chÊt

Nh− ch−ơng xác định đ−ợc số yếu tố, làm tăng nguy phát triển TTPL, giải thích cho thay đổi suy thối mạn tính liên quan đến tình trạng bệnh Tuy nhiên yếu tố ch−a thể đ−ợc xem nh− động lực trực tiếp pha cụ thể

Những động lực trực tiếp nh− yếu tố tâm lí (xem phần d−ới) Tuy nhiên yếu tố khác có thể, hố sinh

Các chất kích thích gây trạng thái loạn thần tạm thời thúc đẩy thuyên giảm trạng thái loạn thần (Satel Edell, 1991) Bằng chứng sử dụng cần sa làm tăng nguy TTPL đ−ợc phát nghiên cứu kéo dài 15 năm Andreasson cs (1987) 45.000 ng−ời Thuỵ Điển Những ng−ời sử dụng cần sa tuổi 18 trở lên phải vào viện với chẩn đốn TTPL nhiều ng−ời khơng sử dụng Hơn nữa, có liên quan tần số sử dụng với nguy bị TTPL: hút nhiều cần sa, nguy mắc TTPL cao Ng−ời ta xác định đ−ợc kênh hoá sinh mà thơng qua cần sa có ảnh h−ởng Hoạt hố cannabis (delta-9 tetrahydrocannabinol) làm tăng nồng độ dopamine não gây loạn thần Giả thuyết đ−ợc đ−a liệu ng−ời sớm bị TTPL dùng cần sa d−ới dạng tự trị liệu để làm giảm nhẹ triệu chứng âm tính trầm cảm (Peralta & Cuesta, 1992) giả thuyết đảo ng−ợc mối quan hệ nhân

C¸c yÕu tè t©m lÝ x· héi

Tỉ lệ TTPL cao tầng lớp xã hội bên d−ới Enton cs (1989) tính tốn cá nhân tầng lớp kinh tế xã hội thấp có nguy bị TTPL cao gấp lần so với nhóm cao Cứ liệu có (ít nhất) ý Hoặc vị kinh tế xã hội yếu tố nguy xuất TTPL TTPL yếu tố nguy cho vị kinh tế- xã hội thấp: nguyên nhân hậu xã hội (xem ch−ơng 1) Fox (1990) phân tích t− liệu thu thập qua nhiều năm kết nghiên cứu khác đ−ợc công bố đến kết luận khơng có chứng khẳng định cho giả thuyết hậu xã hội Nh− d−ờng nh

vị kinh tế-xà hội thấp nguyên nhân gây TTPL hậu

Một giải thích khác ủng hộ cho liệu Vị kinh tế-xã hội thấp th−ờng liên quan đến stress cao động lực thúc đẩy xuất TTPL cá nhân dễ bị tổn th−ơng Nhận định đ−ợc ủng hộ nghiên cứu khác Khoảng 24% pha TTPL xuất sau stress cấp đời sống (Tsuang cs 1986)

Stress kéo dài làm tăng nguy khởi phát lần đầu TTPL Gia đình tác nhân gây stress kéo dài Một lí thuyết ban đầu cho mối quan hệ mẹ-con nh− yếu tố nhạy cảm TTPL Đây lí thuyết nhà phân tâm học Fromm – Reichman (1948) Theo tác giả, TTPL hầu nh−

này xuất cao ng−ời mẹ độc đoán, lạnh lùng- ng−ời đ−ợc gọi “bà mẹ phân liệt” Fromm – Reichman cho tín hiệu hỗn hợp mà ng−ời mẹ đ−a làm nhiễu cho trẻ, khiến chúng khó tiếp nhận lí giải giới q trình dễ dàng dẫn đến hỗn loạn hành vi nhận thức Bateson cs (1956) đ−a lí thuyết t−ơng tự Lí thuyết “ràng buộc kép” họ cho số cha mẹ th−ờng đối xử với cách mâu thuẫn rối nhiễu Ví dụ họ nói với họ yêu chúng nh−ng với giọng điệu ng−ợc lại yêu cầu chúng làm việc mâu thuẫn nh−: “mẹ nghĩ cần phải chơi với bạn bè nh−ng mẹ muốn nhà với mẹ ” Những đòi hỏi mâu thuẫn th−ờng xuyên nh− làm cho rối trí, dễ tạo stress dẫn đến TTPL Cả mơ hình có tính logic định, nhiên ch−a có nhiều chứng để khẳng định chúng

Một lí thuyết gia đình đ−a cách giải thích khác Theo lí thuyết này, thành tố nhạy cảm gia đình mức độ phê phán gia đình biểu cá nhân Cũng theo mơ hình này, thể mức độ cao cảm xúc âm tính, thù địch, phê phán châm ngòi cho tái phát ng−ời có pha TTPL Nghiên cứu cổ điển t−ợng đ−ợc biết d−ới tên thể cảm xúc âm tính cao độ (high negative expressed emotion – NEE) Vauglin Leff (1976) thực ng−ời TTPL bị tái phát phải nhập viện Bệnh viện Maudsley vào năm 1970 Kết họ sửng sốt: ng−ời đ−ợc xuất viện trở nhà có NEE thấp tỉ lệ tái phát thấp so với ng−ời nhà có NEE cao Hiện t−ợng cịn liên quan đến thời l−ợng Những ng−ời nhà d−ới 35 giờ/tuần cịn làm đến trung tâm ban ngày tỉ lệ tái phát thấp so với ng−ời nhà 35 giờ/ tuần Bằng chứng trình gia đình dẫn đến khởi phát ban đầu TTPL cá nhân dễ bị tổn th−ơng đ−ợc đ−a nghiên cứu Wahlberg cs (2000b) đ−ợc trình bày phần đầu ch−ơng

Mô hình sinh-tâm lí học

• Giai đoạn 1- phát triển nơ ron rối loạn di truyền, yếu tố sản khoa thời kì thai nhi Những vấn đề tiền đề cho tổn th−ơng tinh tế sớm khía cạnh nhận thức, vận động xã hội Nó tạo khả dễ bị TTPL

• Những thiếu hụt dẫn đến giai đoạn xuất lứa tuổi thiếu niên đầu tuổi tr−ởng thành Vào thời kì trải nghiệm stress nh−ng thơng th−ờng dẫn đến tăng hoạt tính dopamine Hậu làm rối loạn tổ chức nơ ron, hệ thống nơ ron dopaminergic trở nên nhạy cảm nồng độ dopamine thời phản ứng mạnh chúng dẫn đến triệu chứng d−ơng tính TTPL

• Nếu kéo dài tái xuất hiện, nồng độ dopamine cao dẫn đến thoái hoá nơ ron tiếp đến rối loạn cấu trúc nơ ron, khởi phát triệu chứng âm tính

Nh− cốt lõi TTPL rối loạn điều phối hậu loại yếu tố: yếu tố sinh học làm tăng khả tổn th−ơng đóng góp vào việc mạn tính yếu tố stress châm ngịi cho khởi bệnh Thậm chí mơ hình tâm- sinh- xã hội d−ới mắt số nhà phê bình q sinh học Ví dụ, Johnstone (2000) cho ch−a có sở tảng cho trụ cột sinh học TTPL thành tố Họ cảm thấy ch−a cần phải kết hợp yếu tố sinh học với tâm lí thiên mơ hình tâm lí-xã hội mơ hình sinh- tâm- xó hi

Mô hình tâm lí

Nhng mơ hình tâm lí th−ờng đ−a cách hiểu khác TTPL Thay xác định yếu tố châm ngịi cho “pha” TTPL họ lại tìm cách giải thích q trình đứng đằng sau thể khác Họ lựa chọn cách tiếp cận chiều h−ớng để hiểu trải nghiệm ng−ời đ−ợc chẩn đốn TTPL (xem ch−ơng 1), theo cách lí giải họ, trải nghiệm cá nhân nằm phía cách xa so với “bình th−ờng” khác với bình th−ờng Những trình nhận thức cá nhân đ−ợc xem giống nh− ng−ời, có điều khác nội dung mà

Một cách tiếp cận tâm lí học coi q trình nhận thức đứng đằng sau hành vi có liên quan đến TTPL:

ã thiếu hụt trí nhớ khả liên kết yếu tố, kiện riêng rÏ thµnh mét khèi, mét tỉng thĨ dƠ nhí

ã ảo giác tiếng nói khởi nguồn từ dị thờng tri giác ngôn ngữ chế tự vệ chống lại thực trí nhớ gây chấn thơng

ã rối loạn t thể thiếu hụt chuyên biệt trình xử lí ý nghĩa, xuất từ mối liên tởng khác thờng hệ thống ngữ nghĩa

Mô hình nhận thức hoang tởng

Mơ hình nhận thức hoang t−ởng Bentall cs đ−a dựa cách tiếp cận tâm lí học nhằm giải thích cho số phận cá nhân đ−ợc chẩn đốn TTPL Có thể thấy điều dễ hiểu hoang t−ởng ng−ời TTPL khác biệt chất l−ợng so với niềm tin ng−ời “thơng th−ờng” Ví dụ Berrios (1991) cho hoang t−ởng “cử động ngôn ngữ trống rỗng”, không ám đến giới chẳng thân: khơng phải biểu t−ợng Ng−ợc lại, nhà lâm sàng, ví dụ nh− Bentall (Bentall cs 2001) cho hoang t−ởng nằm đầu mút dải phân bố dạng t− duy, trải từ “ng−ời thơng th−ờng” tr−ờng hợp kì lạ không thể, song tất sản phẩm cuối trình nhận thức t−ơng tự Nhận thức, bao gồm hoang t−ởng, đ−ợc xem nh− lí giải kiện, nỗ lực hợp lí nhằm tạo cảm xúc khác th−ờng Khi nội dung t− v−ợt ngồi thơng th−ờng khơng cịn q trình tâm lí làm tảng

Bentall cs tập trung vào giải thích dạng hoang t−ởng bị hại Nghiên cứu họ cho thấy ng−ời có hoang t−ởng dạng có rối loạn nhận thức chung cho nhiều rối loạn khác Một ví dụ nữa, Bentall cs (2001) phát câu chuyện – phần trắc nghiệm trí nhớ- ng−ời có hoang t−ởng bị theo dõi th−ờng tái chủ đề mang tính đe doạ nhiều so với ng−ời bị trầm cảm nhóm ng−ời đối chứng (ng−ời tự nguyện, khơng có vấn đề SKTT) Họ lấy làm số cho trở ngại chung lí giải kiện

M« hình sang chấn ảo giác

Mụ hỡnh Romme Escher (1989) xem ảo giác nh− đáp ứng bình th−ờng kiện gây chấn th−ơng, cụ thể c−ỡng đoạt hành hạ thể tình dục Họ cho chức họ h−ớng ý vào chấn th−ơng cảm xúc cần đ−ợc giải đ−a cách phòng vệ chống lại đảo pha cảm xúc liên quan đến trí nhớ cách chuyển vào nhân vật thứ Đây đ−ợc xem nh− dạng cắt đứt liên t−ởng giống nh− q trình xử lí trí nhớ kiện liên quan đến chấn th−ơng đ−ợc bàn ch−ơng

Do mục đích trị liệu giúp thân chủ phát triển chiến l−ợc hiểu lí giải giọng nói mà họ nghe khơng giúp họ loại trừ chúng

Mơ hình đối phó

Đây cách tiếp cận cuối trải nghiệm ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL Theo mơ hình này, TTPL điểm cuối chuỗi chiến l−ợc nghèo nàn đối phó với stress Phân tích “các dấu hiệu sớm” tr−ớc khởi phát nh− DSM gọi pha TTPL, th−ờng thấy xuất đặc điểm hành vi nh−: xa lánh bạn bè gia đình, hay phịng nhiều hơn, ngủ dẫn đến mệt mỏi, suy nh−ợc, bỏ trễ xếp cơng việc ngày bắt đầu dùng thuốc để làm giảm rối loạn stress khí sắc trầm (xem hộp 6.1) Trạng thái không khác trạng thái ức chế giác quan gây hoang t−ởng ảo giác hầu hết ng−ời

Hép 6.1 Nh÷ng dÊu hiƯu sím cđa t¸i ph¸t

Birchwood cs (2000) đề nghị thân chủ đánh dấu vào tờ phiếu “những dấu hiệu sớm” Đó dấu hiệu mà họ cảm nhận đ−ợc vào thời điểm khác trình tái phát Một số khác đ−ợc đề nghị xác định qua thảo luận D−ới số dấu hiệu sớm đ−ợc xác định ng−ời sử dụng cách tiếp cận Các dấu hiệu đ−ợc xếp theo thứ tự vòng vài tháng tr−ớc “tái phát” rõ ràng:

Sean

bi s¸ng dËy mn

Ýt tiÕp xóc víi mäi ng−êi- hay nhà hứng thú âm nhạc

lo ©u

hút thuốc hay uống r−ợu bia paranoia- nghĩ bị đầu c trm cm

ăn uống thất thờng không cạo râu

suy nhợc tâm thần - ảo giác ngoại vi lúc loé s¸ng, lóc tèi

Tony

lạm dụng ma tuý r−ợu nói dối ng−ời thù địch với ng−ời ngủ

tâm trạng thất thờng thích ăn uống

mệt mỏi ngủ li bì thờ với bạn bè gia đình kêu khóc

ý nghĩ dồn dập

có hành vi dữ, tức giận với cha mẹ hút cần sa làm việc

khó tách biệt đợc ý nghĩ thực

tắm gội làm việc hay dùng lời lăng mạ, sỉ nhục thiếu tập trung

Khuôn mẫu nỉi bËt

Khn mẫu bật so với ng−ời khác là: ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL phải đối mặt với stress đời sống cụ thể thu mình, trở nên mệt mỏi, bỏ trễ xếp cơng việc ngày dùng thuốc để làm giảm nhẹ bất an Trạng thái không khác nhiều so với trạng thái ức chế giác quan, nh− biết, th−ờng gây hoang t−ởng ảo giác Do cho trải nghiệm ng−ời đ−ợc chẩn đoán TTPL không khác nhiều so với trải nghiệm ng−ời khác Sự “tái phát” d−ờng nh− kết cục khó tính chuỗi hành vi đối phó khơng phù hợp đặt họ vào nguy có trải nghiệm khác th−ờng khơng phải xuất “rối loạn”khác biệt so với trải nghim ca nhng ngi khỏc

Điều trị tâm thần phân liệt Thuốc chống tâm thần

thần có hiệu ng−ời bị TTPL thời kì điều trị nội trú trung bình d−ới 15 ngày, tr−ớc phải hàng tháng, hàng năm, suốt đời Mặc dù thuốc chống tâm thần yếu tố bảo vệ quan trọng chống tái phát song tỉ lệ tái phát chiếm khoảng 40% năm sau điều trị lần đầu 15% năm (Sarti & Cournos, 1990) Nhìn chung, chúng có tác dụng trì hỗn ngăn ngừa tái phát

Việc sử dụng thuốc chống tâm thần khơng phải khơng có vấn đề Chúng có tác dụng phụ khác th−ờng dẫn đến việc ng−ời dùng thuốc ln tìm cách giảm liều bỏ thuốc Ví dụ, tác dụng phụ clopromazine bao gồm khô miệng họng, buồn ngủ, rối loạn thị giác, tăng giảm cân, da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, táo bón trầm cảm Tuy nhiên vấn đề đáng kể lại triệu chứng ngoại tháp Những triệu chứng bao gồm triệu chứng parkinson, rối loạn vận động muộn (xem ch−ơng 3) Khoảng 1/4 số ng−ời dùng neuroleptic kéo dài dài có triệu chứng Điều trị clozapine khơng có nguy bị triệu chứng Tuy nhiên ng−ời dùng lại có nguy bị bệnh bạch cầu hạt dễ dẫn đến tổn th−ơng đáng kể hệ thống miễn dịch

Ch−a đến 25% số ng−ời sống cộng đồng tuân thủ chế độ dùng thuốc (Douohue cs, 2001) Điều d−ờng nh− không liên quan đến biến số xã hội- dân số, mức độ nặng rối loạn, chí mở rộng ng−ời có hội chứng ngoại tháp Ng−ợc lại, việc tuân thủ lại có liên quan đến thái độ thuốc, kì vọng vào hiệu thuốc, ủng hộ xã hội chất l−ợng liên kết điều trị (Douohue cs 2001) Nhớ góp phần vào tuân thủ

Các chiến l−ợc nhằm nâng cao tính tự giác chấp hành chế độ dùng thuốc bao gồm: giáo dục, phát triển chất l−ợng liên kết điều trị, trợ giúp cho ng−ời trí nhớ Thuốc tiêm tác dụng chậm có lợi Một chiến l−ợc giáo dục ng−ời dân dùng thuốc vấn động (Miller Rollnica, 2002) Cách tiếp cận trung hồ khơng đặt nỗ lực phải thuyết phục dùng thuốc Ng−ợc lại động viên thân chủ lựa chọn dùng hay không dùng thuốc sau thăm dị giá lợi ích dùng thuốc Quá trình tạo cho thân chủ khả kiểm soát mức độ định, cải thiện liên kết trị liệu nhà trị liệu khơng cịn đ−ợc xem nh− ng−ời lệnh Bên cạnh tạo hội xác định điều chỉnh những hiểu biết sai lầm thuốc Nh−

vậy nói có hiệu việc động viên thân chủ ép buộc họ uống thuc (Coffey, 1999)

Giảm thiểu liều: dấu hiệu sím

khi tái phát (xem hộp 6.1) Herz & Welville (1980) cho thấy 70% số ng−ời bị TTPL 93% số gia đình họ nhận biết đ−ợc thay đổi nh− Những thay đổi th−ờng xuất theo trật tự đặn dự đốn đ−ợc Sự tiến triển th−ờng diễn tháng, cá biệt có tr−ờng hợp kéo dài hàng năm, tr−ớc có vấn đề nghiêm trọng Cách tiếp cận “những dấu hiệu sớm” cho cá nhân cảm thấy thoải mái, đ−ợc giảm liều chí ngừng thuốc hồn tồn Khi họ nhận thấy có thay đổi báo nguy tái phát, họ cần phải đ−ợc trợ giúp (th−ờng theo ch−ơng trình chăm sóc đ−ợc định tr−ớc), đ−ợc dùng thuốc tăng liều kết hợp với / trị liệu tâm lí để ngăn ngừa tái phát (Birchwood cs 2000)

Cách tiếp cận có hiệu Ví dụ Gaebel cs (2002) so sánh kết 363 ng−ời bị TTPL đ−ợc can thiệp theo “những dấu hiệu sớm” dùng thuốc kéo dài sau pha khởi phát pha tái phát Những ng−ời đ−ợc can thiệp theo “những dấu hiệu sớm” dùng nhóm năm dùng thuốc Mặc dù có dựa theo tiêu chí tâm bệnh, thích ứng xã hội trạng thái thoải mái chủ quan hiệu khơng có khác biệt

ECT

Tr−ớc ECT cách điều trị chủ công TTPL có kết định Qua siêu phân tích, Tharyan (2002) đến kết luận khoảng nửa số ng−ời đ−ợc điều trị ECT có cải thiện chức chung so sánh với ng−ời dùng placebo Tuy nhiên, hiệu không kéo dài Hơn ECT hiệu thuốc chống tâm thần Kết hợp thuốc chống tâm thần với ECT có tác dụng thời gian ngắn với khoảng 1/5 đến 1/6 số thân chủ Vì lí ng−ời ta hạn chế dùng ECT đồng thời tăng c−ờng trị liệu thuốc tâm lí -xã hội

C¸c c¸ch tiÕp cận tâm lí

Các cách tiếp cận phân tÝch t©m lÝ

với ng−ời bệnh TTPL Tuy nhiên tiếp cận ông hiệu so với trị liệu hỗ trợ đến nay, cách trị liệu Sullivan hầu nh− khơng có sử dụng

Can thiệp gia đình

Do nhận thức đ−ợc mức độ NEE cao góp phần thúc đẩy tái phát TTPL nên có nhiều nghiên cứu tập trung vào can thiệp gia đình nhằm giảm nhẹ NEE Một nghiên cứu sớm lĩnh vực Leff & Vauglin (1985) Các tác giả khảo sát ngẫu nhiên ng−ời bị TTPL có 35 giờ/ tuần phải tiếp xúc với thành viên khác gia đình có NEE cao đ−a biện pháp can thiệp theo điều kiện thông th−ờng Can thiệp bao gồm ch−ơng trình tâm lí- giáo dục tập trung vào ph−ơng pháp làm giảm NEE nhà, hỗ trợ gia đình hội cho trị liệu gia đình Ch−ơng trình đạt kết cao tháng sau trị liệu, có 8% số ng−ời tham gia nhóm trị liệu bị tái phát so với 50% nhóm đối chứng Sau năm, tỉ lệ tái phát nhóm trị liệu 40% cịn nhóm chứng 78%

Falloon cs (1982) có tiếp cận trị liệu t−ơng tự Ch−ơng trình can thiệp bao gồm giáo dục vai trò stress gia đình việc châm ngịi cho pha TTPL làm việc với gia đình để phát triển kĩ giải vấn đề gia đình Kết họ ấn t−ợng Sau tháng, có 5% ng−ời bị TTPL gia đình tham gia trị liệu bị tái phát, so với 44% theo cách trị liệu cách thông th−ờng Sau năm, tỉ lệ tái phát nhóm nghiên cứu 16% cịn nhóm đối chứng 83% Trên sở liệu khác, Pharoah cs (2000) đến kết luận can thiệp gia đình làm giảm nguy tái phát xuống nửa so với cách trị liệu thuốc Họ l−u ý can thiệp gia đình cịn làm giảm tần số nhập viện, thời gian điều trị nội trú cải thiện tinh thần tự giác uống thuốc

TrÞ liƯu hµnh vi nhËn thøc

Có hai dạng trị liệu hành vi nhận thức ngày đ−ợc sử dụng nhiều ng−ời bị TTPL Dạng thứ quản trị stress bao gồm làm việc với cá nhân để giúp họ đối phó với stress liên quan đến trải nghiệm loạn thần Dạng thứ hai đ−ợc biết đến d−ới tên gọi thay đổi niềm tin bao gồm nỗ lực nhằm thay đổi niềm tin hoang tng ca cỏ nhõn

Quản trị stress

dạng nh− nhãng ý nghĩ sai lầm nghi ngờ ý nghĩa nó, tăng giảm hoạt động xã hội nh− cách để tách khỏi ý nghĩ sai lầm khí sắc trầm sử dụng kĩ thuật thở th− giãn (xem ch−ơng 2)

Trong nghiên cứu kéo dài theo cách tiếp cận này, Tarrier cs (2000) khảo sát cách ngẫu nhiên ng−ời bị TTPL dùng thuốc kết hợp với quản trị stress t− vấn hỗ trợ Can thiệp quản trị stress bao gồm 10 buổi 10 tuần sau có buổi củng cố sau năm Đến cuối đợt trị liệu thứ nhất, ng−ời đ−ợc can thiệp có cải thiện lớn so với ng−ời nhóm t− vấn hỗ trợ Trong ng−ời nhóm dùng thuốc lại có chiều h−ớng xấu 1/3 số ng−ời nhóm quản trị stress dã giảm đ−ợc 50% trải nghiệm loạn thần Tỉ lệ nhóm t− vấn hỗ trợ 15% 15% số ng−ời nhóm quản trị stress 7% nhóm t− vấn hỗ trợ hết triệu chứng d−ơng tính nhóm dùng thuốc, khơng có đạt đ−ợc tiêu Sau năm, có khác biệt đáng kể nhóm Sau năm, nhóm dùng thuốc có vấn đề nghiêm trọng so với nhóm trị liệu tích cực cịn nhóm qun tr stress v t

vấn hỗ trợ không cã sù kh¸c biƯt

Thay đổi niềm tin

Thay đổi niềm tin bao gồm sử dụng dạng can thiệp nhận thức, dùng lời thực hành vi dự kiến để đối phó với niềm tin hoang t−ởng và/hoặc ảo giác Ph−ơng thức dùng lời giúp cá nhân nhìn nhận hoang t−ởng nh− Khơng nên nói với thân chủ niềm tin họ sai lầm, nhiên yêu cầu họ ý đến cách nhìn khác mà nhà trị liệu đ−a Những khả đ−ợc kiểm tra “thế giới thực” Một trình t−ơng tự khác đ−ợc sử dụng để đối mặt với ảo giác cách tập trung niềm tin ng−ời bệnh vào sức mạnh họ, xác định tâm Làm thử hành vi dự kiến cách đối mặt với ý nghĩ cách trực tiếp hành vi cụ thể

Do không tán thành với cách tiếp cận nh− số nghiên cứu nhằm đánh giá can thiệp dạng không nhiều Tuy nhiên Jones cs (2000) có siêu phân tích kết nhóm thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có thuyên giảm tần số ảnh h−ởng ảo giác Hơn nữa, mà sức thuyết phục hoang t−ởng bị giảm rối loạn stress liên quan giảm Về tổng thể, số ng−ời đ−ợc dạy cách đối phó với hoang t−ởng ảo giác tỉ lệ tái phát nửa so với ng−ời khơng đ−ợc dạy

chÊt cđa ảo giác cho biết họ tin tởng vững so với nhóm né tránh tiếng nói nh÷ng suy nghÜ cđa hä

Drury cs (2000) có nghiên cứu can thiệp đa dạng Sự can thiệp bao gồm trị liệu nhận thức cá nhân trị liệu nhận thức nhóm Những ng−ời tham dự đ−ợc học cách đối phó với hoang t−ởng ảo giác Bên cạnh họ cịn tham gia vào phần ch−ơng trình giáo dục tâm lí gia đình kéo dài tháng ch−ơng trình hoạt động nhóm luyện tập kĩ sống Kết can thiệp đ−ợc so sánh với ng−ời tham gia vào ch−ơng trình nh− thể thao, giải trí nhóm xã hội Kết can thiệp thời gian ngắn vừa ấn t−ợng Những ng−ời tham gia vào nhóm trị liệu hồi phục nhanh Sau tháng, 56% nhóm đối chứng cịn vấn đề vừa nặng, đó, tỉ lệ nhóm can thiệp 5% Tuy nhiên sau năm khơng cịn khác biệt Nh− vậy, để có đ−ợc kết lâu dài có lẽ cần phải có can thip cng c

Tóm tắt chơng

1 TTPL RLSKTT nặng

2 DSM chia làm thể: xuân, paranoid, căng trơng lực vµ di chøng

3 Hệ thống phân loại khác chia làm nhóm triệu chứng Các triệu chứng d−ơng tính bao gồm ảo giác, hoang t−ởng rối loạn t− Các triệu chứng âm tính triệu chứng liên quan đến thiếu hụt chung động lực

4 Những tranh luận chất TTPL dẫn đến không quan niệm đủ độ hiệu lực Ng−ợc lại, số quan điểm cho có khác đáng kể trải nghiệm ng−ời đ−ợc chẩn đoán tâm thần phân liệt nên xem xét chúng thành yếu tố riêng rẽ tách biệt

5 Khơng có “ngun nhân” riêng biệt cho TTPL, có yếu tố liên quan gồm di truyền, stress gia đình xã hội

6 C¬ së sinh häc cđa TTPL rối loạn hệ thống dopamine thoái hoá nơ ron, phần hậu yếu tố sản khoa, phần d thừa dopamine

7 Những mơ hình tâm lí đ−a cách tiếp cận chiều h−ớng rối loạn tìm cách nhận diện q trình tâm lí tham gia vào trải nghiệm cá nhân đ−ợc chẩn đoán TTPL Họ khơng xác định xem châm ngòi cho trạng thái này, trạng thái mà cá nhân khác so với bình th−ờng

8 Thuốc dùng để trị liệu th−ờng đ−ợc dùng phenothiazines dạng nh− clopromazine thuốc bao gồm clozapine Tuy nhiên thuốc d−ờng nh− làm trì hỗn khơng ngăn cản đ−ợc xuất vấn đề

10 Điều trị thuốc đ−ợc phát huy hiệu thơng qua trị liệu gia đình, cụ thể ng−ời sống môi tr−ờng NEE cao

11.Các kĩ thuật nhận thức có giá trị, hiệu lâu dài cần phi c ỏnh giỏ

Câu hỏi thảo luận

1 Liệu chẩn đoán TTPL chẩn đoán có độ hiệu lực?

2 Những ng−ời TTPL có thiết phải đ−ợc t− vấn di truyền hay khơng lập gia đình

Ch−¬ng

Rối loạn lo âu

Lo lắng cảm xúc hữu ích Khơng có nó, d−ờng nh− liều lĩnh có hành động nguy hiểm gây hại cho thân, chí dẫn tới chết Do vậy, có ý nghĩa vơ to lớn khơng với cá nhân nói riêng mà lồi ng−ời nói chung Tuy nhiên, cá nhân lo lắng nhiều tới mức bất hợp lí thì trở thành vấn đề đáng ngại, cản trở cá nhân phản ứng với mối đe dọa môi tr−ờng làm cá nhân thấy khó khăn phải trải nghiệm Các rối loạn lo âu nằm điểm cực trị biểu đồ phân bố lo âu cộng đồng Chúng đ−ợc nêu mục nhiễu tâm rối loạn liên quan đến stress DSM Ch−ơng tập trung nghiên cứu chẩn đoán nhóm, là: rối loạn lo âu lan toả, rối loạn hoảng sợ rối loạn ám ảnh c−ỡng Mỗi loại dạng phản ứng khác với nguyên nhân rối loạn cụ thể khơng rõ ràng Cuối ch−ơng này, bạn có đ−ợc nhng kin thc v:

ã Bản chất nguyên nhân loại rối loạn từ khía cạnh lí thuyết

ã Các cách trị liệu với loại rối loạn

ã Hiệu cách trị liệu

Rối loạn lo âu lan to¶

DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa rối loạn lo âu lan toả (GAD – Generalized anxiety disorder) lo âu hay phiền muộn mức kéo dài liên tục, xuất ngày nhiều khoảng thời gian tháng Thêm vào ú:

1 Cá nhân thấy khó kiểm soát đợc nỗi lo

2 Sự lo âu, lo lắng thờng kèm với số triệu chứng sau đây:

ã khụng nghỉ ngơi đ−ợc cảm thấy nặng trĩu lòng hay cảm giác nh− đứng bên bờ vực thm

ã dễ bị mệt mỏi

ã khó tập trung thấy đầu óc trống rỗng

ã cảm giác khó chịu

ã tăng trơng lực

ã xáo trộn giấc ngủ

3 Lo âu, lo lắng triệu chứng thể gây nên tình trạng kiệt sức hay suy yếu nghiªm träng

rất khó kiểm sốt Theo Jenkins cs (1997), thời điểm nào, khoảng 3-4% dân số có biểu lo âu với mức độ khác chẩn đốn GAD, với tỉ lệ nữ gấp lần nam GAD th−ờng khởi phát tuổi trẻ em hay thiếu niên Khi xuất hiện, có xu h−ớng trở thành rối loạn mạn tính: có tới 80% ng−ời bị GAD ln mang nặng nỗi âu lo, phiền muộn suốt đời (Bulter cs., 1991)

Nguyên nhân rối loạn lo âu lan táa

Ỹu tè di trun

Tác động gen di truyền nguy phát triển GAD gần nh− khơng có Chẳng hạn nh− Hettema cs (2001b) ghi nhận đ−ợc thời gian tiến triển GAD qua vấn 3100 cặp sinh đôi Tỉ lệ bị mắc cặp sinh đơi t−ơng đối thấp, −ớc tính khả di truyền GAD giới khoảng 15- 20% Các nghiên cứu khác cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ bị mắc cặp sinh đôi trứng sinh đơi khác trứng Tuy nhiên, siêu phân tích Hettema cs (2001a) đ−a hệ số di truyền 0.32 cho thấy yếu tố gen di truyền có tác động tới nguy bị GAD

C¬ chÕ sinh häc

Lo âu mạn tính xuất với hoạt động mức não, bao gồm hệ thống vách ngăn hồi cá ngựa (septohippocampal system) vòng Papez (xem ch−ơng 3) Gray (1983) gọi "hệ thống ức chế hành vi", hoạt động vịng liên kết não làm gián đoạn hành vi xảy ra, đồng thời h−ớng ý dấu hiệu nguy hiểm Theo Gray, "hệ thống ức chế hành vi" hoạt động theo chế: tr−ớc hết, nhận thơng tin mơi tr−ờng từ phần cảm giác vỏ não; sau đó, kiểm tra lại thông tin dựa so sánh với thay đổi diễn theo dự đốn Khi thấy khơng t−ơng ứng, hệ thống đ−ợc kích hoạt chủ thể phải trải nghiệm tâm trạng lo lắng

thần kinh giao cảm ng−ời bị GAD thực nhạy với stress so với ng−ời bình th−ờng, phải hoạt động th−ờng xuyên

Vai trị norepinephrine GAD khơng rõ rệt Mức độ ng−ời lo âu khơng khác so với ng−ời bình th−ờng Tuy nhiên, ng−ời bị GAD có phản ứng d−ới mức bình th−ờng với thuốc có ảnh h−ởng đến nồng độ norepinephrine Điều cho thấy tính cảm thụ norepinephrine sau xi-náp trở nên nhạy nồng độ ban đầu cao ( Spiegel & Barlow, 2000)

Lí giải phân t©m häc

Freud phân biệt tuyến dẫn tới lo âu ng−ời tr−ởng thành Cả tuyến bắt nguồn từ thời niên thiếu, là: bị phạt khắc nghiệt đ−ợc bao bọc mức Ông cho lo âu “tâm căn” “đạo đức” xuất đứa trẻ bị ngăn cản phạt nhiều lần thể xung động Điều khiến chúng tin xung động nh− nguy hiểm phải đ−ợc kiểm soát tuổi tr−ởng thành, kiểm sốt bố mẹ khơng cịn nữa, trẻ th−ờng bị lo âu mức độ cao Ng−ợc lại, với trẻ đ−ợc bao bọc khỏi mối đe dọa hụt hẫng, chế phịng vệ chúng khơng đ−ợc phát triển đủ để đối mặt với sống tr−ởng thành Do đó, với đe doạ t−ơng đối nhỏ khiến chúng có cảm giác lo âu cao độ

Tuỳ tr−ờng hợp cụ thể mà ta có chứng khác theo h−ớng lí giải Ví dụ, Chorpita Barlow (1998) thấy đ−ợc bao bọc mức, bị phạt nhiều, bị trích phê bình tr−ởng thành, đứa trẻ bị lo lâu mức độ cao Ng−ợc lại, Raskin cs (1982) lại thấy khơng có mối liên hệ bị phạt mức hay bao bọc bố mẹ với GAD Tuy nhiên, dù yếu tố có góp phần tạo nên GAD, giải thích phân tâm nh− ch−a thoả mãn Cần nhận thức đầy đủ trẻ có xu h−ớng tin chúng có quyền kiểm sốt mơi tr−ờng coi nơi diễn hình phạt nơi xuất mối đe doạ đặc biệt, mà điều dẫn tới chúng tới GAD

Giải thích theo trờng phái nhân văn

suy nghĩ trải nghiệm thật Mặc dù có nỗ lực nh− vậy, nh−ng tự đánh giá đầy tính răn đe họ bị phá vỡ gây lo âu cao độ Về mặt lí thuyết hợp lí song thuyết lại khơng đ−ợc áp dụng vào trải nghiệm thực tế tầm quan trọng q trình lại đ−ợc biết đến

Yếu tố văn hoá x hội

Stress xó hội có ảnh h−ởng đến phát triển GAD Nó phổ biến nhóm ng−ời có điều kiện kinh tế xã hội thấp (Blazer cs 1991) Các nhóm sắc tộc thiểu số ng−ời th−ờng nằm nhóm có vị kinh tế xã hội thấp phải chịu thêm nhiều áp lực sắc tộc nên có tỉ lệ GAD cao

Mức GAD nơi thành thị cao vùng nơng thơn Nó tăng hay giảm cịn tuỳ theo biến động lớn xã hội, chẳng hạn nh− chiến tranh, bạo động trị (Compton cs 1991) Do phải đối mặt với yêu cầu sống hàng ngày trở nên phức tạp nên số ng−ời phải trải nghiệm GAD tăng lên Ví dụ mức độ phổ biến rối loạn Mĩ tăng từ 2,5% (năm 1975) lên 4% vào đầu năm 1990 (Regier cs 1998) Cuối cùng, kiện bất lợi chấn th−ơng sống gây GAD Blazer cs (1987) nhận thấy ng−ời đàn ơng có từ kiện gây căng thẳng trở lên vòng năm bị GAD nhiều gấp lần so với ng−ời có từ kiện trở xuống

Lí giải theo thuyết nhận thức hành vi

Mơ hình hành vi hợp lí mắc phải trì lo Mowrer (1947) Ơng đ−a mơ hình yếu tố cho tr−ớc tác nhân gây kích thích đặc hiệu, nỗi sợ hãi xuất theo chế thông qua điều kiện hố cổ điển đ−ợc trì điều kiện hoá tạo tác (operant conditioning) (xem ch−ơng 2) Đó phản ứng lo sợ có điều kiện cổ điển đ−ợc trì cách né tránh mệt mỏi kèm với kích thích âm tính Điều tạo cảm giác dễ chịu Chính dễ chiụ lại tạo trình điều kiện hoá tạo tác trở thành củng cố cho né tránh đối t−ợng đáng sợ Sự né tránh ức chế trình dập tắt việc ngăn cá nhân trải qua trạng thái sợ hãi khơng có hậu xấu

tồi Cả yếu tố xà hội thời thơ ấu ảnh hởng tới trình nhận thức ngời trởng thành (xem chơng 2)

Wells (1995) phát triển mơ hình nhận thức khác GAD Ông cho đặc điểm cốt lõi GAD lo lắng mức Ông xác định loại lo lắng ng−ời bị GAD Loại lo lắng thứ mức độ cao lo lắng th−ờng nhật mà hâù hết có nh−: lo lắng liên quan đến cơng việc, xã hội, sức khoẻ vấn đề khác Loại lo lắng thứ "siêu lo lắng", bao gồm đánh giá tiêu cực lo lắng mình: "sự lo phiền làm tơi điên ", "tôi lo nỗi lo kiểm sốt tơi " Loại lo lắng thứ phổ biến dân chúng loại lo lắng thứ th−ờng có ng−ời bị GAD Do đó, Wells (1995) định nghĩa ng−ời bị GAD ng−ời có lo lắng thuộc loại mức độ cao

Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng phức tạp nhiều mặc cho ý nghĩ tiêu cực nỗi lo mình, ng−ời bị GAD có tin t−ởng tích cực: "lo lắng giúp tơi giải vấn đề " Đây động lực khiến cho chủ thể tiếp tục lo lắng dù nh− họ khó chịu Theo đó, hành động mang tính lo lắng vừa nguyên nhân gây căng thẳng lại vừa cách để đ−ơng đầu với Những ng−ời bị GAD th−ờng cố gắng tránh để nỗi lo xuất song điều khó có nhiều kích thích gây lo lắng Khi quen với xuất nỗi lo, ng−ời ta th−ờng có cách khác để giảm nỗi lo nh− tìm kiếm an tồn, cố qn đi, cố gắng để kiểm sốt ý nghĩ Thật trớ trêu, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ thực lại làm tăng tiếp cận với nỗi lo lắng

Claire đ−a ví dụ lo lắng siêu lo lắng mà ng−ời bị GAD trải nghiệm:

Đó chuyện c−ời gia đình, nh−ng có thật Một hôm, bắt đầu rời nhà để mua sắm Nottingham- chuyến khoảng tiếng r−ỡi từ lúc b−ớc vào xe ô tô, bắt đầu lo đỗ xe đâu, giao thông chúng tơi tới Tơi lo lắng suốt chuyến điều làm cho gia đình tơi phát cáu lên Nghe thật buồn c−ời nh−ng thật

Tôi lo lắng thứ chẳng thứ Tơi lo lắng bọn trẻ muộn vào buổi tối Chúng biết lo nên chúng thực cố gắng nhà Tôi mua cho chúng điện thoại di động để chúng gọi cho tơi có chuyện xảy hay chúng nhà muộn , chúng làm chúng biết tơi tình trạng nh− chúng chúng không gọi Tơi lo lắng thức ăn-tơi khơng ăn nó hạn sử dụng chồng tơi đảm bảo tốt chúng tơi khơng mắc bệnh Bạn gọi nh− gì, cịn tơi, tơi chắn tơi lo lắng

về sức khoẻ tôi- từ điều nhỏ nhặt nhất, nghỉ để gặp bác sĩ Tôi biết lo lắng thứ tơi ngừng nói Đơi tơi thực có cảm giác nh− thể điên đến nơi Nó làm tơi suy sụp, hàng ngày tơi khơng thể nghỉ ngơi hồ nhập với thứ nh− ng−ời Có thể làm bạn phật ý song nghĩ nhiều ng−ời lo lắng q trải nghiệm sống mà khơng quan tâm đến giới không đ−ợc

Điều điên rồ tơi lo lắng việc khơng lo lắng Sẽ nh− tơi khơng cịn lo lắng nữa, điều xấu xảy Tôi biết thực thế, nh−ng tha thứ cho chuyện xảy cho bọn trẻ tơi hồ nhập với thứ khơng cảm thấy đ−ợc an tồn chúng Tơi khơng tha thứ cho Tôi loại ng−ời nhỉ- không quan tâm tới chúng gặp nguy hiểm?

Trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa

Trị liệu hành vi nhận thức

Bt đầu trị liệu hành vi GAD đ−a tình sợ hãi kết hợp với quy trình đ−ợc gọi ngăn chặn đáp ứng đây, chủ thể đ−ợc đối mặt với tình gây sợ hãi, bậc sợ Trong tr−ờng hợp, ng−ời ta trì có mặt đối t−ợng gây sợ hãi chủ thể khơng cịn lo sợ nữa: họ đ−ợc bảo vệ, tránh đ−ợc phản ứng chạy trốn Ng−ời ta cho dập tắt phản ứng sợ hãi cá nhân nhận khơng có liên hệ kích thích hậu xấu mà họ nghĩ

Thật không may, trị liệu rối loạn lo âu khác hiệu quả, ph−ơng pháp lại tỏ có tác dụng GAD tình lo âu ng−ời bị GAD lan tràn Trị liệu nhận thức hành vi khơng hiệu với GAD chúng khơng có chin lc ch cht sau:

ã cải tổ nhận thức ý nghĩ gây lo âu

ã lun tËp th− gi·n

• lo phải đối mặt (exposure) với lo lắng

t−ợng sợ hãi hay tai hoạ, với mức độ tăng dần, kéo dài khoảng 25- 50 phút Th−ờng lo âu tăng lên hình ảnh xuất sau giảm dần thân chủ quen dần với chúng

Cách tiếp cận kết hợp tỏ hiệu Chẳng hạn Butler (1991) cho biết có tới 42% ng−ời tham gia vào ch−ơng trình trị liệu hành vi nhận thức có thay đổi lâm sàng quan trọng hành vi, nhận thức giảm nhiều lo âu Trong đó, có 5% ng−ời trị liệu hành vi theo cách đối mặt ngăn chặn phản ứng đạt đ−ợc kết nh− T−ơng tự, Borkovex Costello (1993) nhận thấy ph−ơng pháp hiệu th− giãn hay tham vấn tuý Sau 12 tháng trị liệu, 58% ng−ời đ−ợc trị liệu theo biện pháp ngăn chặn kết hợp khơng cịn triệu chứng so với 33% ng−ời thuộc nhóm trị liệu th− giãn, 22% nhng ngi ch c tham

Liệu pháp phân t©m

Durham cs (1994) có nghiên cứu để kiểm chứng hiệu liệu pháp phân tâm trị liệu GAD so sánh với ph−ơng pháp trị liệu nhận thức Nội dung liệu pháp phân tâm khai thác tìm hiểu vấn đề cá nhân từ mối quan hệ thời, từ phát triển từ giới hạn chuyển dịch nh− kháng cự vô thức mối quan hệ trị liệu (xem ch−ơng 2)

Về ph−ơng pháp tiếp cận hành vi nhận thức đ−ợc mô tả Hai ph−ơng pháp có cách can thiệp t−ơng tự mức độ liên hệ Ph−ơng pháp trị liệu hành vi nhận thức tỏ ta hiệu nhiều so với trị liệu phân tâm Cả đ−ợc tiến hành trị liệu theo dõi vòng tháng Suốt thời gian 76% số ng−ời đ−ợc trị liệu theo ph−ơng pháp trị liệu hành vi nhận thức có tiến triển "tốt hơn" "rất đáng ghi nhận"; 42% số ng−ời theo ph−ơng pháp trị liệu phân tâm đạt đ−ợc mức thành công t−ơng tự Theo tiêu chuẩn kỹ là: "trở lại chức bình th−ờng" kết ủng hộ ph−ơng pháp phân tâm: 20% số ng−ời đ−ợc trị liệu theo ph−ơng pháp phân tâm đạt đ−ợc tiêu chuẩn đó, số ng−ời trị liệu theo liệu pháp hành vi nhận thức 66% Tỉ lệ ng−ời bỏ trị liệu theo ph−ơng pháp nhận thức hành vi thấp nhiều so với ph−ơng pháp phân tâm (t−ơng ứng 10% so với 24%)

Trị liệu dợc lí

hn Rocca cs (1997) so sánh hiệu imipramine ba vòng, SSRI paroxetine benzodiazepine trị liệu GAD Từ tuần thứ 4, hai loại thuốc chống trầm cảm tỏ có hiệu hẳn benzodiazepines Tuy nhiên, mức độ hiệu cao tỉ lệ bỏ điều trị (31 giảm xuống 17%) khiến paroxetine đ−ợc chuộng

Những nghiên cứu so sánh hiệu benzodiazepines (valium lorazepam) với cách trị liệu nhận thức lúc đầu tiến trình trị liệu, bệnh nhân có tiến triển nh− song sau cách trị liệu nhận thức có hiệu Power cs (1990) so sánh kết trị liệu ph−ơng pháp nhận thức, diazepam placebo Tiến trị liệu 85% nhóm trị liệu nhận thức, 68% với nhóm sử dụng diazepam 37% với nhóm dùng placebo Sáu tháng sau ngừng trị liệu, hầu hết bệnh nhân nhóm đ−ợc trị liệu nhận thức trì đ−ợc tiến trị liệu, nhiều bệnh nhân sử dụng thuốc tái bệnh, nhiều khả họ cách chế ngự triệu chứng lo âu mà sử dụng benzodiazepines chúng bị ẩn tàng Tỉ lệ số ng−ời hồn tồn bình phục trị liệu nhận thức, diazepam placebo lần l−ợt 70, 40, 21%

Rối loạn hoảng sợ

Cn hong s khoảng thời gian mà c−ờng độ sợ hãi hay lo lắng đạt tới đỉnh điểm khoảng 10 phút, có kèm theo bốn số triệu chứng nh−: khó thở, đánh trống ngực, chóng mặt run rẩy, cảm giác ngạt thở, buồn nôn, cảm giác gai gai cánh tay ngón tay

Một nét đặc tr−ng hoảng sợ thở gấp, tức hít vào thở dồn dập Kết cacbon dioxide nhanh chóng bị đẩy không hấp thụ qua phổi vào mạch máu, cịn ơxi bị hấp thụ q nhiều dẫn đến triệu chứng kể Bình th−ờng, nồng độ cacbon dioxide thể cao gây phản ứng thở; nh− vậy, lúc này, thể không tác động để diễn thở bình th−ờng mà thay vào thở gấp việc thở khó khăn Những lúc nh− này, đơi gọi “ túi nâu” có hiệu Đặt túi miệng mũi bệnh nhân giúp họ lấy lại cacbon dioxide mà họ thở ra, thiết lập lại nồng độ phổi mạch máu, ổn định lại thở bình th−ờng làm triệu chứng

Sự xuất th−ờng xuyên không báo tr−ớc sợ hãi tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn hoảng sợ (APA 2000) Ngoài phải kể tới việc ng−ời bệnh tập trung mức tới hoảng sợ, việc họ lo lắng hậu nh− bệnh lí tiềm ẩn đằng sau chúng, họ ln tránh tình làm xuất hoảng sợ

Essau (1993) cho khoảng 2% dân số có hoảng sợ thờng xuyên lặp lại chẩn đoán bị rối loạn hoảng sợ

Nguyên nhân rối loạn hoảng sợ

Yếu tố di trun

Bằng chứng việc di truyền góp phần cấu thành nguy bị rối loạn hoảng sợ tìm thấy nghiên cứu Torgersen (1983) Ơng tìm tỉ lệ mắc bệnh cặp sinh đôi trứng 31%, cặp sinh đơi khác trứng 0% Cùng nh− vậy, Kendler cs (1993) nhận thấy tỉ lệ mắc cặp nữ song sinh trứng 24% khác trứng 11% Hettema cs.(2001a) có nghiên cứu siêu phân tích cho thấy rối loạn hoảng sợ có hệ số di truyền 0,40 Nh− có nghĩa ng−ời ta thừa nhận ảnh h−ởng yếu tố di truyền cá nhân có hoảng sợ

C¬ chÕ sinh häc

Yếu tố trung tâm phản ứng hoảng sợ kích thích sinh lí mức độ cao, khởi đầu hoạt hoá vùng d−ới đồi đ−ợc trung gian hệ thần kinh giao cảm Phản ứng hoảng sợ đ−ợc điều chỉnh chất dần truyền thần kinh hormon norepinephrine có tham gia epinephrine Khi ng−ời trải nghiệm cảm xúc lo lắng, chúng khiến cho thể đ−ợc hoạt hoá sẵn sàng đ−ơng đầu với tổn th−ơng mặt thể (xem ch−ơng3) Cùng lúc tim đập mạnh nhanh hơn, máu chuyển vào mà không vào quan (sau trải nghiệm nỗi lo lắng, bồn chồn), x−ơng căng huyết áp tăng lên Điều với trình khác chuẩn bị cho thể tâm để có phản ứng nhanh nhạy tình Trong rối loạn hoảng sợ, biến đổi rõ ràng chủ thể cố khỏi tình gây hoảng sợ khó thở, chóng mặt, thở gấp Cảm giác đánh trống ngực tăng lên cực độ tới mức ng−ời bệnh bị đau tim

Các yếu tố văn hoá- x héi

Cịng nh− GAD, stress x· héi cµng cao làm gia tăng nguy bị rối loạn hoảng sợ Tỉ lệ bị rối loạn hoảng sợ cao ngời phụ nữ thành thị goá chồng, ly dị ly thân Sự hạn chế học hành, bố mẹ sớm bị lạm dụng tình dục hay thể chất làm tăng nguy bị rối loạn (Ballager, 2000) Ngoài nhiều yếu tố làm tăng nguy bị GAD (xem phần trên)

Lớ gii t gúc tâm lí học

Thuyết phân tâm nhân văn không phân biệt rối loạn hoảng sợ GAD Những mơ hình dẫn đ−ợc dùng để giải thích cho hai loại rối loạn Hai cách lí giải đ−ợc ủng hộ ng−ời bị rối loạn hoảng sợ th−ờng nhớ lại hồi nhỏ, bố mẹ họ quan tâm bao bọc họ (Parker, 1981) Mơ hình Mowrer (1947) chế mắc phải trì rối nhiễu phần giải thích cho chứng rối loạn hoảng sợ có mặt th−ờng xun yếu tố gây lo làm tăng cao tình trạng lo âu Song nh− khó giải thích đặc tr−ng rối loạn hoảng sợ: mức độ lo âu cao khơng có tác nhân rõ ràng

Các mơ hình ngun nhân tập trung vào cách nhận thức dẫn tới giai đoạn hoảng sợ khơng có kích thích rõ ràng Một mơ hình nhận thức có ấn t−ợng Clark (1986), ơng đ−a ba yếu tố khơi mào hoảng sợ:

• nhận thức liên quan sợ hãi có quan hệ với tình kích thích thơng th−ờng

• xáo trộn chức thể mức độ cao có liên quan tới trạng thái cảm xúc khác

ã kiện khác gây rối loạn thể

Theo Clark, mi yếu tố tác động đến thành tố nhận thức cốt lõi rối loạn hoảng sợ, lí giải cảm nhận thể theo kiểu tai hoạ Những cảm nhận bất hợp lí th−ờng có phản ứng lo âu thơng th−ờng Các yếu tố châm ngòi khác bao gồm căng thẳng gắn với cảm xúc mạnh nh− tức giận, tăng nhịp tim uống cà phê,

nhận thể khiến cho mức độ lo sợ lại tăng cao lên: vòng luẩn quẩn mà cảm giác lo sợ bị tăng lên đến cực điểm thành nỗi hoảng sợ (xem hình7.1)

Một cá nhân phát triển cảm nhận thể theo khuynh h−ớng cách tồi tệ, có hai q trình khác giúp trì rối loạn hoảng sợ Thứ cảm giác họ xung đột với nên họ trở nên vơ thận trọng liên tục rà sốt thể để kiểm tra Sự tập trung ý h−ớng nội khiến họ quan tâm đến cảm giác, khơng cịn nhận thức tỉnh táo Nh− lại thêm chứng khác rối nhiễu thể, tinh thần Thứ hai, hành vi an tồn th−ờng khơng xuất hay biến tình lo hãi lúc khởi phát triệu chứng, có khuynh h−ớng trì nhận thức tiêu cực Trong giai đoạn nghiên cứu thứ hai Mowrer, trốn tránh nh− làm cho cá nhân triệu chứng họ không đến mức nguy hiểm nh− họ nghĩ, đồng thời ngăn trình dập tắt Tr−ờng hợp Sue ví dụ nh− thế:

Nó bắt đầu nào? Tơi nhớ lần hoảng sợ mình- mà khơng thể chứ? Đó bãi đỗ xe Tesco Tơi nhớ cảm thấy mệt lả nh− Tôi lịm dần Tơi nghĩ lúc trơng ngu ngốc Thật ngớ ngẩn lại ngất bãi đỗ xe Hẳn ng−ời nhìn chằm chằm vào tơi Bây tơi biết hoảng sợ Nh−ng lúc tơi khơng hiểu điều xảy với Tơi cảm thấy thật tồi tệ mà chẳng hiểu Tơi khơng nghĩ chết hay t−ơng tự nh−ng tơi sợ suy sụp phải vào bệnh viện Tơi nghĩ v−ợt qua việc đâu vào đấy, nh−ng lần mua sắm sau, tơi lại bắt đầu nghĩ Tơi băn khoăn có Tesco hay ỏ cửa hàng làm điều tái diễn Có lẽ tơi tự thúc ép q nhiều Tơi vội vàng điều xảy ra- Tơi khơng biết Đó thực khơng phải ý nghĩ nhạy cảm Nh−ng thấy chúng bắt đầu làm lo lắng Dẫu sao, lần mua hàng vâng, lại bị nh− Thật tơi nghĩ "mình khơng quay lại nữa!" Vì bắt đầu mua hàng nơi khác, nh−ng tơi bắt đầu lo lắng việc t−ơng tự lại xảy ra, hoảng sợ phải ngoài, điều củng cố nỗi lo hãi Cuối cùng, thấy nhà dễ chịu ngồi

T×nh

Đi tới siêu thị, nơi trớc xảy hoảng sợ

Cảm thấy lờ mờ

Nhận có điều khơng ổn

Lo âu

"Tôi Chóng mặt, suy sụp" tim ®Ëp nhanh,

khã thë, ®au ngùc

H 7.1 Vòng hoảng sợ

Trng hp Sue phự hợp với mơ hình Clark phát triển rối loạn hoảng sợ Cô gián tiếp cho thấy yếu tố khác góp phần vào tiến triển rối loạn hay vấn đề có liên quan: q trình đ−ợc gọi lợi ích thứ phát Trong ngơi nhà có giới hạn thoải mái cho Sue Cơ có đ−ợc đồng cảm từ phía chồng thích thú nhà Những lợi ích thứ phát góp phần trì hành vi né tránh xuất

động Trong đó, 10 số 12 bệnh nhân rối loạn hoảng sợ khơng tự kiểm soát đ−ợc rơi vào hoảng sợ đọc thẻ từ

ảnh h−ởng yếu tố khác gây nên hoảng sợ nh− ảnh h−ởng triệu chứng cảm xúc ng−ời đ−ợc l−ợng hoá Điều phải tính đến độ xác thơng tin mà ng−ời có triệu chứng giống nh− hoảng sợ uống nhiều loại thuốc khác cung cấp Giả thuyết chung nghiên cứu ng−ời kê khai đ−ợc triệu chứng có khả bị rơi vào trạng thái lo âu ng−ời khơng làm đ−ợc việc Trong nghiên cứu mình, Rapee cs (1986) cung cấp thông tin cảm giác mà bệnh nhân rối loạn hoảng sợ trải qua cho họ hít thở 50% carbon dioxide 50% oxygen Một nửa số ng−ời tham gia đ−ợc h−ớng dẫn cụ thể cảm giác xảy đến với họ họ tránh khỏi bình khí độc Số cịn lại khơng đ−ợc biết điều xảy Đúng nh− dự đốn, ng−ời đ−ợc h−ớng dẫn cẩn thận có cảm giác khủng khiếp lo sợ nhng ngi cũn li

Trị liệu rối loạn hoảng sợ

Can thiệp hành vi nhận thức

Một số quy trình trị liệu pháp hành vi thành công rối loạn hoảng sợ dựa mơ hình ngun nhân Clark Clark cs xây dựng tiếp cận trị liệu giai đoạn Giai đoạn 1: dạy cho thân chủ mơ hình nhận thức hoảng sợ giai đoạn hai gồm khâu:

• th− giãn để giảm kích thích sinh lí có stress

• quy trình nhận thức nhằm thay đổi nhận thức hoảng sợ

ã quy trình hành vi nhằm khống chế triệu chứng hoảng sợ

Th gión l hc cỏch để thể nghỉ ngơi, học cách thở chậm điều hồ nhịp thở Những kĩ thuật đem áp dụng có hoảng sợ, chẳng hạn nh− phải tiếp cận hay suốt thời gian tình mà tr−ớc hoảng sợ xảy Các quy trình nhận thức bao gồm việc tự định h−ớng thách thức nhận thức Tập luyện khả tự định h−ớng củng cố hàng loạt trạng thái "lắng dịu" (caml-down) mà bệnh nhân sử dụng cảm thấy hoảng sợ Sự luyện tập tr−ớc khiến cho triệu chứng không xuất nỗi sợ hãi đến với họ họ áp dụng đ−ợc chiến l−ợc đ−ơng đầu với nh− th− giãn chẳng hạn Cịn thách thức nhận thức lại có nghĩa có khái niệm hình thành nỗi hoảng sợ ln cố gắng phản đối giả định khơng thích hợp

chỉ chế cách mà ý nghĩ hành vi ảnh h−ởng lên triệu chứng tr−ớc không rõ nguyên nhân, đồng thời lần cho thấy việc sử dụng chiến l−ợc nhận thức th− giãn trị liệu hoảng sợ Khi nắm bắt đ−ợc triệu chứng qua buổi trị liệu, kỹ ứng dụng tình thực Điều thực cuối q trình trị liệu, tình đơn giản tình khó khăn

Hơn 80% bệnh nhân khơng cịn thấy hoảng sợ sau trị liệu ph−ơng pháp này, trái lại có 12% bệnh nhân cảm thấy đỡ nhóm khơng đ−ợc trị liệu Clark cs (1994) công bố kết trị liệu ph−ơng pháp hành vi nhận thức, th− giãn ứng dụng, thuốc imipramine ba vòng giai đoạn theo dõi chờ ổn định có kiểm sốt Những thân chủ nhóm trị liệu nhận thức tham gia vào 12 buổi trị liệu vòng tháng, sau buổi trị liệu nâng đỡ tháng Imipramine đ−ợc sử dụng tháng Theo dõi năm sau cho thấy dạng trị liệu có kết không trị liệu Dù nữa, ph−ơng pháp trị liệu nhận thức ph−ơng pháp thành công thời điểm với 85% bệnh nhân hết hoảng sợ có 60% số ng−ời khỏi bệnh uống imipramine áp dụng th− giãn Cũng cần l−u ý 40% số ng−ời uống imipramine 26% số ng−ời sử dụng liệu pháp th− giãn tái phát phải theo đợt trị liệu khác sau đ−ợc trị liệu năm Chỉ có 5% bệnh nhân trị liệu theo liệu pháp nhận thức tình trạng t−ơng tự

Can thiƯp d−ỵc lÝ

Can thiƯp kÕt hỵp

Tác dụng benzodiazepines thời gian ngắn lợi ích trị liệu hành vi thời gian dài khiến nhiều nhà lâm sàng xem xét hiệu việc kết hợp hai cách trị liệu Kết nghiên cứu nói chung khơng khả quan Ph−ơng pháp trị liệu kết hợp nh− khơng hiệu trị liệu nhận thức riêng Chẳng hạn nh− Barlow cs (2000) thấy sau trị liệu tháng, hiệu tốt l−u lại 32% số bệnh nhân trị liệu ph−ơng pháp trị liệu nhận thức, 20% bệnh nhân đ−ợc uống thuốc imipramine 26% với bệnh nhân sử dụng ph−ơng pháp trị liệu kết hợp thuốc tâm lí

Có thể lí giải thực trạng khả quan dựa gốc chế thay đổi trị liệu nhận thức trị liệu thuốc Trong trị liệu nhận thức, điều cốt yếu làm giảm niềm tin bất hợp lí thân chủ vào điều khủng khiếp xảy đồng thời h−ớng đến việc giúp thân chủ kiểm soát đ−ợc triệu chứng lo âu hay hoảng sợ xảy Để làm đ−ợc điều này, thân chủ cần phải đ−ợc học cách đ−ơng đầu với triệu chứng qua việc nghi ngờ ý nghĩ điều khủng khiếp, đồng thời phải biết cách th− giãn có nguy bị rơi vào hoảng sợ Thuốc giải lo âu ức chế kích thích sinh lí nh− ý nghĩ tai hoạ, ngăn cản không cho triệu chứng hoảng loạn xuất Một dừng thuốc, ng−ời bệnh lại tái trải nghiệm kích thích sinh lí ý nghĩ tai hoạ lại xuất trở lại mà thân họ ch−a học đ−ợc cách đối phó Do vấn đề tái xuất Và triệu chứng tái xuất tình hình tồi tệ nhiều ng−ời bệnh thấy khó kiểm sốt tự tin tr−ớc phải đ−ơng đầu với chúng (Westra & Stewart, 1998)

Rối loạn ám ảnh cỡng bøc

Rối loạn ám ảnh c−ỡng (OCD) trạng thái bất lực mạn tính Nó đặc tr−ng ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thể phải làm số hành động việc làm mang tính nghi thức để khơng xảy điều tồi tệ Khi thực hành động, việc làm nh− trạng thái lo âu giảm Những ý nghĩ th−ờng thấy phê phán gắn với xung quanh, lo sợ bị nhiễm bệnh- điều dẫn tới gây hại cho ng−ời khác Những hành động hay ý nghĩ nhằm chống lại nỗi sợ hãi kể đến nh− cọ rửa vùng da thể cách nghi thức lặp lặp lại, kiểm tra kiểm tra lại tới 20 lần hành động làm, tiến đến hành vi, ý nghĩ mang tính nghi thức, cứng nhắc

DSM-IV-TR định nghĩa ám ảnh c−ỡng nh− sau:

ám ảnh

ã Nhng ý ngh, s thụi thỳc hay hình ảnh lặp lặp lại dai dẳng mà chủ thể phải trải nghiệm nh− chịu đựng vơ lí, khiến cho chủ thể lo lắng khổ sở cách đáng kể Hơn nữa:

• chủ thể ln cố gắng để quên hay kìm nén chúng lại ý nghĩ hay hành động khác

• chủ thể nhận biết đ−ợc tự thân họ sinh ý nghĩ

C−ìng bøc

• hành vi lặp lặp lại( nh− rửa tay, kiểm tra) hay hoạt động tinh thần (cầu nguyện, nhẩm nhẩm lại số từ đó) khiến chủ thể cảm thấy bị lơi kéo vào phản ứng với nỗi ám ảnh quy tắc cứng nhắc

• hành vi hay hoạt động tinh thần nhằm ngăn cản hay làm giảm nỗi khiếp sợ tình kiện gây khiếp sợ th−ờng mức, xa rời với cách vơ hiệu hố hay ngăn cản thơng th−ờng

Để chẩn đốn OCD c−ỡng phải gây cho chủ thể khổ sở đáng kể ngày cản trở chức thông th−ờng chủ thể Mặc dù mức độ lâm sàng hành vi ám ảnh ít, −ớc tính khoảng 3% dân số (Karno cs 1988), Rachman Silva (1978) mức độ đó, ý nghĩ ám ảnh thấy hầu hết 90% mẫu phi lâm sàng Rối loạn điển hình xuất lúc nhỏ tuổi khởi phát mạnh thời gian mắc bệnh kéo dài Với ng−ời tr−ởng thành, nghiên cứu Karno có 20% mắc bệnh từ nhỏ 29% mắc bệnh tuổi tr−ởng thành

Một ví dụ cho thấy chất OCD vấn đề liên quan với thấy tr−ờng hợp Stephen, công nhân nhà máy sợ bị mắc giang mai chạm tay vào dụng cụ hay chỗ làm việc mà tin ng−ời bị bệnh động tới Anh ta có hàng loạt hành động phịng ngừa nh− mở vịi n−ớc khuỷu tay, ln chờ ng−ời khác mở cửa hộ mình, sử dụng khăn dùng lần để tránh bị lây bệnh Khi có ng−ời đàn ông khác chỗ làm việc rửa tay liên tục suốt ngày để chắn không vi khuẩn bệnh rơi vãi cơng Mỗi lần rửa tay, rửa tay bị trầy chảy máu thơi Nếu chạm vào chỗ mà biết bị nhiễm bệnh, trở nên lo lắng thực rửa rửa lại hai bàn tay thấy an tâm khơng lây bệnh bớt lo lắng Anh ta mơ tả lại tình trạng nh− sau:

mình cho an tồn để bảo vệ gia đình khỏi chất dơ bẩn mà dây Mỗi lần làm nh− xong, thấy thật thoải mái Tôi vừa bị vết chàm bội nhiễm tay việc cọ rửa nhiều, thực đau nh−ng nh− đáng thơi Nó giúp tơi hết lo lắng thứ, mà nh− tệ Nếu lo lắng bắt đầu nghĩ đến bệnh AIDS, nghĩ đến chết, gia đình tơi chết Tơi khơng thể ngừng nghĩ điều tơi nghĩ đ−ợc hợp lí

Từ lúc bắt đầu làm việc, thực lo lắng Tôi lo suốt dọc đ−ờng phải đối mặt với nguy mắc bệnh giang mai Tôi thấy thực nhẹ ng−ời kết thúc việc cọ rửa, tay bị đau Từ chỗ làm về, rửa ráy cởi bỏ hết quần áo tr−ớc b−ớc vào nhà Tôi tống chúng vào máy giặt giặt - để vợ động vào chúng đ−ợc Tơi phải tắm tr−ớc làm kì cọ thật kĩ l−ỡng Tơi khơng thể tha thứ cho tơi mang mầm bệnh nhà Tơi để giầy bên ngồi

Tôi không quan tâm ng−ời khác sử dụng ghế làm việc - cho dù họ làm việc M Tôi không lo lắng họ- họ nằm ngồi đề phịng tơi Nh−ng nói họ khơng mắc bệnh khơng tơi biết bệnh tật khơng dễ mà thấy đ−ợc Trơng họ khơng bị bệnh khơng có nghĩa họ khơng bị bệnh thực Nếu họ biết M, sau thấy tơi liên tục rửa tay, họ hiểu tơi lo lng h cú th b nhim bnh

Nguyên nhân rối loạn ám ảnh cỡng bức

Yếu tố di truyÒn

Bằng chứng khác nguy di truyền OCD khác Chẳng hạn Carey Gottesman (1981) cho thấy số mắc bệnh cặp sinh đôi trứng 87% cặp sinh đôi khác trứng 47%, điều phần minh chứng cho vai trò yếu tố di truyền nguy dẫn đến rối loạn Trái lại, Andrews cs (1990) lại khơng tìm thấy chứng tỉ lệ mắc bệnh nhiều cặp sinh đôi trứng so với cặp sinh đôi khác trứng Các nghiên cứu gia đình đ−a kết khác Trong số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ng−ời bị rối loạn số họ hàng ng−ời bị OCD cao so với cộng đồng, Black cs (1992) khảo sát mẫu lớn phát thấy 2,5% ng−ời họ hàng ng−ời bị OCD có rối loạn cịn nhóm đối chứng cộng đồng số 2,3%

C¬ chÕ sinh häc

ra hoạt hoá mức độ cao vùng ổ mắt mà vùng đồi thị không trả lời cho xung động ban đầu Trong OCD, thất bại điều chỉnh hoạt động mức nhánh võng mạc-đồi thị, kết chủ thể phản ứng mức với kích thích mơi tr−ờng, khơng thể ngăn chặn phản ứng nhận thức hành vi họ Hệ thống đ−ợc điều hồ chất DTTK axit glutamic Hệ thống thứ hai đ−ợc điều hoà số chất DTTK bao gồm seretonine, dopamine v GABA

Những giải thích phân t©m häc

Mơ hình Freud (1922) cho OCD kết nỗi sợ hãi chủ thể xung động phản ứng họ sử dụng chế phòng vệ nhằm giảm lo âu Cuộc chiến hai lực đối nghịch khơng xảy vơ thức Thay vào đó, suy nghĩ hành động rõ ràng đầy kịch tính Những xung động th−ờng đ−ợc thấy qua suy nghĩ ám ảnh, dồn nén kết phòng vệ tơi Hai chế phịng vệ tơi đặc biệt phổ biến OCD là: phủ định tổ chức phản ứng Sự phủ định bao gồm hành vi công khai nhằm ngăn cản hậu đáng sợ nh−: cọ rửa để tránh bị nhiễm bệnh, v.v… Tổ chức phản ứng bao gồm việc chấp nhận hành vi hoàn toàn đối nghịch với xung động chấp nhận Chẳng hạn, ng−ời cách bị ép buộc che giấu xung tình dục bất th−ờng ẩn đằng sau ngăn nắp họ

Freud coi OCD bắt nguồn từ khó khăn giai đoạn hậu mơn phát triển Ơng ta cho đứa trẻ giai đoạn đạt đ−ợc thoả mãn thông qua hoạt động đại tiện Nếu bố mẹ chúng ngăn cấm hay kiềm chế khoái cảm từ đầu đến cuối nh− sốt sắng rèn luyện cho chúng ngồi bơ dẫn tới trạng thái giận kích động mang tính xung động biểu lộ qua việc làm bẩn hay hành vi phá phách khác Nếu bố mẹ chúng đáp lại việc ép buộc mạnh hơn, họ gây khó khăn cho đứa trẻ nhằm cố gắng khuyến khích luyện tập vệ sinh đứa trẻ cảm thấy hành vi chúng đáng xấu hổ tội lỗi Vì vậy, thoả mãn "nó" bắt đầu đấu tranh kiểm sốt "tơi" Nếu tiếp tục nh− vậy, đứa trẻ bị cắm chốt giai đoạn phát triển nhân cách ám ảnh Những tổn th−ơng giai đoạn tr−ởng thành dẫn tới thối lui giai đoạn nh− suốt trình trải qua ch−a đ−ợc hồn thiện

biệt chúng OCD tăng lên chủ thể tự bảo vệ cách sử dụng hành vi ám ảnh để chống lại ý nghĩ “xấu” khiến họ trở thành ng−ời “xấu”

LÝ giải theo trờng phái hành vi

Mụ hỡnh hành vi OCD dựa sở mơ hình hai giai đoạn Mowrer (1947): sợ hãi tr−ớc kích thích đặc biệt đ−ợc hình thành thơng qua điều kiện hố cổ điển đ−ợc trì q trìnhđiều kiện hố tạo tác Điều phân biệt OCD với ám sợ hay rối loạn hoảng sợ lo lắng tăng lên điều kiện mà chủ thể khơng dễ đ−ợc Kết là, khổ sở giảm cách chủ thể bắt đầu giấu diếm công khai nghi thức ám ảnh hay hành vi ám ảnh, nh− việc kiểm tra kiểm tra lại nhiều lần rửa tay, lặp lại chuỗi nhận thức, hành vi đ−ợc tạo nhằm giảm lo lắng có liên quan tới kích thích đặc biệt Những điều tạo nên giải thoát hành vi né tránh, giảm lo lắng thời gian ngắn Tuy nhiên, chúng lại trì lo lắng hành vi tránh né kéo dài, cá nhân khơng thể biết khơng có nguy hiểm xảy họ vắng mặt Họ cố gắng ngăn chặn tiếp xúc ban đầu với kích thích đáng sợ

LÝ gi¶i theo c¸ch tiÕp cËn nhËn thøc

Hai nhóm lí thuyết nhận thức riêng biệt cố gắng để giải thích t−ợng liên quan đến OCD Các lí thuyết thiếu hụt nhận thức (Reed 1985) giả định hành vi ám ảnh kết thiếu lực tổng thể việc kiểm soát nhận thức, trí nhớ khơng đầy đủ khả định Về cách tiếp cận này, Salkovskis Kirk (1997) có ý kiến tranh luận lí thuyết ch−a cách đầy đủ nét đặc tr−ng OCD Đặc biệt họ nhấn mạnh:

• Những ng−ời bị OCD khơng có nghĩa họ có vấn đề trí nhớ nói chung khả định: vấn đề họ tình đặc biệt Chẳng hạn họ kiểm tra lại nhiều lần cửa vào hay nhà họ đ−ợc khoá hay ch−a, song họ khơng có vấn đề khố cửa chạn bếp

• T−ơng tự nh− vậy, ng−ời bị OCD bị khiếp sợ thứ đồ ô uế đặc biệt sợ bị nhiễm bệnh từ nguồn đặc biệt Họ khơng có vấn đề tổng thể việc định xem bẩn

• Những ng−ời bị ám ảnh khơng có dấu hiệu cho thấy có vấn đề trí nhớ ngoại trừ khu vực liên quan trực tiếp đến vấn đề ám ảnh Họ kiểm tra nhiều lần họ quan tâm đến trí nhớ họ thực chất thiếu lực

chính thân ng−ời khác nh− họ khơng thực số hành động để ngăn chặn Niềm tin dẫn tới trạng thái sợ hãi đau khổ mà chủ thể cố gắng làm giảm cách khoả lấp ý nghĩ thực hành động nhằm giảm trách nhiệm với hậu xấu Việc thực hành động bao gồm hành vi bị c−ỡng bức, tránh né tình có liên quan tới ý nghĩ ám ảnh, tìm kiếm đảm bảo an toàn chắn nhằm giảm chia sẻ cho vơi bớt trách nhiệm

Thật không may, nỗ lực làm biến ý nghĩ lại có tác dụng ng−ợc lại: ý nghĩ lại th−ờng xuyên xuất bật (hãy ngừng đọc, cố gắng không nghĩ đến gấu trắng vài phút tới, nhìn cho mình!) Trong thí nghiệm t−ợng này, Salkovskis Kirk (1997) công bố loạt tr−ờng hợp nghiên cứu đơn ng−ời mắc chứng OCD sử dụng nhật ký để ghi lại ý nghĩ ám ảnh c−ỡng th−ờng xuyên xảy loạt ngày mà họ cố gắng kìm hãm khơng kìm hãm Ng−ời ta thấy khác biệt rõ rệt số l−ợng ý nghĩ ám ảnh c−ỡng giai đoạn nghiên cứu: ngày “kìm hãm”, mức độ ý nghĩ ép buộc gấp hai lần ngày “khơng kìm hãm” Sự né tránh trốn chạy khỏi tình sợ hãi ngăn chặn việc dập tắt phản ứng lo sợ Theo đó, hai loại nỗ lực ứng phó khiến cho ý nghĩ ám ảnh c−ỡng bức, phản ứng xúc cảm tiêu cực hành vi bị ép buộc liên tục phát triển theo chiều h−ớng xấu

Điều trị rối loạn ám ảnh cỡng

Các cách tiếp cận hành vi nhận thức hành vi

Ph−ơng pháp trị liệu hành vi với ng−ời bị OCD điển hình bao gồm việc để chủ thể biểu lộ bên ngăn chặn phản ứng đây, chủ thể biểu lộ kích thích gây sợ hãi ra, th−ờng theo cách thức đ−ợc phân loại, sau họ đ−ợc giúp đỡ để ngăn chặn né tránh thông qua cách họ sử dụng nghi thức chạy trốn, là: “làm bẩn” bàn tay sau khơng rửa chúng Điều để dập tắt phản ứng sợ hãi họ thấy khơng có liên quan ý nghĩ nguy hiểm xảy với hậu tiêu cực mà họ nghĩ Cũng luyện cho họ cách th− giãn để ứng phó có rối nhiễu thể mức độ cao có liên quan tới phản ứng sợ hãi

triĨn, th× chơng trình trị liệu phát triển, mà nay, chúng tập trung ngày cao vào yếu tố nhận thức góp phần trì rối loạn

Trị liệu nhận thức tập trung vào việc giảm mức độ th−ờng xuyên hành vi ám ảnh thấy đ−ợc (nh− kiểm tra) hay giấu diếm (ví dụ, nghi thức có nhận thức) cách:

• h−ớng dẫn cho bệnh nhân biết ý nghĩ ám ảnh khơng liên quan tới hành động khác

• cảnh báo giải thích ý nghĩ ám ảnh – đặc biệt tr−ờng hợp không thừa nhận hiểu sai trách nhim

ã không thừa nhận niềm tin hậu việc không thực hành vi an toàn thảm khốc

Cỏch tip cn nhận thức bao gồm đối mặt với kích thích gây sợ hãi ngăn chặn phản ứng Tuy nhiên, quy trình đ−ợc tăng c−ờng loạt chiến l−ợc nhận thức gồm bác bỏ ý nghĩ không phù hợp, thử nghiệm tinh thần, kiểm tra hành vi giả định ngừng suy nghĩ Thử nghiệm tinh thần cho phép chủ thể kiểm tra tính có chờ đợi họ, đặc biệt tập trung vào mối đe doạ có liên quan tới ý nghĩ họ Đối với số ng−ời sợ suy nghĩ họ giết chết nên khuyến khích họ kiểm tra tính thực tế băn khoăn thực nghiệm tinh thần, nhà trị liệu thân chủ kiểm tra giả định t−ơng tự – để hi vọng mà khơng có kết xấu nào!

Ngừng suy nghĩ trái ng−ợc việc thử thách nhận thức Trong kĩ thuật này, thân chủ đ−ợc học cách làm giảm ý nghĩ thách thức lại nội dung suy nghĩ Luyện tập cách ngừng suy nghĩ gồm chuỗi liên liếp b−ớc thực Tr−ớc tiên, thân chủ th− giãn ghế êm ái, dễ chịu đ−ợc yêu cầu nghĩ ý nghĩ mà họ muốn xố bỏ Khi ý nghĩ bắt đầu, nhà trị liệu ngắt chuỗi suy nghĩ cách làm khách hàng giật khỏi chúng (nhà trị liệu nói to “ Ngừng lại!” tạo nhiều tiếng ồn) Vào lúc này, thân chủ đ−ợc yêu cầu tập trung vào t−ởng t−ợng suy nghĩ đ−ợc chuẩn bị tr−ớc, thông th−ờng chúng khác với suy nghĩ t−ởng t−ợng ban đầu họ B−ớc để nhắc lại, giảm c−ờng độ kích thích bên ngồi sau làm chúng trở thành tín hiệu bên mà việc suy nghĩ từ “dừng lại!” gắn với trình chuyển đổi từ ý nghĩ hoảng sợ tới suy nghĩ t−ởng t−ợng khác Kết làm giảm ý nghĩ theo nh− chế phản ứng có điều kiện cổ điển: thân chủ gợi phản ứng họ cảm thấy bị lấn áp ý nghĩ gây lo lắng

thiệp nhận thức bao gồm việc thử thách ý nghĩ nhận thức để chống lại rối loạn, nhấn mạnh thổi phồng trách nhiệm, đánh giá q mức mối đe doạ, tính khơng dung nạp điều không rõ ràng Các nhà nghiên cứu xác định tiêu chuẩn phục hồi lâm sàng là: có chứng giảm sút “đáng tin cậy” triệu chứng “trạng thái hoạt động khơng bình th−ờng” Sử dụng tiêu chuẩn này, 16% ng−ời tham gia vào nhóm trị liệu nhận thức 18% nhóm trị liệu hành vi lần l−ợt có phục hồi quan trọng đáng kể vào cuối đợt trị liệu Trong ba tháng tiếp sau đó, số bình phục lần l−ợt 13% 45%

Thật không may, ph−ơng pháp trị liệu nhận thức đ−ợc sử dụng nghiên cứu không tối −u cho Trong ch−ơng trình trị liệu hành vi, ng−ời tham gia phải đối mặt với kích thích gây sợ hãi họ nhiều lần với có mặt nhà trị liệu Những kích thích cịn l−u lại trí não họ mà khơng có phản ứng hành vi an toàn nào, tạo điều kiện để dễ dàng dập tắt phản ứng lo sợ họ lo lắng họ giảm đáng kể (và điều làm thay đổi nhận thức: xem ch−ơng 2) Trong trị liệu nhận thức, ng−ời tham gia phải đối mặt với kích thích sợ hãi đơn giản để thực hành kỹ nhận thức họ Họ khơng bị ám ảnh kích thích sợ hãi nỗi lo sợ họ giảm Họ bỏ qua có mặt kích thích sợ hãi cịn lo lắng cao độ Quy trình mà cịn trì chí làm trầm trọng thêm hành vi ám ảnh, làm tăng thêm mức độ lo lắng ban đầu họ Sự thất bại sau cách tiếp cận nhận thức điều không đáng ngạc nhiên

Cottraux cs (2001) lại thấy khơng có khác rõ rệt trị liệu nhận thức trị liệu hành vi sử dụng ph−ơng pháp trị liệu nhận thức theo cách thách thức thừa nhận sở hành vi ám ảnh không sử dụng kĩ thuật đối mặt ngăn chặn phản ứng Cuối cùng, Van Oppen cs.(1995) tìm trị liệu nhận thức kết hợp với kĩ thuật đối mặt ngăn chặn phản ứng dạng có −u trị liệu hành vi Và d−ờng nh− can thiệp t nhận thức khơng có đối mặt/ngăn chặn hiệu so với đơn đối mặt/ ngăn chặn phản ứng Tuy nhiên kết hợp hai cách tiếp cận có hiệu Quan điểm đ−ợc giữ vững với khẳng định Teasdale thay đổi nhận thức qua buổi trị liệu mang tính tạm thời Chỉ thay đổi đ−ợc diễn cấp độ hành vi nhận thức thay đổi bắt đầu thâm nhập đầy đủ vào sơ đồ nhận thức chủ thể

Can thiƯp d−ỵc lÝ

dùng placebo Ng−ời ta so sánh hiệu trực tiếp clomipramine SSRIs thấy tác dụcg chúng ngang nhau, mức độ tác dụng phụ giống nhau(Freeman cs 1994) Hầu hết bệnh nhân tái phát sau ngừng trị liệu sớm, phải nhiều tháng để đạt đ−ợc mức độ đáp ứng cao Pato cs (1988) cho biết 16 số 18 ng−ời trị liệu clomipramine tái phát vòng tuần sau ngừng sử dụng thuốc, vài ng−ời số họ sử dụng thuốc tr−ớc năm

TiÕp cËn phÉu thuËt

Điều trị OCD cách phẫu thuật nói chung sử dụng vấn đề trầm trọng mà cách tiếp cận khác khơng hiệu Quy trình phẫu thuật phổ biến cho phẫu thuật lập thể cắt đ−ờng dẫn truyền d−ới nhân (xem ch−ơng 3) Nó có số kết số bệnh nhân định Chẳng hạn, Jenike cs (1991) nhận thấy có 25-30% ca trị liệu có tiến đáng kể sau phẫu thuật Tuy nhiên, 9% số họ lâm vào động kinh, 10% chuyển sang tự sát Tuy ch−a thể xác định đ−ợc liệu kết thay đổi tâm trạng phẫu thuật, thất vọng trị liệu khơng có kết quả, ý t−ởng tự sát có từ tr−ớc Một số khơng nhiều nghiên cứu t−ơng tự sử dụng nhóm đối chứng để đánh giá ph−ơng pháp trị liệu OCD phẫu thuật Tan cs (1971) Các tác giả đánh giá hiệu phẫu thuật chất trắng bên (Phẫu thuật không sử dụng tác dụng xấu lớn) Năm năm sau, 50% số bệnh nhân phẫu thuật đ−ợc đánh giá có cải thiện đáng kể triệu chứng ám ảnh so với nhóm trị liệu thuốc 23% Về mức độ lo âu đo đ−ợc tỉ lệ t−ơng ứng hai nhóm 89% với nhóm phẫu thuật 63% với nhóm trị liệu thuốc Đây số nghiên cứu hậu kéo dài phẫu thuật tâm thần OCD Bằng cách mà phẫu thuật tâm thần đạt đ−ợc hiệu đến ch−a đ−ợc rõ ràng, dù giả thuyết hợp lí chia cắt liên hệ vùng trán ổ mắt vùng đồi thị, làm giảm dần hoạt động vòng loại bỏ đ−ợc triu chng OCD

tóm tắt chơng

1 Rối loạn lo âu lan toả lo âu q mức, kéo dài, lan tỏa khơng thích đáng Trong hệ thống ức chế hành vi, thấy phần vai trò yếu tố di truyền thông qua hệ thống vách ngăn hồi cá ngựa vịng Papez Hoạt đơng hệ thống ức chế hành vi phụ thuộc vào mức độ norepinephrine, serotonin GABA

4 Các nhà nhân văn xem GAD kết thực hoá tơi bị chệch h−ớng, điều tất yếu yếu tố khác bóp méo tơi lí t−ởng, tiếp tơi thực

5 Mức độ GAD thay đổi tuỳ thuộc vào căng thẳng đời sống kinh tế xã hội thời gian

6 Mô hình nhận thức GAD nhấn mạnh vai trò "lo lắng" "siêu lo lắng" việc trì lo âu

7 iu tr thuốc cho hiệu so với trị liệu tâm lí thời gian ngắn Cịn thời gian dài, ph−ơng pháp trị liệu nhận thức ph−ơng pháp cho hiệu

8 Rối loạn hoảng sợ xảy chủ thể trải nghiệm hoảng sợ không mong đợi lặp lặp lại

9 Nó có tính di truyền mức độ vừa phải, kết hợp mức độ cao norepinephrine mức độ thấp GABA

10 Mơ hình nhận thức đ−a lời giải thích cho phát sinh hoảng sợ khơng có tác nhân rõ ràng: chủ thể có nhận thức khủng khiếp, đáp ứng với kích thích, th−ờng kích thích sinh lí bên

11 Trị liệu nhận thức-hành vi d−ờng nh− cách trị liệu hiệu rối loạn

12 Hành vi ám ảnh c−ỡng kết yếu tố gây lo âu tác động lên chủ thể khơng có khả ngăn ngừa

13 Thuyết phân tâm thuyết nhận thức thống c−ỡng tao phần hành vi an toàn, lặp lặp lại mà chủ thể sử dụng để nhằm hạn chế đe doạ liên quan đến lo âu Song họ không đồng ý với quan niệm chất nguyên nhân

14 C¸c triƯu chøng cđa OCD dờng nh kết mức seretonin hạ thấp tăng cao chất dopamine, ảnh hởng tới chức vùng vỏ nÃo phía trớc hạch

15 Ph−ơng pháp tỏ có hiệu trị liệu OCD trị liệu nhận thức hành vi với đối mặt/ ngăn chặn phản ứng xếp lại nhận thức, chứng ch−a thống nhiều ng−ời ch−a khỏi trị liệu theo ph−ơng pháp uống thuốc

16 Nãi chung bƯnh th−êng t¸i phát sau ngừng trị liệu thuốc

17 Phẫu thuật tâm thần coi nh phơng kế trị liệu cuối cho OCD

Câu hỏi Thảo luận

3 Các trình nhận thức phát triển rối loạn lo âu có mức độ quan trọng nh− nào?

Chơng

Rối loạn khí sắc

Rối loạn khí sắc rối loạn mà đó, trầm cảm triệu chứng chủ yếu Điều định hạng mục chẩn đoán khác nguyên nhân trầm cảm triệu chứng tồn với đây, đề cập đến loại Trầm cảm chủ yếu trạng thái mà đó, cá nhân trải qua mức độ suy sụp đáng kể - kết trầm cảm Rối loạn cảm xúc theo mùa trạng thái bao hàm giai đoạn trầm cảm Nh− tên ra, khác với trầm cảm chủ yếu chỗ, trạng thái theo mùa xảy vào mùa đông Cuối cùng, rối loạn cảm xúc l−ỡng cực trạng thái mà đó, cá nhân dao động giai đoạn trầm cảm sâu sắc h−ng cảm Ch−ơng đề cập đến nguyên nhân gây t−ợng tự sát (không phải tất tr−ờng hợp liên quan đến đến trầm cảm) cách điều trị ng−ời tự sát bất thành Cho đến cuối ch−ơng, bạn hiểu đ−ợc nội dung sau:

ã Bản chất nguyên nhân trầm cảm chủ yếu, rối loạn cảm xúc theo mùa rối loạn c¶m xóc l−ìng cùc, tõ tỉng quan cđa nhiỊu lÝ thuyết khác

ã Nguyên nhân hành vi tự sát

ã Cỏc kiu can thip s dng để trị liệu rối loạn

• Tính hiệu t−ơng đối cách can thiệp

TrÇm c¶m chđ u

Hệ thống phân loại bệnh DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa giai đoạn trầm cảm chủ yếu có xuất số triệu chứng sau, tối thiểu tun:

ã khí sắc trầm

ã gim rõ rệt hứng thú −a thích hầu hết hoạt động

• giảm tăng cân đáng kể, tăng hay giảm vị

• kích động v mt c th

ã mệt mỏi sinh lực

ã cảm thấy vô giá trị tội lỗi mức

ã giảm sút khả suy nghĩ, tập trung, không đoán

ã kiệt sức suy nhợc rõ rệt

rõ rệt Nhìn chung, họ có cách nhìn tiêu cực thân bi quan còng nh−

t−ơng lai Họ thấy việc thay đổi tình trạng nằm ngồi khả vô vọng Tuy tất cả, nh−ng số ng−ời xuất hành vi ý t−ởng tự sát Những ng−ời trầm cảm th−ờng thể suy nghĩ chậm chạp lộn xộn, nh−

khó khăn việc ghi nhớ thơng tin giải vấn đề

Khoảng 5% dân số mắc phải trầm cảm bệnh lí thời điểm bất kỳ; 17% trải qua trầm cảm chủ yếu thời điểm đời (Angst 1999) Khoảng phần t− trầm cảm kéo dài d−ới tháng; 50% qua vòng ch−a đến tháng Có 25-30% ng−ời cịn bị trầm cảm sau năm kể từ bệnh khởi phát, gần phần t− trầm cảm tận năm sau Lứa tuổi điển hình mà đợt trầm cảm khởi phát 24-29 tuổi Phụ nữ có biểu trầm cảm nhiều nam giới lần; tính theo đời, tỉ lệ th−ờng thấy phụ nữ 26% so với 12% nam giới (Keller cs.1984)

Nguyªn nhân trầm cảm chủ yếu

Yếu tố di trun

Mặc dù có số chứng phủ định, nh−ng ng−ời ta cho yếu tố di truyền có ảnh h−ởng đến nguy bị trầm cảm Chẳng hạn, McGuffin cs (1996) tìm 46% cặp sinh đơi trứng bị trầm cảm, cặp sinh đôi khác trứng, tỉ lệ 20% T−ơng tự, Wender cs (1986) tiến hành nghiên cứu nhóm khách thể: Nhóm thứ họ hàng ng−ời nuôi tr−ởng thành bị trầm cảm Thứ hai nhóm ni Nghiên cứu đ−ợc tiến hành sở tìm hiểu thơng số tuổi tác, tình trạng kinh tế - xã hội khoảng thời gian ng−ời nuôi sống với mẹ ruột không bị trầm cảm So sánh tỉ lệ trầm cảm hai nhóm, thấy nhóm khách thể thứ nhất, tỉ lệ bị trầm cảm nhiều gấp lần có ý định tự sát nhiều gấp 15 lần, so với họ hàng ruột ng−ời ni Khơng thấy có khác biệt nhóm xét đến mức độ trầm cảm nhẹ

C¬ chÕ sinh häc

và giảm chất phá vỡ hoạt động quan này, dẫn đến trầm cảm Khu vực não có liên quan chủ yếu đến trầm cảm hệ viền Theo mơ hình tâm sinh học (psychobiological), q trình xảy tác động yếu tố tâm lí - xã hội lẫn yếu tố di truyền; đó, địi hỏi mức độ quan tâm thích đáng lĩnh vực, tr−ớc giai on trm cm din

Yếu tố văn ho¸ - x∙ héi

Những sang chấn tâm lí - xã hội góp phần làm tăng nguy trầm cảm Tỉ lệ trầm cảm th−ờng thấy t−ơng đối cao ng−ời nghèo, dân tộc thiểu số ng−ời có nguồn trợ cấp xã hội ỏi (Jenkins cs 1998) nhiều ng−ời, số yếu tố kết hợp với nhau, khiến cho trầm cảm đặc biệt dễ xảy Năm 1978, Brown Harris tiến hành nghiên cứu phụ nữ thuộc tầng lớp lao động Một nhóm bao gồm ng−ời có tới nhỏ nhiều hơn, thiếu ng−ời bạn gái thân thiết để tâm tình, khơng có nghề nghiệp bên ngồi mồ cơi cha từ cịn nhỏ Nhóm cịn lại phụ nữ thuộc tầng lớp lao động nh−ng có hồn cảnh ng−ợc lại Kết cho thấy phụ nữ nhóm thứ có khả bị trầm cảm cao so với nhóm thứ hai Những cá nhân túng thiếu mặt kinh tế có xu h−ớng trải qua nhiều kiện tiêu cực sống ng−ời có điều kiện kinh tế đ−ợc cải thiện, có lẽ nguồn tài xã hội dùng để giải khó khăn họ (House cs 1991) Nhiều cá nhân thuộc dân tộc ng−ời gặp phải tình trạng kinh tế bất lợi Thêm nữa, họ phải đấu tranh với định kiến hoà nhập với dân tộc chiếm số đơng, điều gây nên stress (Clarke 2000) Những stress sống mạnh, nh− ly hôn hay ly thân, gây đợt trầm cảm Ng−ợc lại, hệ thống nâng đỡ xã hội tốt bảo vệ cá nhân khỏi bệnh

phụ nữ lại hay để tâm đến hậu nguyên nhân; suy nghĩ thúc đẩy xuất ý nghĩ bi quan vốn tiềm tàng đầu óc họ

Giải thích theo tr−ờng phái tâm lí động thái

Freud cho trầm cảm trình t−ơng tự nh− đau buồn Khi đau buồn, cá nhân thối lui giai đoạn mơi miệng phát triển, nh− chế phòng vệ chống lại nỗi buồn lớn Điều dẫn cá nhân đến chỗ phụ thuộc hoàn toàn vào ng−ời mà họ yêu quý; hậu là, họ đồng với ng−ời qua đó, cách t−ợng tr−ng, họ giành lại đ−ợc mối quan hệ Tiếp theo, qua trình gọi tiếp nhận (introjection), cá nhân h−ớng cảm nhận ng−ời họ yêu quý đến thân Những cảm xúc bao gồm giận dữ, kết xung đột không giải đ−ợc Phản ứng nh− thế, nhìn chung, diễn thời gian ngắn, nh−ng trở thành bệnh lí cá nhân tiếp tục thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét thân trầm cảm

Freud cho trầm cảm “bình th−ờng” kết mát có tính t−ợng tr−ng hay t−ởng t−ợng Theo cách đó, việc nghiêm trọng lấy cá nhân tình yêu đánh giá ng−ời quan trọng, lẽ phải h−ớng cảm xúc tiêu cực ng−ời từ chối cá nhân lại h−ớng cảm xúc tiếp nhận chúng Những ng−ời dễ bị trầm cảm nhất, ng−ời phát triển tiếp, dù qua giai đoạn môi miệng (xem ch−ơng 2), họ khơng thể thoả mãn q nhiều, mà khơng thể thoả mãn q đ−ợc Những ng−ời nh− thế, suốt đời mình, cịn phụ thuộc vào tình yêu th−ơng chấp nhận ng−ời khác, họ nhạy cảm với kiện gây lo lắng trải nghiệm mỏt

Lí giải theo trờng phái hành vi

Các lí thuyết hành vi trầm cảm tập trung chủ yếu vào q trình điều kiện hố quan sát đ−ợc Ví dụ nh− Lewinsohn cs (1979), trầm cảm kết tỉ lệ thấp củng cố xã hội tích cực Điều dẫn đến khí sắc chán nản thu hẹp hành vi mang xu h−ớng đ−ợc xã hội tán th−ởng Cá nhân tự tách khỏi liên hệ xã hội, hành động mà thực tế, làm tăng tạm thời liên hệ xã hội họ có đ−ợc cảm tình ý nhờ hành vi Điều tạo củng cố khác, đ−ợc biết đến nh− lợi ích thứ cấp, mà cá nhân đ−ợc tán th−ởng nhờ hành vi có tính trầm cảm Tuy nhiên, giai đoạn lại th−ờng với thu hẹp ý (tần suất tán th−ởng có giá trị từ phía mơi tr−ờng giảm đi) khí sắc

Sù tut väng tËp nhiÔm

này thay đổi theo thời gian Lí thuyết tuyệt vọng tập nhiễm (Seligman, 1975) Thuyết Seligman nói trầm cảm bắt nguồn từ việc ng−ời ta đ−ợc học mơi tr−ờng sinh lí xã hội nằm ngồi khả kiểm soát cá nhân Thuật ngữ “learned helplessness” bắt nguồn từ thực nghiệm động vật Trong thực nghiệm này, vật đ−ợc đặt khu vực mà chúng chạy trốn, chẳng hạn nh−

bằng cách nhảy qua hàng rào thấp Sau trải qua lần sốc điện nhẹ, thú nhanh chóng học đ−ợc cách nhảy qua hàng rào để tránh bị sốc Tuy nhiên, ng−ời ta ngăn chúng làm điều cách nhốt chúng cũi, cuối chúng không cố tránh sốc điện nữa, hội trốn ln rộng mở chúng Chúng học đ−ợc rằng, chúng tránh đ−ợc sốc điện, thể nỗi tuyệt vọng trì trệ, khơng cố gắng thay đổi hồn cảnh Nhiều nghiên cứu sử dụng quy trình khác để tìm tuyệt vọng học tập/tập nhiễm ng−ời động vật Những ng−ời trải qua thực nghiệm biểu “triệu chứng” t−ơng tự nh−

các cá nhân bị trầm cảm bệnh lí, bao gồm việc thiếu động hoạt động, bi quan trình tiếp thu bị phá vỡ

Mơ hình hành vi trầm cảm đ−ợc Abramson cs xem xét lại vào cuối năm 1970 (Abramson cs 1978), phần để đáp lời cho mơ hình phát triển Tâm lí học Nhận thức Bản chỉnh sửa đ−a ý kiến trầm cảm kết sự quy gán gồm yếu tố kiện tiêu cực: quy kết cho thân (“Đó lỗi tơi”), khái qt hố (“Bất việc tơi làm khơng có kết quả”) cố định (“Điều ln xảy với tơi”) Những suy nghĩ có xu h−ớng dẫn cá nhân đến trầm cảm Cịn suy nghĩ ng−ợc lại giúp tránh đ−ợc bệnh Gần hơn, Abela Seligman (2000) tuyên bố quy gán dẫn đến trầm cảm nh−

chúng gây cảm giác tuyệt vọng: nghĩa là, cá nhân tin khơng cịn cách để thay đổi tình trạng họ cho khơng đạt đ−ợc kết mong muốn

LÝ gi¶i cđa t©m lÝ häc nhËn thøc

Kết hợp với khác biệt mơ hình lí thuyết tuyệt vọng tập nhiễm, ng−ời theo tr−ờng phái nhận thức thay đổi giải thích trầm cảm tr−ờng phái hành vi, tiêu biểu số Beck (1997) Ơng đ−a ý kiến trầm cảm bắt nguồn từ nhận thức sai lệch tr−ớc kiện ảnh h−ởng đến Trong trầm cảm, Beck gọi đáp ứng tức thời với kiện ý nghĩ tiêu cực tự động Những ý nghĩ tức thời, hợp lý thực tế th−ờng đ−ợc chấp nhận Tuy nhiên, cách có hệ thống, chúng lại giải thích sai kiện dẫn đến trầm cảm Đặc tr−ng cho kiểu suy nghĩ khái quát hố thái q, trừu t−ợng hố có chọn lọc suy nghĩ khơng dứt khốt (xem thêm bảng 8.1) Những điều ảnh h−ởng đến mà Beck gọi

B¶ng 8.1 Một số ví dụ Beck lỗi nhận thức nguyên nhân trầm cảm

Suy nghĩ tuyệt đối

KiÓu suy nghĩ tất không cả: Nếu không thành công công việc này, kẻ hoàn toàn thất bại Hoặc trở thành ngời thầy giáo giỏi nhất, không chẳng hết

Khái quát hoá thái

Xây dựng kết luận chung tiêu cực chất kiện ngẫu nhiên đơn lẻ: “Chính - Tơi ln thất bại điểm này… Tơi khơng thể làm đ−ợc việc đó.”

Cá nhân hố Giải thích kiện nh− tội lỗi chống đối cá nhân: “Tại họ ln nhắm vào TƠI…? Mọi chuyện ln nh− thế, tơi chẳng có tội gì.”

Kết luận tuỳ tiện Tự đ−a kết luận khơng có chứng đầy đủ cho nó: “Họ khơng thích tơi… Tơi nói điều từ lúc mà chúng tơi gp

Trừu tợng hoá có chọn lọc

Tập trung vào chi tiết không trội, tách khỏi bối cảnh: “Tơi nghĩ diễn thuyết hay Nh−ng anh sinh viên lại bỏ từ sớm, khơng thích Có lẽ ng−ời khác nh−ng họ khơng thể điều mà thôi…”

vi cá nhân củng cố giả định Một gái khơng tin bố mẹ u mình, chống lại họ, khiến họ đối xử với nghiêm khắc khắt khe Lẽ ra, tình phải trở nên sáng suốt đằng này, lại củng cố niềm tin ban đầu gái Theo thời gian, niềm tin với hành vi liên quan đến ảnh h−ởng đến mối quan hệ khác, gây vấn đề kéo dài nhiều năm đây, sơ đồ bắt đầu hình thành tuổi thơ đ−ợc trì tr−ởng thành, khơng phải giai đoạn khủng hồng nào, mà hành vi cô gái - tr−ởng thành - tiếp tục tạo đáp ứng mới, đáp ứng lại củng cố niềm tin từ thời thơ ấu ta

Có t−ơng tác mạnh mẽ khí sắc nhận thức: nhận thức tiêu cực làm giảm khí sắc khí sắc trầm làm cho nhận thức tiêu cực trở nên trội Ng−ời ta gây ý nghĩ chán nản chủ thể không bị trầm cảm cách tiến hành kỹ thuật kích thích cảm xúc; đó, ng−ời đọc thành tiếng chuỗi tính từ mơ tả trạng thái tâm lí tiêu cực/âm tính Ng−ời bị trầm cảm nhớ lại nhiều kỷ niệm tiêu cực ng−ời bình th−ờng (Lloyd & Lishman, 1975) (xem thêm ch−ơng 2) Tuy nhiên, tồn tranh cãi rằng, liệu nhận thức sai lệch góp phần vào khởi đầu đợt trầm cảm bệnh lí rõ rệt, chúng diễn sau trầm cảm khởi phát Giờ đây, nh− câu trả lời hai giả thuyết Lewinsohn (1988) thấy suy nghĩ tiêu cực, thân không thoả mãn tỉ lệ stress cao sống dẫn đến đợt trầm cảm: nghèo nàn mối quan hệ xã hội thu hẹp hỗ trợ tích cực ln ln với T−ơng tự, Rush cs (1986) thấy phụ nữ tiếp tục giữ nhận thức tiêu cực đến giai đoạn cuối trị liệu trầm cảm, nguy tái phát trầm cảm cao ng−ời có suy nghĩ tích cực

Chđ nghÜa hiƯn thùc trầm cảm

Trị liệu trầm c¶m chđ u

Can thiƯp sinh häc

Thuốc chống trầm cảm

Hin nay, cú loại thuốc chống trầm cảm đ−ợc sử dụng phổ biến: MAOIs, thuốc chống trầm cảm vòng SSRIs Từ tr−ớc đến nay, MAOIs tỏ có hiệu hợp lí, gây thay đổi rõ rệt khoảng 50% ng−ời sử dụng Tuy nhiên, nguy hiểm liên quan đến cách sử dụng loại thuốc (xem ch−ơng 3) khiến cho chúng đ−ợc dùng đến loại thuốc khác sẵn có Hiện loại th−ờng đ−ợc sử dụng thuốc chống trầm cảm vòng SSRIs Hai loại có tác dụng gần nh− nhau, khoảng 60-65% ng−ời sử dụng cho thấy cải thiện đáng kể khí sắc (Hirschfeld, 1999) Điểm mạnh SSRIs thể thống kê tác dụng phụ Rocca đồng nghiệp (1997) thông báo 56% ng−ời sử dụng phàn nàn t−ợng khô miệng q trình dùng thuốc chống trầm cảm vịng, so với tỉ lệ 8% SSRIs Báo cáo tỉ lệ ng−ời bị táo bón lần l−ợt 39% thuốc chống trầm cảm vòng 8% SSRIs Anderson (1998) thông báo 14% ng−ời sử dụng thuốc chống trầm cảm vòng ng−ng sử dụng tác dụng phụ có hại, tỉ lệ ng−ời sử dụng SSRIs 9% Dù loại thuốc nào, việc quan trọng phải trì chế độ dùng thuốc vài tháng, sau thuốc có hiệu quả, có tới gần 50% ng−ời sử dụng tái phát vòng năm trình sử dụng thuốc họ bị ng−ng đột ngột (Montgomery cs 1993)

Cá St John

Ng−ời ta tìm ph−ơng pháp điều trị từ d−ợc lí truyền thống chữa trị chiết xuất nọc sởi (hypericum), đ−ợc biết đến rộng rãi d−ới tên “cỏ St John” Ph−ơng thức tác động đ−ợc biết đến, song d−ờng nh− có tác dụng ng−ời dùng Chẳng hạn, Linde Mulrow (2002) tiến hành siêu phân tích, xác định 14 thử nghiệm so sánh chế phẩm nọc sởi với placebo thuốc chống trầm cảm Tỉ lệ ng−ời có tiến triển sau sử dụng chế phẩm nọc sởi placebo lần l−ợt 56% 25% Hầu nh− khơng có khác biệt chế phẩm nọc sởi thuốc chống trầm cảm, 50% ng−ời sử dụng chế phẩm nọc sởi có tiến triển tốt, so với 52% ng−ời đ−ợc điều trị thuốc chống trầm cảm Trong số ng−ời điều trị kết hợp nọc sởi thuốc chống trầm cảm, 68% có biểu tiến triển rõ rệt mặt lâm sàng Cỏ St John đ−ợc nhiều ng−ời chấp nhận d−ợc phẩm, với tỉ lệ ng−ng sử dụng chừng tác dụng phụ trung bình 2%, so với 7% ng−ời sử dụng thuốc chống trầm cảm chuẩn

trong ghép tạng; Warfarin - thuốc chống đông máu Do đó, khơng phải tr−ờng hợp dùng c c St John

Liệu pháp sốc điện

Tr−ớc đây, ng−ời ta tiến hành đánh giá tác dụng liệu pháp sốc điện (ECT) để so sánh hiệu với hiệu liệu pháp hoá d−ợc phần lớn ng−ời bị trầm cảm Gần hơn, thành công thuốc chống trầm cảm điều trị bệnh nh−

việc cân nhắc xem chấp nhận ECT nh− liệu pháp hàng đầu hay không, khiến ng−ời ta sử dụng nhiều hơn; lựa chọn thứ ng−ời không đáp ứng liệu pháp hố d−ợc có lẽ liệu pháp tâm lí - ca đ−ợc gọi ca kháng trị liệu điểm này, ECT tỏ có số lợi phản ứng với liệu pháp khác, điều đạt đ−ợc điểm đ−ợc coi nh− thành cơng (McCall 2001)

Có lẽ vấn đề gây tranh cãi nhiều câu hỏi liệu có nên tiếp tục sử dụng ECT khoảng thời gian rộng để trì cải thiện khí sắc ban đầu, hay cần liệu pháp hoá d−ợc đủ Gagné cs (2000) tìm cách giải vấn đề Nghiên cứu đ−ợc tiến hành khoảng năm nhóm ng−ời ban đầu đ−ợc điều trị ECT sau chia thành nhóm - nhóm sử dụng thuốc chống trầm cảm, nhóm cịn lại đ−ợc điều trị thuốc chống trầm cảm kết hợp với với ECT ECT ban đầu đ−ợc định lần/ tuần, từ từ giảm lần/tháng Những kết tỏ ủng hộ sử dụng ECT: 7% ng−ời nhóm bị tái phát khoảng thời gian này, so với 48% ng−ời thuộc nhóm Tuy nhiên, ng−ời ta l−u ý nhóm có nhiều thời gian trị liệu bác sĩ nhóm 1, họ th−ờng xuyên phải thăm khám lâm sàng Hơn nữa, ng−ời không tâm vào việc điều trị ECT th−ờng đ−ợc theo dõi nhiều sau chữa trị xong đ−ợc khuyến khích ý hơn; nh− cá nhân bắt đầu rơi lại vào trạng thái trầm cảm điều vơ tình trở thành biện pháp chữa trị tức thời - điều thiệt thòi cho ng−ời đ−ợc chữa trị thuốc chống trầm cảm Cả hai lẽ góp phần vào kết khả quan nhóm

Can thiƯp tâm lí

Liệu pháp nhận thức

Điều trị trầm cảm liệu pháp nhận thức đ−ợc phát triển Beck (1977) Dù có tên riêng cho mình, trị liệu trầm cảm liệu pháp nhận thức có nguồn gốc lịch sử từ tr−ờng phái hành vi trì yếu tố hành vi mạnh mẽ Một cách điển hình, liệu pháp liên quan đến nhiều chiến l−ợc, bao gồm:

• kích hoạt hành vi lên kế hoạch các kiện thoả mãn để làm tăng hoạt động sinh lí tham gia vào hoạt động xã hội nh− hoạt động đ−ợc tán thành khác

• tập luyện nhận thức cá nhân hình thành thực hành chiến l−ợc nhận thức hành vi để giúp họ đ−ơng đầu với kiểm tra giả thuyết hành vi tình khó khăn khác

• kiểm tra giả thuyết hành vi, cá nhân chủ định kiểm tra tính hiệu lực giả định tiêu cực họ, với niềm hy vọng sai

Mặc dù nhấn mạnh đến nguyên nhân nhận thức trầm cảm, trị liệu tr−ớc hết bao gồm kĩ thuật tr−ờng phái hành vi - tăng hoạt động thể chất Đối với ng−ời bị trầm cảm nặng, đơn giản bao gồm việc xếp thời gian khỏi gi−ờng, mua sắm nhiều việc khác Đối với ng−ời trầm cảm nhẹ hơn, tham gia vào hoạt động xã hội hoạt động làm họ sảng khoái, dễ chịu Các yếu tố nhận thức th−ờng đ−ợc đề cập đến sau thân chủ trải vài tiến mặt l−ợng khí sắc Trong thời gian này, họ đ−ợc dạy để xác định ý nghĩ tội lỗi, dẫn đến giảm khí sắc dạy cách sử dụng thách thức nhận thức để giải Ngồi ra, thân chủ th−ờng đ−ợc cho tập nhà để làm buổi trị liệu, th−ờng bao gồm dạng kiểm tra giải thuyết hành vi thực hành ứng dụng kỹ đ−ơng đầu Kiểm tra giả thuyết liên quan đến việc thách thức hành vi nhận thức tiêu cực trực tiếp Ví dụ nh− ng−ời không chắn đ−ơng đầu với tình đặc biệt, động viên họ thâm nhập vào tình cố gắng giải Những tập nh− cần đ−ợc cân nhắc cách cẩn trọng nhà trị liệu nên chắn thân chủ có khả giải tình huống, thất bại củng cố niềm tin tiêu cực họ - điều mà tập cần bác bỏ Do nguy tái phát năm sau ngừng trị liệu rõ rệt nên hai buổi trị liệu củng cố giai đoạn ph−ơng pháp hữu ích để ngăn chặn tái phát

Cho đến năm 1980, ng−ời ta trí liệu pháp nhận thức có hiệu t−ơng đ−ơng thuốc chống trầm cảm điều trị trầm cảm vừa trầm cảm nặng Sự thống bị phá vỡ ng−ời ta công bố kết thử nghiệm điều trị có hiệu lực Ch−ơng trình hợp tác trầm cảm (Elkin cs 1989) Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia (NIMH) thử nghiệm đặc biệt quan trọng nghiên cứu so sánh hai h−ớng trị liệu tâm lí - liệu pháp nhận thức liệu pháp liên nhân cách (dựa nguyên tắc chủ nghĩa nhân văn) - với liệu pháp hoá d−ợc (imipramine) can thiệp placebo

liÖu liệu pháp tâm lí liên nhân cách, 55% có tiến rõ rệt mặt lâm sàng, so với 57% ngời dùng thuốc chống trầm cảm, 51% ngời áp dụng liệu pháp nhận thức 29% nhóm dùng placebo Đối với ngời bị trầm cảm nặng, liệu pháp nhận thức tỏ rõ hiệu so với liệu pháp hoá dợc

Phỏt hin th cấp gây nhiều tranh cãi, đặc biệt kết khiến cho Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA) lẫn Cơ quan Nghiên cứu Chính sách Chăm sóc Sức khoẻ Hoa Kỳ (US Agency of Health Care Policy and Research) khuyến cáo chống lại việc áp dụng liệu pháp nhận thức ca trầm cảm nghiêm trọng Tuy nhiên, từ nhiều góc độ, ng−ời ta hồi nghi kết Các bác sĩ tâm thần khó xử biết hiệu placebo lớn nhiều so với kết tr−ớc Các nhà tâm lí học ngạc nhiên biết can thiệp nhận thức lại tỏ hiệu so với nghiên cứu tiến hành Đến mức độ Jacobson Hollon (1996) đ−a giả thuyết nghiên cứu NIMH đ−ợc tiến hành nhà trị liệu thiếu kỹ vài mặt Những kiện chống lại phát ngắn hạn Đơn cử ví dụ, DeRubeis cs (1999) so sánh kết ngắn hạn thuốc chống trầm cảm liệu pháp hành vi-nhận thức ng−ời bị trầm cảm nặng, chia thành nhóm nhỏ thử nghiệm ngẫu nhiên Ng−ợc lại với nghiên cứu NIMH, liệu pháp nhận thức liệu pháp hoá d−ợc có tác dụng tốt nh− điều trị ngắn hạn bệnh nhân trầm cảm nặng

Kết nghiên cứu dài hạn NIMH tỏ ủng hộ can thiệp tâm lí (Shea cs 1992) Trong năm tiếp theo, ng−ời đ−ợc trị liệu liệu pháp nhận thức có tình trạng tốt, với tỉ lệ cụ thể 30% ng−ời tham gia vào nhóm trị liệu hành vi - nhận thức, 26% cho nhóm trị liệu liên nhân cách, 19% nhóm điều trị imipramine 20% nhóm sử dụng placebo Cho đến thời điểm đó, 14% số cá nhân đ−ợc trị liệu thành cơng nhóm liệu pháp hành vi-nhận thức bị tái phát, so với 50% nhóm sử dụng thuốc chống trầm cảm đây, có lẽ liệu pháp nhận thức tỏ có lợi liệu pháp hoá d−ợc Tỉ lệ tái phát ngừng sử dụng thuốc th−ờng cao tỉ lệ tái phát liệu pháp nhận thức, điều trị ban đầu tỏ thành cơng Thậm chí d−ợc phẩm đ−ợc định năm để tối đa hố hiệu nó, ng−ời ta tìm kết t−ơng tự - dù có khác biệt không đáng kể điều kiện nghiên cứu khác (Evans cs 1992)

Tù s¸t

Tỉ lệ tự sát khác quốc gia Ví dụ nh− hàng năm Nga có 40/100.000 ng−ời tự sát, Hy Lạp tỉ lệ nhiều, khoảng 4/100.000 ng−ời (Tổ chức Y tế Thế giới: www.who.int) Tỉ lệ tự sát thay đổi theo thời gian phụ nữ Anh, tỉ lệ tự sát giảm xuống kể từ năm 1970; nam giới, tỉ lệ tự sát giảm năm 1960-1975 đ−ợc thay tăng mạnh 10 năm sau (McClure 2000) Trong năm 2000, tỉ lệ tự sát V−ơng quốc Anh 11,7/100.000 đàn ông 3,3/100.000 phụ nữ - khác biệt đáng kể Hành vi tự sát đặc biệt phổ biến ng−ời trẻ tuổi: 2/3 ca tự sát độ tuổi d−ới 35 (Hawton, 1997)

Một nửa số ng−ời tìm đến tự sát có vấn đề SKTT cụ thể, phổ biến trầm cảm, rối loạn liên quan đến lạm dụng chất TTPL Khoảng 15% ng−ời có rối loạn tìm đến tự sát (Melzer 1998) Tự sát liên quan đến trầm cảm vừa trầm cảm nặng, ng−ời bị trầm cảm nặng chí cịn khơng có ý chí để tác động vào cảm giác Thực tế, ng−ời bị trầm cảm tự tử bệnh họ bắt đầu lên; mặt, họ tuyệt vọng, nh−ng mặt khác, họ, động xung động lại tăng lên

Bronisch Wittchen (1994) thơng báo ng−ời đ−ợc chẩn đốn trầm cảm mà họ lấy làm mẫu nghiên cứu, 56% biểu ý nghĩ chết, 37% muốn chết 69% có ý t−ởng tự sát Tuy nhiên, ý nghĩ xuất bệnh nhân trầm cảm: 8% số ng−ời nhóm đối chứng (ch−a đ−ợc chẩn đoán bệnh tâm thần nào) biểu ý t−ởng tự sát, 2% tự sát Tự sát ng−ời bị TTPL th−ờng kết cùn mòn cảm xúc hoang t−ởng hay ảo giác Những yếu tố nguy khác gồm có độc thân, sống mình, thiếu ngủ, trí nhớ giảm sút tự bng xi (Bronisch, 1996)

Wolfersdorf (1995) tóm tắt đặc điểm tâm lí dẫn cá nhân đến hành vi tự sát, bao gồm ý nghĩ nh− vô giá trị, tội lỗi, tuyệt vọng, triệu chứng trầm cảm, ảo giác, tình trạng bất ổn bên kích động Ng−ời tìm đến tự sát ng−ời có đặc điểm tính cách tiền bệnh lí nh− mức xung động cao, dễ bị kích động, chống đối xu h−ớng xâm kích (Bronisch, 1996)

Nguyªn nhân tự sát

Yếu tố văn hoá - x∙ héi

Tỉ lệ tự sát thấp ng−ời kết hôn sống chung cao ng−ời ly hôn Phụ nữ tự sát nhiều gấp lần đàn ông; ng−ợc lại, tỉ lệ tự sát thành công đàn ông nhiều gấp lần phụ nữ Khoảng 60% ca tự sát xảy sau cá nhân vừa dùng đồ uống có cồn (Royal College of Psychiatrists, 1986)

có vấn đề việc làm, 26% gặp khó khăn với cái, 19% có vấn đề tài tuổi vị thành niên, không ổn định cảm xúc nguyên nhân đặc biệt khiến em tự sát Những vấn đề liên quan đến tình dục yếu tố nguy cụ thể vị thành niên Ví dụ, Remafedi cs (1998) phát rằng: 28% vị thành niên nam đồng tính luyến tự sát, so với 4% vị thành niên nam bình th−ờng Đối với phái nữ số t−ơng đ−ơng 21 15% ng−ời già, tự sát xảy nh− hậu việc tăng cảm giác vô dụng/bất tài: 44% ng−ời cao tuổi đ−ợc nghiên cứu tìm đến tự sát để không bị đ−a vào viện d−ỡng lão (Loebel cs.1991) Tự sát ng−ời vừa ng−ời thân hay xảy

Một mô hình xã hội có tính lí thuyết tự sát đ−ợc Durkheim ([1897] 1951) phát triển Ông xác định loại tự sát: không thuộc tổ chức (anomic), ng−ời khác (altruistic) (egoistic) Theo Durkheim, tự sát không thuôc tổ chức diễn cấu trúc xã hội mà cá nhân sống thất bại việc cung cấp cho cá nhân đầy đủ ủng hộ, cá nhân cảm giác thuộc nơi - tình trạng mà Durkheim gọi vơ tổ chức/loạn c−ơng (anomie) Mức độ cao tổ chức xảy vào lúc có thay đổi thuộc xã hội lẫn ng−ời, bao gồm stress vấn đề kinh tế, nhập c− trạng thái bất ổn Tự sát ng−ời khác xuất cá nhân chủ tâm hy sinh thân họ hạnh phúc ng−ời khác cộng đồng Cuối cùng, tự sát mình xảy ng−ời khơng bị mực chuẩn xã hội kìm nén, họ ng−ời ngồi đơn độc tình trạng bị xa lánh th−ờng xuyên, ng−ời tìm đến tự sát do khơng thuộc tổ chức

Gi¶i thích trờng phái phân tâm

Theo Freud ([1920] 1990), tự sát biểu ham muốn bị dồn nén - muốn tiêu diệt vật yêu hành động trả thù Hendin (1992) xác định có nhiều q trình phân tâm khác dẫn đến tự sát, gồm ý t−ởng có đ−ợc tái sinh tái liên kết với vật gặp lại vật đó, nh− tự trừng phạt chuộc tội

Gi¶i thÝch cđa tr−êng ph¸i nhËn thøc

Nhiều ng−ời có hành vi tự sát thiếu sót trí nhớ kỹ giải vấn đề, so sánh với bệnh nhân trầm cảm không tự sát (Schotte Clum, 1987) Những thiếu hụt khiến cho cá nhân gặp khó khăn việc đ−ơng đầu với tình gây stress cách thành cơng hiệu quả; cịn khiến cho cá nhân có xu h−ớng sử dụng chiến l−ợc ứng phó khơng thích hợp, bao gồm tự sát

(perfectionism) (“Nếu tơi hồn hảo, ng−ời ta chấp nhận tôi”), dẫn đến hệ mặt hành vi trở thành nô lệ cho mối quan hệ cầu toàn thái Ng−ợc lại với trầm cảm, đâu mà nỗi buồn chiếm −u thế, cá nhân tự sát trải qua chuỗi cảm xúc, bao gồm buồn bã, tội lỗi giận Các ý nghĩ tập trung vào việc trả thù, nh−ng điều không trực tiếp dẫn đến hành vi tự sát Suy nghĩ cảm xúc liên quan đến tự sát xuất lúc với kích động khuấy động cao mặt sinh lí: cá nhân khơng bị khuấy động chán nản cách sâu sắc khơng có động để tự sát Nguy tự sát thay đổi theo thời gian, giai đoạn nguy cao lại xuất rải rác nguy thấp Nguy cao nhiều yếu tố nguy tác động lúc Những yếu tố bao gồm stress hồn cảnh, hoạt hố sơ đồ nhận thức tiêu cực, lẫn lộn mặt cảm xúc thiếu hụt kỹ đ−ơng đầu/ứng phó

D−ới lời nói tuyệt vọng ng−ời phụ nữ lập gia đình, muốn tự sát; ng−ời này, kiện nhiều năm tr−ớc tiếp tục có ảnh h−ởng bất lợi:

“Tôi tiếp tục đ−ợc nữa… Tôi h− hỏng… Tơi bẩn thỉu… Những tơi làm tr−ớc thật tồi tệ… Tôi làm việc không nên làm với đàn ông tuổi… tơi điếm Vì lúc 11 tuổi bị c−ỡng hiếp… Tôi bẩn thỉu… tồi tệ… điếm… tử tế đ−ợc Yêu khiến họ cảm thấy kinh tởm tơi tơi… bẩn thỉu Tôi làm gi để thay đổi… tơi h− hỏng, bẩn thỉu…”

“Tơi khơng thể tìm đ−ợc lối cho chuyện Tôi cố gắng suốt 30 năm, để không trở nên tồi tệ Nh−ng không dừng đ−ợc chuyện Có q nhiều thứ tơi làm khiến trở nên tồi tệ… Tôi không thể làm cho thân tốt hơn.”

“Chẳng có đáng sống Chồng gái tôi… Họ sống tốt khơng có tơi Họ khơng cần Tôi khiến họ bất hạnh họ lại hạnh phúc Họ không đáng để bị làm khổ Cho nên việc tốt làm tự tử… kết thúc đau khổ cho tơi họ.”

TrÞ liƯu hành vi tự sát

Liu phỏp gii quyt vấn đề

Đối với ng−ời có hành vi tự sát có rối nhiễu tâm thần, tận dụng điều trị rối nhiễu mà khơng cần bận tâm đến ảnh h−ởng khí sắc hay hành vi họ Hoặc trị liệu h−ớng trực tiếp đến yếu tố thúc họ đẩy tự sát Một tiếp cận trị liệu thông qua phát triển chiến l−ợc ứng phó có hiệu với vấn đề mà họ đối diện Thành tố mấu chốt cách tiếp cận bao gồm:

• thân chủ nhà trị liệu có đ−ợc hiểu biết xác chất vấn đề

• xác định xem cải thiện đ−ợc hồn cảnh khía cạnh nào: xác định mục tiêu mong muốn (nh− mối quan hệ tốt với bạn trai chẳng hạn)

Cách tiếp cận áp dụng cho cá nhân nh− hai vợ chồng chí gia đình Có thể trì tần số cao cho buổi trị liệu giai đoạn đầu, sau từ từ nới dần khoảng cách buổi cá nhân bắt đầu ứng phó tốt với vấn đề họ Liệu pháp đòi hỏi số buổi trị liệu vừa phải: phần có lẽ hình thức trị liệu chấp nhận đ−ợc ng−ời có hành vi tự sát, phần để thúc đẩy tính độc lập thân chủ từ đầu (Hawton, 1997)

Nhìn chung đánh giá tính hiệu ủng hộ việc sử dụng ph−ơng pháp tiếp cận Trên thực tế, siêu phân tích can thiệp tâm lí-xã hội hành vi tự sát, van der Sande (van der Sande cs 1997) thấy can thiệp nhận thức-hành vi tập trung vào vấn đề ph−ơng pháp tỏ có hiệu nhóm Salkovskis cs (1990) tiến hành so sánh nhỏ: bên trình trị liệu gồm buổi áp dụng ph−ơng pháp tiếp cận nhận thức-hành vi giải vấn đề; bên điều trị bệnh nhân ngoại trú thông th−ờng hàng ngày Trong tháng tiếp theo, 25% số ng−ời nhóm can thiệp tích cực có thêm hành vi tự sát nữa, so với 50% nhóm ng−ời khơng nhận đ−ợc can thiệp

Rối loạn cảm xúc theo mùa

Mói n năm 1980, rối loạn cảm xúc theo mùa ( SAD - seasonal affective disorder) đ−ợc nhìn nhận rối loạn riêng biệt (Rosenthal cs 1984) DSM-IV-TR (APA 2000) mô tả rối loạn với đặc điểm sau:

• mèi quan hƯ thêi gian có tính quy luật khởi phát pha trầm cảm khoảng thời gian cụ thể năm

ã bnh hon ton thuyờn gim khoảng thời gian định năm

• năm tr−ớc phải có pha trầm cảm chủ yếu (đảm bảo tiêu chí nói trên) din

ã số lợng pha trầm cảm theo mùa nhiều số lợng pha trầm cảm kh«ng theo mïa

Các đặc điểm SAD hoàn toàn khác với trầm cảm chủ yếu bao gồm tăng cảm giác ngon miệng thèm ăn chất bột, tăng cân, ngủ nhiều, nh− triệu chứng trầm cảm khác Đặc thù mùa đông bắt đầu vào tháng 11 diễn khoảng tháng Những ng−ời bị SAD thuận lợi họ sống vùng thấp với mùa đông ngắn Những triệu chứng họ xấu họ dời theo h−ớng ng−ợc lại (Rosenthal cs 1984)

nh©n Wick cs (1992) cho thấy 3% nhóm nghiên cứu tập ngời Đức bộc lộ rối loạn cảm xúc theo mùa, dạng cận hội chứng SAD lần năm liền Tỉ lệ SAD Scotland vào khoảng 3,5% (Eagles cs 1999)

Nguyên nhân rối loạn cảm xúc theo mùa

Những giải thích SAD hầu nh cã tÝnh chÊt sinh häc

Ỹu tè di trun

Mặc dù gần ng−ời ta quan tâm đến SAD, song có nghiên cứu khảo sát vai trò yếu tố di truyền nguyên nhân SAD Tuy nhiên, Madden cs (1996) nghiên cứu trùng hợp SAD mẫu lớn cặp sinh đôi trứng khác trứng Họ tiến hành đo l−ờng số l−ợng lớn biến số môi tr−ờng xác định quan trọng t−ơng đối di truyền biến số mơi tr−ờng Nhóm nghiên cứu kết luận khoảng 29% khác biệt nguy bị SAD quy cho yếu tố di truyền

Gi¶ thut vỊ melatonin

Melatonin có liên quan đến SAD Đó loại hoc mon đ−ợc giải phóng vào buổi tối, từ tuyến tùng (pineal gland) nằm d−ới vỏ não, sau xuất não phần d−ới đồi Nó kiểm sốt giấc ngủ việc ăn uống động vật có vú sống hoang dã, giải phóng melatonin ban đêm dài làm giảm hoạt động chúng, làm chúng chậm chạp chuẩn bị cho chúng q trình nghỉ đơng trú đông Theo thuyết trầm cảm liên quan đến melatonin, có hiệu ứng t−ơng tự ng−ời, đa số có khả v−ợt qua tác động giải vấn đề Song, số cá nhân tỏ đặc biệt nhạy cảm với tăng melatonin vào tháng mùa đông thể chậm chạp rõ rệt, điều thể rõ nét triệu chứng SAD (Blehar & Rosenthal, 1989) Trong tr−ờng hợp ng−ợc lại SAD, số cá nhân d−ờng nh− bị giảm melatonin ảnh h−ởng đến vào mùa hè trải qua giai đoạn khí sắc h−ng phấn vui vẻ Chứng vai trò melatonin phần cịn gây nhiều mâu thuẫn Trong số nghiên cứu tìm đ−ợc mối liên quan l−ợng melatonin khởi phát nh− mức độ nghiêm trọng SAD, dù ln ln thế, song vai trị nguyên nhân gây SAD ch−a đ−ợc hiểu hoàn toàn

Giả thuyết hoạt động hàng ngày

đ−ợc gây phá vỡ vịng tuần hồn ngủ-thức hàng ngày Đối với SAD, theo nhóm nghiên cứu này, thay đổi thời gian lúc bình minh hồng q trình chuyển từ mùa đơng hè sang mùa đơng làm thay đổi thời gian mà melatonin đ−ợc giải phóng, dẫn tới thay đổi nhịp điệu giấc ngủ hàng ngày, kéo khỏi liên kết với nhịp điệu sinh học khác Mục đích liệu pháp phải thiết lập lại pha vòng tuần hồn ngủ-thức nh− mùa hè Theo Lewy, làm đ−ợc điều cách phơi ánh sáng vào buổi sớm, điều giúp cá nhân trì đ−ợc tuần hồn thức-ngủ mùa hè trì đ−ợc l−ợng melatonin cuối ngày Điều này, với việc ngủ sớm vào buổi tối, tỏ ph−ơng pháp điều trị SAD có hiệu Cơng việc nhóm nghiên cứu ủng hộ giả thuyết họ, họ tìm liệu pháp ánh sáng vào buổi sớm có hiệu cao làm đ−ợc điều vào buổi tối: tác dụng giữ đ−ợc miễn cá nhân trì thời gian ngủ thức họ nh− mùa hè (Lewy cs 1998)

Gi¶ thut vỊ serotonin

Giả thuyết cuối đ−ợc đ−a có vài chế tiềm ẩn SAD đặc biệt hội chứng này, có lẽ chúng lại dạng khác trầm cảm mà thơi Có nhiều yếu tố để coi serotonin nguyên nhân SAD Serotonin liên quan đến kiểm soát chế độ ăn uống giấc ngủ, tiền chất melatonin L−ợng serotonin thay đổi theo mùa, việc làm giảm l−ợng serotonin cách loại bỏ tiền chất serotonin, chất trytophan, chế độ ăn, dẫn đến triệu chứng trầm cảm suốt mùa hè ng−ời có biểu điển hình SAD mùa đơng (Neumeister cs 1997) Một chứng rõ ràng vai trò serotonin đ−ợc thấy từ điều trị thử nghiệm SSRIs Cả sertraline fluoxetine tỏ có tác dụng mức độ vừa phải điều trị SAD Tuy nhiên, nhìn chung ph−ơng pháp không hiệu liệu pháp ánh sáng (Partonen Lonnqvist 1998), cho thấy l−ợng serotonin nguyên nhân ngầm ẩn SAD, nú cng khụng hon ton thuyt phc

Điều trị rối loạn cảm xúc theo mùa

Những can thiệp tỏ có hiệu Trong siêu phân tích nghiên cứu có liên quan, Terman cs (1989), báo cáo cải thiện đáng kể 67% ng−ời bị SAD nhẹ 40% ng−ời rối loạn vừa nặng, đ−ợc điều trị liệu pháp ánh sáng: kết tốt rõ rệt so với ng−ời trị liệu placebo Gần hơn, Sumaya cs (2001) đ tiến hành thử nghiệm: bệnh nhân trầm cảm đ−ợc đặt vào hoàn cảnh cách ngẫu nhiên: nhóm thứ đ−ợc điều trị “liều” ánh sáng 10.000 luxơ 30 phút ngày tuần; nhóm thứ hai nhận l−ợng ánh sáng 300 luxơ khơng có tác dụng trị liệu (ánh sáng loại placebo) khoảng thời gian nhóm thứ khơng đ−ợc trị liệu Sau thực nghiệm, 50% số ng−ời nhận đ−ợc trị liệu tích cực khơng lặp lại triệu chứng trầm cảm Mức độ trầm cảm không thay đổi nhóm cịn lại Tuy nhiên, phải cân nhắc đến đáp ứng placebo liệu pháp ánh sáng, đơi t−ơng đ−ơng với liệu pháp điều trị tích cực Wileman đồng nghiệp năm 2001 chia ngẫu nhiên bệnh nhân SAD vào điều kiện trị liệu tích cực (4 tuần với ánh sáng 10.000 luxơ) điều trị placebo (4 tuần với ánh sáng 300 luxơ) Ngay sau điều trị, 30% ng−ời đ−ợc điều trị tích cực 33% ng−ời nhóm đ−ợc dùng placebo khơng cịn trầm cảm nữa; 63% nhóm thứ 57% thuộc nhóm cịn lại có biểu cải thiện rõ rệt Tuy thế, liệu pháp ánh sáng đ−ợc coi liệu pháp hàng u iu tr SAD

Rối loạn cảm xúc lỡng cực

Ngời bị rối loạn cảm xúc lỡng cực (bipolar disorder) trải qua trầm cảm giai đoạn hng cảm Theo DSM-IV-TR, hng cảm bao gåm Ýt nhÊt ba sè c¸c triƯu chøng sau:

• tự đánh giá bị trơ lì cm thy mỡnh v i

ã giảm nhu cầu ngủ

ã nói nhiều bình thờng thúc bách cần phải nói

ã t dồn dËp

• dƠ bèi rèi

• tăng hoạt động kích động tâm vận động

• tham gia mức vào hoạt động nguy hiểm

Những cá nhân h−ng cảm lại nhanh, nói nhanh, to; đoạn đối thoại họ th−ờng có nhiều lời bơng đùa cố gắng tỏ tài giỏi Họ thích chói lọi, sặc sỡ Họ có khả phán xét tham gia vào hoạt động nguy hiểm mà nh− họ h−ng cảm hơn, họ từ chối Họ trở nên hồn tồn bất mãn với hành động ng−ời khác, ng−ời họ cho cản trở họ đạt đ−ợc kế hoạch to lớn Điều thú vị là, giai đoạn h−ng cảm nhiều ng−ời hồn tồn hạnh phúc, nh−ng điều khơng phải lúc

• Rối loạn l−ỡng cực típ 1: Cá nhân trải qua luân phiên đợt trầm cảm h−ng cảm, đợt kéo dài hàng tuần hàng tháng Một số ng−ời trải qua vài chuỗi toàn đợt trầm cảm toàn đợt h−ng cảm, phân cách với giai đoạn hoàn toàn bình th−ờng Một số ng−ời gặp trầm cảm h−ng cảm ngày

• Rối loạn cảm xúc l−ỡng cực típ 2: Các trầm cảm chiếm −u Cá nhân trải qua giai đoạn h−ng cảm nhẹ (tăng vận động so với bình th−ờng, nh−ng khơng thái q nh− h−ng cảm) trầm cảm nặng Ngồi ra, họ khơng trải qua đợt h−ng cảm

Khoảng 1-1,5% ng−ời tr−ởng thành trải qua rối loạn cảm xúc l−ỡng cực vào lúc nào, rối loạn cảm xúc l−ỡng cực típ phổ biến (Bebbington Ramana 1995) Trong tỉ lệ nói chung nam nữ khơng khác phụ nữ d−ờng nh− trầm cảm nhiều h−ng cảm nam giới, mặt khác, phụ nữ, việc lặp lặp lại giai đoạn th−ờng xuyên nam giới (APA 2000) Mức độ phổ biến không khác nhóm kinh tế-xã hội dân tộc Pha rối loạn cảm xúc l−ỡng cực th−ờng diễn khoảng từ 20 đến 30 tuổi Hơn nửa ng−ời khởi phát lần đầu với pha trầm cảm chủ yếu 80% ng−ời khởi phát với đợt h−ng cảm có khả tái phát bệnh lần nhiều (APA 1994) Mỗi pha kéo dài vài ngày, hàng tuần, số tr−ờng hợp, hàng năm Mức độ nghiêm trọng rối nhiễu có xu h−ớng tăng với thời gian, sau khoảng 10 năm bớt i rừ rt

Nguyên nhân rối loạn cảm xóc l−ìng cùc

Ỹu tè di trun

Allen (1976) có nghiên cứu sớm di truyền rối loạn cảm xúc l−ỡng cực, theo tỉ lệ cặp sinh đơi trứng bị rối loạn cảm xúc l−ỡng cực 72%, khác trứng trung bình khoảng 14% Gần hơn, tỉ lệ rút xuống, lần l−ợt 40% từ 5-10% (Craddock Jones, 1999) Trong cố gắng xác định khu trú gen góp phần vào nguy rối loạn cảm xúc l−ỡng cực, ng−ời ta đ−a giả thuyết nằm nhiễm sắc thể 4, 6, 12, 13, 15, 18 22 (Berretini 2000), nghĩa có nhiều gen góp phần vào nguy

C¬ chÕ sinh häc

khơng tìm thấy mối quan hệ l−ợng serotonin Trên thực tế, h−ng cảm có liên quan đến giảm l−ợng serotonin (Mahmood Silverstone 2001) - nh− trầm cảm Phát có lẽ liên quan đến giả thuyết tâm lí học cho hành vi h−ng cảm đơi lại “che giấu” trạng thái trầm cảm Những kiện nh− dẫn số nhà nghiên cứu đến chỗ đ−a ra Thuyết cho phép rối loạn cảm xúc l−ỡng cực (a permissive theory of bipolar disorder), l−ợng serotonin thấp đơi cho phép hoạt động norepinephrine định khí sắc Serotonin thấp kết hợp với norepinephrine thấp dẫn đến trầm cảm, kết hợp với norepinephrine cao, dẫn đến h−ng cảm

Mô hình thứ hai rối loạn cảm xúc l−ỡng cực bắt nguồn từ vai trò chất DTTK việc dẫn điện tất tế bào thần kinh Hai trình liên quan đến truyền xung thần kinh gồm có: thơng điệp thứ hai (phosphoinositides) bị nhiễu, khiến cho dây thần kinh bị bất ngờ, có dây thần kinh liên quan đến khí sắc bình th−ờng làm thay đổi hoạt động natri kali nơron (xem ch−ơng 3) Trong trạng thái h−ng cảm, hoạt động thông điệp thứ hai chuyển natri kali qua màng tế bào lên đến mức dẫn đến hoạt động sức hệ thống tế bào; trầm cảm, có lẽ tế bào thần kinh hoạt ng (Lenox v cs 1998)

Trờng phái phân tâm häc

Các nhà phân tâm nhìn h−ng cảm hồn tồn nh− chế phịng vệ để đ−ơng đầu với trạng thái cảm xúc không dễ chịu hay xung không đ−ợc chấp nhận Katan (1953) cho đợt h−ng cảm th−ờng đến sau đợt trầm cảm, xung đột h−ng cảm có chất t−ơng tự với xung đột trầm cảm Những ng−ời trải qua trầm cảm đến h−ng cảm trì mối bận tâm họ mát thực t−ởng t−ợng Trong trạng thái h−ng cảm, nỗi lo lắng đ−ợc giải phóng ngồi Những suy nghĩ đ−ợc h−ớng bên cá nhân phản ứng lại vật bên theo cách giống nh− tiếp nhận (introjection) h−ớng giận vào trm cm

Mô hình nhận thức

ấy lại phải lựa chọn chiến l−ợc khác khoảng thời gian khác nhau, cịn điều ch−a rõ ràng Tuy nhiên, có lẽ kết việc ng−ời sống xung quanh cá nhân chấp nhận hay không tr−ớc phản ứng họ đâu biểu cảm xúc âm tính khơng đ−ợc chấp nhận, họ ứng phó theo kiểu h−ng cảm, khiến họ đ−ợc tán th−ởng trì tăng liên hệ xã hội với ng−ời quan trọng Tuy nhiên, có củng cố xã hội này, cá nhân tiếp tục hành vi họ, trầm cảm bùng nổ Họ rơi vào giai đoạn trầm cảm

ở số không nhiều thực nghiệm giải thuyết phòng vệ h−ng cảm, Lyon cs (1999) so sánh quy kết ng−ời rối loạn cảm xúc l−ỡng cực - nhóm trầm cảm, nhóm h−ng cảm nhóm đối chứng “bình th−ờng”, dựa phản ứng họ tình tích cực tiêu cực giả định Cả hai nhóm trầm cảm h−ng cảm quy trách nhiệm cá nhân cho nhiều kiện tiêu cực kiện tích cực so với nhóm đối chứng Trái lại, đ−ợc yêu cầu xác định số việc tiêu cực hay tích cực với t− cách cá nhân, nhóm đối chứng nhóm h−ng cảm tán thành rộng rãi kiện tích cực Nhóm trầm cảm hầu nh− chọn kiện tiêu cực Thế nh−ng, trắc nghiệm trí nhớ từ này, nhóm trầm cảm h−ng cảm nhớ lại đ−ợc nhiều từ tiêu cực nhóm bình th−ờng Lyon đồng nghiệp dùng hai kết để ng−ời ta h−ng cảm rõ rệt, họ có quy kết tích cực thân mình, song d−ới niềm tin tiêu cực thân: phịng vệ có tính h−ng cảm

Những kiện thực nghiệm t−ơng đồng với kinh nghiệm Helen, ng−ời trải qua thay đổi khí sắc rõ rệt nhiều năm Khi giai đoạn h−ng cảm, đặc tr−ng cô hay mặc quần áo có màu đậm sặc sỡ, trang điểm sáng thái quá, tăng vận động, thích tụ tập khó tập trung vào thứ khoảng thời gian định Trơng lúc nh− có điều vui Nói chuyện với trải qua lại cho ấn t−ợng khác:

“Tơi biết trơng tơi vui, hạnh phúc tất thứ giống Nh−ng không cảm thấy Tôi cảm thấy bị chuyện kéo theo, giống nh− có điều tơi thúc đẩy tơi, khiến làm việc điên rồ Chẳng hạn nh− việc trang điểm, bôi son trát phấn đầy mặt, tơi chẳng thích thế, nh−ng tơi lại làm Tơi cảm thấy có lúc tinh thần tồi tệ biểu hiện h−ng phấn nh− Đó khơng phải tơi lựa chọn, giống nh− diễn mà khơng cần đếm xỉa đến việc cảm thấy - chẳng hạnh phúc Tơi thực khơng thích thú với điều Và tơi cũng chẳng mong muốn ng−ời xung quanh nghĩ hạnh phúc… điều thực khó hiểu.”

TrÞ liƯu rối loạn cảm xúc lỡng cực

Liệu pháp lithium

bicarbonate dạng thuốc viên đ−ợc sử dụng biến đổi khí sắc vừa phải Đối với dạng này, lithium bắt đầu có tác dụng sau đến 14 ngày sử dụng khoảng 60% tr−ờng hợp, cần phải đ−ợc tiếp tục sử dụng để làm giảm nguy khởi phát trầm cảm h−ng cảm Sappes cs (1991) công bố tỉ lệ tái phát cá nhân ng−ng dùng thuốc khơng có triệu chứng cao 28 lần so với cá nhân tiếp tục dùng loại thuốc Ng−ời ta không rõ loại thuốc làm để đạt đ−ợc kết nh−

thế Nó có tác dụng q trình ảnh h−ởng đến khí sắc: làm tăng hoạt hoá serotonin, điều chỉnh hoạt động thông điệp thứ hai, và/hoặc chỉnh lại hoạt động natri kali neuron

Dù có tiềm trị liệu nh− vậy, song hiệu lithium thực hành lâm sàng cịn ng−ời ta kì vọng vào nó, có lẽ ng−ời sử dụng khơng đảm bảo chế độ điều trị đ−ợc đặt Từ 18-53% số ng−ời đ−ợc điều trị không chấp hành chế độ đ−ợc yêu cầu (Guscott Taylor 1994) Nguyên nhân việc tác dụng phụ nh− tăng cân, có vấn đề định h−ớng, khát thái rối loạn trí nhớ Các yếu tố tâm lí khơng thích dùng loại thuốc kiểm sốt khí sắc, cảm thấy khỏe mạnh, không cần phải dùng thuốc sợ lúc vui vẻ h−ng cảm nhẹ Ngoài ra, nhiều ng−ời sử dụng phàn nàn tình trạng tắt dần vào lúc tất cảm xúc, điều khiến họ thấy khó chịu Một điều đáng l−u ý cánh cửa liều lithium không hiệu liều lithium gây ngộ độc hẹp Dùng liều cao dẫn đến ngộ độc lithium, hậu buồn nơn, nơn, run, rối loạn chức thận dẫn đến tử vong Do đó, l−ợng lithium cần phải đ−ợc kiểm tra đặn thử máu, ngun nhân làm ng−ời ta khơng muốn dùng lâu dài

TiÕp cËn hµnh vi nhËn thøc

Mơ hình sinh học rối loạn cảm xúc l−ỡng cực chiếm vị trí thống trị nhiều năm, gần thử nghiệm để thay đổi giai đoạn rối nhiễu theo ph−ơng pháp nhận thức-hành vi đ−ợc tiến hành Những thử nghiệm đạt đ−ợc thành công đáng kể, góp phần vào hiệu lithium tất thử nghiệm đ−ợc báo cáo (xem Scott 2001) Scott cs (2001) chia ngẫu nhiên bệnh nhân rối loạn cảm xúc l−ỡng cực thành hai nhóm: nhóm điều trị lithium, nhóm điều trị kết hợp lithium với liệu pháp nhận thức Liệu pháp nhận thức bao gồm yếu tố sau:

• giai đoạn giáo dục để chuẩn bị cho tiếp cận nhận thức

• tập trung vào ph−ơng pháp hành vi - nhận thức việc điều chỉnh triệu chứng, bao gồm: thiết lập lịch hoạt động hàng ngày quản lí thời gian, nh− đối phú vi cỏc suy ngh ri nhiu

ã kĩ thuật phòng tránh tái phát

khởi phát trở lại Trị liệu trì tháng Sau tháng, ng−ời đ−ợc trị liệu kết hợp tỏ đ−ợc cải thiện rõ ràng đánh giá hoạt động nói chung trầm cảm, so với ng−ời điều trị thuốc Kết tái phát gây ấn t−ợng nh− vậy: 60% ng−ời trị liệu kết hợp có khả tái phát ng−ời trị liệu thuốc

Tóm tắt chơng

1 Trm cm ch yếu bao gồm dấu hiệu sút tâm lí rõ rệt kéo dài tuần Khoảng 1/3 ng−ời trầm cảm không khỏi bệnh năm sau

2 Các nhà tâm lí học động thái coi trầm cảm nh− kết mát có tính t−ợng tr−ng tình u quý trọng Cảm xúc âm tính h−ớng ng−ời có trách nhiệm lại đ−ợc nội tâm hố dn n trm cm

3 Giải thích văn hoá xà hội tập trung vào khác biệt stress cách giải nhóm xà hội kh¸c

4 C¸c u tè di trun cịng góp phần vào nguy gây trầm cảm

5 Lợng serotonin thấp gây trầm cảm, kết việc số hệ thống nÃo khả kiểm soát, bao gồm hệ thống đợc điều chỉnh norepinephrine dopamine

6 Các lí thuyết hành vi cho trầm cảm thiếu c¸c cđng cè x· héi

7 Tr−ờng phái nhận thức coi ý nghĩ tiêu cực tự động sơ đồ chức bị rối loạn nguyên nhân

8 Cả liệu pháp hoá d−ợc can thiệp nhận thức có hiệu ngang điều trị trầm cảm ngắn hạn Đối với điều trị dài hạn liệu pháp nhận thức tỏ có hiệu

9 Cá St John tá lµ liệu pháp tự nhiên có hiệu

10.Liu pháp sốc điện có hiệu số tr−ờng hợp kháng trị liệu, nh−ng có sử dụng sốc điện để trì thành cơng ban đầu hay khơng cịn điều tranh cãi

11.Khi cá nhân có vấn đề sức khoẻ tâm thần trầm trọng, tăng nguy tự sát, ng−ời khơng có rối nhiễu tâm thần

12.ở ng−ời lớn, nguyên nhân dẫn đến hành vi tự sát vấn đề mối quan hệ liên nhân cách (mối quan hệ ng−ời-ng−ời)

13.Freud coi tự sát nh− trả thù ng−ời mà cá nhân ghét

15.Can thiệp tăng c−ờng kỹ giải vấn đề làm giảm nguy tự sát

16.Rèi loạn cảm xúc theo mùa kết rối loạn melatonin nhịp sống hàng ngày

17.Liu pháp ánh sáng chứng tỏ ph−ơng pháp trị liệu hiệu rối loạn cảm xúc theo mùa

18.Rối loạn cảm xúc l−ỡng cực có nguyên nhân từ chế sinh học, liên quan đến truyền thông tin trục thần kinh

19.Ph−ơng pháp trị liệu hàng đầu rối loạn cảm xúc l−ỡng cực lithium, liệu pháp nhận thức - hành vi có tác dụng

Câu hỏi thảo luận

1 Jacobson v Hollon (1996) đ−a ý kiến phát nghiên cứu ngắn hạn trầm cảm Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc Gia Hoa Kỳ NIMH sai lầm trình thực liệu pháp nhận thức cách không chuyên nghiệp Tiến hành diện rộng, công dụng nhanh, kĩ sở tr−ờng nhà trị liệu, liệu có phải ý kiến tranh luận, liệu pháp hoá d−ợc đ−ợc −u tiên sử dụng liệu pháp tâm lí?

2 Thử tìm hiểu xem tỉ lệ tái phát ng−ời bị trầm cảm điều trị thuốc chống trầm cảm lại cao đáng kể so với trị liệu liệu pháp nhận thức

Ch−¬ng

Các rối loạn liên quan đến sang chấn

Ch−ơng tập trung vào ba loại vấn đề xuất nh− hậu sang chấn có ý nghĩa cá nhân, ng−ời tr−ởng thành nh− trẻ em Loại thứ nhất, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) đ−ợc biết đến rộng rãi nh− phản ứng tự nhiên tr−ớc việc phải liên quan hay chứng kiến kiện gây sang chấn Hai loại rối loạn lại đ−ợc bàn đến rối loạn gây nhiều tranh cãi Thực tế, ng−ời ta hoài nghi tồn chúng Ch−ơng khai thác chứng liên quan đến phản ứng sang chấn thời thơ ấu: kí ức bị che dấu đ−ợc khôi phục rối loạn xác định phân li (DID), tr−ớc th−ờng đ−ợc gọi đa nhân cách Đến cuối ch−ơng, bạn có th hiu c:

ã Bản chất cách trị liệu rối loạn stress sau sang chấn

ã Những tranh cÃi xung quanh kí ức khôi phục

ã Những tranh cãi xung quanh rối loạn xác định phân li

• Những cách tiếp cận điều trị rối loạn xác định phân li

Rèi lo¹n stress sau sang chÊn

Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD theo DSM-IV-TR là: cá nhân trải qua chứng kiến kiện gây tử vong, có nguy tử vong gây tổn th−ơng nghiêm trọng, đe doạ tới tính tồn vẹn mặt thể chất thân cá nhân ng−ời khác phản ứng họ bao gồm sợ hãi dội, vơ vọng kinh hồng Về lâu dài, cá nhân phải trải qua ba nhóm triệu chứng kéo dài tháng:

• Kí ức xâm nhập: sang chấn đ−ợc tái trải nghiệm qua ý nghĩ xâm nhập, ác mộng hồi t−ởng Sự tái diễn nh− có chủ tâm cá nhân nghiền ngẫm lại kiện gây sang chấn Những hình ảnh tự động nảy sinh tâm trí, d−ới dạng hồi t−ởng Những hình ảnh th−ờng đem lại cảm giác thật nh− kiện nh−ng mang tính chắp vá phận Cảm xúc cảm giác liên quan đến sang chấn đ−ợc sống lại với mức độ mãnh liệt nh− lúc kiện diễn Những hình ảnh th−ờng đ−ợc mơ tả nh− thể chúng phim kiện Đầu tiên, cá nhân cảm thấy họ thực phim đó: họ cảm thấy họ xem phim nh− ng−ời quan sát bên lúc họ bắt đầu thoát li khỏi sang chấn dần hồi phục

• KÝch thÝch: kÝch thích mức, dai dẳng đợc biểu cáu kỉnh, dễ giật thận träng, mÊt ngđ hc khã tËp trung

Những kiện gây PTSD đa dạng Nó bao gồm trải nghiệm chiến tranh, bị lạm dụng tình dục thể chất thời thơ ấu, c−ỡng dâm, thiên tai thảm họa cơng nghệ Có lẽ nguyên nhân th−ờng xuyên PTSD tai nạn giao thông: khoảng 20% ng−ời bị tai nạn giao thơng có dấu hiệu PTSD mức độ (Ehler cs 1998) Khoảng 1% dân số mắc phải PTSD thời điểm (Kessler cs 1995) Đối với nhóm th−ờng xuyên phải chứng kiến kiện sang chấn, tỉ lệ ng−ời mắc PTSD cao nhiều Ví dụ nh− Bennett cs tìm thấy 20% nhân viên cấp cứu gặp phải PTSD tỉ lệ nhóm cựu binh chiến tranh Việt Nam 30% nam giới 27% nữ giới (Kulka cs 1990) PTSD th−ờng bắt đầu vòng vài tuần sau kiện Tuy nhiên, PTSD xuất trở lại sau triệu chứng nhạt phai nh−ng sang chấn khác kiện khác sống nh− lễ kỉ niệm liên quan đến ngày có sang chấn, mát ng−ời thân thay đổi tình trạng sức khoẻ Sau câu chuyện Ron Qua câu chuyện, ta thấy đ−ợc hoàn cảnh phản ứng ng−ời xung quanh ảnh h−ởng đến tiến triển PTSD Ron

Vào lúc đó, tơi làm việc nhà tạm khu công nghiệp ngoại ô Họ xây dựng thêm số khu có xe tải cần trục để di dời thứ khỏi vị trí xây dựng Nó nằm cạnh văn phịng chúng tơi Bạn khơng thể nhìn thấy phía tồ nhà khơng có cửa sổ nh−ng bạn biết Tôi không rõ nh−ng vào ngày tai nạn xảy họ sử dụng cần trục mà không gắn chặt vào đất Hậu việc cần trục thăng rơi vào tồ nhà mà tơi làm việc Điều chúng tơi nhận thấy có nhiều âm máy móc tiếng la hét, lúc hiểu cần trục bị đổ Sau đó, có tiếng vỡ lớn cánh tay cần trục đập xun qua tồ nhà Tơi với bạn tơi Thật lạ kì chẳng bị th−ơng nh−ng bị kẹt mảnh vụn tồ nhà Tơi nghĩ tơi bị chống váng lúc tơi khơng thể nhớ chi tiết chuyện xảy ra, nh−ng một, hai phút Tôi không bị th−ơng nặng nh−ng tơi bị kẹt Phần tồi tệ chuyện phải ngồi đợi đến lúc đ−ợc đ−a ngồi Tơi sợ những ống dẫn ga bị gẫy hình ảnh phải chết đám cháy xuất đầu Tôi ghét cảm giác di chuyển hình ảnh chuyện xảy tơi khơng thể nhúc nhích đều xuất đầu Tôi thực cảm thấy kinh hồng tơi nghe thấy tiếng ng−ời đến moi chúng ra, họ bắt đầu chuyển thứ nặng trĩu đè lên tơi tơi cử động

nh−ng điều làm cho chuyện trở nên tồi tệ bắt đầu nghĩ đến qua nhiều nhiều hơn Tơi cảm thấy run lên buồn nôn Cuối cùng, phải nhà

Những ác mộng bắt đầu vài ngày sau Tôi mơ thấy nhà đó- lần tơi nhìn thấy cần trục rơi xuống có cảm giác bị mắc kẹt đập xuống thực tế tơi khơng nhìn thấy hết Tất giấc mơ đáng sợ tơi tốt mồ hột, thở nặng nhọc thức dậy Tơi có thể mơ hai, ba lần đêm Tôi phải dậy sớm xem TV, uống tách trà làm việc để giúp bình tâm lại sau mơ Tơi không tài ngủ lại đ−ợc Tôi phải nghỉ làm đến 8, tuần tất chuyện Tôi đuối sức mệt mỏi để làm việc

Tơi bồn chồn, lo lắng suốt thời gian Thơng th−ờng tơi ng−ời thoải mái Thế mà vợ trục trặc với lúc thật khó khăn sống chung với

Những giấc mơ trở nên tốt cách từ từ tự ép phải trở lại với cơng việc Tơi có vài sợ hãi bắt đầu làm việc lại chỗ làm tơi nhà tạm thời, khơng có cửa sổ Vì vậy, tơi hoảng sợ với ý nghĩ có chuyện diễn bên ngồi Sau này, văn phịng của tơi có cửa sổ rộng điều thực tốt với tơi

Nguyên nhân rối loạn stress sau sang chấn

YÕu tè sinh häc

Ng−ời ta cho liên quan đến PTSD cấu trúc não tham gia vào q trình xử lí cảm xúc trí nhớ Cụ thể hơn, vùng cá ngựa hạnh nhân Vùng cá ngựa chịu trách nhiệm xử lí gợi lại kí ức Nó đ−ợc nối với hạnh nhân, vùng chuyên biệt não liên quan đến việc hình thành phản ứng sợ hãi có điều kiện Cả vùng cá ngựa hạnh nhân đ−ợc hoạt hố q trình hình thành trí nhớ kiện, cảm xúc liên quan gợi lại chúng Hai hóc mơn đặc biệt liên quan đến q trình hình thành kí ức sang chấn là: norepinephrine cortisol Việc tăng hai loại hóc mơn nhìn chung củng cố trí nhớ, mức độ hóc mơn thời gian sang chấn thực tế độc hại mô não gây chết tế bào thần kinh (neuronal death), phá huỷ hệ thống trí nhớ Ng−ời ta tìm việc giải phóng norepinephrine làm tăng cảm giác sợ hãi khuấy động kí ức hình ảnh hồi t−ởng mạnh mẽ số tr−ờng hợp (Leskin cs 1998) Brewin (2001) cho hồi t−ởng xuất thông tin đ−ợc truyền từ hạnh nhân đến vùng cá ngựa Hệ thần kinh giao cảm (xem ch−ơng 3) đ−ợc kiểm soát hồi cá ngựa nồng độ norepinephrine, chịu trách nhiệm việc tạo trạng thái kích thích sinh lí mức độ cao liờn quan n hon cnh

Mô hình ®iỊu kiƯn ho¸

và phản ứng sợ hãi bị điều kiện hoá Né tránh điều gợi nhớ lại sang chấn không giúp phòng tránh đ−ợc stress mà tránh đ−ợc việc quen với phản ứng sợ hãi tr−ớc kích thích liên quan đến sang chấn Do vậy, việc gặp gỡ tình cờ kích thích t−ơng ứng gây hồi t−ởng kí ức liên quan khác Hạn chế cách tiếp cận khơng thể lí giải nhiều ng−ời trải nghiệm hồi t−ởng kí ức mà khơng có ám chỉ, gợi ý: ví dụ nh− ng−ời bị chứng PTSD th−ờng gặp kí ức d−ới dạng giấc mơ Hiện t−ợng có lẽ đ−ợc giải thích tốt mơ hình nhận thức PTSD

M« h×nh nhËn thøc

Có hai mơ hình nhận thức PTSD: mơ hình nhận thức xã hội nhấn mạnh vào tái thích ứng ạt, th−ờng cần thiết để tích kinh nghiệm sang chấn vào giới quan cá nhân mơ hình lí thuyết xử lí thơng tin tập trung vào cách thức thông tin liên quan đến sang chấn đ−ợc đại diện hệ thống trí nhớ

Mơ hình nhận thức xã hội PTSD đ−ợc phát triển Horowitz (1986) Mơ hình chịu ảnh h−ởng mạnh mẽ lí thuyết phân tâm học Horowitz cho PTSD xuất cá nhân bị vào kiện q kinh hồng, khơng thể dung hồ với giới quan cá nhân Ví dụ nh− tin họ chết tai nạn phá vỡ niềm tin tr−ớc tính khơng thể bị tổn th−ơng Để tránh không quán gây huỷ hoại tơi này, chế phịng vệ phủ định hay tê liệt đ−ợc kích hoạt Tuy nhiên, chế phải cạnh tranh với xung bẩm sinh thứ hai đ−ợc gọi xu h−ớng hoàn thiện Nó địi hỏi cá nhân tích hợp kí ức sang chấn với sơ đồ hay mơ hình giới có : nhìn nhận theo niềm tin có, thay đổi niềm tin

Xu h−ớng hồn thiện giữ thơng tin liên quan đến sang chấn phần trí nhớ hoạt hố để xử lí đ−ợc chúng Tuy nhiên chế phịng vệ cố gắng ngăn chặn kí ức xâm nhập vào ý thức Do triệu chứng mà cá nhân trải nghiệm kết q trình cạnh tranh Khi xu h−ớng hồn thiện v−ợt qua chế phịng vệ, kí ức xâm nhập vào ý thức d−ới dạng hồi t−ởng, ác mộng ý nghĩ không mong muốn kí ức cảm xúc Khi chế phịng vệ hoạt động có hiệu quả, cá nhân trải nghiệm trình phủ nhận hay tê cứng Một thơng tin liên quan đến sang chấn hoà nhập vào hệ thống niềm tin chung, triệu chứng ngừng xuất

cách chủ đích kí ức thâm nhập theo hồn cảnh (situationalli accessible memories - SAMs) Đây kí ức có điều kiện, th−ờng xuất d−ới dạng hồi t−ởng ác mộng Nó đ−ợc khởi phát từ q trình xử lí VAMs cách ý thức kích hoạt bên ngồi, có điều kiện Brewin cho vùng cá ngựa trung tâm thần kinh liên quan đến trình xử lí VAMs Hạnh nhân tham gia vào q trình xử lí SAMs mang nhiều cảm xúc Cũng giống nh− Horowitz, Brewin cho trình xử lí cảm xúc kết từ xung h−ớng đến giải mâu thuẫn sơ đồ cũ thơng tin Sự hoạt hố SAMs cung cấp thông tin cụ thể, cần thiết để thực q trình thích ứng nhận thức với sang chấn Một q trình tích hợp thành cơng, triệu chứng PTSD tan biến

M« hình tâm lí-x hội

Khụng trung nhiu vào trình nhận thức liên quan đến PTSD, Joseph cs.(1995) khai thác tập hợp rộng yếu tố ảnh h−ởng đến phát triển tiến triển rối loạn Những yếu tố bao gồm:

• Kích thích kiện: những hình t−ợng đại diện cho kiện đ−ợc l−u giữ vùng trí nh trc tip

ã Nhận thức kiện: Những kí ức tạo tảng cho việc tái trải nghiệm sang chấn kí ức xâm nhập- tơng tự víi SAMs cđa Brewer

• Đánh giá tái đánh giá: những suy nghĩ cá nhân kiện- t−ơng tự với VAMs Brewer Đó lí giải thơng tin liên quan đến kiện có sử dụng kinh nghiệm khứ Chúng có dạng sơ đồ tự động liên kết với trạng thái cảm xúc mạnh mẽ kích thích liên quan sang chấn gây dạng nỗ lực đánh giá lại ý nghĩa kiện

• Nỗ lực đối phó: hồi t−ởng kí ức cảm xúc kiệncó thể tạo nỗ lực đối phó nhằm giảm thiểu rối loạn stress cảm xúc Những nỗ lực th−ờng có dạng né tránh điều gợi nhớ, kí ức cảm xúc t−ơng tự, hành động liên quan đến sang chấn Chiến l−ợc đối phó cố gắng ức chế kí ức khơng mong muốn (mặc dù điều khó khăn)

• Nhân cách: Nhân cách ảnh h−ởng đến nhận thức cảm xúc đ−ợc trải nghiệm thời gian có sang chấn, đến đánh giá hình thành nh− phản ứng lại sang chấn sau đến chiến l−ợc đ−ơng đầu Do đó, nhân cách có tác động mạnh việc cá nhân có phát triển PTSD hay không tiến triển rối loạn

• Hỗ trợ xã hội: là yếu tố hoà giải quan trọng phản ứng với sang chấn Ví dụ, nói chuyện với ng−ời khác giúp cá nhân tiếp nhận ý nghĩa kiện khuyến khích việc bộc lộ cảm xúc tiêu cực

xúc đặc tr−ng PTSD: xấu hổ tội lỗi Hai cảm xúc liên quan đến vai trò quyền lực nội tâm (internal control) hậu tiêu cực (Tơi làm để ngăn chặn chuyện - nh−ng tơi khơng làm) Những cảm xúc lại bị điều khiển phong cách cá nhân Bất kể cá nhân cảm thấy tội lỗi hay xấu hổ ảnh h−ởng đến chiến l−ợc đ−ơng đầu mà họ áp dụng Cảm giác tội lỗi mạnh mẽ liên quan đến suy nghĩ hình ảnh xâm nhập Cá nhân phản ứng lại suy nghĩ hình ảnh xâm nhập số dạng hành động lặp lại Cảm giác xấu hổ dẫn đến cố gắng né tránh phủ nhận Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy hỗ trợ xã hội làm giảm sang chấn kéo dài sau kiện, ví dụ nh− thảm hoạ Herald of Free Entreprise làm 193 ng−ời chết (Joseph cs 1996)

Hai cấu trúc nhân cách đặc biệt liên quan đến trình phát triển PTSD Theo số nghiên cứu, cảm xúc âm tính tính rối loạn thần kinh chức (neuroticism), đ−ợc cho yếu tố dự đoán phát triển triệu chứng PTSD ( Bennett cs 2001) Có thể dự đoán PTSD qua xu h−ớng đánh giá kiện tiêu cực mang tính đe doạ việc ám ảnh kiện Nhiều nghiên cứu tìm mối liên hệ triệu chứng né tránh, tê cứng PTSD chứng nhận thức cảm xúc (alexithymia) (Fukunishi cs 1996), đặc tr−ng nghèo nàn trải nghiệm nhận thức cảm xúc, kèm theo nghèo nàn t−ởng t−ợng xu h−ớng tập trung vào trần tục chạm vào đ−ợc/ hữu (đặc biệt triệu chứng thể phản ứng cảm xúc) Điều ức chế q trình xử lí kinh nghiệm cảm xúc sơ đồ chung đặt cá nhân vào nguy tái đặn kinh nghiệm kiện gõy kinh hong

Trị liệu rối loạn stress sau sang chÊn

Phßng ngõa PTSD b»ng pháng vÊn t©m lÝ (psychological debriefing)

vấn tâm lí gần nh− có nguy gặp PTSD cao gấp đôi so với ng−ời không đ−ợc can thiệp theo cách Điều có nghĩa vấn tâm lí hạn chế hồi phục lâu dài sang chấn tâm lí Một số lí giải cho phát đ−ợc đ−a ra, chúng cịn mang tính suy đốn:

ã Sự chấn thơng lần hai xuất khơi gợi lại hình ảnh kiện chấn thơng thời gian ngắn sau kiện

• Phỏng vấn tâm lí xử lí đ−ợc rối loạn stress thông th−ờng nh−ng làm tăng nguy phát triển triệu chứng tâm lí ng−ời mà khơng có

• Phỏng vấn tâm lí ngăn chặn phản ứng bảo vệ tiềm tàng nh− từ chối giữ khoảng cách Những phản ứng xuất sau kiện sang chấn Mặc dù tiếp cận tâm lí động thái học đem lại chút hiệu ng−ời mắc chứng PTSD (Marmar 1991), nhiên can thiệp đ−ợc sử dụng nhiều PTSD hành vi - nhận thức

Kĩ thuật đối mặt

Nguyên tắc tảng cho ph−ơng pháp đối mặt trị liệu PTSD cá nhân cuối có lợi ích từ việc tái đối mặt với kí ức kiện cảm xúc liên quan Mơ hình điều kiện hoá cho stress giảm phản ứng cảm xúc cá nhân kí ức trở nên quen dần theo thời gian Một cách giải thích mang tính nhận thức nhiều hơn: đối mặt dẫn đến việc dung hồ kí ức ý nghĩa kiện sang chấn vào sơ đồ giới có tr−ớc Chỉ thâm nhập xử lí kí ức đó, triệu chứng dần tan biến