Liệu pháp hạ thân nhiệt trên bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT TRÊN BỆNH NHÂN SAU NGỪNG TUẦN HOÀN TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH TS.BS Đỗ Ngọc Sơn Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai NỘI DUNG Trình bày ca lâm sàng điển hình Tổn thương não sau ngừng tuần hồn biện pháp bảo vệ não Chỉ định chống định kỹ thuật hạ thân nhiệt điều trị bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn Vai trò hạ thân nhiệt trước viện viện cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hồn CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân nam 42 tuổi • Ts: khỏe mạnh • BN chơi cầu lơng, kêu mệt sau đột ngột ý thức, tiểu khơng tự chủ, khơng xử trí đưa vào bệnh viện đa khoa Vinmec (sau khoảng 10 phút) • BN vào Vinmec, NTH, rung thất – sốc điện – CPR 12 phút có ROSC Chuyển khoa cấp cứu A9 thứ DIỄN BIẾN BỆNH TẠI A9 • Glasgow điểm, thở ngáp, HA 100/60 (Adrenalin 0,3 mcg/kg/ph) Đồng tử bên mm, PXAS yếu ĐTĐ ST chênh lên V2-V6 • Chụp ĐMV cấp cứu, tắc hồn toàn LAD1, 80% RCA, đặt stent (1 stent LAD1, stent RCA) DIỄN BIẾN BỆNH TẠI A9 • BN KSTNTĐ 33°C 24h catheter làm lạnh nội mạch bóng vào thứ 3,5 sau NTH • BN đạt nhiệt độ đích sau giờ, trì ổn định 33°C 24 giờ, làm ấm chậm tốc độ 0,25°C/ giờ, rewarming tới 37°C (trong 18h) HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TUẦN HOÀN (PCAS) Tái tưới máu Thiếu máu Sinh sản gốc tự Rối loại chức tế bào Hạ thânnhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt - Kích thích nhiễm độc - Toan nhiễm độc - Mất cân ion Tăng nồng độ calci nội bào Hạ thân nhiệt Hoạt hóa enzyme ly giải protein Hoại tử Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Dòng thác enzyme caspase Chếttheochươngtrình Sinh sản gốc tự nhanh sau tái tươi máu (5-15 phút) Tổn thương protein, lipid ADN Hoại tử/ Chết theo chương trình Chất dẫn truyền thần kinh Chếttheochươngtrình Hạ thân nhiệt LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT • TTM điều trị phương pháp điều trị có hiệu quả, cải thiện tử vong, kết cục thần kinh tốt cho BN sau NTH1 • AHA 2015 khuyến cáo sử dụng TTM nhẹ (32°C - 36°C) cho BN hôn mê sau NTH mức IB NTH ngoại viện rung thất/nhịp nhanh thất, IC với loạn nhịp khác NTH viện1 • Việc thực điều trị TTM cho BN nhiều điều chưa thống 1Neumar R W., Shuster M., Callaway C W cộng (2015) Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, 132 (18 Suppl 2), S315-367 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG NTH CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM LẠNH Arctic Sun Blanketrol InnerCool STx ThermoSuit Criticool DIỄN BIẾN BỆNH TẠI A9 • TTM thiết bị phủ bề mặt • Đạt đích nhiệt độ 33°C (2 giờ), trì 33°C (24 giờ), làm ấm chậm 0,25°C/giờ, 37°C (15 giờ) Kết TTM ngày • Ngày thứ 4: GCS 8đ, xuất co giật tồn thể (ĐNĐ có sóng động kinh kịch phát) • BN tiếp tục gây mê tĩnh mạch, trì thuốc chống động kinh (depakin, tegretol) THIẾT BỊ NỘI MẠCH vs BỀ MẶT THIẾT BỊ NỘI MẠCH vs BỀ MẶT THỜI ĐIỂM TỐI ƯU ĐỂ TIẾN HÀNH TTM THỜI ĐIỂM TỐI ƯU ĐỂ TIẾN HÀNH TTM THỜI ĐIỂM TỐI ƯU ĐỂ TIẾN HÀNH TTM • Thời điểm tối ứu để áp dụng TTM chưa làm rõ • Thời gian từ lúc có ROSC đến lúc bắt đầu TTM • Thời gian từ lúc có ROSC đến đạt nhiệt độ đích • Các nghiên cứu chưa cho kq thống nhất, chưa chọn thời điểm tối ưu để áp dụng TTM Các nc có thời điểm bắt đầu TTM sớm (1 -3 giờ) • Dường TTM sớm giúp tăng hiệu điều trị THỜI ĐIỂM – TTM TRƯỚC VIỆN • TTM trước viện sau ROSC với kết cục thần kinh sau NTH ngoại viện • TTM trước viện an toàn, giảm nhiệt độ trung tâm thể, giảm thời gian đạt nhiệt độ đích chưa cải thiệt tỷ lệ tử vong kết cục thần kinh • Tại nước phát triển, thời gian từ trường đến bv ngắn (30 – 60 phút) Việt Nam, thời gian vận chuyển từ trường bv tuyến lâu 1Bernard S A., Smith K., Cameron P cộng (2010) Circulation, 122 (7), 737-742 S A., Smith K., Cameron P cộng (2012) Crit Care Med, 40 (3), 747-753 3Kim F., Nichol G., Maynard C cộng (2014) JAMA, 311 (1), 45-52 4Lindsay P J., Buell D Scales D C (2018) Crit Care, 22 (1), 66 2Bernard NHIỆT ĐỘ ĐÍCH • Nhiệt độ đích tối ưu để có kết cục thần kinh tốt sau NTH ngoại viện chưa làm rõ thời điểm • Mặc dù TTM nhẹ (32 – 34ºC) khuyến cáo mạnh nhiều sở tổ chức y tế dựa chứng hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cơng bố năm 20021,2 • TTM 33ºC với TTM 36ºC cho thấy hiệu tương tự đến tỷ lệ tử vong, kết cục thần kinh tốt3,4 1Hypothermia after Cardiac Arrest Study G (2002) N Engl J Med, 346 (8), 549-556 S A., Gray T W., Buist M D cộng (2002) N Engl J Med, 346 (8), 557-563 3Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T cộng (2013) N Engl J Med, 369 (23), 2197-2206 4Bray J E., Stub D., Bloom J E cộng (2017) Resuscitation, 113, 39-43 2Bernard THỜI GIAN DUY TRÌ NHIỆT ĐỘ ĐÍCH • AHA 2015 khuyến cáo thời gian trì nhiệt độ đích 24 (Dựa nc RCT Bernad HACA)1 • Kirkegaard H (JAMA 2017): nc RCT 10 ICU/10 BV/6 nước Châu Âu/2/2013 - 12/2016 Nc 355 NTH ngoại viện TTM 33°C/ 176 48h/ 179 24h Tử vong kết cục thần kinh tốt nhóm 48h tốt 24h (khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê)2 1Neumar R W., Shuster M., Callaway C W cộng (2015) Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, 132 (18 Suppl 2), S315-367 2Kirkegaard H., Soreide E., de Haas I cộng (2017) Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA, 318 (4), 341-350 PHƯƠNG PHÁP LÀM ẤM • Làm ấm nhanh gây giãn mạch ngoại biên phát tán nhiệt khỏi quan tổ chức, ngược lại lại làm giảm nhiệt độ trung tâm, tượng gọi "after drop“ • Làm ấm nhanh gây tăng ALNS phản ứng, giãn mạch giảm sức cản ngoại biên từ gây rối loạn huyết động tổn thương thần kinh1 • Hội hồi sức Châu Âu khuyến cáo 0,25°C/ Nhật Bản 0,05 0,1°C/ 1Polderman K H (2009) Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S186-202 Ngày T5; GCS 12đ BN rút NKQ, thở HHFNC Ngày 12; GCS 15đ phục hồi tốt vận động, ngơn ngữ trí nhớ Chuyển ĐKQTHP (PHCN) - (CPC 2) NHỮNG LÝ DO THÀNH CƠNG • Ngừng tuần hồn cấp cứu ban đầu tốt • Khởi động TTM nhanh (thiết bị đắp phủ) • Kiểm sốt nhiệt độ đích đạt mục tiêu điều trị • Giai đoạn TTM biến chứng • Đáp ứng điều trị • May mắn KẾT LUẬN • TTM điều trị PCAS điều trị hiệu nhờ chế bảo vệ não kỹ thuật • Bất kể phương pháp lựa chọn nào, nhiệt độ đích thời gian trì, giai đoạn làm ấm từ từ phải đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt • Hiểu biết biến đổi sinh lý giai đoạn TTM giúp theo dõi, phát xử trí kịp thời biến chứng làm tăng hiệu TTM cải thiện kết cục điều trị bệnh nhân CÂU HỎI?? ... NHỆT ĐIỀU TRỊ CHO BN NTH Nghiên cứu Tỷ lệ tử vong Số Nhịp tim (TTM với nhóm BN NTH chứng) Bernard1 (2 002) 77 Nhóm Nc HACA2 (2 002) 275 RT/NNT RT/NNT 1Bernard Kết cục thần kinh tốt (TTM với nhóm chứng)... NHIỆT • TTM điều trị phương pháp điều trị có hiệu quả, cải thiện tử vong, kết cục thần kinh tốt cho BN sau NTH1 • AHA 2015 khuyến cáo sử dụng TTM nhẹ (32°C - 36°C) cho BN hôn mê sau NTH mức IB NTH. .. dụng TTM Các nc có thời điểm bắt đầu TTM sớm (1 -3 giờ) • Dường TTM sớm giúp tăng hiệu điều trị THỜI ĐIỂM – TTM TRƯỚC VIỆN • TTM trước viện sau ROSC với kết cục thần kinh sau NTH ngoại viện • TTM