Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hoá (HCCH) tập hợp số yếu tố nguy (YTNC) tim mạch chuyển hóa Các yếu tố thường xuyên xuất hội chứng chuyển hóa bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), béo phì đặc biệt béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (THA) Các yếu tố nguy kết hợp với làm tăng nguy bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) týp số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác Hiện có nhiều hiệp hội tổ chức đưa tiêu chuẩn khác để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: WHO, IDF, EGIR, AACE NCEP ATPIII phù hợp với điều kiện thực tế vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa thay đổi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn khác Mỗi tiêu chuẩn có tiêu chí khác phục vụ mục đích sàng lọc điều trị,dự phịng Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng chuyển hóa theo IDF, AACE NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển hóa cộng đồng Tiêu chuẩn WHO EGIR gắn vào điều trị liên quan đến chế bệnh sinh kháng insulin Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) tình trạng trung gian bệnh lý bình thường Người tiền đái tháo đường có nguy cao chuyển sang đái tháo đường thực Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháo đường xuất đái tháo đường tỷ lệ tương tự glucose máu trở bình thường Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa tiền đái đáo tháo đường chủ yếu tiết chế dinh dưỡng (TCDD) rèn luyện thể lực (RLTL), cịn có biện pháp khác dùng thuốc phẫu thuật Việt Nam quốc gia phát triển nên có yếu tố làm gia tăng hội chứng chuyển hóa tiền đái tháo đường Chính vậy, việc khảo sát hội chứng chuyển hóa người tiền đái tháo đường cần thiết, làm sở áp dụng biện pháp can thiệp nhằm giảm tiến triển hội chứng chuyển hóa tiền đái tháo đường sang giai đoạn Ninh Bình tỉnh thuộc đồng Bắc bao gồm vùng đồng bán sơn địa, vừa có cơng nghiệp, nơng nghiệp, du lịch, có chuyển đổi ngành nghề, việc nghiên cứu tiến hành Ninh Bình cung cấp số liệu đại diện cộng đồng sống vùng đồng trung du Bắc 2 Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn khác người tiền đái tháo đường kết can thiệp cộng đồng” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn IDF, NCEP-ATP III, EGIR, AACE người tiền đái tháo đường tỉnh Ninh Bình (2011 – 2012) Đánh giá hiệu can thiệp cộng đồng sau năm người tiền đái tháo đường Ninh Bình (2012-2014) Đóng góp luận án - Nghiên cứu chứng minh sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn Hội chứng chuyển hóa theo NCEP ATPIII để xác định Hội chứng chuyển hóa cộng đồng - Can thiệp lối sống biện pháp hiệu giúp giảm tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường bệnh lý tim mạch Cấu trúc luận án Luận án gồm 117 trang: Đặt vấn đề trang; Tổng quan tài liệu 31 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang; Kết nghiên cứu 30 trang; Bàn luận 30 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang; 60 bảng; biểu đồ; sơ đồ; hình; 130 tài liệu tham khảo với 39 tài liệu tiếng Việt 91 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Khái niệm Năm 2009 WHO tổ chức y tế khác Thế giới thống đưa khái niệm “tiền đái tháo đường” để tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose thể Có hình thái tiền đái tháo đường là: - Tăngglucose máu lúc đói - Rối loạn dung nạp glucose - Hoặc kết hợp trạng thái 1.1.2 Dịch tế Năm 2010 Hiệp hội đái tháo đường giới (IDF) báo cáo có khoảng 344 triệu người giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% nhóm tuổi từ 20 đến 79 tuổi, chủ yếu quốc gia có thu nhập vừa thấp Dự báo đến năm 2030 tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số giới 1.1.3 Tiến triển Tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ tình trạng trung gian ĐTĐ týp biểu glucose máu mức bình thường Trong trường hợp khơng phát can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu người TĐTĐ diễn biến đồng thời với thương tổn chức tế bào beta tăng đề kháng insulin ngoại vi gia tăng nguy biến chứng tim mạch Thương tổn tim mạch xẩy nhiều năm trước biểu lâm sàng bệnh ĐTĐ Khi kiểm soát glucose máu sớm chức tế bào β bảo vệ góp phần làm giảm biến chứng tim mạch 1.1.4 Điều trị tiền đái tháo đường Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ gia tăng tồn giới, tình trang trung gian người bình thường người bệnh ĐTĐ Chính vậy, việc can thiệp vào nhóm đối tượng cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ Có nhiều biện pháp khác can thiệp vào nhóm TĐTĐ thay đổi lối sống, giảm cân sử dụng thuốc (metformin, arcabose,…) ngoại khoa với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch bệnh ĐTĐ * Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực yếu tố quan trọng giúp giảm YTNC mắc bệnh mạn tính Hoạt động thể lực chứng minh làm giảm nguy mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều chứng có ích với đối tượng có nguy cao mắc bệnh ĐTĐ * Sử dụng thuốc: Năm 2002 Knowler W.C cộng đưa chứng cho thấy lợi ích sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnh ĐTĐ từ người TĐTĐ * Ngoại khoa: Dư cân, béo phì yếu tố nguy hàng đầu cho rối loạn chuyển hóa diễn bệnh nhân TĐTĐ Ngoài nguyên nhân liên quan đến ăn uống, luyện tập chưa hợp lý cịn yếu tố gen dẫn đến dư cân, béo phì mà biện pháp áp dụng phổ biến điều chỉnh Trong trường hợp phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa 1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.2.1 Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa Trong năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) đề cập quan tâm nhiều hơn, chất HCCH tập hợp yếu tố nguy tim mạch rối loạn chuyển hóa Tùy Hiệp hội đưa tiêu chuẩn khác để xác định HCCH theo mục tiêu nghiên cứu riêng WHO, IDF, NCEP-ATPIII … Theo ước tính IDF, giới có khoảng 20% – 25% dân số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim, đột quỵ não nhóm đối tượng cao gấp đến lần so với người khơng có HCCH Hiện nay, có nhiều tổ chức đưa tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tượng để xác định HCCH 1.2.2 Chẩn đoán HCCH *Tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 1999 Để chẩn đốn xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí A (một điểm A) thêm vào từ điểm trở lên tiêu chí B + Tiêu chí bắt buộc kháng insulin (tiêu chí A): xem kháng insulin có biểu sau: - Đái tháo đường týp 2; Rối loạn dung nạp glucose máu; Suy giảm dung nạp glucose lúc đói; Glucose máu bình thường có kháng insulin (đánh giá kỹ thuật kẹp insulin) + Các tiêu chí khác (tiêu chí B) - Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥90mmHg - Rối loạn chuyển hóa lipid:  Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc  HDL-Cholesterol ( 0,85) BMI > 27 với người Châu Á - Microalbumin niệu dương tính: (tỷ lệ xuất albumin niệu ≥ 20µg/phút tỉ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g) Theo tiêu chuẩn kháng insulin cần thiết.Tuy nhiên tương tự ATP III, đái tháo đường týp khơng bị loại trừ khỏi chẩn đốn Trong thực hành lâm sàng xác định kháng insulin microalbumin niệu khó khăn, khó áp dụng * Tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation- IDF-2005) Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF-2005 thỏa mãn điều kiện sau: + Tiêu chí bắt buộc phải có béo trung tâm (được xác định tăng số đo vòng eo*), số đo khác theo chủng tộc + Kết hợp với tiêu chí sau: - Tăng triglycerid máu:  TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) điều trị RLLP máu thuốc - Giảm HDL-cholesterol máu:  Nam: 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc  HDL-cholesterol 40 + Yếu tố phụ: - Triglyceride: ≥ 1,7mmol/l (150 mg/dl) - HDL cholesterol thấp: Nam: < 1,03mmol/l (40mg/dl); Nữ: < 1,29mmol/l (50mg/dl) - Tăng huyết áp: > 130/85mmHg - Glucose máu:  Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l (100- 126mg/dl)  Glucose sau nghiệm pháp tăng đường huyết: 7,8-11 mmol/l (140-200mg/dl) 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trên giới có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH quần thể dân cư khác Theo tiêu chuẩn NCEP HCCH ước tính chiếm 20% người trưởng thành Mỹ, tỷ lệ độ tuổi 50 tuổi 44% Theo tiêu chuẩn WHO, châu Âu có tới 7% – 36% nam giới 5% - 22% nữ giới độ tuổi 40 – 55 tuổi mắc HCCH Năm 2009, Tổ chức y tế Hoa Kỳ công bố nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc HCCH khoảng 34% tỷ lệ tăng theo lứa tuổi, tăng theo số BMI khác nam nữ 8 Ở Đông Nam Á, theo MetgS JB, mặt dù số BMI thường thấp phương tây tần suất xuất HCCH tăng đáng kể Một nghiên cứu đa quốc gia Singapore, Trung Quốc, Malaysia Ấn độ, tỷ lệ HCCH tăng từ 12,2% lên 17,9% tương đương với cộng đồng dân cư phương tây Ở Việt Nam, nghiên cứu Le N.T.D.S cộng năm 2000 cho thấy tỷ lệ HCCH thành phố Hồ Chí Minh 12% Kết nghiên cứu Trần Văn Huy cho biết tỷ lệ mắc HCCH người trưởng thành Khánh Hòa 15,7% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III, độ tuổi 54 có tỷ lệ cao (21,5%), nam gặp nhiều nữ yếu tố HDL-C thấp gặp nhiều (37%) Nghiên cứu HCCH (theo NCEP-ATP III) cán bộ, công chức quan tỉnh Hà Nam Trần Thị Phượng Hoàng Trung Vinh cho thấy tỷ lệ chung HCCH 28,3% Năm 2012 Tang K.H cộng báo cáo kết nghiên cứu HCCH 693 đối tượng học sinh trung học Thành phố Hồ Chí Minh theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH ghi nhận tỷ lệ HCCH từ 3,9% đến 12,5% tùy theo tiêu chuẩn áp dụng Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 568 đối tượng tiền đái tháo đường TP Tam Điệp TP Ninh Bình sàng lọc lựa chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đáp ứng mục tiêu + Có biểu TĐTĐ bao gồm tình sau: - Tăng glucose máu lúc đói (≥ 5,6mmol/l) - Rối loạn dung nạp glucose (7,8 – 11,0 mmol/l) - Hoặc kết hợp trạng thái + Tuổi ≥ 30, bao gồm giới + Sống, học tập, cơng tác, có hộ đăng ký thường trú thành phố Tam Điệp Ninh Bình + Có thể có bệnh mạn tính xác định từ trước + Đồng ý tham gia nghiên cứu + Có đầy đủ thơng tin cần thiết đáp ứng cho nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đáp ứng mục tiêu 2: + Đối tượng TĐTĐ tham gia vào mục tiêu + Đồng ý tham gia nghiên cứu can thiệp 9 + Thực đầy đủ yêu cầu nghiên cứu can thiệp + Thời gian tham gia nghiên cứu can thiệp ≥ năm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng đáp ứng mục tiêu 1: + Phụ nữ có thai + Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ + Đã điều trị ĐTĐ + Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến nồng độ insulin như: corticoid, salbutamol … + Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính: nhồi máu tim, đột qụy não … + Đang có bệnh mạn tính phối hợp mức độ nặng như: xơ gan, suy tim nặng… * Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng đáp ứng mục tiêu 2: + Các bệnh nhân trình thiệp xuất biến chứng nặng bệnh kết hợp nguy hiểm như: Nhồi máu tim cấp, đột quỵ não, bệnh ác tính + Tự ý sử dụng thuốc có nguồn gốc đơng tây y để điều trị rối loạn chuyển hóa lipid, dư cân, béo phì … 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang nghiên cứu can thiệp cộng đồng so sánh trước sau khơng có nhóm đối chứng Các bệnh nhân thu nhận đầu vào nghiên cứu tư vấn, can thiệp, theo dõi sau năm đánh giá lại theo phương pháp so sánh cặp trước sau can thiệp Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2011 đến năm 2014 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH: IDF, NCEP – ATPIII, EGIR, AACE Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý phần mềm SPSS 22.0 + Sử dụng kỹ thuật lấy giá trị hàm logarit số liệu thu để đưa dạng phân bố chuẩn trước phân tích, đánh giá + Xác định giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị trung vị, giá trị trung bình nhân với độ tin cậy 95% + So sánh giá trị trung bình thuật tốn T – test Sử dụng thuật toán chi – Square Fissher Exact’s để so sánh khác biệt tỷ lệ % + So sánh giá trị trung vị phương pháp phi tham số + Tính hệ số tương quan 10 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Giới tính Số lượng (n = 568) Tỷ lệ (%) Nam 197 34,7 Nữ 371 65,3 Đối tượng nghiên cứu bao gồm giới nữ chiếm tỷ lệ cao nam Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 568) Nhóm tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 50 100 17,6 51-60 261 46,0 ≥60 207 36,4 Min - max 57,3 ± 8,6 (30 – 78) - Đối tượng nghiên cứu phân bố lứa tuổi khác - Nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất, nhóm tuổi ≤ 50 chiếm tỷ lệ thấp Bảng 3.3: Chỉ số huyết áp phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (n = 568) Huyết áp Số lượng Tỷ lệ Bình thường 64 11,3 Bình thường cao 296 52,1 THA độ 102 18,0 THA độ 106 18,6 - Đối tượng có mức độ huyết áp bình thường cao chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp đối tượng có huyết áp bình thường - Đối tượng nghiên cứu có tăng huyết áp độ chiếm tỷ lệ 36,6% Bảng 3.5: Phân loại rối loạn lipid máu đối tượng nghiên cứu (n=505) Rối loạn lipid máu Số lượng Tỷ lệ (%) thành phần 60 11,9 thành phần 228 45,1 thành phần 212 42,0 thành phần 10,0 Đối tượng nghiên cứu có biểu rối loạn lipid máu khác rối loạn thành phần chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp rối loạn lipid thành phần 11 3.1.3 Đặc điểm số thói quen ăn uống hoạt động thể lực Bảng 3.6: Thói quen sinh hoạt chế độ ăn uống đối tượng nghiên cứu (n = 568) Thói quen Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Hút thuốc 60 10,6 Sử dụng rượu 181 31,9 Sử dung dầu mỡ động vật 63 11,1 Không sử dụng rau xanh thường xuyên 77 13,6 - Đối tượng nghiên cứu có số thói quen sinh hoạt chế độ ăn uống khác - Nhóm đối tượng sử dụng rượu chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp đối tượng có thói quen hút thuốc Bảng 3.7: Mức độ hoạt động thể lực đối tượng nghiên cứu (n = 568) Mức độ hoạt động thể lực Hoạt động nặng Thể thao nặng Hoạt động TB Đạp xe đạp Đi Số lượng (n) 96 53 280 343 234 Tỷ lệ (%) 16,9 9,3 49,3 60,4 41,2 - Đối tượng có mức độ hoạt động thể lực hính thức hoạt động khác đối tượng có mức độ hoạt động trung bình chiếm tỷ lệ cao thấp đối tượng hoạt động thể thao nặng - Hai hình thức hoạt động thể lực: xe đạp chiếm tỷ lệ khác xe đạp chiếm tỷ lệ cao Bảng 3.8: Đặc điểm tiền đái tháo đường đối tượng nghiên cứu Nội dung Tăng glucose máu lúc đói Rối loạn dung nạp glucose Phối hợp hai Cộng Số lượng (n) 136 302 130 568 Tỷ lệ (%) 23,9 53,2 22,9 100,0 Đối tượng nghiên cứu có hình thái tiền đái tháo đường khác nhau, rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ cao nhất, phối hợp tăng glucose máu lúc đói rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ thấp 12 3.2 TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM HCCH THEO CÁC TIÊU CHUẨN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1 Tỷ lệ HCCH đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ % 60 40 20 60,2 34,3 IDF (n = 195) 30,8 ATPIII (n = 342) EGIR (n = 175) 35,4 AACE (n = 201) Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn trước can thiệp (n=568) Tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu cao thấp khác Cao theo NCEP ATPIII, thấp theo EGIR Bảng 3.9: Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn theo giới Nam (n=197) Nữ (n=371) Tiêu p Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ chuẩn (n) (%) (n) (%) IDF 38 19,3 157 42,3 0,05 EGIR 34 17,3 141 38,0