Điện tâm đồ 1. Điện tâm đồ của bệnh nhân TPM bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như áp lực động mạch phổi, sự quay và thay đổi vị trí của tim do hai phổi căng phồng, thay đổi khí máu động mạch, thiếu máu cơ tim và các rối loạn chuyển hoá. Vì vậy giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh tâm phế mạn còn phụ thuộc vào bệnh phổi nền và các biến chứng của nó.
TÂM PHẾ MẠN – PHẦN IV Các xét nghiệm chẩn đoán A Điện tâm đồ Điện tâm đồ bệnh nhân TPM bị ảnh hưởng nhiều yếu tố áp lực động mạch phổi, quay thay đổi vị trí tim hai phổi căng phồng, thay đổi khí máu động mạch, thiếu máu tim rối loạn chuyển hố Vì giá trị điện tâm đồ chẩn đoán bệnh tâm phế mạn phụ thuộc vào bệnh phổi biến chứng Hình thái phì đại thất phải thường gặp trường hợp có tắc hẹp hệ mạch máu phổi Hai phần ba bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có phì đại thất phải mổ tử thi điện tâm đồ lại khơng có hình ảnh thất phải phì đại Khi khơng có hình ảnh phì đại thất phải điển hình việc chẩn đốn phải dựa vào loạt dấu hiệu điện tâm đồ rS V5, V6; qR aVR; P “phế” Sóng P cao nhọn DII aVF chứng tỏ dày nhĩ phải Bloc nhánh phải gặp 15% bệnh nhân TPM Hình 25-2 Điện tâm đồ bệnh nhân bị TPM Rối loạn nhịp khơng phải ln có bệnh nhân TPM khơng biến chứng, có rối loạn nhịp rối loạn nhịp thất chứng tỏ có bất thường khí máu, hạ kali máu dùng liều thuốc Digitalis, Theophyllin thuốc kích thích b giao cảm Cơn tim nhanh nhĩ đa ổ thường gặp bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tốt kiểm soát bệnh phổi dùng thuốc chống loạn nhịp Bệnh nhân TPM rối loạn nhịp thất thường có tiên lượng xấu tỷ lệ tử vong cao B Xquang tim phổi Phần lớn bệnh gây TPM có hình ảnh hai trường phổi sáng bình thường phim Xquang lồng ngực việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi phim gặp khó khăn Thất phải giãn khó xác định với bóng tim phim thường nằm thẳng đứng khí phế thũng so sánh với phim cũ giúp ích cho việc chẩn đốn Hầu hết bệnh nhân TPM có thất phải động mạch phổi giãn to, tăng áp động mạch phổi thường có trước giãn thất phải Một điểm tăng áp động mạch phổi đo đường kính động mạch phổi phải trái Động mạch phổi phải giãn có đường kính ngang > 16mm động mạch phổi trái > 18mm Dấu hiệu gặp 43 - 46% bệnh nhân biết có tăng áp động mạch phổi, độ nhạy độ đặc hiệu thật phép đo chưa xác định C Siêu âm tim: hữu ích bệnh nhân bị TPM Siêu âm tim kiểu TM cho phép xác định thất phải giãn xác định tăng áp động mạch phổi qua hình thái vận động van động mạch phổi (mất sóng a) Siêu âm tim bình diện nhìn thấy tồn buồng thất phải, đo độ dày thành thất xác định thay đổi vách liên thất phì đại thất phải Vì thất phải có hình dạng khơng đối xứng nên việc đo thể tích thất phải khó Tăng gánh áp lực thất phải thường xác định phì đại thành trước thất phải buồng thất phải giãn Trường hợp TPM nặng thấy phì đại vách liên thất di động nghịch thường vách vào thất trái Tăng gánh thể tích thất phải thường làm giãn buồng thất có vách liên thất di động nghịch thường Siêu âm Doppler tim: phương pháp thăm dò huyết động không chảy máu tiện dụng để xác định tăng áp động mạch phổi cung lượng tim Phương pháp chuẩn xác áp lực động mạch phổi > 30mmHg chuẩn xác áp lực động mạch phổi thấp mức Siêu âm Doppler hữu ích để theo dõi hiệu lâu dài trị liệu thuốc D Thông tim phải Thơng tim phải có giá trị để xác định áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít cung lượng tim Bệnh nhân TPM có áp lực động mạch phổi trung bình cao nhiều so với áp lực động mạch phổi bít, khơng giống với suy tim trái hay hẹp van hai có chênh lệch nhỏ áp lực động mạch phổi trung bình áp lực phổi bít Áp lực động mạch phổi trung bình cao trường hợp bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn tăng nhẹ bệnh mô phổi kẽ Trong giai đoạn đầu bệnh TPM, áp lực động mạch phổi từ 25 - 30mmHg có suy tim phải thường tăng 40mmHg E Khí máu động mạch Giai đoạn đầu: suy hô hấp phần, áp suất ôxy máu động mạch (PaO2) thường giảm, gắng sức; áp suất CO2 động mạch (PaCO2) khơng tăng, có cịn giảm tăng thơng khí; độ bão hồ ơxy máu động mạch (SaO2) giảm nhẹ; pH máu cịn bình thường Giai đoạn suy hơ hấp tồn bộ: PaO2 giảm nhiều < 70mmHg; PaCO2 tăng cao 50 - 80mmHg; SaO2 giảm tháng), bệnh nhân có dùng ôxy liệu pháp Các thuốc giãn mạch: a Rất khó khăn đánh giá tác dụng thuốc giãn mạch điều trị TPM thay đổi huyết động điều trị phức tạp Mục đích việc dùng thuốc giãn mạch làm giảm áp lực động mạch phổi tăng cao bệnh nhân TPM Giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu bù lại cung lượng tim tăng cuối áp lực động mạch phổi không thay đổi Có thể giãn mạch tác dụng có lợi (vì làm tăng vận chuyển ơxy) tăng áp động mạch phổi không hạ bớt Các thuốc làm giảm trở máu tĩnh mạch (nhóm Nitrate) thuốc làm giảm chức thất phải (Nifedipine) làm giảm bớt tăng áp động mạch phổi làm giảm cung lượng tim Các nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy cần thiết phải đánh giá đáp ứng mặt huyết động dùng thuốc giãn mạch cần đánh giá tác dụng lên tỷ lệ sống loại thuốc khác b Dùng thuốc giãn mạch có tác dụng phụ hạ huyết áp giảm độ bão hồ ơxy máu động mạch Phần lớn thuốc giãn mạch có tác dụng mạnh lên mạch máu hệ thống mạch máu phổi Ở bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nhiều cung lượng tim bên phải giảm co mạch hệ thống chế bảo vệ để trì huyết áp động mạch hệ thống Ở bệnh nhân này, giãn mạch máu hệ thống chọn lọc làm giảm huyết áp khởi đầu cho vòng xoắn bệnh lý suy thất phải (do giảm lưu lượng mạch vành phải) truỵ mạch Các thuốc giãn mạch làm giảm ơxy máu động mạch trương lực mạch máu phổi bị phá vỡ làm cân thơng khí - tưới máu phổi c Kết nghiên cứu điều trị TPM với thuốc giãn mạch khơng có kết luận rõ ràng khơng có thuốc thuốc khuyến cáo sử dụng thường quy thực hành lâm sàng Các nitrate có tác dụng tốt thực chất khơng có vai trị rõ ràng làm giảm nồng độ ôxy máu động mạch làm giảm số tim d Điều trị TPM với thuốc giãn mạch cần phải xem xét cân nhắc kỹ dùng điều trị thường quy ơxy liệu pháp khơng làm cải thiện tình trạng suy tim phải tăng áp động mạch phổi Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên hiệu chúng mặt huyết động vận chuyển ôxy cần đánh giá cẩn thận, thường sau - tháng điều trị tốt đánh giá qua thông tim phải Kháng sinh: Vai trò kháng sinh điều trị đợt bội nhiễm quan trọng Thuốc kháng sinh nên dùng loại có phổ kháng khuẩn rộng, dùng kéo dài liều lượng cao 2-3 tuần (tiêm, uống, khí dung) Nhiều tác giả chủ trương dùng kháng sinh đợt bội nhiễm để đề phòng cho uống kháng sinh vào tháng mùa lạnh (mỗi đợt uống 10 ngày tháng) Corticoid: Có hiệu điều trị đợt cấp: dùng Prednisolon uống, Hydrocortison khí dung, Depersolon hay Solu-Medron tiêm tĩnh mạch Corticoid vừa có tác dụng chống viêm, chống dị ứng làm giảm tiết dịch Chích máu: Ít dùng, định hematocrit lớn 65% Lấy khoảng 300ml máu lần Sau chích máu, áp lực động mạch phổi trung bình sức cản mạch máu phổi thường giảm, cung lượng tim thay đổi không đáng kể, vận chuyển ôxy giảm nhiều tiêu thụ ơxy lúc nghỉ tăng nhẹ khơng thay đổi Chích máu có tác dụng rõ rệt khả gắng sức bệnh nhân TPM Nhiều nghiên cứu cho thấy khả gắng sức, thời gian gắng sức mức độ tiêu thụ ôxy tối đa tăng lên đáng kể sau chích máu bệnh nhân TPM có đa huyết cầu Chích máu để làm giảm hematocrit cịn khoảng 50% có tác dụng tốt mặt huyết động thời gian ngắn, có gắng sức Tuy nhiên, tác dụng lâu dài việc chích máu lặp lại nhiều lần chưa xác định Chế dộ ăn uống nghỉ ngơi: Những người bị bệnh phổi mạn tính xuất khó thở nên để làm việc nhẹ, khơng phải gắng sức Khi có dấu hiệu suy tim phải phải nghỉ việc hồn tồn Ăn muối Khơng dùng thuốc sau: Morphin, gardenal thuốc an thần khác không dùng cho bệnh nhân TPM gây suy trung tâm hô hấp 10 Tập thở: Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở phồi lồng ngực, tăng thơng khí phế nang, tập thở hồnh 11 Loại bỏ yếu tố kích thích: Thuốc lào, thuốc C Điều trị tâm phế mạn số thể đặc biệt Tâm phế mạn bệnh nhân hen phế quản: cho Hemisucinat Hydrocortison, Depersolon tiêm tĩnh mạch Bệnh nhân xơ phổi thường ứ trệ CO2, nên cần cho thở ơxy rộng răi cho corticoid Người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân 4 Người gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngưc: tập thở, chống bội nhiễm phổi quan trọng, cho điều trị chỉnh hình từ sớm Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim digitalis, thở ôxy Phẫu thuật để lấy cục máu đông tắc động mạch phổi lớn Tâm phế mạn (chronic cor pulmonale) thuật ngữ mô tả ảnh hưởng rối loạn chức phổi lên tim phải Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) cầu nối rối loạn chức phổi tim phải tâm phế mạn (TPM) Do rối loạn chức phổi dẫn đến TAĐMP nên TPM dạng bệnh tim thứ phát, biểu muộn nhiều bệnh phổi trường hợp bệnh cụ thể tăng hậu gánh thất phải biểu chung Tuỳ theo mức độ thời gian bị mà TAĐMP dẫn đến giãn thất phải có khơng có phì đại thất phải Suy tim phải yếu tố cần thiết để chẩn đoán TPM, suy tim phải biểu phổ biến bệnh Các dấu hiệu lâm sàng TPM thay đổi theo cung lượng tim, cân nước điện giải hầu hết trường hợp thay đổi trao đổi khí phổi Rối loạn chức tim phải thứ phát sau suy tim trái, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh không nằm định nghĩa TPM Tĩnh mạch phổi bị nghẽn hẹp nguyên nhân TPM Bệnh tĩnh mạch phổi tắc nghẽn thường xem nằm bệnh cảnh TAĐMP nguyên phát ... mạch phổi lớn Tâm phế mạn (chronic cor pulmonale) thuật ngữ mô tả ảnh hưởng rối loạn chức phổi lên tim phải Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) cầu nối rối loạn chức phổi tim phải tâm phế mạn (TPM) Do... trung tâm hô hấp 10 Tập thở: Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở phồi lồng ngực, tăng thơng khí phế nang, tập thở hồnh 11 Loại bỏ yếu tố kích thích: Thuốc lào, thuốc C Điều trị tâm phế mạn số... tỷ lệ sống bệnh nhân tâm phế mạn Đặc biệt dùng ơxy liệu pháp liên tục làm giảm tỷ lệ tử vong rõ dùng ôxy liệu pháp ngắt quãng vào ban đêm Ôxy liệu pháp làm cải thiện chức tâm thần kinh bệnh nhân