12. Điều trị khó thở trên người bệnh ung thư giai đoạn muộn

Thông tin tài liệu

 !" !"#$% &'' ()*+,-$./''&'' 0%-1234''*+ 

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI ĐOẠN MUỘN Bs Lê Tuấn Trung Mục tiêu: Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của triệu chứng khó thở ở bệnh nhân ung thư Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng khó thở Điều trị tớt nhất cho triệu chứng khó thở dựa ngun nhân thích hợp nhất mục tiêu điều trị của bệnh nhân NỘI DUNG Tổng quan: 1.1 Khó thở cảm nhận chủ quan của bệnh nhân với sự khó khăn thở hoặc thở hổn hển 1.2 Sự đánh giá đáng tin cậy nhất lời khai chủ quan của bệnh nhân Tần sớ thở, đo độ oxy hố máu, định lượng khí máu khơng nhất thiết tương quan với sự khó thở Sinh lý bệnh của khó thở (xem Hình 1) 2.1 Cảm giác “gắng sức hơ hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệu được lan truyền từ vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏ não từ mệnh lệnh vận động đến cơ hô hấp Thân não phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phần đến cảm giác gắng sức hơ hấp 2.2 Các thụ thể hố học:Các thụ thể ở thân não nhận biết sự tăng CO máu sự giảm O2 máu Cảm giác “đói khơng khí” được cho bắt nguồn từ hoạt động hô hấp tăng lên thân não 2.3 Các thụ thể cơ học: • Các thụ thể ở mặt đường hơ hấp trên: Các thụ thể xuất hiện để thay đởi cảm giác khó thở (Ví dụ thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.) Điều có thể giải thích tại khơng khí mát lành hoặc một quạt điện có ích cho những bệnh nhân khó thở • Các thụ thể ở phởi: bị kích thích thụ thể thần kinh phế vị ở phởi có thể gây cảm giác thít chặt lờng ngực, ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của phởi có thể làm giảm cảm giác khó thở • Các thụ thể ở thành ngực: thông tin hướng tâm từ thành ngực làm thay đởi cường độ khó thở 2.4 Khơng tương xứng hướng tâm: sự khơng tương xứng giữa tín hiệu vận động cơ hô hấp những thông tin hướng tâm vào Nếu những thông tin từ thụ thể cơ học những thụ thể cơ học chỉ rằng cơ thể đáp ứng không đầy đủ đường thở sẽ gây nên triệu chứng khó thở Hình 1: Sinh lý bệnh của triêu chứng khó thở (từ Manning H and Schwartzstein R N Engl J Med 1995;333:1547-1553) • Tín hiệu hướng tâm Tín hiệu ly tâm Vùng vận động ở vỏ não Vùng cảm giác ở vỏ não Thụ thể hóa học Đói khơng khí Thân não Đường hơ hấp Đường hơ hấp Xiết chặt lồng ngực Cơ hơ hấp • Nguyên nhân của khó thở Máu, mủ hoặc dịch phế nang o Phù phổi o Viêm phổi o Sặc o X́t hút phởi • Tắc nghẽn đường thở Thành ngực o Co thắt phế quản o Các chất tiết cô đặc o Các dị vật đường thở (như thức ăn) o Khới u • Khới u o Thâm nhiễm nhu mô phổi o Viêm mạch bạch huyết lan vào vách phế nang • Phởi hoặc lờng ngực không giãn nở o Tràn dịch màng phổi o Xơ phổi o Yếu cơ ngực từ bệnh thần kinh, nhiễm trùng (bại liệt), th́c gây liệt • Nghẽn mạch phởi • Thiếu máu • Chuyển hoá o Toan máu o Giảm photphoric máu • Các vấn đề tâm lý xã hội o Lo lắng o Vấn đề gia đình o Vấn đề tài o Vấn đề luật pháp o Tinh thần hoặc nỗi phiền muộn tồn tại Đánh giá khó thở 4.1 Điều trị cần phải dựa kết quả của chẩn đoán phân biệt để nhận tìm ngun nhân phù hợp nhất của khó thở 4.2 Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ có thể đánh giá xác bởi người chịu đựng sự khó thở Khi hỏi bệnh sử của bệnh nhân hỏi bệnh nhân mức độ tối thiểu của hoạt động mà gây nên tình trạng thở hởn hển 4.3 Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 2) đường thẳng đứng hoặc nằm ngang được neo ở đầu bởi cụm từ mô tả như “Không có khó thở” đến “Khó thở khủng khiếp” Bệnh nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy Điều quan trọng phải chỉ cụ thể khung thời gian mà ḿn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của Ví dụ như “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy vòng 24 giờ vừa qua" Những thay đởi của khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng một thang đánh giá như tại những thời điểm khác ********************************************************** Hình 2: Thang đánh giá thị giác cho triệu chứng thó thở Sử dụng thang: yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đường thẳng để đo lường mức độ khó thở của bệnh nhân từ “khơng có gì” đến “tệ khủng khiếp” Khơng có Khó thở khó thở khủng khiếp ********************************************************** 4.4 Đánh giá khách quan: dấu hiệu quan sát được có thể cung cấp thêm cho sự đo lường gián tiếp của triệu chứng khó thở nhằm để so sánh với việc tự đánh giá chủ quan của bệnh nhân hoặc để ước lượng mức độ khó thở nếu như bệnh nhân không thể giao tiếp được Các triệu chứng quan sát được kèm với khó thở bao gờm: • Tăng nhịp thở: thông thường ≥ 20 nhịp/phút chỉ báo rằng khó thở ở người trưởng thành Tuy nhiên một vài bệnh nhân sẽ thở nhanh nhưng nông mà khơng có khó thở • Co rút lờng ngực • Thở dớc sức • Vã mờ • Há mờm thở • Thở khị khè • Thở hởn hển • Ho • Nói ngắt qng • Thở qua lưỡi • Da tái • Bất động Điều trị khó thở (xem Bảng 1) 5.1 Điều trị nguyên nhân cơ bản nếu có thể phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân Ví dụ, điều trị viêm phởi hoặc lao phổi bằng kháng sinh, điều trị thiếu máu nặng bằng truyền máu, sử dụng thuốc lợi tiểu phù phổi, chọc dịch màng phổi tràn dịch màng phởi 5.2 Khó thở bất kỳ ngun nhân đều có thể giảm bằng opioid Đơi oxy, thuốc giải lo âu biện pháp can thiệp khơng dùng th́c cũng có hiệu quả 5.3 Sử dụng opioid quản lý điều trị khó thở • Các opioid làm giảm sự khớn khở khó thở cho nhiều bệnh nhân mà không kèm theo một hiệu quả có đo lường được về nhịp thở độ tập trung khí máu • Các opioid hoạt động ở cả ngoại vi lẫn trung ương • Ở những bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid, những liều thấp có thể có tác dụng Ví dụ, morphine 2-4mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần cần • Điều trị khó thở bằng opioid (và giớng như điều trị giảm đau) thích hợp với thực hành y học tốt, nếu được sử dụng một cách hợp lý, dường như khơng thể thúc đẩy chết hoặc dẫn tới nghiện 5.4 Kê đơn opioid mẫu • Khó thở nhẹ (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid): morphine 5mg ́ng mỡi giờ cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tồn tại dai dẳng Nếu cho liều theo giờ liều cứu hộ cũng được cho để điều trị cơn khó thở đột x́t: 5mg ́ng mỡi giờ cần • Khó thở nặng (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid): o Morphine 5-10mg ́ng hoặc 2-4mg tiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ cần Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da được ưa chuộng hơn khó thở nặng có tác dụng nhanh hơn đường ́ng o Nếu khó thở tờn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi giờ cho liều cứu hộ cho mỗi 15 phút cần với liều bằng 5% đến 10% tởng liều hàng ngày • Khó thở nặng (ở bệnh nhân điều trị opioid theo lịch cố định): o 5% đến 10% tởng liều hàng ngày có thể được cho mỗi 15 phút cần cho đến triệu chứng khó thở được kiểm sốt Sau tăng liều cho theo giờ bằng cách cộng thêm liều cứu hộ cần để giảm khó thở vào tởng liều 24 giờ 5.5 Sử dụng thuốc giảm lo âu quản lý điều trị khó thở • Các th́c giảm lo âu như benzodiazepines không nên chỉ định ban đầu cho khó thở Thường thường lo âu sẽ hết một khó thở được kiểm sốt bằng opioid • Các th́c giảm lo âu có thể hữu ích bệnh nhân có rới loạn lo âu mà giúp phân biệt từ khó thở hoặc từ bệnh tiềm tàng dẫn đến khó thở • Các th́c giảm lo âu có thể được sử dụng an tồn kết hợp với opioid mặc dù điều có thể làm tăng sự an thần • Phác đờ điều trị mẫu: Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da mỗi giờ cần cho đến bệnh nhân trấn tỉnh, sau cho liều thường quy mỡi 4-6 giờ để trì tình trạng trấn tỉnh của bệnh nhân 5.6 Sử dụng oxy quản lý điều trị khó thở • Liệu pháp oxy thường làm giảm một vài loại khó thở nhẹ Tuy nhiên, liệu pháp oxy hiếm có hiệu quả hồn tồn ở bệnh nhân khó thở nặng cũng khơng cần thiết để làm giảm khó thở ở bệnh nhân sắp chết Opioid có hiệu quả hơn nhiều • Một vài bệnh nhân gia đình sẽ yêu cầu liệu pháp oxy bởi biểu tượng của chăm sóc y tế cả khơng cần thiết cho việc giảm triệu chứng Bệnh nhân, gia đình một vài thầy th́c lâm sàng có một niềm tin không về liệu pháp điều trị oxy Một vài người có thể yêu cầu liệu pháp oxy không cần cần thiết hoặc từ chối liệu pháp có thể có ích Trong những tình h́ng này, nên tìm hiểu nguyên nhân của những yêu cầu xem có liên quan đến tín ngưỡng văn hóa hay tơn giáo • Đo độ oxy hóa máu khơng phải một chỉ sớ hữu ích của khó thở Kết quả đo lường thấp có xu hướng kích động nhân viên gia đình khơng tương quan với kinh nghiệm chủ quan của bệnh nhân Kết quả đo lường bình thường cũng khơng có nghĩa rằng bệnh nhân khơng có khó thở 5.7 Những can thiệp khơng dùng th́c đới với khó thở • Một chiếc quạt điện hay cơn gió nhẹ mát lành từ việc mở cửa sở phịng có thể • • • • • • • làm giảm nhẹ triệu chứng Những nghiên cứu về sự khó thở được gây những người bình thường chỉ rằng thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở Giảm nhiệt độ phịng, nếu có thể Hạn chế sớ lượng người phịng Loại bỏ những kích thích từ mơi trường (như khói th́c bụi) nhiều tớt Giữ tầm nhìn hướng bên ngồi, nếu có thể Tìm tư thế dễ chịu nhất cho từng bệnh nhân Thông thường tư thế ngồi thẳng Một vài bệnh nhân có lợi từ việc thay đởi tư thế thường xun Làm n lịng, làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân Điều trị bằng hành vi: bệnh nhân có thể học kỹ thuật thư giãn bao gồm nhãng, miên kỹ thuật thở thư giãn o Kỹ thuật thư giãn: Trong một môi trường yên lặng, mặc quần áo rộng rãi một tư thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân nên tưởng tượng về một sự việc cá nhân hoặc một từ hoặc lập lại hít sâu, chậm rãi bằng bụng thở chậm rãi, từ từ o Kỹ thuật thở Người chăm sóc có thể hướng dẫn bệnh nhân thở từng bước, bắt đầu theo nhịp thở nhanh hổn hển của bệnh nhân sau từ từ kéo dài nhịp thở ra, làm chậm dần nhịp thở trấn an dần bệnh nhân Thở bằng cách mím mơi/thở phù: Hít bình thường qua mũi khoảng giây Mím mơi giớng như thởi sáo thở từ từ vịng 6-7 giây Thời gian thở khoảng gấp đôi thời gian hít vào Thở từng bước/Paced breathing: liên kết việc thở với hoạt động Hít vào lúc nghỉ ngơi; thở chầm chậm thực hiện hoạt động (ví dụ như trèo cầu thang, nâng một vật) Đừng giữ hơi thở • Dùng những nhóm chuyên ngành liên quan để làm giảm sự cô đơn, khám phá vấn đề về thuyết hiện sinh hoặc tinh thần, cung cấp sự tư vấn để giải qút những vấn đề gia đình, tài hoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây sự đau khở Bảng 1: Các ngun nhân của khó thở điều trị thuốc (từ Hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS bệnh đe dọa sự sống khác, 2006) Các nguyên nhân Những điều trị th́c được khún cáo của khó thở Viêm phởi Điều trị bằng kháng sinh nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân (có thể khơng phù hợp với những bệnh nhân hấp hới) Bệnh nhân chưa có tiền sử dùng opioid: Morphine 5-10 mg uống hoặc 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu Nếu vẫn khó thở, dùng liều thường xuyên theo giờ giờ một lần kèm theo một liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo nhu cầu Khi cần thiết có thể tăng đến 33% mỡi liều Phù phổi tim Lợi tiểu bằng furosemide Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xuyên theo giờ giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều Phù phổi không Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 tim mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xuyên theo giờ giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần có thể tăng đến 33% mỡi liều X́t hút phởi Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần có thể tăng đến 33% mỡi liều Thiếu máu nặng Truyền máu nếu thích hợp với mục tiêu của bệnh nhân (có thể khơng phù hợp cho những bệnh nhân hấp hới) Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xun theo giờ giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều Các chất tiết đường Hyoscine butylbromide uống 20 mg/lần , giờ một lần hô hấp/“Tiếng nấc hoặc tiêm dưới da 0,4mg/ lần, giờ một lần theo nhu hấp hới” cầu Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xun theo giờ giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần có thể tăng đến 33% mỗi liều Bệnh gây tác động đến đường thở (hen, Điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 5.8 Xử trí khó thở ở trẻ em • Morphine 0,1mg/kg ́ng (giải phóng lập tức) hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ/lần theo nhu cầu • Lorazepam 0,025-0,1mg/kg ́ng hoặc tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch 2-4 giờ/ lần theo nhu cầu CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Một bệnh nhân khó thở mà chưa có dùng opioid qua khứ nên cho liều như thế nào? a) 10 – 20 mg uống mỗi giờ cần b) 10 – 20 mg uống mỗi giờ cần c) 05 – 10 mg uống mỗi giờ cần d) 02 – 04 mg uống mỗi giờ cần Khó thở có thể là nguyên nhân của? a) Phù phổi b) Rối loạn tâm lý c) Viêm phổi d) Yếu cac e) Tất cac nội dung trên Liệu phap oxy là biện phap chủ yếu để giảm tất cac loại khó thở? a) Đúng b) Sai Liều cứu hộ morphine khó thở nên là _% đến _ % tổng liều morphine hàng ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Manning H, Schwartzstein R Pathophysiology of dyspnea N Engl J Med 1995;333:1547-1553 Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man N Engl J Med 1975;292:1103-1106 Tài liệu tham khảo được sử dụng cho viết American Medical Association Education of Physicians in End-of-Life Care (EPEC) Trainer’s Guide, Module 10: Common http://www.epec.net Physical Symptoms, 1999 Available from Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.) Oxford Textbook of Palliative rd Medicine Edition Oxford: Oxford University Press, 2004 Kvale PA, Salesky PA, Prakash UB, American College of Chest Physicians Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice-guidelines, nd edition Chest 2007;132:368S – 403S Manning H, Schwartzstein R Pathophysiology of dyspnea N Engl J Med 1995;333:1547-1553 Ministry of Health of Vietnam Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS Patients Hanoi: Medical Publishing House, 2006 Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man N Engl J Med 1975;292:1103-1106 ... “Khơng có khó thở” đến ? ?Khó thở khủng khiếp” Bệnh nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy Điều quan trọng phải chỉ cụ thể khung... tại Đánh giá khó thở 4.1 Điều trị cần phải dựa kết quả của chẩn đốn phân biệt để nhận tìm nguyên nhân phù hợp nhất của khó thở 4.2 Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ... đường hô hấp trên: Các thụ thể xuất hiện để thay đổi cảm giác khó thở (Ví dụ thụ thể ở vùng chi phới của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.) Điều

Ngày đăng: 12/05/2021, 16:08

Xem thêm: