Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn

Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn tìm hiểu các loại đau thường gặp nhất trong thực hành tổng quát; đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại; yếu tố thần kinh trong đau mãn tính; các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh”; đau thần kinh trong bệnh lý cơ xương khớp; các công cụ sàng lọc đau thần kinh...

ĐAU THẦN KINH TRONG ĐAU MẠN TÍNH CỦA CƠ XƯƠNG KHỚP: TÌNH TRẠNG CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM Người trình bày: TS LÊ VĂN TUẤN BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM PP-MEU-VNM-0039 Các loại đau thường gặp thực hành tổng quát Note: loại đau ghi theo mã bệnh tật quốc tế ICD-9 *sử dụng mã triệu chứng có nghĩa bác sỹ không ghi nhận nguyên nhân đau ** CXK- khác: đau không mô mềm, lưng cổ ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal Hasselström J et al Eur J Pain 2002; 6(5):375-85 Đau mạn tính thách thức với nhân loại Chronic pain affects 1.5 billion people worldwide Ảnh hưởng đến 100 triệu người Hoa Kỳ, chiếm 20% lượt khám ngoại trú tốn chi phí khoảng 500 - 600 tỷ la năm Trong đó, việc sử dụng lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị đau mạn tính vấn đề đáng lo ngại Luôn mối quan tâm hàng đầu y tế xã hội, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân gia đình In an epidemiology study (N=85,014), 44% of patients suffered from a mix of nociceptive and neuropathic pain Một số loại đau mạn tính thường gặp • Đau hệ Cơ Xương Khớp − Đau thắt lưng, hông − Đau viêm khớp − Đau đầu, đau cổ, đau vai − Đau sau chấn thương Đau mạn tính: thường có nhiều chế gây đau Nhạy cảm hóa trung ương/ Đau rối loạn chức Đau thụ cảm Nhiều chế đau tồn (đau hỗn hợp) Đau thần kinh Các liệu pháp điều trị đau theo chế gây đau bệnh nhân chuyên biệt giúp bệnh nhân đáp ứng tốt Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường đáp ứng tốt với liệu pháp phối hợp Otori S et al Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10 Yếu tố thần kinh đau mãn tính Nicola et al., The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin Results From a General Population Survey, The Journal of Pain, Vol 7, No (April), 2006: pp 281-289 Các đặc điểm đau thần kinh báo cáo bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh” Bao gồm bệnh lý thường gặp lâm sàng Thối hóa khớp Perrot S Best Pract Res Clin Rheumatol 2015;29(1):90-7 Đau thắt lưng Đôi không xác định tổn thương thần kinh bệnh lý Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006;22(10):1911-20 Đau thần kinh bệnh lý Cơ Xương Khớp Tại cần QUAN TÂM đến yếu tố thần kinh đau mãn tính? Đau thần kinh làm tăng đáng kể CƯỜNG ĐỘ ĐAU ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống bệnh nhân Các khía cạnh ảnh hưởng đau * Enjoyment of life * Tận hưởng sống Giấc ngủ *p 50% Giấc ngủ Cảm xúc điểm đau Chức Chất lượng sống Đôi số trường hợp, mục tiêu số điều chỉnh thành “Giảm từ 30-50% điểm đau so với ban đầu” để mục tiêu khả thi hợp lý *Note: pain reduction of 30–50% can be expected with maximal doses in most patients Argoff CE et al Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8 18 Theo dõi đáp ứng bệnh nhân với phương pháp điều trị • Tăng/ giảm điểm VAS ≥ 13mm coi thay đổi có ý nghĩa lâm sàng • Sự đáp ứng bệnh nhân với thuốc điều trị xác định thông qua mức giảm điểm VAS so với ban đầu: – Giảm ≥ 50% so với ban đầu: đáp ứng tốt, tiếp tục trì điều trị – Giảm 30-50% so với ban đầu: đáp ứng phần, cần tối ưu hóa điều trị (tăng liều, phối hợp thuốc,…) – Giảm < 30% so với ban đầu: đáp ứng kém/ không đáp ứng, cần thay đổi liệu pháp điều trị • Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update Mayo Clin Proc 2010;85(3)(suppl):S3-S14 19 Điều chỉnh điều trị • Dựa thay đổi điểm số VAS để điều chỉnh điều trị: tăng liều, phối hợp thuốc đổi thuốc, đổi phương pháp điều trị • Tương tự mục tiêu điều trị đau, mức đáp ứng mong đợi với bệnh nhân điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế • Việc điều chỉnh điều trị nên dựa theo khuyến cáo guideline uy tín đau, cân nhắc yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo tác dụng không mong muốn thuốc 20 Khuyến cáo IASP cho điều trị đau thần kinh (2010) • α2δ ligands (gabapentin, pregabalin) • TCAs* (nortriptyline, desipramine) • Lidocaine chỗ • SNRIs (duloxetine, venlafaxine) (dành cho đau ngoại biên khu trú) • Nếu đáp ứng phần, thêm thuốc bước khác • Nếu đáp ứng kém/ không đáp ứng, chuyển sang thuốc bước khác BƯỚC BƯỚC BƯỚC Khởi đầu hay nhiều thuốc đầu tay: Nếu thuốc bước đơn trị hay kết hợp thất bại, cân nhắc thuốc hàng thứ (opioids, tramadol) hay hàng thứ (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, capsaicin chỗ , dextromethorphan, memantine, mexiletine) hay chuyển đến bác sĩ chuyên khoa *Use tertiary amine TCAs such as amitiptyline only if secondary amine TCAs are unavailable Note: there is insufficient support for the use of nsNSAIDs in neuropathic pain nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Dworkin RH et al Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI BMJ 2009; 339:b3002 21 Khởi đầu thuốc đầu tay: • Gabapentin, Pregabalin • Amitriptyline • Duloxetine • Nếu không đáp ứng/ không dung nạp: chuyển sang thuốc đầu tay khác BƯỚC BƯỚC BƯỚC Khuyến cáo NICE cho điều trị đau thần kinh (2013) • Chỉ dùng tramadol liệu pháp giảm đau cấp tính • Dùng capsaicin bệnh nhân đau thần kinh cục bộ, không uống được/ không dung nạp thuốc uống • Khơng dùng loại thuốc giảm đau khác khơng có khuyến cáo từ bác sĩ chun khoa đau/ thần kinh: SNRIs, opioids, tramadol dài hạn, leveriracetam, topiramat,… Neuropathic pain – pharmacological management: NICE clinical guideline 173 (November 2013) 22 So sánh thuốc điều trị đau thần kinh - Phân tích gộp từ 229 RCT/ cross over study cho loại thuốc sử dụng điều trị đau thần kinh - Cung cấp NNT, NNH, cost-effectiveness Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173 23 Kết NNT NNT định nghĩa số lượng bệnh nhân cần điều trị để giảm 50% cường độ đau (hoặc giảm 30%) Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173 24 Kết NNH Nhóm thuốc (liều dùng/ngày) NNH Amitryptiline (25-150 mg) 13.4 (9.3 - 29.4) SNRI (venlafaxine 150-225 mg) 11.8 (9.5 – 15.2) Pregabalin (150-600 mg) 13.9 (11.6 – 17.4) Gabapentin (900-3600 mg) 25.6 (15.3 – 78.6) Tramadol (XR 400 mg) 12.6 Opioid mạnh (morphine 90-240 mg) 11.7 Capsaicin Botilium toxin A NNH định nghĩa số bệnh nhân cần điều trị để có bệnh nhân bỏ điều trị tác dụng phụ thuốc Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173 25 Kết chi phí điều trị - Dựa liệu giá thuốc/ liều hàng ngày WHO quốc gia Mức giá trung bình cho thuốc điều trị NeP tính riêng cho quốc gia, dùng làm giá trị chuẩn Chi phí coi là: - Thấp giá < 67% giá trung bình - Trung bình giá từ 67-300% giá trung bình - Cao giá >300% giá trung bình Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173 26 Kết chi phí điều trị Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173 27 Khi kết thúc điều trị đau • Khi bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị đau: – Khơng cịn đau đau nhẹ, ngưỡng chấp nhận (VAS ≤ 30mm) – Cải thiện chất lượng sống theo mức mong đợi bệnh nhân BS – Bệnh lý, nguyên đau loại trừ • Đối với đau mãn tính, thời điểm định kết thúc điều trị đau khác biệt 28 Thế điều trị đau mãn tính thành cơng • “Điều trị đau mãn tính coi thành cơng bệnh nhân tự kiểm sốt đau để tiếp tục sống, tối đa khả tham gia vào hoạt động hàng ngày, giảm thiểu khó chịu tác dụng khơng mong muốn, tránh kết cục xấu khác phương pháp điều trị Điều khơng thiết bệnh nhân khơng cịn đau mà họ kiểm sốt đau có sống chất lượng, hài lịng hạnh phúc”  Mục tiêu điều trị cần xác định bác sĩ bệnh nhân, mục tiêu chất lượng sống (ACPA 2017) Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition 29 Giảm liều từ từ thuốc giảm đau • Bệnh nhân điều trị đau thuốc giảm đau thần kinh (gabapentinoid), chống trầm cảm (TCA, SNRI) oipoid cần giảm liều từ từ trước ngưng thuốc • Trong q trình giảm liều nên theo dõi đáp ứng bệnh nhân thang điểm VAS QoLS, điểm số có dấu hiệu tăng, đau xuất trở lại, cần tăng trở lại mức liều trước trì đến đau kiểm sốt • Trong đau mãn tính, đơi khơng thể chấm dứt việc sử dụng thuốc, mục tiêu lúc giảm liều thuốc giảm đau đến mức thấp có hiệu • Các thuốc CTC gabapentinoid không gây lệ thuộc thuốc, việc bệnh nhân đau thần kinh ngưng thuốc không liên quan đến việc lệ thuộc thuốc Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition 30 Kết luận • Đau thần kinh tình trạng đau thường gặp bệnh nhân xương khớp • Cơng cụ tầm sốt đau (DN4, LANSS, ) giúp bác sĩ xác định đau có yếu tố thần kinh hay khơng để có hướng điều trị phù hợp • Điều trị đau hiệu xác định chế đau điều trị toàn diện khác 31 Cám ơn quí đồng nghiệp theo dõi! 32 ... Một số loại đau mạn tính thường gặp • Đau hệ Cơ Xương Khớp − Đau thắt lưng, hông − Đau viêm khớp − Đau đầu, đau cổ, đau vai − Đau sau chấn thương Đau mạn tính: thường có nhiều chế gây đau Nhạy cảm... tổn thương thần kinh bệnh lý Freynhagen et al Curr Med Res Opin 2006;22(10):1911-20 Đau thần kinh bệnh lý Cơ Xương Khớp Tại cần QUAN TÂM đến yếu tố thần kinh đau mãn tính? Đau thần kinh làm tăng... trị đau thần kinh Romano C, et al J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191 11 Ngay opioid đáp ứng với đau thần kinh Đáp ứng với Opioid Đau thần kinh nguồn gốc tủy Đau thần kinh Đau TK trung ương Đau