Bài giảng Chẩn đoán và chăm sóc bệnh nhân Pemphigus - TS. Đỗ Thị Thu Hiền trình bày khái niệm, cấu trúc của Desmosome, đặc điểm tự KT trong bệnh pemphigus, các phương pháp phát hiện tự kháng thể trong bệnh pemphigus, tự kháng thể kháng desmoglein phát hiện bằng ELISA, điều trị tại chỗ chăm sóc tổn thương da.
04/15/2015 CHẨN ĐỐN VÀ CHĂM SĨC BỆNH NHÂN PEMPHIGUS TS Đỗ Thị Thu Hiền Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương Khái niệm Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có bọng nước mạn tính có chế tự miễn Bọng nước ly gai thượng bì hình thành tự kháng thể kháng lại thành phần cầu nối desmosome cầu nối liên kết tế bào gai thượng bì 04/15/2015 Cấu trúc Desmosome keratine intermediate fiber desmosome Ca2+ Dsg1 Dsg1 Ca2+ Dsg3 DC Tế bào sừng cầu nối desmosomes Mucous membrane Dsg3 Ca2+ DC Attachment plaque Dsg: desmoglein DC: desmocolin cadherin Kháng nguyên bị cơng (target antigen) bệnh pemphigus - Nhóm pemphigus thơng thường (PV) nhóm pemphigus vảy (PF): Desmoglein (Dsg) - Pemphigus thể u (PNP): Desmocollins (Dsc) desmoplakin (Dsp) - IgA pemphigus: Dsc1 04/15/2015 Sự phân bố desmoglein desmoglein da niêm mạc người bình thường Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Pemphigus vẩy Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Khi có Dsg bị ức chế, bọng nước xuất da, phần thượng bì nơng 04/15/2015 Pemphigus thơng thường (thể niêm mạc) Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Skin Mucosa Khi có Dsg bị ức chế, bọng nước xuất niêm mạc Có thể có bọng nước da Pemphigus thơng thường (thể da niêm mạc) Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Khi Dsg Dsg bị ức chế, bọng nước xuất da niêm mạc (bọng nước màng đáy) 04/15/2015 Đặc điểm tự KT bệnh pemphigus • Loại globulin MD: IgG IgA (IgA pemphigus) • Vị trí: lắng đọng khoảng gian bào TB gai (anti-ICS antibody): tất thể pemphigus khu vực màng đáy (anti-BMZ antibody): PNP &PE • 80% IgG kháng Dsg lưu hành máu • Nồng độ IgG kháng Dsg máu tương quan với tiến triển mức độ nặng nhẹ bệnh Các phương pháp phát tự kháng thể bệnh pemphigus 04/15/2015 KT kháng IgG, IgM, IgA, C3, fibrin có gắn chất đánh dấu huỳnh quang Da rìa bọng nước DIF - Pemphigus Phát quang gian bào khu vực màng đáy KHV huỳnh quang MDHQ TRỰC TIẾP Thượng bì bình thường (da quy đầu người, thực quản khỉ) HT bệnh nhân KT kháng IgG/C3 người có gắn chất đánh dấu HQ IIF - Pemphigus Phát quang gian bào khu vực màng đáy KHV huỳnh quang MDHQ GIÁN TIẾP 04/15/2015 Cho HT BN vào giếng phản ứng có gắn sẵn Dsg Cho thêm KT kháng IgG người có gắn E L I S A kết với enzyme Cho thêm chất chromogen Enzyme biến đổi chất tạo tín hiệu mầu nhận biết Nồng độ tự KT HT bn định cường độ sáng phát đo máy photometer ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) kỹ thuật hấp thu miễn dịch với enzyme Đọc kết quả: (sử dụng kit ELISA công ty MBL) Chỉ số kết tính theo mật độ quang học (OD - optical density) • Dsg < 14 Nhạy 86% 14-20 Đặc hiệu: 96% >20 • Dsg 20 Âm tính với KT kháng Dsg1 Chưa xác định Dương tính với KT kháng Dsg1 Âm tính với KT kháng Dsg3 Chưa xác định Dương tính với KT kháng Dsg3 04/15/2015 Tự kháng thể kháng desmoglein phát ELISA ELISA Chẩn đoán xác định Kháng thể kháng Kháng thể kháng Dsg1 Dsg3 _ + Pemphigus thông thường (thể niêm mạc) + + Pemphigus thông thường (thể da niêm mạc) + _ Pemphigus vảy _ _ Bình thường – Khơng pemphigus Ưu điểm Nhược điểm DIF - Kỹ thuật tương đối đơn giản - Thời gian tiến hành ngắn: (1-3h) - Phối hợp với kết mơ bệnh học có giá trị chẩn đốn xác định - Khơng xác bệnh phẩm khơng lấy vị trí - Khơng phân biệt thể bệnh - Phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật người đọc kết IIF - Độ nhạy gấp DIF 5-10 lần - Kỹ thuật phức tạp DIF - Định tính định lượng - Khơng phân biệt được tự KT chẩn đoán thể bệnh tiên lượng ELISA - Độ nhạy độ đặc hiệu - Không phân biệt cao IIF Kỹ thuật đơn xác 100% thể giản pemphigus - Phát xác antiDsg1, Dsg Ab Phân biệt thể bệnh - Chẩn đoán tiên lượng 04/15/2015 Nhóm Pemphigus thơng thường Pemphigus thơng thường Pemphigus sùi Tuổi xuất Tuổi trung niên đến tuổi già Tuổi trung niên đến tuổi già Vị trí thường gặp Toàn thân Niêm mạc miệng Các vùng nếp gấp (nách…) Da Lâm sàng Niêm mạc Bọng nước, vết trợt Bọng nước, vết trợt, sùi, mụn mủ Dấu hiệu Nikolsky Kháng nguyên bị công ELISA ++ + + + Chỉ Dsg 3, Cả Dsg Dsg1 Dsg Ab (+) Dsg1 Ab(+/-) Nhóm Pemphigus thơng thường Pemphigus thông thường Giải phẫu bệnh Miễn dịch huỳnh quang Điều trị Da Pemphigus sùi Bọng nước thượng bì (ly gai) Chẩn đốn TB Tzanck + Vị trí tượng ly gai Lớp thượng bì (ngay lớp TB đáy) Trực tiếp (tổn thương da) Gián tiếp (huyết thanh) + IgG (+) gian bào thượng bì C3 (+) IgG (+) Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch 04/15/2015 Nhóm Pemphigus Vảy Pemphigus vảy Pemphigus đỏ da Tuổi xuất Tuổi trung niên Tuổi trung niên đến tuổi già Vị trí thường gặp Da toàn thân Các vùng da dầu Vết trợt, vảy mỏng, vảy tiết Vết trợt, dát đỏ, tổn thương da giống viêm da dầu Lâm sàng Da Niêm mạc - - Dấu hiệu Nikolsky + + Kháng nguyên bị công Chỉ Dsg ELISA Dsg Ab (+) Dsg Ab(-) Nhóm Pemphigus Vảy Pemphigus vảy Giải phẫu bệnh Miễn dịch huỳnh quang Điều trị Da Pemphigus đỏ da Bọng nước thượng bì (ly gai) Chẩn đốn TB Tzanck + Vị trí tượng ly gai Lớp thượng bì (lớp TB hạt) Trực tiếp (tổn thương da) Gián tiếp (huyết thanh) + IgG (+) gian bào thượng bì C3 (+) IgG (+) Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch 10 04/15/2015 Điều trị chỗ Chăm sóc tổn thương da Chăm sóc da chỗ - Chuẩn bị Gạc mỏng để phủ Băng dính Gạc có tẩm mỡ vaselin(①) 11 04/15/2015 Tắm trước thay băng Phun nước nhẹ lúc tháo băng Sau tháo toàn băng, cho bệnh nhân tắm toàn thân Nếu bệnh nhân khơng tắm tồn thân cách có nguy nhiễm trùng Sau tắm Đặt gạc có tẩm thuốc(①) lên tổn thương da 12 04/15/2015 Sau đặt gạc tẩm thuốc, Phủ gạc mỏng lên tồn da (khơng dính băng dính trực tiếp lên da) Cuối băng kín tổn thương băng vải Điều trị toàn thân - Corticoid - Ức chế miễn dịch 30% đáp ứng với điều trị - Globulin miễn dịch - Lọc huyết tương - Ritixumab 13 04/15/2015 Trường hợp bệnh nặng, không đáp ứng đáp ứng với điều trị PULSE THERAPY DCP: dexamethasone – cyclophosphomide - pulse (1 tháng/ lần) TMC ngày liên tiếp Dexamethasone 100mg (hoặc methylprednisolon 1000mg) Glucose 5% 500ml Ngày thứ 2: cyclophosphomid 500 mg – TMC Ngày tháng: cyclophosphomid 50mg uống Có thể lặp lại nhiều đợt DCP bệnh khống chế điều trị cyclophosphomid uống bỏ hẳn thuốc 14 04/15/2015 Globulin miễn dịch (IVIg) - Cơ chế: trung hòa tác nhân gây bệnh (tự kháng thể) tăng cường hiệu điều trị corticoid thuốc ức chế miễn dịch - Liều: 400 mg/kg/ngày x ngày liên tục - TMC tháng/ lần Biệt dược: Glovenin lọ 2,5g - Sau ngày IVIg, điều trị tiếp prednisolon azathioprine giảm liều dần ngày tháng lui bệnh thời gian dài Lọc huyết tương (DFPP) Double filtration plasmapheresis Cơ chế: loại bỏ kháng thể gây bệnh - DFPP: lần/2 ngày liên tục - Sau tiếp tục điều trị corticoid giảm liều dần lui bệnh nhanh, giảm liều corticoid, kéo dài thời gian tái phát bệnh 15 04/15/2015 Rituximab - Rituximab KT đơn dòng kháng CD20 bề mặt tế bào lympho B - Cơ chế: ức chế CD20 bề mặt TB lympho B, giả định nguồn gốc sản sinh tự KT gây bệnh PV - Liều: truyền TM tuần/lần x lần (375 mg/m2) truyềnTM tuần/lần x lần (1000mg/m2) - Sau phối hợp với corticoid thuốc ức chế miễn dịch lui bệnh 65% trường hợp bỏ hẳn thuốc - Theo dõi: số lượng TB lymphoB nhiễm trùng 16 ... bệnh - Phụ thu? ??c nhiều vào kỹ thu? ??t người đọc kết IIF - Độ nhạy gấp DIF 5-1 0 lần - Kỹ thu? ??t phức tạp DIF - Định tính định lượng - Khơng phân biệt được tự KT chẩn đoán thể bệnh tiên lượng ELISA -. .. DIF - Kỹ thu? ??t tương đối đơn giản - Thời gian tiến hành ngắn: ( 1-3 h) - Phối hợp với kết mơ bệnh học có giá trị chẩn đốn xác định - Khơng xác bệnh phẩm khơng lấy vị trí - Khơng phân biệt thể bệnh. .. đặc hiệu - Không phân biệt cao IIF Kỹ thu? ??t đơn xác 100% thể giản pemphigus - Phát xác antiDsg1, Dsg Ab Phân biệt thể bệnh - Chẩn đoán tiên lượng 04/15/2015 Nhóm Pemphigus thơng thường Pemphigus