HỘI CHỨNG CUSHING. CHUYÊN ĐỀ: MÔN NỘI TIẾT LỚP CKII NỘI KHOA

Ụ RƯỜN I HỌC HU I HỌ ƯỢC HỌC VIÊN: PH M VI T THÁI H I CHỨNG CUSHING CHUYÊN ĐỀ MÔN NỘI TIẾT LỚP CKII NỘI KHOA THÀNH PHỐ HUẾ THÁNG NĂM 2018 MỤC LỤC I ĐẠI CƢƠNG II PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG CUSHING DO THUỐC HỘI CHỨNG CUSHING PHỤ THUỘC ACTH BỆNH CUSHING U KHÔNG THUỘC TUYẾN YÊN (U TIẾT ACTH LẠC CHỖ - HỘI CHỨNG CUSHING CẬN UNG THƢ) 5 HỘI CHỨNG CUSHING KHÔNG PHỤ THUỘC ACTH ADENOM TUYẾN THƢỢNG THẬN CARCINOM TUYẾN THƢỢNG THẬN TĂNG SẢN HỘT TUYẾN THƢỢNG THẬN III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 2.XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CĨ TĂNG CORTISOL MÁU KHƠNG? 3.PHỤ THUỘC HAY KHÔNG PHỤ THUỘC ACTH? (BỆNH LÝ TUYẾN THƢỢNG THẬN TIÊN PHÁT HAY U TIẾT ACTH?) XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUỒN GỐC TIẾT ACTH VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC 6.HÌNH ẢNH HẠT NHÂN: PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY): XÁC ĐỊNH KHỐI U VÀ DI CĂN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 9 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 10 IV ĐIỀU TRỊ 10 BỆNH CUSHING (QUÁ SẢN THƢỢNG THẬN HAI BÊN DO BỆNH LÝ ĐỒI YÊN) 10 ADENOMA THƢỢNG THẬN 11 UNG THƢ THƢỢNG THẬN 11 HỘI CHỨNG ACTH NGOẠI SINH 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 ƯƠN Hội chứng Cushing bệnh nội tiết rối loạn sản xuất hormon vỏ thƣợng thận gây tăng mạn tính hormon glucocorticoids khơng kìm hãm đƣợc Bệnh xuất sớm nhƣng dấu hiệu lâm sàng thƣờng kín đáo muộn Ngƣời bệnh thƣờng khơng đƣợc phát sớm điều trị kịp thời nên để lại hậu nặng nề thể chất tinh thần, gây biến chứng nguy hiểm cho tính mạng ngƣời bệnh Nguyên nhân thƣờng gặp lâm sàng nội khoa hội chứng Cushing thuốc Các nguyên nhân khác rối loạn chức đồi - yên, tuyến yên, bệnh lý tuyến thƣợng thận tiết ACTH lạc chỗ Nguyên nhân: - Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên: + U tế bào tuyến lành tính (adenoma) + Ung thƣ vỏ tuyến thƣợng thận (carcinoma) - Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên: + U tế bào ƣa kiềm thùy trƣớc tuyến yên + Rối loạn chức đồi yên - Hội chứng ACTH CRH ngoại sinh do: ung thƣ phổi, tuyến ức, dày, tử cung II PHÂN LO I Hội chứng Cushing thuốc Là nguyên nhân thƣờng gặp lâm sàng điều trị liều kéo dài cortisol steroid tổng hợp giống cortisol Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lƣới, có tăng tiết cortisol, androgen D.O.C (11 deoxycorticosteron) Bệnh Cushing Danh từ để hội chứng Cushing tuyến yên tăng tiết ACTH Bệnh chiếm 2/3 trƣờng hợp hội chứng Cushing thuốc, thƣờng gặp nữ nhiều nam (tỷ lệ 8/1), tuổi trung bình khởi bệnh từ 20 ÷ 40 tuổi U khơng thuộc tuyến yên (u tiết ACTH lạc chỗ - hội chứng Cushing cận ung thư) Do u hệ nội tiết tăng tiết ACTH, gặp u tăng tiết CRH Nguyên nhân chiếm 15% - 20% hội chứng Cushing tùy thuộc ACTH Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH Do tuyến thƣợng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, ức chế tăng tiết ACTH tuyến yên Chiếm 10% hội chứng Cushing, gặp nữ nhiều nam, adenom nhiều carcinom Adenom tuyến thượng thận Carcinom tuyến thượng thận ăng sản hột tuyến thượng thận - Tăng sản dạng hột nhiễm sắc tố nguyên phát có lẽ globulin miễn dịch gắn vào thụ thể ACTH, kích thích tuyến thƣợng thận hoạt động - Tăng sản dạng hột kích thƣớc lớn: có nhiều nhân lớn, đƣờng kính 3-6cm hai bên tuyến thƣợng thận - Tăng sản dạng hột tùy thuộc thức ăn: số ngƣời bệnh tăng sản dạng hột kích thƣớc lớn có thụ thể với polypeptid ức chế dày, ruột, GIP bất thƣờng nằm tuyến thƣợng thận III CHẨN N Lâm sàng - Thay đổi hình thể béo triệu chứng thƣờng gặp Nguyên nhân tăng lắng đọng mỡ Phân bố tổ chức mỡ thay đổi với tăng mỡ màng bụng (béo trung tâm/béo thân), trung thất, dƣới da mặt (mặt tròn nhƣ mặt trăng), xƣơng đòn (dấu hiệu cổ áo), hố thái dƣơng, cổ, gáy (cổ trâu) - Thay đổi da: thƣờng gặp đỏ da da mỏng Nguyên nhân teo lớp thƣợng bì tổ chức dƣới da, kết hợp giãn mạch dƣới da Những vết rạn da màu đỏ tím, rộng từ 0,5 - cm, sờ có cảm giác lõm so với mặt da bình thƣờng, vị trí thƣờng bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, khoeo, trƣờng hợp nặng rạn da tồn thân - Rậm lông nhiều mụn trứng cá tăng tiết androgen Triệu chứng xuất chủ yếu nữ Lơng tơ mọc nhiều mặt, bụng, ngực, vú, đùi, tóc rậm - Tăng huyết áp tối đa tối thiểu - Rối loạn sinh dục tăng androgen nữ tăng cortisol nam Phụ nữ hoạt động sinh dục bị kinh bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh Âm vật to gặp, nam giới thƣờng giảm khả tình dục - Rối loạn thần kinh tâm lý: hầu hết ngƣời bệnh xúc động, thay đổi cảm xúc, chán nản, ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ tập trung - Yếu teo gốc chi nhƣng lực chi bình thƣờng Nguyên nhân tăng trình dị hóa, giảm q trình tổng hợp protein hạ kali máu - Loãng xƣơng hay gặp Ngƣời bệnh thƣờng bị đau xƣơng nhƣ: cột sống, xƣơng dài Có thể gãy xƣơng, bệnh lý cột sống, xƣơng sƣờn, xƣơng bàn chân - Sỏi đƣờng tiết niệu tăng thải calci qua đƣờng tiểu Đơi có đau quặn thận điển hình Đái tháo đƣờng gặp 2.Xét nghiệm đánh giá ó tăng cortisol máu khơng? 2.1 Đo cortisol tự NT 24h - Test sàng lọc tốt (Se 95-100, Sp 98%) - Nếu Cortisol tự nƣớc tiểu > lần bình thƣờng lần xét nghiệm  Hội chứng Cushing ?  tìm nguyên nhân - Nếu Cortisol tự nƣớc tiểu < lần bình thƣờng  HC Cushing nhẹ, HC giả Cushing  Xét nghiệm lại sau tuần dùng test khác 2.2.Test ức chế dexamethasone 1mg qua đêm (overnight DST) - Test sàng lọc, Se 98, Sp 70-80% - Phân biệt có hay khơng có HC Cushing - 1mg Dexa uống 23h  Cortisol 8h sáng - KQ: Bình thƣờng < µg/ml (137 nmol/l) - Kết dƣơng tính giả cao  khơng dùng đơn độc để ch.đốn HC Cushing Trong nhiều trƣờng hợp khơng thể xác định đƣợc chẩn đoán, cần làm XN:  cortisol nƣớc bọt 23h đêm  cortisol máu 0h  Test CRH sau ức chế dexa 2.3.Cortisol nước bọt 23h - Thuận lợi: không xâm lấn, dễ lấy mẫu, cortisol nƣớc bọt ổn định (vài ngày) - Lấy mẫu lúc 23h - KQ: < 1,3 ng/ml  loại Cushing - Se: 92%; Sp: 100% 2.4.Cortisol máu 0h - KQ: Cortisol máu > 7,5 µg/ml (206 nmol/l)  gợi ý Cushing - Se: 96% Sp: 100% 2.5 Test CRH sau ức chế Dexamethason giúp phân biệt HC Cushing với HC giả Cushing Dexa 0,5mg/6h uống X 48 h (liều 12h trưa) CRH 1µg/kg IV lúc 8h sáng (sau liều Dexa cuối lúc 6h sáng) Cortisol huyết tương sau tiêm CRH 15 ph > 1,4 µg/dl < 1,4 µg/dl HC Cushing HC Giả Cushing 3.Phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH? (Bệnh lý tuyến thượng thận tiên phát hay u tiết ACTH?) Xét nghiệm chẩn đoán Nguồn gốc tiết ACTH Xét nghiệm chẩn đoán Nguồn gốc tiết ACTH Vai trị hình ảnh học - CT: đƣợc sử dụng rộng rãi, phát khối > 5mm Giá trị chẩn đoán u thƣợng thận lành tính: thành phần mỡ nhiều, < 10 đơn vị HU - MRI: cung cấp thêm số thơng tin: xác định tín hiệu gia đoạn đối pha, chuỗi xung T2 (TW2) U lành: tín hiệu nhanh u ác tính - Siêu âm: phát khối > 20 mm Thƣờng không phát đƣợc TTT bình thƣờng, trẻ em 6.Hình ảnh hạt nhân: + MIBG (123Iodine-metaiodobenzylguanidine): tăng thu nhận u tủy thƣợng thận, u carcinoid, u nguyên bào TK, paraganglioma + 75Se -selenomethyl-19-norcholesterol: đƣợc thu nhận mô tổng hợp steroid Hiện đƣợc thay CT MRI độ phân giải cao + 123Iodo-metomidate = chất ức chế 11 hydroxylase (CYP11B1) Metomidate gắn với CYP11B1 diện tuyến thƣợng thận PET (Positron Emission Tomography): xác định khối u di 11 C-metomidate PET-CT: xác định vị trí u SX aldosterone 11C-metahydroxyephedrine + PET-CT: u tủy thƣợng thận, xác định vị trí u thần kinh-nội tiết kín đáo (occult) Chẩn đốn ngun nhân - Hội chứng Cushing dùng corticoid kéo dài: tiền sử dùng thuốc - Bệnh Cushing: hố yên rộng Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao ức chế đƣợc Chụp CT phát sản thƣợng thận hai bên Lâm sàng xét nghiệm đặc hiệu phù hợp - Adenom thƣợng thận: lâm sàng xét nghiệm điển hình Thăm dị hình thể tuyến thƣợng thận phát khối u Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều cao khơng ức chế đƣợc Hố n bình thƣờng - Ung thƣ thƣợng thận: lâm sàng diễn biến nhanh nặng, đặc biệt rậm lông vày gầy sút Khối u tuyến thƣợng thận bên lớn (> 6cm) Phosphatase kiềm tăng Có di Hố n bình thƣờng Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều cao không ức chế đƣợc - Hội chứng ACTH ngoại sinh: có ung thƣ nguyên phát thƣợng thận (gan, phổi, tử cung ) Diễn biến lâm sàng nhanh nặng, đơi có xạm da Di ung thƣ Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều cao đáp ứng Chẩn đoán phân biệt - Nghiện rƣợu có tăng cortisol huyết có lâm sàng tƣơng tự nhƣ hội chứng Cushing Cortisol tự nƣớc tiểu bình thƣờng - Béo phì: có vết rạn da nhƣng cortisol tự nƣớc tiểu bình thƣờng - Hội chứng giả Cushing thuốc steroid Một số thuốc: Phenytoin, phenobarbital, primidone - Phụ nữ có thai ỀU TRỊ Bệnh Cushing (quá sản thượng thận hai bên bệnh lý đồi - yên) 1.1 Ngoại khoa - Phƣơng pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xƣơng bƣớm tối ƣu Cần phải điều trị thay Hydrocortison - Cắt thƣợng thận hai bên toàn phần bán phần 1.2 Tia xạ tuyến yên Chỉ định bệnh Cushing u tuyến yên 1.3 Nội khoa Ngƣời bệnh khơng có định phẫu thuật tia xạ áp dụng điều trị thuốc: 10 - Ketoconazol (Nizorale) 200mg/6giờ/lần, dùng thuốc phải kiểm tra chức gan thƣờng xuyên - Metyrapon: ngày 2g chia lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng - Aminoglutethimiad: 25mg, ngày uống - lần - Một số thuốc khác: mifepriston, octreotid, etomidat… - Điều trị bệnh phối hợp có, nâng cao thể trạng… Adenoma thượng thận Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối Ung thư thượng thận - Phẫu thuật cắt bỏ khối u phối hợp tia xạ trị liệu - OpDD (Mitotan): dùng -12g/ngày, ý kiểm tra chức gan thận Hội chứng ACTH ngoại sinh Khối u tiết ACTH nên cắt bỏ phối hợp điều trị nội khoa Ketoconazol Mitotan phối hợp hai 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt 1.Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa”, Trƣờng Đại Học Y - Dƣợc Huế, Nhà xuất Đại Học Huế Tài liệu tiếng Anh Elamin MD Murad MH Accuracy of diagnostic tests for cushing syndrome J clin Endo Crinol Metab 94: 471 2011 Nieman LK Biller BM The diagnosis of cushing syndrome an endocrime society clinical practice guideline J clin endocrinol Metab 93: 1526 2010 Ty B Carroll MD David D Cushing syndrome Basic and clinical endocrinology 9th ED 312 325 2011 William RH et Al William texbook of endocrinology 11th ed 2009 12 ... nước bọt 23h - Thuận lợi: không xâm lấn, dễ lấy mẫu, cortisol nƣớc bọt ổn định (vài ngày) - Lấy mẫu lúc 23h - KQ: < 1,3 ng/ml  loại Cushing - Se: 92%; Sp: 100% 2.4.Cortisol máu 0h - KQ: Cortisol... 11 C-metomidate PET-CT: xác định vị trí u SX aldosterone 11C-metahydroxyephedrine + PET-CT: u tủy thƣợng thận, xác định vị trí u thần kinh-nội tiết kín đáo (occult) Chẩn đoán nguyên nhân - Hội... 2.1 Đo cortisol tự NT 24h - Test sàng lọc tốt (Se 9 5-1 00, Sp 98%) - Nếu Cortisol tự nƣớc tiểu > lần bình thƣờng lần xét nghiệm  Hội chứng Cushing ?  tìm nguyên nhân - Nếu Cortisol tự nƣớc tiểu