HƯỚNG DẪN MÃ HÓA BỆNH TẬT, TỬ VONG THEO ICD - 10

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH HƯỚNG DẪN MÃ HÓA BỆNH TẬT, TỬ VONG THEO ICD - 10 NỘI DUNG SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH Giới thiệu ICD 10 Chẩn đoán bệnh Chọn chẩn đoán theo bệnh Hướng dẫn chọn mã ICD 10 GIỚI THIỆU ICD 10 • Đã trải qua nhiều hội nghị quốc tế để hồn chỉnh cịn hồn chỉnh: • First International Statistical Congress at Brussels in 1853 • First Revision in 1900 (in use 1900 – 1909) → ICD • Second Revision in 1909 (in use 1910 – 1920) → ICD • …………… • Eighth Revision in 1965 (in use 1968 – 1978) → ICD • Ninth Revision in 1975 (in use 1979 – 1994): Có phụ lục bổ sung quan trọng Một Code E “Hậu chấn thương bên ngoài” Hai “Những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe việc tiếp xúc với dịch vụ y tế” • Tenth Revision in 1989 (in use 1995 to present) GIỚI THIỆU ICD 10 1) Một số chuyên khoa sâu có mã riêng: - Bộ mã quốc tế Giải phẫu bệnh ICD-O (Oncology) - Bộ mã phương pháp phẫu thuật (BV Hamburg – Đức) 2) Một số ICD chuyên ngành: - ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) WHO 2001 - ICD chi tiết chuyên ngành Tâm thần 3) ICD 9, áp dụng cho bệnh nhân sau mổ DANH MỤC PHÂN LOẠI ICD 10 Toàn danh mục 8000 tên bệnh phân thành 21 chương • Mỗi chương gồm hay nhiều nhóm bệnh có liên quan • Mỗi nhóm bệnh bao gồm tên bệnh thuộc nhóm • Mỗi tên bệnh lại phân loại bệnh chi tiết tùy bệnh sinh hay tính chất đặc thù Mã hóa dạng ký tự (trên lý thuyết chứa tới 24.000 tên bệnh chi tiết) CÁC CHƯƠNG TRONG DANH MỤC Chương Nội dung Chương Nội dung I Bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng XII Nhiễm trùng da tổ chức da II U (U tân sinh) Bệnh máu, quan tạo máu rối loạn liên quan đến chế miễn dịch Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa XIII Bệnh hệ – xương khớp mô liên kết XIV Bệnh hệ sinh dục – Tiết niệu XV Thai nghén, sinh đẻ hậu sản V Rối loạn tâm thần hành vi XVI Một số bệnh lý xuất phát thời kỳ chu sinh VI Bệnh hệ thần kinh VII Bệnh mắt phần phụ VIII Bệnh tai xương chũm III IV Dị tật bẩm sinh, biến dạng bất thường nhiễm sắc thể Các triệu chứng, dấu hiệu biển lâm XVIII sàng, cận lâm sàng bất thường, chưa phân loại phần khác Vết thương ngộ độc hậu số nguyên XIX nhân bên XVII IX Bệnh hệ tuần hoàn XX Các nguyên nhân ngoại sinh bệnh tử vong X Bệnh Hô hấp XXI Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe tiếp xúc dịch vụ y tế XI Bệnh hệ tiêu hoá BỘ MÃ KÝ TỰ • • • • Ký tự thứ (là chữ cái) mã hóa chương bệnh Ký tự thứ hai mã hóa nhóm bệnh Ký tự thứ ba mã hóa tên bệnh Ký tự thứ tư (có dấu chấm phía trước) mã hóa bệnh chi tiết tùy theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù bệnh • Thí dụ: J04.1 (Viêm khí quản cấp) • A03.1 ( Bệnh Lỵ trực khuẩn Shigella dysenteriae) TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC GHI CHẨN ĐOÁN ĐÚNG VÀ CHẨN ĐỐN THEO PHÂN LOẠI QUỐC TẾ • Quan trọng cho thầy thuốc • Trong tương quan thầy thuốc – khoa học (nghiên cứu khoa học) • Trong tương quan thầy thuốc – ngành y tế • Trong tương quan thầy thuốc – pháp lý QUAN TRỌNG CHO CHÍNH THẦY THUỐC • Giúp thầy thuốc phát triển tư duy; tích cực suy nghĩ lựa chọn chẩn đốn theo logic • (VD: chẩn đốn bệnh “Sốc khơng hồi phục” • → tăng trình độ biện luận lâm sàng trình độ chuyên môn TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – NGHIÊN CỨU KHOA HỌC  Thầy thuốc ghi chẩn đoán - thống theo danh mục mã số bệnh tật quốc tế đóng góp lớn cho khoa học, vì: • Ghi chẩn đốn → liệu có giá trị NCKH • Chẩn đốn cách khoa học theo danh pháp , theo cách phân loại quốc tế mã hóa → tạo dễ dàng cho nhà nghiên cứu truy cập liệu từ kho lưu trữ hồ sơ Rất quan trọng thời đại điện toán TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – NGÀNH Y TẾ • Đóng góp lớn cho công tác lưu trữ, báo cáo, thống kê cách xác → giúp ngành y tế: • Nắm mơ hình bệnh tật tử vong địa phương • Nắm kịp thời vấn đề liên quan đến sức khỏe mà xã hội quan tâm • Từ xây dựng tốt chương trình, dự án phịng bệnh, chống bệnh, chăm sóc sức khỏe TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – PHÁP LÝ • Giúp hợp tác tốt với quan pháp luật trong: • Giải vấn đề cá nhân, gia đình xã hội (khai tử, ly dị, chia gia tài….) • Thực tốt sách an sinh xã hội, bảo hiểm y tế… CHẨN ĐỐN ĐÚNG BỆNH Ngun tắc bản: •Hạn chế tối đa chẩn đoán triệu chứng (symtomp) hay dấu chứng (sign) Thí dụ: nhức đầu, đau vùng thượng vị, chóng mặt-buồn nơn… (triệu chứng) thiếu máu, huyết áp thấp (dấu chứng)… CHẨN ĐOÁN ĐÚNG BỆNH Cố gắng hồn tất hồ sơ bệnh án phải có chẩn đốn thật chi tiết (để lập mã ký tự) • Thí dụ: - Viêm xương khớp háng chấn thương khớp háng cũ - Đục thủy tinh thể tiểu đường phụ thuộc Insulin - Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB CHẨN ĐOÁN ĐÚNG BỆNH Trong tình cấp cứu, chẩn đốn chuyển viện tuyến chẩn đoán Khoa Khám Bệnh cần nêu tính chất cấp cứu Thí dụ: - Chấn thương sọ não tai nạn giao thông - Sốt cao co giật - Ngộ độc thuốc ngủ •Sau điều trị, hồn tất hồ sơ bệnh án, chẩn đoán trường hợp chi tiết như: - Xuất huyết màng cứng tai nạn giao thông - Viêm não Nhật Bản (A83.0) CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH Chọn chẩn đốn theo bệnh • Đa số trường hợp cần chẩn đoán bệnh với mã ICD 10 • Trường hợp người bệnh có nhiều bệnh lý khơng rõ ràng; cần chọn bệnh lý có mức độ trầm trọng để xác định chẩn đốn • Khi phải chẩn đốn nhiều bệnh cần phân biệt bệnh – bệnh phụ CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH  Phân biệt bệnh bệnh phụ (WHO) • Bệnh bệnh lý chẩn đoán sau thời gian điều trị, yêu cầu trước tiên người bệnh cần điều trị hay thăm khám để có hướng xử lý • Bệnh phụ bệnh diện phát triển điều trị; thầy thuốc phát hiện, ghi nhận chữa trị • Q trình liệt kê bệnh phụ giúp thầy thuốc đánh giá, loại trừ… để xác định bệnh có chẩn đốn cuối CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH - Trường hợp bệnh phân loại theo hai cách tùy theo nguyên nhân sinh bệnh tùy theo biểu lộ bên → phải chọn hai mã ; mã đầu biểu nguyên nhân - có dấu dao (dagger Ϯ); mã sau triệu chứng, có dấu (asterisk *) •Thí du 1: Bệnh đĩa đệm đốt sống cổ kèm theo tổn thương tủy sống có hai mã: •M50.0 Ϯ Bệnh đĩa đệm đốt sống cổ (bệnh sinh đĩa đệm ghi trước) •G99.2 * Tổn thương tủy sống (biểu bệnh lý ghi sau) CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.2 Trường hợp bệnh lý khối u có kết Anapath, ngồi mã ICD 10 cịn mã thứ hai theo ICD-O (Oncology) người giải phẫu bệnh lý cung cấp 2.3 Trường hợp tổn thương, ngộ độc số hậu khác nguyên nhân bên ngồi (chương XIX) CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.4 Tình nhiễm độc → phải phân biệt rõ ngộ độc hay tự tử Thí dụ: Tình nhiễm độc thuốc trừ sâu: Cần phân biệt để chọn mã đúng: •X48: Tự tử thuốc trừ sâu •T60: Ngộ độc thuốc trừ sâu •Y18: Nhiễm độc thuốc trừ sâu khơng rõ lý Đề nghị: Trong tình đặc biệt… nên ghi hai mã ICD 10 để nêu phần bệnh lý CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH 2.5 Các phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro điều trị - Nếu không nguy hại đến sinh mạng người bệnh Đề nghị theo WHO: •Mã thứ bệnh lý mà người bệnh muốn điều trị (được xếp từ chương I đến chương XVIII) •Mã thứ hai loại phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro (chương XX) Thí dụ 1: Tình người bệnh nhổ sâu lại bị sốc thuốc tê •Mã thứ Sâu Răng, mã K02 •Mã thứ hai Sốc Thuốc Tê, mã Y48.3 CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH - Nếu gây tử vong Đề nghị theo WHO: •Mã thứ loại phản ứng phụ, tai nạn, rủi ro •Mã thứ hai Bệnh lý mà người bệnh muốn điều trị Thí dụ : Tình mỗ lấy thai cắt bán phần tử cung với tai biến tổn thương mạch máu nặng gây tử vong -Mã thứ Tổn thương mạch máu mỗ, mã Y60.0 -Mã thứ hai Mỗ lấy thai – cắt tử cung, mã O82.2 HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ ICD 10 Cố gắng chẩn đoán chi tiết để chọn mã có ký tự • Thí dụ 1: Cholesteatoma tai ngồi → mã H60.4 • Thí dụ 2: Chảy máu màng cứng chấn thương → mã S06.5 Nếu khơng chắn chi tiết sử dụng mã có ký tự • Thí dụ 1: Chỉ chẩn đốn Viêm tai ngồi → mã H60 • Thí dụ 2: Chấn thương nội sọ → mã S06  Đề nghị: Có thể cần sử dụng mã ký tự cho chẩn đoán bệnh phụ hay chẩn đoán nguyên nhân thứ hai HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ TẠI KHOA KHÁM BỆNH Người bệnh đến để khám – điều trị; có triệu chứng, dấu chứng phát lâm sàng, cận lâm sàng bất thường khơng thể giúp chẩn đốn bệnh → chọn theo mã R • Thí dụ 1: Tình người bệnh có dấu chứng Gan to, khơng biết xếp vào bệnh → mã R16.0 • Thí dụ 2: Tình người bệnh có kết xét nghiệm đường huyết cao, chưa thể kết luận bệnh Tiểu Đường → mã R7 3.9 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ... SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH Giới thiệu ICD 10 Chẩn đốn bệnh Chọn chẩn đốn theo bệnh Hướng dẫn chọn mã ICD 10 GIỚI THIỆU ICD 10 • Đã trải qua nhiều hội nghị quốc tế để hồn chỉnh... Revision in 1900 (in use 1900 – 1909) → ICD • Second Revision in 1909 (in use 1 910 – 1920) → ICD • …………… • Eighth Revision in 1965 (in use 1968 – 1978) → ICD • Ninth Revision in 1975 (in use 1979... present) GIỚI THIỆU ICD 10 1) Một số chuyên khoa sâu có mã riêng: - Bộ mã quốc tế Giải phẫu bệnh ICD- O (Oncology) - Bộ mã phương pháp phẫu thuật (BV Hamburg – Đức) 2) Một số ICD chuyên ngành: -