Đánh giá kết quả điều trị gãy xương các đốt bàn chân nhỏ bằng phương pháp xuyên kim xuôi dòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - VÕ HOÀNG MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ BẰNG PHƢƠNG PHÁP XUN KIM XI DỊNG Chun ngành: Ngoại khoa (Chấn thƣơng Chỉnh hình) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS TRƢƠNG TRÍ HỮU TP HỒ CHÍ MINH- 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan là công trình nghiên cứu của riêng Các số liệu, kết quả luận văn là trung thực và chưa từng được công bố bất kì công tình nào khác Tác giả Võ Hoàng Minh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH vii DANH MỤC ẢNH viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƢƠNG ĐỐT BÀN CHÂN 1.1.1 Xương đốt bàn chân 1.1.2 Gân bám vào xương đốt bàn 1.1.3 Mạch máu, thần kinh 10 1.1.4 Các khớp liên đốt bàn chân 12 1.1.5 Các khớp đốt bàn ngón chân 13 1.2 ĐỘNG LỰC HỌC VÙNG BÀN CHÂN 14 1.3 GÃY CÁC XƢƠNG BÀN CHÂN 16 1.3.1 Gãy đốt bàn 18 1.3.2 Gãy đốt bàn từ II đến V 18 1.3.3 Các phân loại gãy xương bàn chân 19 1.3.4 Nguyên tắc điều trị gãy xương bàn chân 22 1.3.5 Đánh giá cấu trúc xương bàn 23 1.3.6 Test đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ 25 1.4 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 26 Chƣơng 28 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƢỢNG 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.3.1 Thu thập số liệu 29 2.3.2 Thời điểm phẫu thuật 30 2.3.4 Những dụng cụ chủ yếu 31 2.3.5 Kĩ thuật nắn chỉnh cố định xương 31 2.3.6 Săn sóc phục hồi chức sau mổ 33 2.3.7 Thu thập biến số cách đánh giá 35 2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 Chƣơng 39 KẾT QUẢ 39 3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ 39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Giới 40 3.1.3 Nghề nghiệp 40 3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 41 3.1.5.Tiền sử bệnh lí 41 3.1.6.Thời gian từ tai nạn đến phẫu thuật 41 3.1.7 Phân bố chấn thương theo chân trái/ phải 42 3.1.8.Phân bố xương gãy theo phân loại OTA 42 3.1.9 Phân bố theo thứ tự xương gãy 43 3.1.10 Phân bố theo số lượng xương gãy 43 3.1.11 Phân bố tỉ lệ theo kiểu gãy 45 3.1.12 Phân bố theo loại di lệch X-quang xương gãy 46 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 49 3.2.1 Kích thước kim Kirschner 49 3.2.2 Di lệch sau mổ 49 3.2.3 Thời gian lành xương 51 3.2.4 Phục hồi chức 52 3.2.5 Đánh giá kết điều trị theo thang điểm ACFAS 54 3.2.6 Biến chứng 55 Chƣơng 56 BÀN LUẬN 56 4.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ 56 4.1.1 Tuổi 56 4.1.2 Giới 56 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 57 4.1.4 Phân bố theo vị trí tổn thương 58 4.1.5 Phân bố theo số lượng xương gãy 59 4.1.6 Phân bố theo kiểu gãy 60 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60 4.2.1 Thời gian lành xương 60 4.2.2 Phương pháp nắn cố định xương 61 4.2.3 Kết điều trị theo thang điểm ACFAS 62 4.2.4 Biến chứng sau mổ 62 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Kim K : Kim Kirschner Xb : Xương bàn ACFAS : American College of Foot and Ankle Surgeons RCT : Random Controlled Trials DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ định phẫu thuật gãy xương đốt bàn 28 Bảng 3.1 Kích thước kim Kirschner theo giới 49 Bảng 3.2 Di lệch trước mổ sau mổ 49 Bảng 3.3 Di lệch gập góc trước mổ sau mổ 50 Bảng 3.4 So sánh độ gập góc trước mổ sau mổ 50 Bảng 3.5 So sánh di lệch sang bên trước mổ sau mổ 51 Bảng 3.6 Các thời điểm lành xương lâm sàng X-quang 51 Bảng 3.7.: So sánh thời gian lành xương theo nhóm tuổi 51 Bảng 8.So sánh thời gian lành xương theo giới 52 Bảng 3.9 So sánh thời gian lành xương theo nhóm nghề nghiệp 52 Bảng 3.10 Thang đau bệnh nhân tự chấm 52 Bảng 3.12 Chức khớp bàn ngón chân 53 Bảng 13 Kết điều trị nhóm bệnh nhân 54 Bảng 3.14 Độ gập góc can lệch 55 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ gãy xương theo vị trí tổn thương 58 Bảng 4.2 So sánh trường hợp gãy nhiều đốt 59 Bảng 4.3 Phân bố theo kiểu gãy 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các xương đốt bàn chân cấu trúc xung quanh Hình 1.2 Mặt cắt ngang xương đốt bàn chân Hình 1.3 Kích thước lịng tủy xương bàn V Hình 1.4 Các gân-cơ mu chân Hình 1.5 Các khoang gan bàn chân Hình 1.6 Các dây chằng gian đốt bàn chân 11 Hình Mặt cắt dọc khớp bàn - ngón chân 12 Hình Thiết đồ cắt ngang qua chỏm xương bàn II, II, IV 13 Hình Thiết đồ cắt ngang qua chỏm đốt bàn 14 Hình 1.10 Phân bố áp lực lên bàn chân trần thì bước 15 Hình 1.11 Đường cong parabol chỏm đốt bàn 16 Hình 1.12 Các ví dụ gãy thân cổ xương bàn chân theo phân loại OTA20 Hình 1.13 Các loại di lệch thường gặp gãy cổ thân xương bàn chân 21 Hình 1.14 Điều trị xuyên kim Kirschner nội tủy theo phương pháp ngược dịng (b,c) xi dịng (d) 22 Hình 1.15 Góc gian đốt bàn 4-5 23 Hình 1.16 Thay đổi chiều dài xương đốt bàn 24 Hình 1.17 Dấu ngăn kéo 25 Hình 1.18 Hình lực áp bàn chân (barograph) cho thấy tăng áp lực lên xương bàn II sau mổ kết hợp xương 26 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1 Khớp đốt bàn-ngón chân, mặt phẳng ngang 24 Ảnh 2.1.: Các dụng cụ phẫu thuật 30 Ảnh 2.2.: Vị trí xuyên kim xương bàn cách bẻ kim 31 Ảnh 2.3.: Dùng mũi khoan 2.0mm tạo sổ xương bàn 32 Ảnh 2.4.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy (bệnh nhân số 11) dùng khoan chữ T để xuyên kim (bệnh nhân số 4) 33 Ảnh 2.5.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy X-quang kiểm tra sau mổ (nguồn: bệnh nhân số 17) 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40 Biểu đồ 3.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 41 Biểu đồ 3.5 Phân bố xương gãy theo vị trí giải phẫu 42 Biểu đồ 3.6 Phân bố tỉ lệ theo đốt bàn chân 43 Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ theo số đốt xương-bàn-chân gãy 44 Biểu đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ gãy đốt 44 Biểu đồ 3.9 Phân bố tỉ lệ gãy đốt 45 Biểu đồ 3.10 Phân bố tỉ lệ gãy đốt 45 Biểu đồ 3.11 Phân bố theo kiểu gãy 46 Biểu đồ 3.12 Phân bố kiểu di lệch 46 Biểu đồ 3.13 Di lệch gập góc trước mổ 47 Biểu đồ 3.14 Di lệch sang bên trước mổ 48 Biểu đồ 3.15 Di lệch chồng ngắn trước mổ 48 MỞ ĐẦU Hệ bốn xương bàn chân nhỏ (II, III, IV, V) với xương bàn I khối cấu trúc giải phẫu có tác dụng quan trọng chịu đến 2/3 tải lực thể bước hấp thụ phản lực Theo nghiên cứu CourtBrown, gãy xương bàn chân chiếm từ đến 7% gãy xương toàn thể theo Rammett chiếm 35% gãy xương toàn bàn chân [19], [35] Các gãy xương có di lệch theo mặt phẳng trước sau khơng được nắn chỉnh tốt dẫn đến thay đổi phân bố lực bên chỏm xương đốt bàn, dẫn đến xuất cục chai đau, viêm đau đốt bàn học hình thành u thần kinh chấn thương [17],[28] Mặc dù xuất độ gãy xương cao biến chứng lâu dài vậy, nhiều bàn cãi điều trị loại gãy xương Theo y văn, thường gãy xương bàn sát chỏm có xu hướng gập góc gan chân ngồi, di lệch khó nắn kín điều trị bảo tồn có xu hướng thất bại [6],[12] Ngoài ra, kết phục hồi chức gãy đốt xương bàn chân nhiều trường hợp chí cịn kém so với sau gãy trật khớp Chopart hay gãy trật khớp Lisfranc [29] Ở Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến điều trị gãy xương bàn chân Do đó, việc nghiên cứu tình hình điều trị gãy cổ thân xương bàn chân nước ta cần thiết bối cảnh Về mặt thực tế, khoa Cấp cứu bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thường xuyên tiếp nhận trường hợp gãy chí nhiều xương bàn chân nguyên nhân tai nạn giao thông xe gắn máy hoặc tai nạn lao động Phương pháp điều trị KHX kim Kirschner được sử dụng rộng rãi chủ yếu theo kĩ thuật xuyên kim ngược từ xa vào gần Việc xun kim ngược dịng có nhược điểm làm tổn thương sụn mặt lịng khớp bàn ngón Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 13 Tái khám:  Sau tuần: bệnh nhân có cal xương, được tháo bột chụp X quang trước rút kim K Ảnh 3: Khi lành xương tháo bột 14 Lần khám cuối: Bệnh nhân tái khám sau mổ tháng, xương bàn II liền tốt Thang điểm AOFAS 97/100 Ảnh 4: Sau mổ tháng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN 2: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thanh T Tuổi: 23 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: thợ cạo dừa (lao động tay chân) Nơi ở: Tánh Linh- Bình thuận Số hồ sơ: 9085CD/15 Nguyên nhân thương tích: tai nạn sinh hoạt (dừa rớt vào chân) Thời điểm nhập viện: ngày sau chấn thương Chẩn đoán trước mổ: gãy kín xương bàn V chân Phải 10 Xquang trước mổ ghi nhận: Ảnh 5: Gãy xương bàn V chân T Kiểu gãy: gãy chéo ngắn  Di lệch: gập góc > 10o, chồng ngắn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 11 Hình ảnh mổ: 12 Sau mổ:  Biến chứng sớm sau mổ: không ghi nhận  X quang sau mổ: Ảnh 6: Sau mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 13 Tái khám:  Sau tuần: bệnh nhân có cal xương, được tháo bột chụp X quang trước rút kim K Lần khám cuối: Bệnh nhân tái khám sau mổ tháng, xương bàn V liền vẹo trục cm xương bàn III, IV, chồng ngắn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 11 Hình ảnh mổ 12 Sau mổ:   Biến chứng sớm sau mổ: không ghi nhận X quang sau mổ: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 13 Tái khám:  Sau tuần: bệnh nhân hết đau lâm sàng, được tháo bột chụp X quang lại Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN 4: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn S Tuổi: 35 Giới: Nam Nghề nghiệp: buôn bán Nơi ở: Lâm đồng Số hồ sơ: 394CD/16 Nguyên nhân thương tích: tai nạn giao thông Thời điểm nhập viện: 14/1/16 Chẩn đoán trước mổ: Gãy thân xương bàn 2,3 phải td CEK 10 Xquang trước mổ ghi nhận:  Kiểu gãy: gãy ngang xương bàn II, chéo ngắn xương bàn III  Di lệch: chồng ngắn xương bàn II, gập góc xương bàn III Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh mổ: 11 Xquang sau mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 12 Tái khám sau tuần 13 Lần khám cuối sau rút kim K Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN 5: Họ tên bệnh nhân: Ngô Văn U Tuổi: 35 Giới: Nam Nghề nghiệp: lao động chân tay Nơi ở: Tiền Giang Số hồ sơ: 754CD/16 Nguyên nhân thương tích: tai nạn giao thông Thời điểm nhập viện: 01/02/16 Chẩn đoán trước mổ: Gãy thân xương bàn 2,3,4 Trái 10 Xquang trước mổ ghi nhận:  Kiểu gãy: : gãy ngang  Di lệch: sang bên > cm xương bàn III, IV Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh mổ: 11 Hình ảnh tái khám Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 12 Lần khám cuối: Bệnh nhân tái khám sau mổ tháng, xương liền tốt không lệch trục Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN (BV CTCH) N m Sinh Địa Chỉ 15/34854 8044CD/15 1977 Bến Tre Nguyễn Phúc H Nam 15/35270 5066CD/15 1960 HCM Ngô Văn H Nam 15/35593 8196CD/15 1988 Lâm Đồng 15/36503 8419CD/15 1973 HCM Trần Văn N Nam 15/36708 8478CD/15 1988 HCM Huỳnh Văn C Nam 15/37526 7655CT/15 1954 Đồng Nai Đoàn Đức T Nam 15/37640 8681CD/15 1987 HCM Nguyễn Tấn H Nam 15/38102 8948CD/15 1971 Thủ Dầu Một Nguyễn Hoàng M Nam 15/38168 3777VT/15 1988 Tiền Giang 15/38611 8965CD/15 1997 HCM Nguyễn Thanh T Nam 15/39181 9085CD/15 1992 Tây Ninh Dương Nam 16/00091 21VT/16 1948 HCM Nguyễn Văn S Nam 16/01402 394CD/16 1970 Lâm Đồng Võ Thành T Nam 16/02478 544CD/16 1992 Đồng Tháp 16/02588 675CD/16 1976 Bình Thuận Ngơ Văn Ú Nam 16/03296 754CD/16 1971 Tiền Giang Nguyễn Hữu T Nam 16/04243 329VT/16 1995 HCM Trần Thanh K Nam 16/04873 1194CD/16 1970 HCM 1987 Long An Họ và Tên Trần Thị Cẩm L Nguyễn Thị Thu T Lê Ngọc ảo T Lê Thị N Nguyễn Thị Hồng H Giới Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Số Bệnh Án Số Lƣu Trữ 16/05134 1269CD/16 Trần Hữu T Nam 16/05701 504VT/16 1981 Vũng Tàu Hoàng Văn L Nam 16/06124 1489CD/16 1993 HCM Nguyễn Thanh L Nam 16/06451 1543CD/16 1988 Đồng Nai Trần Thị H Nữ 16/06486 499VT/16 1977 Đồng Nai Thái Thị Thu V Nữ 16/06740 1591CD/16 1997 Đồng Nai Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Nam 16/07049 1640CD/16 1996 Ninh Thuận Nam 16/07214 603VT/16 1992 Kiên Giang Nguyễn Tấn N Nam 16/07224 1712CD/16 1991 HCM Nguyễn Như L Nam 16/07718 636VT/16 1979 Vũng Tàu 16/10500 2448CD/16 1986 HCM Nguyễn Minh T Nam 16/11083 2705CD/16 1987 Bình Dương Lê Huy H Nam 16/11376 2639CD/16 1972 HCM Lê Văn T Nam 16/12309 2901CD/16 1957 Bến Tre 16/12599 3084CD/16 1997 HCM Nguyễn Thiết T Nam 16/14576 1443VT/16 1984 Đồng Nai Nguyễn Văn V Nam 16/14878 1572VT/16 1995 Tây Ninh Nguyễn Tiến Nam 16/15189 3575CD/16 1991 HCM Trương Hồng T hạm Hoàng A Trương Thị Ngọc Q hạm Thị Thuỳ D Nữ Nữ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn ... Xƣơng đốt bàn chân Có năm xương đốt bàn chân theo thứ tự từ xương đốt bàn I, xương đốt bàn II, xương đốt bàn III, xương đốt bàn IV, xương đốt bàn V (thông thường gọi xương bàn) Mỗi xương bàn có... loại gãy xương bàn chân 19 1.3.4 Nguyên tắc điều trị gãy xương bàn chân 22 1.3.5 Đánh giá cấu trúc xương bàn 23 1.3.6 Test đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ 25 1.4 CÁC... Chƣơng KẾT QUẢ 3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƢƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ Từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 có 36 bệnh nhân gãy xương bàn chân đốt II, III, IV, V được điều trị phương pháp xuyên kim