Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ ở trẻ em trên siêu âm và cộng hưởng từ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC NGA ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TRÊN SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC NGA ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TRÊN SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH (X QUANG) MÃ SỐ: CK 62 72 05 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS BS VÕ TẤN ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Ngọc Nga MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC HÌNH vi MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu đường mật 1.1.1 Giải phẫu đường dẫn mật gan .3 1.1.2 Giải phẫu đường dẫn mật gan .3 1.1.3 Giải phẫu đường mật vùng rốn gan 1.1.4 Các biến thể giải phẫu đường mật vùng rốn gan 1.2 Đại cương nang ống mật chủ 1.2.1 Định nghĩa nang ống mật chủ .6 1.2.2 Tần suất 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ .7 1.2.4 Phân loại nang ống mật chủ 1.2.5 Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ 13 1.2.6 Biến chứng nang ống mật chủ 13 1.2.7 Hẹp ống gan biến thể giải phẫu đường mật động mạch gan nang ống mật chủ 14 1.3 Chẩn đoán nang ống mật chủ .15 1.3.1 Lâm sàng .15 1.3.2 Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ trẻ em 15 1.4 Điều trị nang ống mật chủ 22 1.5 Tình hình nghiên cứu chẩn đốn nang ống mật chủ trẻ em giới Việt Nam 23 1.5.1 Trên giới 23 1.5.2 Tại Việt Nam 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 2.1.1 Dân số nghiên cứu 26 2.1.2 Cỡ mẫu 26 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.4 Chọn mẫu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.3 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 27 2.4 Định nghĩa biến số .27 2.5 Quản lý phân tích số liệu .33 2.5.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.6 Vấn đề Y đức 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 3.1.1 Tuổi .36 3.1.2 Giới .36 3.1.3 Phân bố nhóm tuổi theo giới .37 3.2 Đặc điểm lâm sàng sinh hóa máu 37 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 37 3.2.2 Đặc điểm sinh hóa máu .38 3.2.3 Giải phẫu bệnh 39 3.3 Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ khảo sát siêu âm, cộng hưởng từ có đối chiếu phẫu thuật 39 3.3.1 Kích thước nang 39 3.3.2 Phân bố kích thước nang theo nhóm tuổi 40 3.3.3 Hình dạng nang 41 3.3.4 Phân bố hình dạng nang theo nhóm tuổi 42 3.3.5 Đặc điểm dãn đường mật gan kèm với nang ống mật chủ 43 3.3.6 Mối liên quan hình dạng nang với dãn đường mật gan 44 3.3.7 Đặc điểm sỏi nang ống mật chủ 45 3.3.8 Phân loại nang theo Todani 46 3.4 Các đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ khảo sát cộng hưởng từ 47 3.4.1 Đặc điểm kênh chung mật - tụy 48 3.4.2 Phân bố bất thường kênh chung mật tụy theo nhóm tuổi 49 3.4.3 Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo hình dạng nang 49 3.4.4 Mối liên quan thể loại nang với bất thường kênh chung mật - tụy 50 3.4.5 Đặc điểm hẹp ống gan phối hợp với nang cộng hưởng từ 50 3.4.6 Đặc điểm biến thể giải phẫu đường mật cộng hưởng từ .51 3.5 Mức độ tương hợp siêu âm cộng hưởng từ đối chiếu với phẫu thuật 52 3.5.1 So sánh đặc điểm đường kính nang siêu âm cộng hưởng từ 52 3.5.2 So sánh đặc điểm hình dạng nang siêu âm cộng hưởng từ .53 3.6 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán hẹp ống gan biến thể giải phẫu đường mật 55 3.6.1 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán hẹp ống gan 55 3.6.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung 58 4.1.1 Tuổi .58 4.1.2 Giới .59 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 59 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện .59 4.2.2 Đặc điểm sinh hóa máu .62 4.2.3 Giải phẫu bệnh 62 4.3 Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ siêu âm cộng hưởng từ 63 4.3.1 Đặc điểm kích thước nang .63 4.3.2 Đặc điểm hình dạng nang 64 4.3.3 Đặc điểm dãn đường mật gan kèm theo nang 66 4.3.4 Đặc điểm sỏi nang ống mật chủ 67 4.3.5 Đặc điểm phân loại nang ống mật chủ theo Todani 68 4.3.6 Đặc điểm kênh chung mật - tụy cộng hưởng từ 70 4.4 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán hẹp ống gan biến thể giải phẫu đường mật 73 4.4.1 Chẩn đoán hẹp ống gan .73 4.4.2 Chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật .74 4.5 Mức độ tương hợp siêu âm cộng hưởng từ 75 KẾT LUẬN .77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Biến thể giải phẫu Anatomical variant Hẹp kiểu màng ngăn Membranous stenosis Hẹp kiểu tương đối Relative stenosis Hợp lưu ống gan thấp Low confluence of hepatic ducts Ống gan lạc chỗ Aberrant hepatic duct Ống gan phụ Accessory hepatic duct Kênh chung mật – tụy Common pancreaticobiliary channel Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Maximum Intensity Projection ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ CHTMT Cộng hưởng từ mật - tụy ĐMTG Đường mật gan HASTE Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo HPT Hạ phân thùy KCMT Kênh chung mật – tụy KTC Khoảng tin cậy NOMC Nang ống mật chủ NSMTND Nội soi mật - tụy ngược dòng OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ SA Siêu âm SSFSE Single-shot fast spin-echo SS-RARE Single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement TMC Tĩnh mạch cửa iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Chiều dài bình thường kênh chung mật - tụy trẻ em theo tuổi Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ siêu âm 27 Bảng 2: Đặc điểm nang ống mật chủ cộng hưởng từ .28 Bảng 3: Đánh giá kết phẫu thuật .31 Bảng 4: Định nghĩa biến số phân loại nang ống mật chủ theo Todani 33 Bảng 1: Đặc điểm sinh hóa máu 38 Bảng 2: Đặc điểm sinh hóa máu theo nhóm tuổi .38 Bảng 3: Kết giải phẫu bệnh vi thể sau mổ 39 Bảng 4: Kích thước nang 39 Bảng 5: Phân bố kích thước nang theo nhóm tuổi 40 Bảng 6: Hình dạng nang 41 Bảng 7: Phân bố hình dạng nang theo nhóm tuổi 42 Bảng 8: Đặc điểm dãn đường mật gan kèm với nang 43 Bảng 9: Mối liên quan hình dạng nang với dãn đường mật gan 44 Bảng 10: Đặc điểm sỏi nang ống mật chủ 45 Bảng 11: Phân loại nang theo Todani 46 Bảng 12: Đặc điểm kênh chung mật - tụy cộng hưởng từ 48 Bảng 13: Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo nhóm tuổi 49 Bảng 14: Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo hình dạng nang 49 Bảng 15: Mối liên quan loại nang với bất thường kênh chung mật - tụy 50 Bảng 16: Phân bố hẹp ống gan phối hợp cộng hưởng từ 50 Bảng 17: Mối liên quan thể loại nang hẹp ống gan cộng hưởng từ 51 Bảng 18: Đặc điểm biến thể giải phẫu đường mật cộng hưởng từ 51 74 trường hợp hẹp ống gan trường hợp hẹp kiểu tương đối hay hẹp nhẹ Ngược lại, CHTMT kỹ thuật chụp đường mật khơng có can thiệp vào đường mật, dựng hình đường mật tình trạng sinh lý nên ống mật khơng bị căng phồng áp lực bơm thuốc cản quang chụp đường mật mổ nên ống mật không bị biến dạng, đó, CHTMT chẩn đốn hẹp ống gan xác chụp đường mật mổ Các trường hợp NOMC có hẹp ống gan cần phải chẩn đoán trước mổ quan sát mổ phải tạo hình mở rộng lần mổ cắt nang để tránh biến chứng ứ đọng dịch mật ĐMTG nhiễm trùng đường mật, hình thành sỏi mật hay dẫn đến ung thư đường mật [80], [83] Như vậy, CHTMT có vai trị quan trọng chẩn đoán hẹp đường mật bệnh lý NOMC giúp cho nhà phẫu thuật xác lập kế hoạch điều trị thích hợp nhằm làm giảm biến chứng lâu dài sau mổ 4.4.2 Chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật Trong nghiên cứu chúng tơi có 7,7% trường hợp NOMC có kèm biến thể giải phẫu đường mật, đó, có 1,1% trường hợp kiểu biến thể hợp lưu OGP OGT thấp, có 3,3% trường hợp ống gan lạc chỗ, OGC nhỏ chiếm 2,2% có 1,1% trường hợp động mạch gan phải vòng trước OGC Tỷ lệ tương đồng với tác giả Huỳnh Giới (2013) [2] với tỷ lệ biến thể hợp lưu ống gan thấp chiếm 2,4%, ống gan lạc chỗ chiếm 5,9%, OGC nhỏ chiếm 3,5% [2] CHT phát biến thể giải phẫu đường mật phối hợp với NOMC có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 100% Kết tương đồng với kết nghiên cứu Saito (2011) [58] 16 bệnh nhi NOMC cho thấy CHTMT có dựng hình chiều chẩn đốn tất trường hợp biến thể giải phẫu đường mật phối hợp Tác giả Huang (2012) [27] nghiên cứu hồi cứu 39 bệnh nhi NOMC cho thấy CHTMT chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật xác chụp đường mật mổ 75 Như vậy, CHTMT trước mổ giúp chẩn đốn xác số biến thể giải phẫu đường mật phối hợp nhằm hạn chế tai biến xảy mổ cắt NOMC qua nội soi trẻ em 4.5 Mức độ tương hợp siêu âm cộng hưởng từ Cả phương pháp SA CHT chẩn đốn xác trường hợp NOMC đưa vào nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có tương đồng mức độ tốt đến tốt SA CHT số đặc điểm sau đối chiếu với phẫu thuật, cụ thể sau: - Đặc điểm kích thước nang: đối chiếu đo kích thước nang SA với phẫu thuật, nhận thấy có 95,6% số liệu nằm giới hạn ± 1,96 SD, có giá trị trung bình nằm ngồi giới hạn Độ sai lệch đo đường kính nang SA so với phẫu thuật 2,9 mm (Biểu đồ 3.4) Kích thước nang CHT có 97,8 % số liệu nằm giới hạn ± 1,96 SD, có giá trị trung bình nằm ngồi giới hạn Độ sai lệch đường kính lớn nang kết phẫu thuật CHT 1,5 mm (Biểu đồ 3.5) Sau đối chiếu với phẫu thuật, nhận thấy mức độ tương hợp đo kích thước nang CHT - kết phẫu thuật cao mức độ tương hợp SA – kết phẫu thuật với độ sai lệch đo đường kính lớn nang 2,9 1,5 Tuy nhiên, chênh lệch không đáng kể Sự chênh lệch có lẽ xác định kích thước NOMC phẫu thuật dựa vào ước đốn khơng đo thước Đây hạn chế nghiên cứu hồi cứu - Đặc điểm hình dạng nang: SA CHT cho thấy nang hình cầu chiếm tỷ lệ cao nang hình thoi, SA đánh giá có 75,6% nang dạng cầu, 24,4% nang dạng thoi, CHT phẫu thuật ghi nhận có 74,4% nang dạng cầu 25,6% nang dạng thoi Mức độ tương hợp hình dạng nang SA kết phẫu thuật mức độ tốt với số Kappa= 0,67 Mức độ tương hợp hình dạng nang CHT kết phẫu thuật mức độ tốt với số Kappa= Sau đối chiếu kết phương pháp với kết phẫu thật, chúng tơi nhận thấy mức độ tương hợp hình dạng nang CHT cao SA với số Kappa 0,67 76 - Đặc điểm phát sỏi nang: Sỏi NOMC ghi nhận SA có 52,2%, CHT có 48,9%, kết phẫu thuật ghi nhận có 42,2% trường hợp Mức độ tương hợp đặc điểm sỏi nang gữa cộng hưởng từ - kết phẫu thuật cao mức độ tương hợp siêu âm - kết phẫu thuật với số Kappa 0,87 0,81 - Đặc điểm phân loại nang theo Todani: SA ghi nhận nang loại I 74,5%, loại IVA 25,6%, CHT ghi nhận nang loại I 73,4%, loại IVA 25,6%, IVB 1,1% Kết phẫu thuật ghi nhận nang loại I 73,4%, loại IVA 25,6%, IVB 1,1% Mức độ tương hợp phân loại Todani SA kết phẫu thuật mức độ tốt với số Kappa= 0,87 Mức độ tương hợp phân loại nang theo Todani CHT kết phẫu thuật mức độ tốt với số Kappa=1 Như vậy, mức độ tương hợp đặc điểm phân loại nang theo Todani sau đối chiếu với phẫu thuật CHT cao SA với số Kappa 0,87 Như vậy, dựa vào kết so sánh tương đồng SA CHT số đặc điểm đo kích thước nang, đánh giá hình dạng nang, đánh giá sỏi nang phân loại nang theo Todani, nhận thấy CHT có trị số tương đồng so với phẫu thuật cao so với SA mức độ tương đồng phương pháp tất đặc điểm từ tốt đến tốt Hạn chế nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, kết đặc điểm NOMC SA, CHT so sánh với đánh giá lúc phẫu thuật Các kết phẫu thuật chưa thể xem tiêu chuẩn vàng phụ thuộc vào nhận xét chủ quan phẫu thuật viên 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 bệnh nhi NOMC SA CHT Bệnh viện Nhi đồng 1, rút số kết luận sau: Nhóm tuổi gặp nhiều nghiên cứu từ -