2017

Trong chẩn đoán phân loại, đối với thể hoại thư mưng mủ, trên siêu âm Doppler ngoài thấy được các đặc điểm như siêu âm 2D (đường kính RT tăng, thành ruột thừa dày lên không đồng đều,[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

TRẦN THỊ GIANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E

TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

TRẦN THỊ GIANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH 2012 Y

Người hướng dẫn: PGS TS NGUYỄN VĂN SƠN

ThS BS DOÃN VĂN NGỌC

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y- Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; thầy khoa Chẩn đốn hình ảnh, anh chị khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện E, giúp đỡ nhiều thời gian lấy số liệu hồn thành khố luận

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm môn Kỹ thuật y học khoa Y-Dược, người thầy dành thời gian quý báu tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình hồn thành khóa luận

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến PGS TS Trần Cơng Hoan, ThS BS Dỗn Văn Ngọc người thầy quan tâm có góp ý cho tơi q trình hồn thành khóa luận

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến người thầy dạy bảo, dìu dắt tơi, dạy thành người, người bạn sát cánh bên tơi, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn để có ngày hơm Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình ln bên con, tận tình chia sẻ, động viên, khích lệ bước đường chọn

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Trần Thị Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài tơi nghiên cứu, khơng chép

của ai, số liệu kết thu đề tài hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Trần Thị Giang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC BN CHT CLVT CS ĐK GPB HCP HSP LS NC RT VRT VRTC SA

Bạch cầu Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Cộng

Đường kính Giải phẫu bệnh Hố chậu phải Hạ sườn phải Lâm sàng Nghiên cứu Ruột thừa Viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp Siêu âm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.DỊCHTỄHỌCCỦAVIÊMRUỘTTHỪACẤP

1.2.GIẢIPHẪURUỘTTHỪA

1.2.1 Giải phẫu đại thể

1.2.2 Vi thể

1.3.NGUYÊNNHÂNVÀSINHLÝBỆNHHỌCVIÊMRUỘTTHỪA 1.4.CHẨNĐOÁNVIÊMRUỘTTHỪACẤP.

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng VRTC

1.4.2 Công thức máu

1.4.3 Thang điểm Alvarado Samue chẩn đoán VRTC

1.4.4 Chẩn đốn hình ảnh viêm ruột thừa cấp

1.5.TIẾNTRIỂNVÀBIẾNCHỨNGCỦAVIÊMRUỘTTHỪACẤP 14 1.6.ĐIỀUTRỊVIÊMRUỘTTHỪACẤP 15

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm mổ mở 15

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm mổ nội soi 15

CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Chọn mẫu 16

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 16

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 17

2.3 THUTHẬPVÀXỬLÝSỐLIỆU 17

CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1.ĐẶCĐIỂMLÂMSÀNGCỦAĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 19

3.1.1 Đặc điểm chung 19

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 20

3.1.3 Xét nghiệm máu ngoại vi 22

3.2.ĐẶCĐIỂMHÌNHẢNHSIÊMTRONGCHẨNĐỐNVRTC23 3.2.1 Vị trí ruột thừa 23

3.2.2 Đường kính ruột thừa siêu âm 23

3.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

3.2.4 Các đặc điểm khác siêu âm VRTC 25

3.2.5 Giá trị SA chẩn đoán VRTC 26

CHƯƠNG - BÀN LUẬN 28

4.1.BÀNLUẬNVỀLÂMSÀNG 28

4.1.1 Đặc điểm chung 28

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 29

4.1.3 Xét nghiệm máu 30

4.2.BÀNLUẬNVỀĐẶCĐIỂMHÌNHẢNHSIÊUÂMTRONGCHẨN ĐỐNVRTC 31

4.2.1 Vị trí ruột thừa 31

4.2.2 Đường kính ruột thừa 32

4.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 32

4.2.4 Các đặc điểm khác siêu âm VRTC 33

4.2.5 Giá trị SA chẩn đoán VRTC 35

KẾT LUẬN 37

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado Samuel

Bảng 2.1 Đối chiếu kết siêu âm với kết GPB 18

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi 19

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ 20

Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát 21

Bảng 3.4: Khám thực thể 22

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 22

Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 22

Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định SA 23

Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định SA 23

Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC 25

Bảng 3.11: Kết luận siêu âm 26

Bảng 3.12: Giá trị SA chẩn đoán VRTC 26

Bảng 4.1: So sánh giá trị SA chẩn đoán VRTC NC 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: RT bình thường xuất phát từ ba dải dọc đại tràng

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường 10

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 10

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 19

Hình 3.2: Triệu chứng 20

Hình 3.3: Tính chất đau 21

Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước 24

Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn 25

Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp cứu hay gặp bệnh lý ngoại khoa bụng, tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7% [32], chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức [8] Chẩn đốn lâm sàng cịn gặp nhiều khó khăn, bệnh nhân nhi người trưởng thành, triệu chứng thường khơng điển hình, khơng đặc trưng gặp nhiều bệnh khác Mặc dù, có nhiều tiến chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm nhiều phương pháp tính điểm khác báo cáo để hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng VRTC, nhiên để đưa định phẫu thuật hay khơng phẫu thuật cịn thách thức

Lâm sàng điển hình chẩn đốn dễ dàng, có trường hợp khơng điển hình nên chẩn đốn 80% [39] Nếu chẩn đốn muộn hậu biến chứng VRT nghiêm trọng, phẫu thuật định rộng rãi trường hợp nghi ngờ không chờ đợi chẩn đoán chắn Do dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% coi chấp nhận [39] Khái niệm bị thách thức việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí thời gian tiền bạc, có biến chứng phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng sống Như vậy, vấn đề cần chẩn đoán sớm xác, dương tính giả âm tính giả gây hậu khơng mong muốn Đặc biệt thai phụ, VRT nguyên nhân gây đau bụng có định phẫu thuật hay gặp biện pháp can thiệp chậm trễ không cần thiết gây hậu bất lợi cho thai nhi

Vị trí giải phẫu ruột thừa thay đổi đưa đến đa dạng biểu lâm sàng viêm ruột thừa (biểu lâm sàng khơng điển hình chiếm 30%) [24] Mặt khác, theo số báo cáo cho thấy chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa khơng viêm trung bình 26% (16 - 47%), thực phương tiện chẩn đốn hình ảnh, tỉ lệ giảm xuống 6-10% [25] Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh quan trọng để xác định chẩn đoán, lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa

Những kỹ thuật hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả cải thiện kết lâm sàng, giảm tỉ lệ mổ ruột thừa khơng viêm tăng độ xác chẩn đoán Hiện nay, siêu âm khuyến cáo phương pháp chẩn đốn hình ảnh đầu tay thực hành lâm sàng [30] Ưu điểm siêu âm khơng có tia xạ thuận tiện nhược điểm phụ thuộc trình độ người làm gặp khó khăn người mập, ruột chướng Bởi vậy, việc tập trung nghiên cứu khía cạnh khác kĩ thuật siêu âm chẩn đoán VRT trở nên quan trọng năm gần đây, vấn đề bảo vệ xạ, giá trị lớn hiệu chi phí trở thành khía cạnh ngày quan trọng kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh đại chẩn đốn VRT Tại bệnh viện E, có nhiều bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng VRTC, nhiên chưa có báo cáo VRTC bệnh viện E năm gần Từ lí trên, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017” với mục tiêu:

1. Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng bệnh viêm ruột thừa cấp

2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp

CHƯƠNG

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy lứa tuổi, thường xảy tuổi 10-20 tuổi [8, 34] Xảy nam nhiều hơn, tỉ lệ nam: nữ 1,4: 1[8, 34] Ở nước Mỹ, nguy mắc bệnh suốt đời 6,7% nữ, 8,6% nam [20]

Cơ chế hầu hết tắc nghẽn lòng RT Nguyên nhân tắc nghẽn thường gặp phì đại hạch bạch huyết thành RT viêm nhiễm Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu

Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% phần lớn cho triệu chứng xảy chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm bệnh viện gây biến chứng [7]

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh tử vong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29] Những số nhấn mạnh tầm quan trọng độ xác cao nhanh chóng chẩn đốn viêm ruột thừa

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 1.2.1 Giải phẫu đại thể

Ruột thừa đoạn ruột tịt ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ ba dải dọc đại tràng, mặt sau manh tràng góc hồi manh tràng 2-3 cm Ruột thừa thường có mạc treo riêng hình tam giác gọi mạc treo RT Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]

Hình 1.1 RT bình thường xuất phát từ ba dải dọc đại tràng [27].

1.2.2 Vi thể

Cấu trúc vi thể RT giống manh tràng, thành RT gồm lớp, theo thứ tự từ vào mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Trong lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh có từ đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết giảm biến [6]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Khoảng 50-80% trường hợp VRT tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực lòng ống tổn thương niêm mạc kéo theo sau xâm lấn thành ruột thừa vi khuẩn lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng gây tắc tĩnh mạch, hoại thư thủng Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh nang bạch huvết lớp niêm mạc, barium cịn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa nuốt dị vật Ngồi số trường hợp viêm ruột thừa khơng có ngun nhân rõ ràng tắc lòng ống ghi nhận sau mổ khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm chưa biết [2, 7]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lịng RT, ứ trệ tuần hồn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu trình gây viêm, phù nề thành RT có nốt loét niêm mạc Đây giai đoạn VRT xung huyết Nếu tiếp tục phát triển, trình viêm làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch thiếu máu ni dưỡng Vi khuẩn phát triển thành RT, lúc RT viêm có giả mạc xung quanh, lịng chứa mủ Giai đoạn VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc huyết khối nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối RT bị thủng dẫn tới mủ chảy Nếu khu trú tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT Ở số trường hợp, trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]

Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không điều trị, tắc căng chướng lịng ống ruột thừa dẫn đến thủng khơng tránh khỏi [44] Viêm ruột thừa biến tự phát có lẽ tác nhân gây tắc

đẩy vào manh tràng áp lực lịng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính tái phát từ lâu phát cơng nhận

1.4 CHẨN ĐỐN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng VRT có nhiều thể LS khác nhau, khơng điển hình phối hợp với bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, chẩn đốn khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn Lúc cần phải phối hợp với thăm dò khác xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung nhằm hướng tới mục đích chẩn đốn nhanh, xác, xử trí kịp thời

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng VRTC 1.4.1.1 Triệu chứng

Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu đau bụng, buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hóa Các dấu hiệu thay đổi theo thời gian vị trí RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu diện 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [44]

Đau bụng: triệu trứng VRTC Về kinh điển đau HCP, thơng thường lúc đầu lan tỏa vùng thượng vị vùng rốn RT kích thích đầu tận thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đơi có đau quặn Sau vài (thường 4-6 giờ), trình tổn thương viêm tăng lên, đau khu trú vùng HCP [1] Ngoài vị trí đau vùng thượng vị thay đổi vị trí giải phẫu RT Sự quay bất thường ruột làm cho triệu chứng đau trở nên khơng điển hình, phần thần kinh tạng vị trí bất thường, phần thần kinh thể nhận cảm giác vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại xoay

Nôn buồn nôn: xảy khoảng 70-80 % [18] Nôn buồn nôn xuất sau đau, không bật không kéo dài Rối loạn tiêu hóa bí trung, đại tiện táo bón ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]

Những dấu hiệu khơng có ý nghĩa đặc trưng, có giá trị phối hợp với dấu hiệu khác trình bày sau Tuy nhiên, triệu chứng có ý nghĩa lớn chẩn đoán phân biệt Thường đau bụng,

đến nôn, buồn nôn Nếu nôn, buồn nôn xảy trước có triệu chứng đau bụng cần cảnh giác với chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường khơng có trẻ nhỏ (dưới tuổi) chúng cung cấp đầy đủ bệnh sử, người già, triệu chứng phúc mạc họ khơng rõ ràng Do đó, chẩn đốn VRTC đối tượng thường khó khăn

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp 80,6% [18], người già yếu khơng sốt [3, 13] Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp nhóm VRT để muộn [18]

Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13] Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau vùng HCP phản ứng chung vùng [3] Mức độ đau HCP phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, nhạy cảm bệnh nhân [2] Nhưng dấu hiệu quan trọng để nhà LS khẳng định bệnh

Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên VRT giai đoạn muộn [18] Dùng tay ấn sau vùng ruột thừa đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) bệnh nhân có phản ứng đau tăng

Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT HCP phản ứng đau tăng lên bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên giai đoạn muộn [18]

Phản ứng thành bụng HCP phản ứng phúc mạc viêm nhiễm khuẩn ổ bụng biểu mức độ khác nhau, tăng lên tổn thương RT muộn [18]

Những thay đổi giá trị giải phẫu RT tạo nên dấu hiệu thực thể khác với kinh điển Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng bật mà nhạy cảm đau trội vùng mạn sườn hay gai chậu sau trên, gặp dấu hiệu thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co

nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân đau dấu hiệu thắt lưng dương tính Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng bụng thường nhẹ chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng âm đạo để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác viêm phần phụ, chửa tử cung vỡ [2]

1.4.2 Công thức máu 1.4.2.1 Bạch cầu

Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có cơng thức bạch cầu > 10 G/L [14], VRT để muộn tỷ lệ cao [18] Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% 2/3 trường hợp VRTC tỷ lệ cao nhóm VRT để muộn Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT mà số lượng bệnh nhân < G/L bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14]

Cơng thức BC xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng sử dụng rộng rãi chuẩn đoán VRTC, nhiên độ đặc hiệu xét nghiệm thấp

Sự thay đổi cơng thức máu có ích chẩn đoán VRTC trẻ em Tuy nhiên bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC khơng cao [2]

1.4.2.2 C-Reactive protein (CRP)

CRP yếu tố phản ứng giai đoạn cấp tính gan sinh để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn Lượng CRP máu tăng vịng 6-12 sau có tình trạng viêm mơ cấp tính

Theo Gronroos J M, nghiên cứu người trưởng thành cho thấy có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% CRP bình

thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]

Một số markers IL-6, amyloid A huyết thanh, rinoleukograms, calprotectin số khác nghiên cứu để phát triển thành công cụ chẩn đoán VRT [45] Tuy nhiên, chúng thực số sở y tế

1.4.3 Thang điểm Alvarado Samue chẩn đoán VRTC

Thang điểm Alvarado thang điểm tốt công bố rộng rãi với 10

điểm chấm hệ thống chấm điểm lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán VRTC người lớn Thang điểm Samue chấm tương tự thang điểm Alvarado đùng để chẩn đoán VRTC trẻ em [47] Dựa số điểm tính để đánh giá khả bị VRT bệnh nhân [47]

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado Samuel [47]

Thang điểm Alvarado Thang điểm Samuel

Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị

Sự di chuyền đau xuống HCP Sự di chuyền đau xuống HCP

Chán ăn Chán ăn

Nôn- buồn nôn Nôn- buồn nôn Phản ứng thành bụng HCP Phản ứng thành bụng HCP Đau ấn vào Đau ho/ gõ vào Nhiệt độ ≥ 37,3 ◦C Sốt (không rõ) Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L 2 Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L 1

Công thức BC chuyển trái (>75%)

1 Tăng BCTT

Tổng 10 Tổng 10

Điểm Đánh giá

< Ít có khả VRT 5-6 Nghi ngờ

7-8 VRT chắn >8 VRT chắn

1.4.4 Chẩn đốn hình ảnh viêm ruột thừa cấp

để ngăn ngừa khả xảy bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa: (1) trì hỗn chẩn đốn sau gây thủng ruột thừa, (2) mổ cắt ruột thừa không cần thiết Khi đó, kĩ thuật hình ảnh đóng vai trị quan trọng tình này, khả chẩn đoán sớm, độ nhạy cao (CLVT, CHT), độ đặc hiệu cao (SA, CLVT, CHT) [3, 8, 10] Trong nghiên cứu gần cho thấy việc sử dụng kĩ thuật hình ảnh trước phẫu thuật cho bệnh nhân viêm ruột thừa mang lại cách hiệu chi phí để làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính [26]

1.4.4.1 Siêu âm

Đầu dị phát sóng âm với độ phân giải cao máy siêu âm đại cho phép xác định đến mức tối ưu cấu trúc bụng Thành ruột nhu động ruột, thắt lưng chậu, mạch máu vùng chậu, mạc treo, hạch bạch huyết mạc treo xác định rõ ràng

Siêu âm thăm dò cận lâm sàng ngày áp dụng rộng rãi chẩn đoán VRTC Các dấu hiệu VRTC siêu âm là:

 Dấu hiệu trực tiếp [8, 17, 19]

Đường kính RT > mm, độ dày thành RT ≥ mm dấu hiệu đè nén không xẹp

Dấu hiệu hình bia bắn mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay mặt cắt dọc RT có hình lớp từ ngồi là: Lớp giảm âm dịch lòng RT, lớp tăng âm niêm mạc niêm mạc, lớp giảm âm cơ, mạc

 Dấu hiệu gián tiếp [8, 17, 19]

Để chẩn đoán xác định VRTC, siêu âm phải dựa vào dấu hiệu trực tiếp dấu hiệu trực tiếp thấy dấu hiệu gián tiếp có giá trị phối hợp với dấu hiệu trực tiếp nhiều dấu hiệu gián tiếp phối hợp với cho giá trị chẩn đoán cao Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm:

- Dịch quanh RT, dịch HCP, dịch Douglas lan khắp bụng

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo, tăng kích

thước hạch

- Các quai hỗng tràng đoạn cuối gần góc hồi manh tràng giãn rộng,

chứa nhiều dịch tăng nhu động

- Trong lịng RT có sỏi phân chứa đầy dịch

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường, quét theo chiều dọc, ĐK 0, 3cm [30].

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm bệnh nhân viêm ruột thừa cấp quét theo

chiều dọc (hình a), qt theo chiều ngang (hình b): dấu hiệu ngón tay, đường kính >6mm (hình a), dấu hiệu hình bia dịch tự xung quanh ruột thừa (hình b) [30]

Trước đây, người ta đưa tiêu chuẩn kích thước ruột thừa bình thường: thành dày khoảng mm trở xuống đường kính cỡ 6-7mm nhỏ [48] Tuy nhiên gần đây, người ta đưa đường kính bình thường ruột thừa cách cụ thể (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm, đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi phân bố chuẩn trẻ em [28] Năm 2015, Trout cộng báo cáo khả xảy dựa vào hình ảnh siêu âm việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đốn viêm ruột thừa cấp trẻ em Dựa 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnh nhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), liệu dùng để xây dựng lên mơ hình để dự đốn khả bệnh nhân: không bị viêm ruột thừa, nghi ngờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa [46] Dựa vào đường kính để phân chia loại (ĐK ≤ mm, mm < ĐK ≤ mm, ĐK >8 mm) tỉ lệ xuất viêm ruột thừa loại 2,6%, 64,9% 96,1% Các tác giả kết luận rằng, phân chia mức giúp chẩn đốn viêm ruột thừa cấp xác so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm >6mm) [46]

Trong tính chất gợi ý đến viêm ruột thừa bao gồm: thành dày, lòng ruột khơng nén được, đường kính > mm, khơng có khí lịng ruột, tắc nghẽn ruột thừa, lớp mỡ tăng âm, xung quanh đoạn ruột thừa, có dịch có hình thành áp xe, đoạn ruột giãn giảm nhu động, dịch tự ổ bụng phản ứng hạch lympho [40]…thì dấu hiệu nhạy ruột thừa khơng nén được, đường kính >6 mm (độ nhạy > 98%) , nhiều trung tâm dùng >7 mm để cải thiện độ đặc hiệu [35] Ngoài ra, siêu âm dùng đầu dị đè lên phân biệt quai ruột di chuyển với ruột thừa viêm cố định

mất cấu trúc lớp, giảm hồi âm, lòng chứa đầy dịch mủ…) cịn báo hiệu cho giai đoạn xung huyết thành ruột thừa qua siêu âm khơng có diện tín hiệu Doppler Đối với trường hợp áp xe ruột thừa, chất dịch nên tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rõ, dich mủ thường khơng có hồi âm lợn cợn hồi âm bên dịch, đơi có diện bọt đọng cao ổ áp xe rải rác dịch mủ ổ áp xe Việc khảo sát siêu âm Doppler cho thấy tình trạng xung huyết thành ổ áp xe thể gia tăng tín hiệu Doppler

1.4.4.2 Các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh khác  Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Một số phương pháp tiếp cận cách sử dụng cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đốn viêm ruột thừa mơ tả trước Các phương pháp khác nhiều yếu tố: sử dụng cản quang đường uống đường trực tràng, tính ưu trương dung dịch cản quang… Chúng khác khu vực chụp, có chụp tồn ổ bụng vùng chậu, có chụp khu trú vùng đó, từ mỏm mũi kiếm đến xương mu Các phác đồ đại thường sử dụng CLVT xoắn ốc nhiều đầu dị

Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, đầu tận, kết thúc từ manh tràng, chất cản quang hơi, đường kính mm.Sự diện chất cản quang khí từ vi sinh vật sinh hình thành phần gần lịng ruột khơng loại trừ viêm ruột thừa Các kết khác diện sỏi phân, dịch phúc mạc quai ruột, thành manh tràng dày, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trường hợp khơng xác định rõ ruột thừa [38]

Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 bên phải xác định cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt, viêm mạc nối ruột thừa có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, sỏi niệu quản nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vịi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai ngồi tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết [15]

 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CHT phương pháp thay CLVT cho bệnh nhân mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà khơng có xạ ion hóa Các giao thức hình ảnh để đánh giá CHT viêm ruột thừa cấp tính phụ nữ mang thai mô tả rộng rãi y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 T2 [37, 41]

Viêm ruột thừa cấp tính xem ruột thừa sưng to, đường kính lớn mm, khơng có khí chất cản quang [42] Dấu hiệu viêm quanh ruột thừa, thấy vùng có tỷ trọng cao hình T2, diện sỏi phân, lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt trường hợp ruột thừa to chưa rõ chẩn đốn [43] Ngồi ra, CHT hữu ích việc xác định bệnh lý khác gây đau phần tư bên phải bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính

1.4.4.3 So sánh ưu-nhược điểm siêu âm, CLVT CHT

Ưu điểm siêu âm so với CLVT khơng có xạ ion hóa, điều quan trọng, trẻ em thiếu niên, nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, nhóm người dễ bị tổn thương tác động có hại xạ [36]

Ở trẻ em, siêu âm giúp tránh việc cho thuốc an thần gây mê toàn thân khơng cần thiết Siêu âm xem phần mở rộng việc khám lâm sàng: bệnh nhân chỗ đau bụng phản ứng thành bụng phát ấn đầu dò siêu âm bệnh nhân tăng đau Cho uống tiêm thuốc cản quang đưa tới rủi ro phản ứng dị ứng độc thận Siêu âm khơng chẩn đoán áp-xe viêm tấy viêm ruột thừa vỡ mà giúp hướng dẫn dẫn lưu da Ngồi siêu âm cịn giúp phát hiên bệnh lí khác, đặc biệt bệnh vùng chậu nữ

Bất lợi siêu âm phụ thuộc vào người thực Thành công siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, tính kiên nhẫn người giám định [33, 44] Siêu âm có độ nhạy thấp so với CLVT chẩn đoán viêm ruột thừa [33].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến bệnh cao

việc thực kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy độ đặc hiệu đạt chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em tương ứng 98,5% 98,2% [21] Nhưng siêu âm gặp khó khăn ruột căng chứa đầy hơi, bệnh nhân béo phì, khơng thể hình ruột thừa bình thường, đặc biệt nằm sau manh tràng nằm sâu vùng chậu, phải phối hợp dấu hiệu gián tiếp để giảm tỷ lệ âm tính giả Đặc biệt, bệnh nhân mang thai, xác định ruột thừa siêu âm khó khăn

Ưu điểm CLVT để chẩn đốn viêm ruột thừa độ nhạy độ đặc hiệu cao [33, 44] Tiến bật công nghệ CLVT thập kỷ qua tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời

Những bất lợi CLVT tiếp xúc với xạ, đặc biệt quan trọng đối tượng dễ bị tổn thương tia X trẻ em thiếu niên [22, 23] Nguy phản ứng dị ứng độc thận tiêm chất cản quang chứa iod Sự chậm trễ chẩn đoán điều trị thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao bất lợi CLVT Sự phụ thuộc vào kỹ thực hiện, diễn giải kết kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh hạn chế CLVT [33]

Ưu điểm CHT bệnh nhân mang thai tránh tiếp xúc với xạ cho thai nhi CHT phụ thuộc vào người thực siêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, có khả chẩn đoán bệnh ý khác buồng trứng xoắn tắc nghẽn thận [36]

Bất lợi CHT tốn thời gian thực lâu hơn, không làm BN bị chứng sợ không gian chật hẹp có mang thiết bị kim loại chi phí cao

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Tự khỏi, gặp

- Tạo đám quánh ruột thừa

- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa

- Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc tồn thể

- Hình thành áp xe ruột thừa sau áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc - Ruột thừa viêm mạn

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn, không nên làm giảm tầm quan trọng việc can thiệp phẫu thuật sớm Một có định phẫu thuật viêm ruột thừa cấp nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước-điện giải đầy đủ, cẩn trọng với bệnh lý tim phổi-thận

Hiện có phương pháp phẫu thuật áp dụng can thiệp ngoại khoa viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa viêm mổ mở cắt ruột thừa viêm mổ nội soi

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm mổ mở

Hầu hết phẫu thuật viên sử dụng đường Mac Burney (chéo), đường Rocky-Davis (ngang) hố chậu phải nghi ngờ viêm ruột thừa Trung tâm đường rạch nằm điểm đau khối sờ Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch phía bên ngồi để tránh vấy nhiễm tồn ổ phúc mạc Nếu chẩn đốn cịn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường thấp để kiểm tra toàn ổ phúc mạc Mỏm ruột thừa thắt đơn thắt vùi Khi gốc ruột thừa cịn ngun mà manh tràng khơng bị viêm thắt mỏm ruột thừa sợi không tiêu Rửa ổ phúc mạc đóng vết mổ theo lớp Nếu ruột thừa thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, da đóng da hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm mổ nội soi

Đây kỹ thuật chẩn đoán điều trị VRTC có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống Cắt viêm ruột thừa qua nội soi ưa chuộng người béo phì, bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thời gian nằm viện, giúp chẩn đốn xác trường hợp khó

CHƯƠNG

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nhiệp nơi cư trú có hồ sơ bệnh án đầy đủ lưu trữ kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện E từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 chọn vào nghiên cứu với tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán lâm sàng trước mổ VRTC - Được siêu âm trước mổ

- Có kết giải phẫu bệnh

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những đối tượng mổ viêm ruột cấp không khoảng thời gian

nghiên cứu

- Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ khơng có kết

siêu âm

- Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ khơng có kết

giải phẫu bệnh

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu bệnh án

nghiên cứu

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2. Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 bệnh viện E

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm (Mỹ) có đầu dị dải quạt 3.5MHZ đầu dò phẳng 5-7,5

MHZ phịng siêu âm khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện E

- Hồ sơ lưu trữ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn kho lưu trữ

hồ sơ lưu trữ bệnh viện E

2.2.4. Các biến số nghiên cứu 2.2.4.1. Đặc điểm chung

Thu thập thông tin lâm sàng theo bệnh án bệnh viện, bao gồm:

- Tuổi, giới, bệnh lí

- Các triệu chứng (sốt, buồn nôn, đau bụng, bí trung đại tiện… ) - Các triệu chứng thực thể (phản ứng HCP, điểm Mac Burney, cảm ứng

phúc mạc

2.2.4.2. Xét nghiệm máu

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi - Phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính

2.2.4.3. Kết siêu âm

- Vị trí ruột thừa

- Kích thước, đường kính ruột thừa (mm)

- Đặc điểm độ dày thành RT (có dày, khơng dày) - Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có, khơng) - Dịch quanh ruột thừa (có, khơng)

- Dịch HCP (có, khơng) - Dịch Douglas (có, khơng) - Sỏi phân RT (có, khơng)

- Có dịch lịng ruột thừa (có, khơng) - Có đè nén ruột thừa khơng (có, khơng)

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có, không)

- Kết luận siêu âm: VRT, theo dõi VRT, khơng VRT (nếu khơng

VRT, bệnh gì?)

2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đối chiếu kết siêu âm

với kết GPB

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác theo công thức:

Độ nhạy: Se= a/ (a+c) Độ đặc hiệu: Sp= d/ (b+d)

Độ xác: Acc= (a+d) / (a+b+c+d) Trong đó:

a: dương tính thật (có VRT SA GPB)

b: dương tính giả (có VRT SA khơng có VRT GPB) c: âm tính giả (khơng có VRT SA có VRT GPB) d: âm tính thật (khơng có VRT SA GPB)

Bảng 2.1 Đối chiếu kết siêu âm với kết GPB

GPB SA

VRT Khơng VRT Tổng

Dương tính a b a + b Âm tính c d c + d

Tổng a + c b + d a + b + c + d

- Các biến số định tính tính theo tỷ lệ %

- Các biến số định lượng tính theo giá trị trung bình, độ lệch - Xử lí số liệu phần mềm thống kê IBM SPSS statistics 22

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân sau mổ VRT,

hồi cứu lại, so sánh theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sức khỏe quyền lợi bênh nhân

- Các thông tin bệnh nhân mã hóa, nhập vào máy tính

giữ bí mật

CHƯƠNG

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2017, khoa ngoại bệnh viện E, chọn 40 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, 40 bệnh nhân có kết GPB chẩn đoán VRTC

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi

Tuổi Bệnh nhân %

< 15 2,5

15 - 30 21 52,5

31- 50 20

> 50 10 10

Tổng 40 100

Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân VRTC nghiên cứu, bệnh nhân nhỏ tuổi 13, lớn tuổi nhất 92, tuổi trung bình 35,03 Trong đó, nhóm tuổi có tỉ lệ VRTC cao từ 15-30 tuổi (52,5%), nhóm có tỉ lệ VRT thấp nhóm 15 tuổi (2,5%)

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 52,50%

47,50%

nam nữ

Trong 40 bệnh nhân VRTC, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5%), 21 bệnh nhân nam (chiếm 52,5%), tỷ lệ nam/ nữ 1.1/1.`

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 3.1.2.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ

Nhiệt độ Bệnh nhân %

<37,3 20 50

37,3- 38,5 18 45

> 38,5

Tổng 40 100

Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân sốt không sốt ngang (đều chiếm 50%), nhiệt độ thấp 36,5◦C, nhiệt độ cao 39,5◦C Trong 20 bệnh nhân có sốt, đa số sốt nhẹ 37,3- 38,5◦C (chiếm 45%), hội chứng nhiễm trùng có 40% trường hợp

3.1.2.2 Triệu chứng

Hình 3.2: Triệu chứng

40

15

1

100

37,5

2,5

12,5

5

0 20 40 60 80 100 120

Đau bụng (HCP) Buồn nơn/ nơn Bí trung đại tiện Ỉa lỏng Táo bón số bệnh nhân %

Nhận xét: Triệu chứng gặp tất 40 bệnh nhân đau bụng vùng HCP (chiếm 100%), bệnh nhân cịn có triệu chứng khác: buồn nôn/ nôn chiếm 37,5%, ỉa lỏng chiếm 12,5%, bí trung đại tiện táo bón gặp

Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát

Vị trí đau bụng Bệnh nhân %

Hố chậu phải (HCP) 15 37,5 Thượng vị -> HCP 17 42,5 Quanh rốn -> HCP 20

Vị trí khác 0

tổng 40 100

Nhận xét: Vị trí đau khởi phát chủ yếu xuất phát từ thượng vị (chiếm 42,5%), hố chậu phải (chiếm 37,5%) Khởi phát quanh rốn chiếm tỉ lệ thấp (chiếm 20%) Tuy nhiên, dù khởi phát vị trí khác nhau, 40 trường hợp, khu trú lại HCP

Hình 3.3: Tính chất đau

Nhận xét: Hầu hết trường hợp VRTC đau âm ỉ liên tục (chiếm 80%), 10% trường hợp đau quặn đau âm ỉ

80% 10%

10%

âm ỉ, liên tục âm ỉ, đau quặn,

3.1.2.3 Triệu chứng thực thể

Bảng 3.4: Khám thực thể

Triệu chứng thực thể số bệnh nhân %

Phản ứng HCP 26 65

Điểm Mac burney (+) 32 80

Cảm ứng phúc mạc 0

Nhận xét: Điểm Mac burney (+) chiếm tỉ lệ cao 80%, phản ứng vùng HCP với tỉ lệ 65% Trong 40 trường hợp nghiên cứu, khơng có trường hợp có biến chứng muộn viêm phúc mạc

3.1.3 Xét nghiệm máu ngoại vi

3.1.3.1 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Số lượng bạch cầu Bệnh nhân %

4- 10 G/L 15

> 10 G/L 34 85

Tổng 40 100

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân VRTC có tăng số lượng BC máu ngoại vị (chiếm 85%), có 15% bệnh nhân xét nghiệm cho kết bình thường

3.1.3.2 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

% BCĐNTT Bệnh nhân %

40-75 13 32,5

> 75 27 67,5

tổng 40 100

Nhận xét: 67,5% trường hợp VRTC bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75%, 32,5% xét nghiệm tỉ lệ BCĐNTT giới hạn bình thường

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 3.2.1 Vị trí ruột thừa

Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định SA

Vị trí ruột thừa Bệnh nhân %

Hố chậu phải 37 92,5

Sau manh tràng 2,5

Dưới gan 0

Tiểu khung 0

Không quan sát RT

Tổng 40 100

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa vị trí bình thường (HCP) chiếm tỉ lệ cao 92,5%, có 2,5% trường hợp, RT vị trí bất thường (RT nằm sau manh tràng) Có 5%, khơng xác định RT SA nên khơng xác định rõ vị trí

3.2.2 Đường kính ruột thừa siêu âm

Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định SA

Đường kính ruột thừa Bệnh nhân %

≥ mm 31 77,5

< 7mm 17,5

Khơng rõ kích thước

Tổng 40 100

Nhận xét: Đường kính RT nhỏ SA 5mm, lớn 20 mm Đường kính RT viêm có kích thước ≥ mm chiếm tỉ lệ cao 77,5%, có 17,5% trường hợp VRTC có đường kính RT < mm Có 5% trường hợp, khơng thấy hình ảnh RT SA nên khơng xác định đường kính RT

Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước. RT to, đường kính mm,

thâm nhiễm mỡ xung quanh BN Phạm Thị Thu T 20 tuổi, mã BA 1709008

GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm 3.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa

Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa

Độ dày thành RT Bệnh nhân %

≥ 3mm 26 65

< 3mm 12 30

Không rõ độ dày

Tổng 40 100

Nhận xét: Trong 40 trường hợp nghiên cứu, có tới 26 trường hợp (chiếm 65%) có dày thành ruột thừa ≥ 3mm, có 30% trường hợp chẩn đoán VRTC thành RT <3 mm Có 5% trường hợp, khơng thấy hình ảnh RT SA nên khơng xác định đường kính độ dày thành RT

3.2.4 Các đặc điểm khác siêu âm VRTC

Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn. BN

Hà Quang Đ 24 tuổi, mã BA 1705287 GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm

Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay. BN

Đỗ Thị Thanh T 35 tuổi, mã BA 1708718 GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm

Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC

Đặc điểm siêu âm VRTC số bệnh nhân %

Đường kính ruột thừa ≥ mm 31 77,5 Độ dày thành ruột thừa ≥ mm 26 65 Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay 22,5 Dịch quanh ruột thừa 15 37,5 Dịch hố chậu phải 10

Dịch Douglas 7,5

Sỏi phân ruột thừa 22,5 Dịch ruột thừa 19 47,5 Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa 31 77,5 Phản ứng hạch lympho 12,5 Ruột thừa đè ép không xẹp 31 77,5

Nhận xét: Trong 40 trường hợp VRTC nghiên cứu, siêu âm chủ yếu thấy đặc điểm: đường kính ruột thừa ≥ mm (chiếm 77,5%), độ dày thành ruột thừa ≥ mm (chiếm 65%), thâm nhiễm mỡ xung quanh (chiếm 77,5%), dấu hiệu ruột thừa đè ép không xẹp (chiếm 77,5%), đặc điểm có dịch ruột thừa (chiếm 47,5%), dịch quanh ruột thừa (chiếm 37,5%), dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay, sỏi phân ruột thừa (chiếm 22,5%) Ít gặp dấu hiệu dịch quanh ruột thừa, dịch Douglas, phản ứng hạch lympho xung quanh RT

3.2.5 Giá trị SA chẩn đoán VRTC 3.2.5.1 Kết luận siêu âm

Bảng 3.11: Kết luận siêu âm

Kết luận siêu âm Bệnh nhân %

Theo dõi VRTC 34 85

VRTC 7,5

Bình thường 7,5

Tổng 40 100

Nhận xét: Tất 40 trường hợp VRTC nghiên cứu siêu âm trước phẫu thuật Tuy nhiên, có 7,5% chẩn đốn VRTC, số trường hợp nghi ngờ, theo dõi VRTC chiếm tỉ lệ cao 85%, lại 7,5 % không xác định siêu âm

3.2.5.2 Giá trị SA chẩn đoán VRTC

Bảng 3.12: Giá trị SA chẩn đoán VRTC GPB

SA

VRT Không VRT Tổng

Dương tính 37 37

Âm tính

Tổng 39 40

Nhận xét: Trong tổng 40 bệnh nhân nghiên cứu, có 37 bệnh nhân có kết VRT theo dõi VRT SA Trong số bệnh nhân có kết bình thường SA có bệnh nhân có GPB VRT Khơng có bệnh nhân nào, siêu âm theo dõi VRT khơng có VRT GPB Do

Độ nhạy Se= 37/39 = 94,9 % Độ đặc hiệu Sp= 1/1 = 100 % Độ xác Acc = 38/40 = 95 %

CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG

4.1.1 Đặc điểm chung

4.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Theo y văn, VRTC gặp lứa tuổi, nghiên cứu này, bệnh nhân nhỏ tuổi 13, lớn tuổi nhất 92, tuổi trung bình 35.03, nhóm tuổi có tỉ lệ VRTC cao từ 15-30 tuổi (52,5 %), nhóm có tỉ lệ VRT thấp nhóm 15 tuổi (2,5 %) phù hợp với nghiên cứu khác

Trong nghiên cứu Trần Thị Thu Hà tuổi trung bình VRTC 36,6 [7], theo Balthazar độ tuổi trung bình 38 [22], theo Nguyễn Văn Liễu độ tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao 54,4 % [14]

Nguyên nhân lứa tuổi nhỏ (2-10 tuổi) nang lympho ruột thừa phát triển, phát triển mạnh lứa tuổi dậy thì, trưởng thành, sau giảm dần theo tuổi Cơ chế gây viêm ruột thừa hầu hết tắc nghẽn lòng ruột thừa nguyên nhân tắc nghẽn hay gặp phì đại mơ bạch huyết thành ruột thừa viêm nhiễm Ở lứa tuổi 20-30, lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết nhất, tỷ lệ viêm ruột thừa thường gặp độ tuổi khác

4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Theo Trần Thị Thu Hà, VRTC gặp nam 56,76 %, nữ 43,24 % [7] Theo Nguyễn Văn Sơn: nam 54,76 %, nữ 45,24 % [19] Tỉ lệ nam nữ VRTC nghiên cứu Balthazar tương ứng 52 %, 48 % [23]

Trong nghiên cứu này, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5 %), 21 bệnh nhân nam (chiếm 52,5 %), tỷ lệ nam/ nữ ~ 1, phù hợp với nghiên cứu Tuy nhiên có khác biệt tỉ lệ nam, nữ nghiên cứu với nghiên cứu Trần Hiếu Học (nam chiếm 48,9 %, nữ 51,1 %) [10], khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 4.1.2.1 Triệu chứng toàn thân

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VRTC có sốt khơng sốt ngang (đều chiếm 50 %), nhiệt độ thấp 36,5◦C, nhiệt độ cao 39,5◦C Trong số bệnh nhân có sốt, đa phần sốt nhẹ 37,3- 38,5◦C (chiếm 45%), sốt cao > 38,5◦C chiếm % hội chứng nhiễm trùng có 40% trường hợp

Kết nghiên cứu có khác biệt so với kết nghiên cứu Nguyễn Chấn Phong: không sốt chiếm 8,96 %, sốt nhẹ chiếm 80,06 %, sốt cao chiếm 10.98 % [18] Trong kết nghiên cứu Nguyễn Văn Sơn: không sốt chiếm 13,10 %, sốt nhẹ chiếm 85,7 %, sốt cao chiếm 1,2 % [19] Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

4.1.2.2 Triệu chứng

Triệu chứng gặp tất bệnh nhân nghiên cứu đau bụng vùng HCP (chiếm 100 %), ngồi bệnh nhân cịn có triệu chứng khác: buồn nôn/ nôn chiếm 37,5 %, ỉa lỏng chiếm 12,5 %, bí trung đại tiện táo bón gặp

Theo Nguyễn Văn Sơn [19], vị trí đau khởi phát HCP 39,2 %, thượng vị 22,62 %, quanh rốn 26,19 %, hạ vị 8,33 %, HSP 2,38 %, khắp bụng 1,19 % Theo Doãn Văn Ngọc [17], vị trí đau khởi phát HCP 42,8 %, thượng vị 20,9 %, quanh rốn 17,6 %, hạ vị 6,6 %, HSP 6,6 %, vùng khác 5,5 %

Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí đau khởi phát chủ yếu xuất phát từ thượng vị (chiếm 42,5 %), hố chậu phải (chiếm 37,5 %), khởi phát quanh rốn chiếm tỉ lệ thấp (chiếm 20 %) Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

Tuy nhiên, dù khởi phát vị trí khác nhau, 40 trường hợp, khu trú lại HCP hầu hết trường hợp VRTC có tính chất đau âm ỉ liên tục (chiếm 80%), 10% trường hợp đau quặn 10% đau âm ỉ phù hợp với nghiên cứu khác Kết nghiên cứu tính chất đau

phù hợp với kết nghiên cứu Doãn Văn Ngọc: đau bụng âm ỉ liên tục chiếm 80,2 % [17], Nguyễn Văn Sơn: đau bụng âm ỉ liên tục chiếm 85,28 % [19]

Triệu chứng khác: buồn nôn/ nôn nghiên cứu chiếm 37,5%, ỉa lỏng chiếm 12,5%, tỉ lệ tương đối cao, khơng có giá trị chẩn đốn nhiều, có giá trị chẩn đoán VRTC Triệu chứng thường kích thích thần kinh X xảy tổn thương ổ bụng nói chung Các kết nghiên cứu khác cho kết tương tự [17, 19]

Bí trung đại tiện tỉ lệ gặp nghiên cứu thấp 2,5% Triệu chứng gợi ý biến chứng viêm phúc mạc ổ bụng gây liệt ruột thường xảy giai đoạn muộn Với đối tượng chọn nghiên cứu, vào viện trọng giai đoạn sớm chưa có biến chứng, cảm ứng phúc mạc (-) 100% bệnh nhân, 40 bệnh nhân chọn có bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện

Trong kết nghiên cứu Nguyễn Văn Sơn [19], triệu chứng nơn/ buồn nơn, bí trung đại tiện, ỉa lỏng gặp theo thứ tự: 61,90 %, 47,62 % 19,05 % Như vậy, có khác biệt kết Nguyễn Văn Sơn, có khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

Các triệu chứng khơng có tính đặc hiệu, có giá trị cao, kết hợp với triệu chứng đau khu trú HCP

4.1.2.3 Triệu chứng thực thể

Trong nghiên cứu chúng tôi, Mac burney (+) chiếm tỉ lệ cao 80%, phản ứng vùng HCP với tỉ lệ 65%, khơng có trường hợp có cảm ứng phúc mạc (+), phù hợp với kết nghiên cứu cuả Nguyễn Văn Doãn Văn Ngọc: dấu hiệu Mac burney (+) chiếm tỉ lệ 79,1 %, phản ứng vùng HCP chiếm 68,1 % [17]

4.1.3 Xét nghiệm máu

Theo Nguyễn Văn Khoa, có 79,42 % trường hơp số lượng BC máu ngoại vi tăng >10 G/L, có 85,3 % trường hợp tỷ lệ BCĐNTT tăng >75 % [13] Theo

Doãn Văn Ngọc, có 80,6% trường hơp số lượng BC máu ngoại vi >10 G/L, tỷ lệ BCĐNTT tăng >75% chiếm 70,3% [17]

Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân VRTC có tăng số lượng BC máu ngoại vị >10 G/L (chiếm 85%), có 15% bệnh nhân xét nghiệm cho kết bình thường, 67,5% trường hợp VRTC bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75%, 32,5% xét nghiệm tỉ lệ BCĐNTT giới hạn bình thường Như vậy, khơng có chênh lệch nhiều kết nghiên cứu với tác giả khác

Xét nghiệm số lượng bạch cầu, tỷ lệ BCĐNTT xét nghiệm thiếu được, mang giá trị định xem xét bệnh nhân có VRT hay khơng

Đa số bạch cầu tăng tỷ lệ BCĐNTT tăng có VRT, số khơng tăng ngun nhân: bệnh nhân dùng thuốc nhà, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu…Điều giúp thầy thuốc cần lưu ý trường hợp đau HCP mà dấu hiệu khác khơng điển hình kể xét nghiệm công thức bạch cầu

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐỐN VRTC

4.2.1 Vị trí ruột thừa

Theo Nguyễn Văn Liễu, RT vị trí bình thường chiếm 48,6 %, sau manh tràng chiếm 27,3 %, hồi tràng 12,5 %, tiểu khung 11,6 % [14] Theo Triệu Triều Dương, RT vị trí bình thường chiếm 69,12 %, sau manh tràng 23,48 %, tiểu khung 5,7 %, gan 0,5 %, quai ruột 0,67 %, phúc mạc manh tràng 0,5% [4] Theo Nguyễn Văn Sơn, RT vị trí bình thường chiếm 80,49 %, sau manh tràng chiếm 14,63 %, hạ sườn phải chiếm 4,88 % [19]

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa vị trí bình thường (HCP) chiếm tỉ lệ cao 92,5%, có 2,5% trường hợp, RT vị trí bất thường (RT nằm sau manh tràng), 5% không xác định RT SA nên không xác định rõ vị trí Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

Chẩn đoán VRTC SA đòi hỏi phải tỉ mỉ xác định rõ vị trí giải

phẫu Trong trường hợp ruột thừa sau manh tràng đòi hỏi phải tỉ mỉ hơn, lưu ý đến dấu hiệu gián tiếp dịch HCP, quai hồi tràng giãn to, tăng nhu động….để tránh bỏ sót trường hợp

4.2.2 Đường kính ruột thừa

Đường kính ruột thừa dấu hiệu trực tiếp để đánh giá RT có viêm hay khơng Theo y văn trước đây, đường kính ruột thừa viêm > 6mm, nhiên ngày nay, nhiều trung tâm y tế lớn, dùng số ≥ 7mm để cải thiện độ đặc hiệu Trong nghiên cứu chúng tơi, đường kính RT nhỏ SA 5mm, lớn 20 mm Đường kính RT viêm có kích thước ≥ mm chiếm tỉ lệ cao 77,5 %, có 17,5 % trường hợp VRTC có đường kính RT <7 mm Có % trường hợp, khơng thấy hình ảnh RT SA nên khơng xác định đường kính RT

Kết nghiên cứu thấp với kết nghiên cứu tác giả khác, nhiên nghiên cứu trước Việt Nam, tác giả thường lấy mốc đường kính > mm, để phân loại RT viêm Theo Nguyễn Văn Sơn, tỷ lệ ruột thừa viêm có đường kính RT > mm chiếm 100% [19], theo Doãn Văn Ngọc tỷ lệ ruột thừa viêm có đường kính RT > mm chiếm tỷ lệ cao 83,2% đường kính RT nhỏ 5mm, lớn 20 mm [17] Sự khác biệt này, mốc phân loại RT viêm khác với tác giả trước đây, số lượng đối tượng nghiên cứu

Để đánh giá ruột thừa tăng kích thước hay khơng, phải đo nhiều lớp cắt, với nhiều vị trí khác dọc theo RT Khi có nghi ngờ khơng chắn, phải dựa vào dấu hiệu khác dịch lòng RT, sỏi phân, dịch quanh RT… để có chẩn đốn xác

4.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa

Độ dày thành RT thường có liên quan mật thiết với đường kính RT Theo y văn, đường kính RT bình thường có thành dày 1-2 mm, RT viêm có thành dày ≥ mm

Trong 40 trường hợp nghiên cứu chúng tôi, có tới 26 trường hợp (chiếm 65 %) có dày thành ruột thừa ≥ mm, có 30 % trường hợp chẩn đoán VRTC thành RT < mm Có 5% trường hợp, khơng thấy hình ảnh

RT SA nên không xác định đường kính độ dày thành RT, phù hợp với đề tài siêu âm VRTC tác giả khác Trần Minh Đạo, Nguyễn Văn Khoa [5] Tuy nhiên có khác biệt so với kết qua nghiên cứu Dỗn Văn Ngọc, có 85,7 % trường hợp VRTC CLVT có thành dày ≥ mm [17] Sự khác biệt do, đề tài Doãn Văn Ngọc sử dụng CLVT xác định độ dày thành RT, khơng phải dùng siêu âm Ngồi khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

4.2.4 Các đặc điểm khác siêu âm VRTC 4.2.4.1 Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay

Đây dấu hiệu đặc trưng bệnh nhân VRTC siêu âm, nhiên trường hợp quan sát dấu hiệu Dấu hiệu ngón tay chất hình ảnh ruột thừa có hình dạng cấu trúc ống với đầu tịt mặt cắt trục dọc, dấu hiệu hình bia chất hình ảnh vòng tròn đồng tâm mặt cắt ngang ruột thừa (đường kính lớn 6mm, thành ruột thừa lớn 3mm, ranh giới lớp có phần nhạt nhịa tình trạng viêm phù nề, đè ép khơng xẹp)

Trong nghiên cứu chúng tơi, có 22,5 % có dấu hiệu thấp nhiều so với kết nghiên cứu khác Theo Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh, có tới 93,36% số ca có dấu hiệu ngón tay 85,45% số ca có dấu hiệu hình bia [12], theo Huỳnh Quang Huy, Hồng Minh Lợi 100% trường hợp có dấu hiệu [9] Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

4.2.4.2 Ruột thừa đè ép không xẹp

Trong nghiên cứu chúng tôi, có 77,5% trường hợp ruột thừa khơng đè nén siêu âm, giá trị thấp so với nghiên cứu Huỳnh Quang Huy cộng [9], Nguyễn Văn Sơn [19], nghiên cứu có 100% ruột thừa đè ép khơng xẹp siêu âm

Sự khác biệt 40 đối tượng nghiên cứu có 31 trường hợp có dấu hiệu khơng đè nén rõ, trường hợp khơng quan sát hình ảnh ruột thừa, khơng rõ có đè nén hay khơng, trường hợp cịn lại dấu hiệu khơng rõ siêu âm Ngoài ra, khác tiêu chuẩn lựa

chọn số lượng đối tượng NC dẫn tới khác biệt kết NC

4.2.4.3 Dịch quanh ruột thừa, HCP, dịch Douglas

Quá trình viêm phát triển qua thành RT phúc mạc Trong đầu, phúc mạc phản ứng lại cách tiết chất dịch, lúc đầu dịch vô khuẩn, rình viêm tiếp diễn chất dịch trở nên đục có vi khuẩn, bắt đầu gây viêm phúc mạc có mủ Dịch đọng lại nhiều túi Douglas gây viêm phúc mạc mà không gây thủng RT Khi đó, siêu âm phương tiện chẩn đoán tốt dịch ổ bụng, dù khu trú hay lan tỏa, từ giúp tiên lượng cho BN

Trong kết nghiên cứu chúng tơi, có 37,5% trường hợp có dịch quanh ruột thừa, 10% có dịch HCP, có 7,5% có dịch túi Douglas chưa có trường hợp gây viêm phúc mạc

Kết thấp so với nghiên cứu Doãn Văn Ngọc phát 50,5% dịch quanh RT, 36,5% dịch HCP, 18,7% dịch túi Douglas [17] nghiên cứu Nguyễn Văn Sơn 80,49 % trường hợp có dịch HCP, 25,61 % trường hợp có dịch túi Douglas Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

4.2.4.4 Sỏi phân RT, dịch RT

Theo Balthazar tỉ lệ sỏi phân lòng RT 20% [22] Theo Nguyễn Văn Sơn tỷ lệ sỏi phân 10,98% [19], theo Doãn Văn Ngọc tỷ lệ sỏi phân 38,5% [17] Trong kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ sỏi phân lịng RT 22,5% thấp so với kết nghiên cứu Doãn Văn Ngọc, song cao so với tác giả khác Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng nghiên cứu

Có trường hợp chúng tơi thấy sỏi phân lấp đầy lịng RT, song RT không to, thành RT không dày, không thấy hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, khơng thấy hình ảnh tụ dịch quanh RT, nên kết luận SA sỏi RT, không thấy dấu hiệu RT viêm Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân định mổ, kết GPB VRTC giai đoạn sớm Đây học cần rút kinh nghiệm cho trường hợp khác, phát sỏi phân RT mà chưa thấy dấu hiệu trực tiếp VRT, lâm

sàng có dấu hiệu VRTC có VRT giai đoạn sớm Điều chứng tỏ, sỏi phân lòng RT dấu hiệu gián tiếp có ý nghĩa chẩn đốn VRTC

Trong nghiên cứu chúng tơi, ngồi phát trường hợp sỏi phân lòng RT, siêu âm cịn quan sát 47,5% trường hợp VRTC có dịch lịng RT Tuy nhiên giá trị chẩn đốn khơng cao đặc điểm sỏi phân lòng RT

4.2.4.5 Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo

Ngoài dấu hiệu quan sát trên, ta cịn quan sát đặc điểm khác thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp 77,5 % trường hợp thâm nhiễm mỡ xung quanh 12,5% trường hợp có phản ứng hạch mạc treo cao sới kết nghiên cứu Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh (thâm nhiễm mỡ xung quanh chiếm 32,39 % phản ứng hạch mạc treo chiếm 7,04 %) [12] Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn số lượng đối tượng NC

4.2.5 Giá trị SA chẩn đoán VRTC

Trong nghiên cứu trước VRTC, kết độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác có phần khác

Bảng 4.1: So sánh giá trị SA chẩn đoán VRTC NC

Nghiên cứu Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu (%)

Độ xác (%)

Nguyễn Văn Sơn [19] 97,6 100 98 Nguyễn Văn Khoa [13] 67,64 75 73,53 Trần Công Hoan [8] 96,7 89,1 93,7 Balthazar [22] 76 91 83 NC 94,9 100 95

Trong kết nghiên cứu chúng tơi, siêu âm có độ nhạy 94,9 %, độ đặc hiệu 100%, độ xác 95 % cao đáng kể so với nghiên cứu Nguyễn Văn Khoa, Balthazar thấp so với kết Nguyễn Văn Sơn

Ngồi ra, kết có khác biệt với kết Trần Công Hoan Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn, số lượng đối tượng nghiên cứu kinh nghiệm người siêu âm

Để có hiệu chẩn đoán cao, đạt độ nhạy độ đặc hiệu cao, SA chẩn đốn VRTC yếu tố kĩ thuật quan trọng Bởi vậy, thăm khám phải tỉ mỉ, chi tiết, bước đầu siêu âm phải loại trừ bệnh khác gây đau HCP, sau sâu vào khám RT, phải nắm mốc giải phẫu SA để tìm RT, sở phải tìm dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp để khẳng định có VRTC hay khơng

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu lâm sàng kết siêu âm 40 trường hợp VRTC, rút số kết luận sau:

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM MÁU VRTC

- VRTC gặp nam nhiều nữ, nhiên khơng có chênh lệch nhiều, tỷ lệ nam/ nữ ~ gặp lứa tuổi lứa tuổi 15-30 cao (chiếm 52,5%)

- Các dấu hiệu lâm sàng: đau bụng chiếm 100% (trong đau HCP chiếm 37,5%, đau thượng vị chiếm 42,5%, đau quanh rốn chiếm 20%), phản ứng HCP chiếm 65%, điểm Mac burney (+) chiếm 90%, sốt (50%) hội chứng nhiễm trùng chiếm 40% dấu hiệu có giá trị chấn đoán VRTC

- Xét nghiệm số lượng bạch cầu máu ngoại vị tăng >10 G/L chiếm 85%, 67,5% trường hợp BCĐNTT tăng > 75%

2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VRTC

 Dấu hiệu trực tiếp

- Đường kính RT ≥ mm chiếm 77,5%, độ dày thành RT ≥ mm chiếm 65% dấu hiệu đè nén không xẹp chiếm 77,5%,

- Dấu hiệu hình bia bắn mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay mặt cắt dọc chiếm 22,5 %

 Dấu hiệu gián tiếp

- Dịch quanh RT chiếm 15%, dịch HCP chiếm 10%, dịch Douglas chiếm 7,5%

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT chiếm 77,5%, phản ứng hạch mạc treo chiếm 12,5% Trong lịng RT có sỏi phân chiếm 22,5%, 47,5% có dịch lịng RT

 Giá trị SA chẩn đoán VRTC

- Độ nhạy 94,9 %, độ đặc hiệu 100%, độ xác 95 %

 Bệnh VRTC cấp cứu bụng ngoại khoa, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lí khác, cần nắm vững dấu hiệu lâm sàng cận lậm sàng VRTC để chẩn đốn xử trí kịp thời, giảm tỷ lệ biến chứng VRTC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Hoàng Mạnh An (2007), “Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đóan biến chứng viêm ruột thừa cấp bệnh viện 103”, Tạp chí Y học thực hành, (8), tr 58-60

2 Bộ môn ngoại, trường Đại học Y Hà Nội (2004), “Viêm ruột thừa”, Bệnh

học ngoại khoa, nhà xuất Y học, tr 7-19

3 Nguyễn Trinh Cơ (1985), “Viêm ruột thừa cấp tính”, Chuyên khoa ngoại, nhà xuất Y học, tr 45-62

4 Triệu Triều Dương (2001), “Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đốn viêm ruột thừa cấp”, Tạp chí Y học thực hành, 398(6), tr 26-27 Trần Minh Đạo, Nguyễn Văn Khoa (2006), “Nghiên cứu ứng dụng

siêu âm chẩn đốn bệnh viêm ruột thừa”, Tạp chí Y học thực hành,

547(6), tr 70-72

6 Phạm Phan Địch (2002), “Mô học ruột thừa”, Mô học, nhà xuất Y học, tr 426-427

7 Trần Thị Thu Hà (2004), “Tình hình nguyên nhân viêm ruột thừa muộn gặp bệnh viện Việt Đức gần đây”, Tạp chí ngoại khoa, (9), tr 297-300

8 Trần Cơng Hoan (2013), “Siêu âm chẩn đốn viêm ruột thừa cấp bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành, 874(6), tr 29-31

9 Huỳnh Quang Huy, Hoàng Minh Lợi (2010), Nghiên cứu giá trị siêu âm doppler màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Tạp chíY học thực hành, 708(3), tr 54- 58

10 Trần Hiếu Học cs (2009), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2007”, Tạp chí Y học thực hành, 662(5), tr 47-49

11 Nguyễn Văn Hưng (2014), “Viêm ruột thừa cấp”, Thực tập giải phẫu

bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 6-7

12 Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh (2012), “Giá trị siêu âm 2D chẩn

đoán viêm ruột thừa cấp bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(1), tr 203-207

13 Nguyễn Văn Khoa (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp người cao tuổi”, Tạp chí Y Dược học quân sự, 30(5), tr 94-102

14 Nguyễn Văn Liễu (2008), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị ruột thừa viêm phương pháp phẫu thuật nội soi bệnh viện trường Đại học Y dược Huế”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4), tr 34-38

15 Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Tuấn (2008), “Kết bước đầu sử dụng Chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán Tắc mạch Mạc treo cấp”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(2), tr 70-75

16 Trịnh Văn Minh cs (2005), “Manh tràng trùng tràng”, giải phẫu

người tập 2, nhà xuất Y học, tr 400-408

17 Doãn Văn Ngọc (2010), Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính

chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

18 Nguyễn Chấn Phong (2004), “Đặc điểm viêm ruột thừa để muộn khu vực Sa Đéc tỉnh Đồng Tháp năm 1997”, Tạp chí ngoại khoa, (8), tr 26-30

19 Nguyễn Văn Sơn (2001), Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán

viêm ruột thừa cấp qua đối chiếu với lâm sàng, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

TIẾNG ANH

20 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990), “The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States”, Am J Epidemiol, 132(5), 910–925

21 Baldisserotto M, Marchiori E (2000), “Accuracy of noncompressive sonography of children with appendicitis according to the potential positions of the appendix”, AJR Am J Roentenol, 175(5), 1387–1392 22 Balthazar E J, Birnbaum B A (1994), “Acute appendicitis: CT and US

correlation in 100 patients”, Radiology, 190(1), 31-35

23 Balthazar E J, Megibow J (1991), “ Appendicitis: Prospective Evaluation with High- Resolution CT”, Radiology, 180(1), 21-24

24 Berry, Malt RA (1984), “Appendicitis near its centenary”, Ann Surg, 200(5), 567-575.

25 Birnbaum BA, Wilson SR (2000), “Appendicitis at the millennium”,

Radiology, 215(2), 337–348

26 Boonstra PA, Van Veen RN, Stockmann HB (2014), “Less negative appendectomies due to imaging in patients with suspected appendicitis”,

Surg Endosc, 29(8), 2365-2370

27 Cecilia M Fenoglio-Preiser MD, Grant N Stemmermann MD, Patrick E Lantz MD (2008), Gastrointcstinal Pathology: An Atlas and Text, 3rd Edilion, Lippincotl Williams and Wilkins

28 Coyne SM, Zhang B, Trout AT (2014), “Does appendiceal diameter change with age? A sonographic study”, Am J Roentgenol, 203(5), 1120–1126

29 F Charles Brunicardi, Timothy R Billiar, David L Dunn, et al (2005), “The appendix”, Schwartz's Principles of Surgery, 8th Edition, 1119-1137

30 Gerhard Mostbeck, E Jane Adam, Michael Bachmann Nielsen, et al (2016), “How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first”,Insights Imaging, 7(2), 255-263

31 Gronroos J M (1999), “Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis”, British J of Surg, 86(4), 501-504 32 Gwynn LK (2001), “The diagnosis of acute appendicitis: clinical

assessement versus computed tomography evaluation”, J Emerg Med, 21(2), 119–123

33 Hernanz-Schulman M (2010), “CT and US in the diagnosis of appendicitis: An argument for CT”, Radiology, 255(1), 3–7

34 Humes DJ, Simpson J (2006), “Acute appendicitis”, BMJ, 333(7567), 530–534

35 Kessler N, et al (2004), “Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory

findings”, Radiology, 230(2), 472–478

36 Lander A (2007), “The role of imaging in children with suspected appendicitis: The UK perspective”, Pediatr Radiol, 37(1), 5–9.

37 Lee KS, Rofsky NM, Pedrosa I (2008), “Localization of the appendix at MR imaging during pregnancy: Utility of the cecal tilt angle”, Radiology, 249(1), 134–141

38 Levine CD, Aizenstein O, Wachsberg RH (2004), “Pifalls in the CT diagnosis of appendicitis”, Br J Radiol, 77(921), 792–799

39 Mohammad AAM, Tariq SM, Irfan UK (2007), “Role of ultrasound in acute appendicitis”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 19(3), 72-79

40 Nielsen JW, et al (2015), “Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template”, J Pediatr Surg, 50(1), 144-148

41 Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, Miller FH, Papanicolaou N, Yaghmai V (2006), “Incidence of visualization of the normal appendix on different MRI sequences”, Emerg Radiol, 12(5), 223–226

42 Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky N (2006), “MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy”,

Radiology, 238(3), 891–899

43 Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, Rofsky NM (2007),”MR imaging of acute right lower quadrant pain in pregnant and nonpregnant patients”,

RadioGraphics, 27(3), 721–764

44 Rybkin AV, Thoeni RF (2007), “Current concepts in imaging of appendicitis”, Radiol Clin North Am, 45(3), 411-422

45 Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI (2014), “Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014”, West J Emerg Med, 15(7), 859–871

46 Trout TA, Towbin AJ, Fierke SR, Zhang B, Larson DB (2015), “Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories derived from a logistic predictive model”, Eur Radiol, 25(8), 2231-2238

47 Thompson G (2012), “Clinicalscoring systems in the management of suspected appendicitis in children”, Appendicitis - A Collection

of Essays from Around the World, IntechOpen, 63-67

48 Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T (2007), “Sonographic appearance of the normal appendix in adults”, J Ultrasound Med, 26(1), 37–43

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017

I/ Hành Chính:

1 Họ tên: ………Giới: Tuổi: Địa Nghề nghiệp: ………

4 Ngày vào viện……… ………

5 Ngày viện:

II/ Lí vào viện

……… III Triệu chứng

1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Có Khơng Khơng rõ

Đau bụng Vị trí:

Tính chất: Sốt

◦C Buồn nơn và/hoặc nơn

Bí trung, đại tiện Ỉa lỏng

Táo bón

Hội chứng nhiễm trùng

Phản ứng HCP

Điểm Mac Burney (+) Cảm ứng phúc mạc

Mã bệnh án:……… STT:………

2. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Công thức máu

- Số lượng bạch cầu: - Tỷ lệ BCĐNTT

b. Siêu âm

- Vị trí ruột thừa: HCP □ Dưới gan □ Tiểu khung □ Vị trí khác

- Kích thước, đường kính ruột thừa (mm)

< mm □ ≥ mm □

- Đặc điểm độ dày thành RT

< 3mm □ ≥ mm □ - Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có: 1, khơng: 0) □ - Dịch quanh ruột thừa (có: 1, khơng: 0) □ - Dịch HCP (có: 1, khơng: 0) □ - Dịch Douglas (có: 1, khơng: 0) □ - Sỏi phân RT (có: 1, khơng: 0) □ - Dịch lịng RT □ - Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có: 1, khơng: 0) □ - Dấu hiệu không đè nén RT □ - Kết luận siêu âm: (VRT: 1, theo dõi VRT: 2, không VRT: ) □

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

S T T

HỌ VÀ TÊN GIỚI TUỔI NGÀY

VÀO VIỆN

MÃ BỆNH

ÁN NAM NỮ

1 Nguyễn Thiện P X 59 09/03/2017 1705383

2 Ninh Văn B X 25 09/03/2017 1705443

3 Hà Thị T X 63 08/04/2017 1708326

4 Phan Linh C X 17 15/06/2017 1709152

5 Nguyễn Thị T X 71 15/04/2017 1709141

6 Phạm Thị Thu T X 20 14/04/2017 1709008 Nguyễn Thanh T X 22 21/04/2017 1709851

8 Cao Văn C X 25 29/03/2017 1707288

9 Lại Quang H X 21 15/05/2017 1712303

10 Lệ Xuân S X 21 27/03/2012 1707122

11 Ma Lệ N X 29 09/03/2017 1705453

12 Nguyễn Thành T X 22 23/06/2017 1716557

13 Nguyễn Thị H X 54 31/03/2017 1707553

14 Nguyễn Thị N X 59 24/04/2017 1710139

15 Nguyễn Văn L X 43 20/05/2017 1712834

16 Nguyễn Thị Thu H X 24 19/04/2017 1709616

17 Nguyễn Thị T X 75 21/03/2017 1706406

18 Nguyễn Đình T X 60 18/04/2017 1709527

19 Phạm Văn T X 22 26/03/2017 1707019

20 Trần Thị H X 23 12/05/2017 1711932

21 Trinh Thế Q X 36 28/03/2017 1707260

22 Trần Quang B X 21 21/02/2017 1709847

23 Trần Thị T X 23 15/04/2017 1709103

24 Trần Tuấn A X 36 25/05/2017 1713354

25 Vũ Thị H X 27 08/03/2017 1705306

26 Đỗ Thị Thanh T X 35 12/04/2017 1708718

27 Đào Văn C X 92 21/02/2017 1703951

28 Đỗ Thị T X 60 17/03/2017 1706156

29 Hà Quang Đ X 24 08/03/2017 1705287

30 Đặng Hồng V X 51 17/03/2017 1706135

31 Nguyễn Thị B X 20 29/05/2017 1713807

32 Lê Mai H X 16 23/03/2017 1706732

33 Tạ Văn T X 33 07/03/2017 1705215

34 Nguyễn Văn A X 35 22/03/2017 1706645

35 Hoàng Thị T X 32 20/03/2017 1703719

36 Vũ Thị H X 32 01/05/2017 1700702

37 Nguyễn Anh T X 15 09/05/2017 1711543

38 Trần Ngọc H X 29 06/04/2017 1708126

39 Nguyễn Trần Tùng M X 13 10/02/2017 1708107 40 Nguyễn Đăng T X 20 11/04/2017 1708703

Xác nhận phòng KHTH Xác nhận thầy hướng dẫn Bệnh viện E

Gerhard Mostbeck, E Jane Adam, Michael Bachmann Nielsen, ”,