Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản

Việc chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, cũng như kích thước sỏi thận đã trở nên dễ dàng hơn trước đây rất nhiều, việc định vị chính xác sỏi ở đài trên, giữa, dưới ha[r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

TRẦN THANH NHÀN

VAI TRỊ CỦA MSCT

TRONG CHẨN ĐỐN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: TRẦN THANH NHÀN

VAI TRÒ CỦA MSCT

TRONG CHẨN ĐỐN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y

Người hướng dẫn:

1

TS BS Hồng Đình Âu

2

PGS TS Nguyễn Văn Sơn

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, thầy cô Bộ môn Kỹ Thuật Y Học, Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ nhiều thời gian lấy số liệu hoàn thành khóa luận

Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn – Chủ nhiệm môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người Thầy quan tâm, góp ý cho tơi q trình hồn thành khóa luận

Tơi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS.Hồng Đình Âu, người Thầy dành nhiều thời gian để trực tiếp hướng dẫn tôi, đưa nhiều lời khuyên quý tạo điều kiện tốt giúp tơi hồn thành khóa luận

Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình ln bên con, ủng hộ động viên giúp đỡ suốt thời gian qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020 Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoạn tồn số liệu kết thu khóa luận trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác

Tơi xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính CT: cắt lớp điện toán cs : Cộng

ĐM : Động mạch

HU : Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng) MSCT: Cắt lớp vi tính đa dãy

PNCL: tán sỏi nội soi qua da SÂ : Siêu âm

SWL: tán sỏi thể TM : Tĩnh mạch

MỤC LỤC

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

Tổng quan cắt lớp vi tính đa dãy

Giải phẫu thận niệu quản

Giải phẫu thận niệu quản MSCT

Tổng quan sỏi thận niệu quản phương pháp điều trị

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

Địa điểm thời gian nghiên cứu: 15

Đối tượng phương tiện nghiên cứu 15

Phương pháp nghiên cứu 15

Các nội dung biến số nghiên cứu : 16

Phân tích xử lý số liệu 17

Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

Chẩn đoán sỏi thận, niệu quản phim chụp MSCT 18

Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận, niệu quản đến đường xuất MSCT 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT 26

Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản đến đường xuất MSCT 31

KẾT LUẬN 35

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim MSCT 35

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 phân bố tuổi bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 18

Bảng 3.2 Kích thước thận bên có sỏi đo phim chụp MSCT 19

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi thận 21

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận MSCT 21

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi niệu quản 22

Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản MSCT 23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới 18

Biểu đồ 3.2 Chức thận bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 19

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết siêu âm Xquang 20

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi 20

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận 22

Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản 23

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận 24

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản 24

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Sự phát triển kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18] Hình 1.2 Giải phẫu định khu thận niệu quản [11] Hình 1.3 Hình ảnh thận mặt phẳng chụp MSCT [16] Hình 1.4 Hình ảnh sỏi thận quan sát siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản

ở vị trí bể thận [14] 10 Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài thận trái [4] 11 Hình 1.6 Phim chụp UIV trước sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối

bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường xuất [22] 12 Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái

kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hơ kích thước 40x42mm 27 Hình 4.2 Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 kích thước 11x5 mm, niệu giãn

9 mm, phim chụp MSCT dựng hình mặt phẳng coronal sagittal trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27 Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M 32 Hình 4.4 Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN

1910053051) 33 Hình 4.6 MSCT trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 kích

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến toàn giới ảnh hưởng đến phạm vi rộng dân số, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày tăng quốc gia phát triển phát triển Theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng -3 % dân số nói chung tỷ lệ người có nguy cao vào khoảng 12% , nguy tái phát ước tính suốt đời 50%.[1, 2] Trên giới người ta thấy có vùng gọi vành đai sỏi giới Việt Nam nước nằm vành đai Người ta thấy tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao nước công nghiệp phát triển thấp nước có kinh tế chủ yếu từ nơng nghiệp Ở Việt Nam theo PGS TS Hồng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số bệnh lý hệ tiết niệu có tần suất mắc 0,5-2% nghìn dân số Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay đau quặn thận … số trường hợp sỏi thận – niệu quản tồn khơng có triệu chứng, người bệnh vơ tình phát khám sức khỏe định kì hay phát đồng thời với bệnh tạng ổ bụng Sỏi thận tiết niệu không phát điều trị sớm gây biến chúng nhiễm trùng suy thận cấp suy thận mạn tính Ngày phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, chụp phim X quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính … phát triển mạnh giúp cho việc chẩn đoán sỏi tiết niệu sớm chưa có triệu chứng lâm sàng Đặc biệt vai trò chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu khơng giúp chẩn đốn xác định bệnh mà cho phép đánh giá đường xuất, biến chứng sỏi gây ra, theo dõi sau điều trị Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) sở quan trọng việc chọn lựa phương pháp điều trị sỏi tiết niệu hiệu [8]

Bên cạnh việc chẩn đoán, cắt lớp vi tính đa dãy lựa chọn cần thiết trước đưa phương thức điều trị phù hợp Theo khuyến cáo Hội tiết niệu châu Âu, phương pháp tán sỏi thể ( SWL) lựa chọn hàng đầu cho sỏi kích thước nhỏ cm tán sỏi qua da (PNCL) phương pháp ưu tiên cho sỏi kích thước lớn cm.[13] Với sỏi kích thước từ đến cm liệu pháp đầu tay gây tranh cãi Mặc dù, tán sỏi ngồi thể phương pháp xâm lấn, an tồn, biến chứng so với tán sỏi qua da, nhiên khơng hiệu với số loại sỏi có thành phần Cystein, monohydrat calci Một nghiên cứu Bellin đồng nghiệp phép đo HU phim chụp MSCT có độ xác từ 64-81% việc dự đoán thành phần sỏi tiết niệu, qua giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp [8]

Ở Việt Nam, Bệnh Viện đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến chụp cắt lớp vi tính 128 dãy chẩn đoán làm bilan trước tán sỏi thận niệu quản nội soi qua da Vì vậy, tơi nghiên cứu đề tài “Vai trị MSCT chẩn đốn sỏi thận - niệu quản” với mục tiêu:

1 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim MSCT

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Tổng quan cắt lớp vi tính đa dãy

Máy MSCT cấu thành từ dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân có tới 2, 4, 64, 128, 256, 320… dãy đầu thu nhận tín hiệu, làm tăng số hình độ mỏng thu đơn vị thời gian chụp, cho phép ghi hình phận chụp mặt phẳng khác thăm khám quan phận thể, với trường hợp có bơm thuốc cản quang khảo sát tưới máu khối u, hình thái đường mạch máu, đánh giá chức số quan thận…[1]

Nguyên lý hoạt động

Chùm tia X hẹp phát từ bóng X quang bị suy giảm sau xuyên qua phần thể thu nhận đầu tiếp nhận Đầu tiếp nhận cấu tạo tinh thể nhấp nháy buồng ion hóa cho phép lượng hóa số đo, độ nhạy đầu tiếp nhận cao nhiều so với phim X quang.[1,12,18]

Hình 1.1 Sự phát triển kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18]

Nếu vào số lượng dãy đầu thu mà phân loại máy CT có nhiều loại Tuy nhiên, theo Fergus V.Coakly Bonnie N Joe, Khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Đại học Tổng hợp San Francisco, California, Hoa Kỳ máy CT chia thành nhóm sau đây, dựa vào ứng dụng lâm sàng [17]:

CT dãy đầu thu (bao gồm 6, dãy): Dùng để chụp cho tất bệnh lý thông thường vùng đầu, mặt, cổ, ngực, bụng tứ chi CT dãy dùng để chụp mạch chất lượng hình ảnh khơng cao CT 16 hay 64 dãy

CT 16 dãy đầu thu: Dùng để chụp cho tất bệnh lý thơng thường, ngồi ưu chụp cho mạch máu tim

CT ≥64 dãy đầu thu: Được dùng cho ứng dụng CT nhờ tốc độ chụp cao, đặc biệt ưu chẩn đoán bệnh lý tim mạch vành, chụp quan chuyển động phổi, đường ống tiêu hóa, chụp tưới máu (não, gan, thận) bệnh nhân đa chấn thương (cần phải chụp nhanh, nhiều quan lúc bệnh nhân giãy giụa) Để chụp tim mạch vành, máy cần phải chọn hai thời điểm trùng để chụp: (1) Thời điểm tim ngừng đập (giai đoạn tâm trương), (2) Thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào tim mạch vành.[12]

Giải phẫu thận niệu quản

Giải phẫu định khu thận:

Thận nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống, có kích thước khoảng 11x6x3 cm thận phải thấp thận trái khoảng 1,25 cm Cực thận phải ngang mức bờ xương sườn XI Cực thận trái ngang mức bờ xương sườn XI

Ở tư nằm chiếu lên mặt trước thể, trung tâm rốn thận ngang qua môn vị cách đường khoảng 5cm mặt sau nang mức bờ mỏm gai đốt sống L1 cực thận cách đường khoảng 2,5 cm, cực cách khoảng 7,5 cm Thận dịch chuyển lên hay xuống chút lúc hít thở

Thận bọc bao cân mỏng gọi cân Gérota, bao thận bao cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngồi cân Gérota gọi lớp mỡ cạnh thận

Các liên quan thận với tạng ổ bụng: Mặt trước:

Thận phải nửa liên quan với gan tuyến thượng thận Nửa liên quan với đại tràng góc gan ruột non Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm phần, phần liên quan với tuyến thượng thận, xa động mạch chủ bụng Phần liên quan với mặt sau dày qua hậu cung mạc nối, liên quan với tụy, lách, đại tràng góc lách, phần đại tràng xuống ruột non

Mặt sau: Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI XII, hồnh góc sườn hồnh màng phổi Tầng thắt lưng liên quan với khối cạnh cột sống khối rộng thành bụng sau bên

Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ bó mạch thận, tuyến thượng thận, phần niệu quản bó mạch sinh dục,Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng cuống thận, tuyến thượng thận, phần niệu quản, bó mạch sinh dục

Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, chỗ tách động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống L1

Giải phẫu định khu niệu quản

Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang co thắt nhu động chúng, niệu quản có kích thước từ 25-28cm từ chỗ nối với bể thận tới lỗ niệu quản bàng quang, đường chia làm đoạn đoạn bụng đoạn chậu hông

Đường kính niệu quản khoảng mm hẹp nơi: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ bắt chéo động mạch chậu ( bên phải động mạch chậu ngoài, bên trái động mạch chậu chung ), đoạn xuyên qua thành bàng quang Thông thường sỏi từ thận rơi xuống niệu quản hay bị kẹt ba chỗ

Mạch máu : Niệu quản cấp máu nhánh niệu quản động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch bàng quang động mạch tử cung Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ vào tĩnh mạch bang quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận

Bạch huyết từ 1/3 niệu quản đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng, từ 1/3 niệu quản đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, từ 1/3 đổ vào hạch hạ vị bàng quang

Các nhánh thần kinh niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị đám rối thận Giải phẫu thận niệu quản MSCT

Chụp CLVT định khu thận niệu quản thường thực khơng tiêm có kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cần xác định thay đổi giải phẫu hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết đường xuất

Hình 1.3 Hình ảnh thận mặt phẳng chụp MSCT [16] Tổng quan sỏi thận- niệu quản phương pháp điều trị

Dịch tễ

Trên giới: Theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng -3 % dân số nói chung tỷ lệ người có nguy cao vào khoảng 12%, nam giới mắc nhiều nữ từ 2-3 lần, gặp người trưởng thành nhiều trẻ em người già Những người sinh sống nơi khí hậu nóng khơ cằn tỷ lệ mắc sỏi cao hơn.[21]

Ở Việt Nam theo PGS TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số bệnh lý hệ tiết niệu có tần suất mắc 0,5-2% nghìn dân số Trong tỷ lệ bệnh nhân nam (60%) nhiều nữ (40%) lứa tuổi thường gặp 30-60 tuổi (75-80%) Các yếu tố địa dư khí hậu chế độ ăn uống ảnh hưởng đến hình thành sỏi.[4]

Sỏi niệu quản: 80% sỏi niệu quản sỏi đài bể thận di chuyển xuống cịn 20% hình thành chỗ Cấu trúc sỏi giống với sỏi đài bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì thường gặp đoạn 1/3 niệu quản ( 60-65%) gặp hay nhiều viên sỏi xếp thành chuỗi

Các yếu tố thuận lợi cho trình tạo sỏi

Sỏi tiết niệu nhiều nguyên nhân yếu tố phức tạp gây nên Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ muối khống hịa tan nước tiểu có rối loạn sinh bệnh học yếu tố thuận lợi giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu yếu tố di truyền muối khống hịa tan kết tinh từ nhân nhỏ lớn dần thành sỏi

1.4.2.1 Yếu tố thuận lợi

pH nước tiểu thấp, uống nước, số sản phẩm chuyển hóa vi khuẩn nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến trình hình thành sỏi Một số loại thuốc acetazolamid ( Diamox), lợi tiểu quai, glucocorticoid, theophylin, vitamin D C thúc đẩy trình hình thành sỏi calci, lợi tiểu nhóm thiazid, salicilate, probenecid, allopurinol tác nhân thúc đẩy hình thành sỏi acid uric Khi sử dụng thuốc triamterin, acyclovir, indinavir lắng đọng lên sỏi hình thành từ trước làm sỏi phát triển to

1.4.2.2 Một số loại sỏi hay gặp

Sỏi calci: Nguyên nhân tình trạng nước tiểu bị q bão hịa muối calci, tăng hấp thu calci ruột, hặc tăng tái hấp thu calci ống thận

Sỏi acid uric: Nguyên nhân nước tiểu bão hòa acid uric điều kiện gây sỏi urat thường có tăng acid uric niệu kèm, thường gặp bệnh tăng acid uric máu, bệnh gout, số trường hợp di truyền

Sỏi struvit: Nguyên nhân nhiễm khuẩn tiết niệu lâu dài vi khuẩn giải phóng men urease phân giải ure gây tổng hợp amoniac nước tiểu giảm dẫn đến giảm hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi

Triệu chứng lâm sàng 1.4.3.1 Sỏi thận

Đau âm ỉ vùng thắt lưng sỏi đài thận hay sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn Cơn đau quặn thận điển hình sỏi gây tắc nghẽn bể thận niệu quản đau lan xuống hố chậu, bìu kèm theo nôn bụng chướng

Đái máu sỏi di chuyển vận động hay nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận gây chảy máu

Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhận sốt 38 – 39 thận to, đau, tiểu đục, gặp tình trạng sốc nhiễm trùng

1.4.3.2 Sỏi niệu quản

- Triệu chứng điển hình đau quặn thận bệnh nhân đau dội vùng thắt lưng vòng vài phút đến hàng Nếu không điều trị giảm đau bệnh nhân khó mà chịu đựng đau thường lan rõ rệt thông thường sỏi đoạn 1/3 lan xuống phận sinh dục ngoài, 1/3 lan xuống hố chậu - Bụng chướng, nôn kèm đau tắc ruột

- Đái máu toàn bãi nhẹ, thống qua

- Đái rắt đái buốt kích thích sỏi niệu quản sát thành bàng quang - Triệu chứng tồn thân thay đổi có sỏi niệu quản bên, sốt cao sỏi gây

tắc nghẽn nhiễm khuẩn tiết niệu

- Sỏi niệu bên hay sỏi niệu quản bên kèm sỏi thận bên cịn lại khiến tồn trạng suy sụp nhanh, bệnh nhân có thiểu niệu, vơ niệu, thận căng to

Triệu chứng cận lâm sàng

Nhằm mục đích chẩn đốn xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng sỏi gây phát nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi nhiễm khuẩn tiết niệu, tăng acid Uric niệu, dị dạng đường tiết niệu

1.4.4.1 Xét nghiệm:

Các xét nghiệm máu nhằm tìm biến chứng sỏi gây bao gồm bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân, xét nghiệm đánh giá chức thận nồng độ Ure, Creatinin điện giải đồ Các xét nghiệm Calci, photpho gợi ý nguyên nhân rối loạn chuyển hóa cường cận giáp …

1.4.4.2 Chẩn đốn hình ảnh

1.Siêu âm

Siêu âm biện pháp tiện lợi, dễ làm nhanh chóng phát bệnh lý thận tiết niệu nói chung đặc biệt bệnh lý sỏi tiết niệu, cụ thể siêu âm cho biết tình trạng nhu mô thận phát sỏi nhu mô, sỏi bể thận, khó phát sỏi niệu quản với hình ảnh điển hình viên sỏi tăng âm kèm bóng cản khó phát sỏi kích thước 5mm, số tác giả cho rằng, siêu âm Xquang bỏ sót viên sỏi nhỏ chúng ngồi cách tự nhiên Do chúng khơng q quan trọng mặt lâm sàng Siêu âm cho phép đánh giá gián tiếp tình trạng tắc nghẽn sỏi niệu quản thận to( hình ảnh ứ nước ứ mủ thận, niệu quản chỗ tắc giãn )

Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU, Phân độ thận ứ nước siêu âm

Độ Đặc điểm

0 Khơng có giãn

I Có giãn nhẹ bể thận, không kèm theo giãn đài thận, khơng có teo nhu mơ II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( nhiên cấu trúc đài bể thận bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ nhìn thấy

IV Giãn lớn đài bể thận, ranh giới đài bể thận, teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng

2.X quang

Chụp X quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị cho phép phát vị trí, kích thước sỏi cản quang ( thường sỏi calci ) Tuy nhiên bỏ sót bụng nhiều hơi, sỏi nằm đốt sống, đơi chẩn đốn nhầm với hạch lympho vơi hóa, sỏi túi mật,… Cịn sỏi khơng cản quang sỏi acid Uric đơn hay sỏi thành phần Cystein hặc Magie Amonium Photphat phim Xquang không phát

Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài thận trái [4] 3.Chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

cấp thơng tin có giá trị hình thái đài bể thận, phát dị dạng thận niệu quản, mức độ tắc nghẽn khả tiết thận Tuy nhiên ngày sử dụng phương pháp tác dụng phụ việc dùng thuốc cản quang dị ứng, độc cho thận

Hình 1.6 Phim chụp UIV trước sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường xuất [22]

4.Cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính sử dụng đánh giá thận từ năm 1973 Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có độ xác cao phát tất loại sỏi xác định vị trí, kích thước, số lượng sỏi Giúp phát bệnh lý khác sỏi mật, phình tách động mạch, chẩn đốn phân biệt sỏi gây nhiễm trùng, áp xe thận hay khối u thận [8, 9,10]

Phân độ thận ứ nước phim chụp MSCT

Độ Đặc điểm

0 Khơng có giãn

I Có giãn nhẹ bể thận, khơng kèm theo giãn đài thận, khơng có teo nhu mơ II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( nhiên cấu trúc đài bể thận bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ nhìn thấy

Chẩn đốn

1.4.5.1 Chẩn đoán xác định

Một số thông tin triệu chứng gợi ý

- Tiền sử bệnh

- Biểu lâm sàng: đau quặn thận điển hình đau vùng hơng lưng

- Đái máu

- Các triệu chứng biến chứng sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn

- Thấy bệnh nhân đái sỏi, gặp

- Chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đốn hình ảnh thăm dò cận lâm sàng siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận niệu quản xi dịng, ngược dịng, cắt lớp vi tính

- Xét nghiệm sinh hóa máu nước tiểu có giá trị bổ sung

1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm calci thận, lắng đọng calci cầu thận, ống thận

- Vơi hóa thận tổn thương cũ ( lao, chấn thương ) [4,15]

1.4.5.3 Chẩn đoán biến chứng

-Viêm đài bể thận: bệnh nhân biểu sốt cao rét run, đau hông lưng bên, đái buốt đái rắt xét nghiệm máu tăng BCĐNTT, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, đơi có nhiễm khuẩn huyết, ngồi cịn gặp viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài bể thận, viêm quanh thận xơ hóa

-Ứ nước thận: biến chứng cấp tính nặng, tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản , bể thận giãn to sau tuần nhu mơ thận khơng phục hồi hậu dẫn đến hủy hoại cấu trúc dẫn đến hủy hoại chức

-Ứ mủ thận: cấp cứu nội khoa nặng hủy hoại nhanh nhu mơ thận cần dược chẩn đốn điều trị sớm tích cực Biểu lâm sàng đau vùng thận, thận to, sốt nước tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn

-Tăng huyết áp sỏi san hô gây thiếu máu nhu mô thận, teo thận

creatinin huyết so với nồng độ creatinin bệnh nhân để chẩn đoán suy thận cấp

-Suy thận mạn: hậu viêm thận bể thận ứ nước bể thận sỏi bể thận niêu quản kéo dài khơng điều trị Dẫn đến tình trạng suy giảm chức thận mạn tính khơng hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, tổn thương không hồi phục số lượng chức neuphron

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn thỏa mãn hai tiêu chuản sau: a Có tổn thương cấu trúc chức thận tồn kéo dài lớn tháng kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu

- Tồn thương nhu mô thận phát bang sinh thiết thận

- Có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đốn hình ảnh

b Mức lọc cầu thận GFR giảm 60ml/ph/1,73m2 da, kèm không kèm theo chứng tổn thương thận

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V ( ứng với mức lọc cầu thận <60 ml/phút)

Các phương pháp điều trị

1.4.6.1 Nội khoa

Với sỏi kích thước nhỏ, đài hay sỏi niệu quản nhỏ thường 5mm điều trị nội khoa để sỏi rơi xuống bàng quang cách tự nhiên

1.4.6.2 Ngoại khoa

a. Tán sỏi thể với sỏi đài bể thận kích thước 20mm, Sỏi niệu quản kích thước 10 mm

b. Tán sỏi nội soi qua da với sỏi thận kích thước 2cm, Sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên, 1/3 lớn 1cm, sỏi 1/3 cần đặt sonde bơm nước đẩy sỏi lên đoạn tán

c. Tán sỏi nội soi ngược dịng với sỏi thận kích thước 2cm, Sỏi niệu quản

đoạn 1/3

d. Mổ mở lấy sỏi với sỏi đài bể thận có biến chứng, sỏi san hơ nhiều múi cạnh,

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tháng năm 2019 đến tháng năm 2020

Đối tượng phương tiện nghiên cứu

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận, niệu quản lâm sàng, siêu âm, chụp X Quang thường quy, đến khám Bệnh viện đại học Y Hà Nội

Có định (khơng có địa dị ứng nặng, khơng có suy thận nặng) đồng ý tiêm thuốc cản quang

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả đánh giá phương pháp chẩn đốn

Chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện,cỡ mẫu 100 Phương tiện nghiên cứu:

Chụp MSCT hệ tiết niệu máy OPTIMA 128GE độ dày lớp cắt 0.625mm tái tạo MPR theo chương trình MIP, VRT trước sau tiêm thuốc cản quang

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân cần tháo bỏ tất vật kim loại thể

Bệnh nhân người thân cần ký vào cam kết tiêm thuốc cần tiêm thuốc cản quang

Thì trước tiêm: Chụp trước tiêm thực lát cắt từ ngang mức vòm hoành đến hết tiểu khung

Sử dụng thuốc cản quang tan với liều 1,4ml/kg cân nặng, loại thuốc có nồng độ 300- 350 mg I/ml tốc độ tiêm – ml/giây, tiêm tĩnh mạch

Thì động mạch: thực lát cắt giây thứ 15-25 Thì tĩnh mạch: thực lát cắt giây thứ 30-40 Thì nhu mơ: thực lát cắt giây thứ 80-120 Thì muộn: thực lát cắt từ giây thứ 180 trở

Các nội dung biến số nghiên cứu :

Nội dung nghiên cứu Biến số nghiên cứu Đặc điểm chung đối tượng nghiên

cứu

Tuổi Giới

Kích thước thận bên có sỏi Các kết cận lâm sàng có Chức thận

Kết siêu âm Kết Xquang Đặc điểm hình ảnh sỏi thận, niệu

quản phim chụp MSCT

Vị trí sỏi đường xuất Số lượng sỏi thận/niệu quản Vị trí sỏi thận/niệu quản Kích thước sỏi thận/niệu quản Ảnh hưởng sỏi lên đường xuất

trên phim chụp MSCT

Giãn đài bể thận Giãn niệu quản

Phân tích xử lý số liệu

Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê y học spss 22

Các biến định tính mơ tả tần suất, tỷ lệ phần trăm, biến liên tục mơ tả giá trị trung bình độ lệch chuẩn

Đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Tuổi mắc bệnh

Bảng 3.1 phân bố tuổi bệnh nhân sỏi thận, niệu quản Độ tuổi Số lượng ( người ) Tỷ lệ (%)

Dưới 30 tuổi 5

30-60 tuổi 77 77

Trên 60 tuổi 18 18

Tổng 100 100

Nhận xét: Nghiên cứu tiến hành 100 bệnh nhân mắc sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, người cao tuổi mắc bệnh 89 tuổi, người nhỏ tuổi 24 tuổi Tuổi trung bình mắc bệnh 51,2 ± 11,7 tuổi, Tỷ lệ người mắc sỏi đường tiết niệu hay gặp nhóm tuổi 30 đến 60 tuổi, chiếm 77%, sau đến nhóm tuổi 60 tuổi chiếm 18% tỷ lệ mắc bệnh thấp nhóm tuổi 30 chiếm 5%

3.1.1.2 Giới

Biểu đồ 3.1 phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới

10 20 30 40 50 60 70

nam nữ

Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên, tỷ lệ mắc bệnh nam giới chiếm 63%, nữ giới chiếm 37% tỷ lệ nam nữ tương ứng 1,7/1

3.1.1.3 Kích thước thận bên có sỏi

Bảng 3.2 Kích thước thận bên có sỏi đo phim chụp MSCT Kích thước Chiều dọc

(mm)

Chiều ngang (mm)

Chiều trước sau (mm)

Bề dày nhu mô (mm) Giá trị trung

bình

98,2 ± 12 55± 10,9 54,8±9,4 8,2± 3,7

Nhận xét: Tiến hành đo lường kích thước thận bên bệnh lý thấy kích thước trung bình chiều dọc 98,2 ± 12 mm, chiều trước sau 55± 10,9 mm, chiều ngang 54,8±9,4 mm, bề dày nhu mơ trung bình đo 8,2± 3,7 mm, thận có kích thước lớn 143x 95x 92 mm, nhỏ 67x38x27mm, trường hợp bề dày nhu mơ mỏng cịn bao thận

3.1.1.4 Chức thận ( nồng độ creatinine)

Biểu đồ 3.2 Chức thận bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 82%

18%

Nhận xét: Trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin máu 18 bệnh nhân chiếm 18% lại 82% bệnh nhân số creatinine ngưỡng bình thường

3.1.1.5 Kết siêu âm Xquang

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết siêu âm Xquang

Nhận xét: Tiến hành chụp phim Xquang bụng không chuẩn bị siêu âm ổ bụng cho thấy, 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản có 11 bệnh nhân siêu âm không phát sỏi, 16 bệnh nhân phim chụp Xquang khơng chẩn đốn sỏi

Đặc điểm sỏi thận niệu quản phim cắt lớp vi tính 3.1.2.1 Vị trí sỏi đường xuất

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi

11% 16%

89% 84%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

siêu âm xquang

phát

32%

34%

34% sỏi thận

sỏi niệu quản

Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, số trường hợp có sỏi niệu quản đơn 34%, sỏi thận đơn 32%, có đồng thời sỏi thận sỏi niệu quản 34%

3.1.2.2 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận,số lượng sỏi thận, kích thước sỏi thận a Số lượng sỏi thận

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi thận Số lượng sỏi thận Số lượng ( Bệnh nhân ) Tỷ lệ %

1 14 21,2

>=2 52 78,8

Tổng số BN 66 100

Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 66 bệnh nhân có sỏi thận, số trường hợp có nhiều sỏi thận chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,8%, cịn lại có 14 bệnh nhân có viên sỏi thận chiếm tỷ lệ 21,2%

b Vị trí sỏi thận

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận MSCT Vị trí sỏi thận Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ %

Bể thận 6,1

Đài thận 0

Đài thận 4,5

Đài thận 17 25,8

Nhiều vị trí 42 63,6

Tổng số BN 66 100

thận trên, có bệnh nhân có sỏi vị trí bể thận chiếm 6,1%, nhóm đài chiếm tỷ lệ thấp 4,5%, nhiều sỏi nhóm đài thận 25,8%

c Kích thước sỏi thận

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận

Nhận xét: Trong tổng số 66 bệnh nhân có sỏi thận, tỷ lệ sỏi có kích thước từ 5-20mm chiếm chủ yếu 52,17%, kích thước 5-20mm chiếm tỷ lệ cao 30,43% sỏi có kích thước 5mm 17,39%

3.1.2.3 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản, số lượng sỏi niệu quản, kích

thước sỏi niệu quản

a Số lượng sỏi niệu quản

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi bệnh nhân sỏi niệu quản Số sỏi niệu quản Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ %

1 53 77,9

>= 15 22,1

Tổng số BN 68 100

Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, số trường hợp có có sỏi 53 người tương ứng với tỷ lệ 77,9% ,cịn lại có 15 bệnh nhân có nhiều sỏi chiếm tỷ lệ thấp nhiều với 22,1% trường hợp

17.39%

52.17% 30.43%

b Vị trí sỏi niệu quản

Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản MSCT Vị trí sỏi niệu quản Số lượng (bệnh nhân) Tỷ lệ %

1/3 37 54,4

1/3 8,8

1/3 17 25,0

Nhiều vị trí 11,8

Tổng số BN 68 100

Nhận xét: Trong tổng số 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi nằm vị trí 1/3 chiếm chủ yếu 37 bệnh nhân ứng với tỷ lệ 54,4%, tiếp 1/3 chiếm tỷ lệ 25%, sỏi vị trí 1/3 chiếm có 8,8%, cịn lại sỏi nhiều vị trí chiếm 11,8%

c Kích thước sỏi niệu quản

Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản

Nhận xét: Trong tổng số 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, tỷ lệ sỏi có kích thước từ 5-10mm chiếm chủ yếu 53,73% , tiếp đến hay gặp sỏi có kích thước 10 mm với tỷ lệ 34,33% và sỏi kích thước 5mm chiếm tỷ lệ thấp 11,94 %

11.94%

53.73% 34.33%

Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản đến đường xuất bằng MSCT

Ảnh hưởng sỏi lên đường xuất quan sát CLVT trước tiêm

3.2.1.1 Thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mô MSCT

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận

3.2.1.2 Nhận xét: Nghiên cứu phim chụp MSCT 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu thấy tỷ lệ bệnh nhân khơng có biếng chứng Thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mô MSCT 12%, độ I chiếm 18% , độ II chiếm 33%, độ III chiếm 29%, độ IV chiếm tỷ lệ 8%

3.2.1.3 Giãn niệu quản

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản

12% 18% 33% 29% 8%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV

51% 49%

Nhận xét: Nghiên cứu phim chụp MSCT 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có giãn niệu quản 51% Bên cạnh đó, có 49% bệnh nhân phim chụp MSCT khơng thấy hình ảnh giãn niệu quản kích thước trung bình niệu quản 7.5 ± 4.1 mm

3.2.1.4 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản

Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận

Thâm nhiễm mỡ quanh thận Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ %

Có 24 24

Khơng 76 76

Tổng số bệnh nhân 100 100

Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu có 24 bệnh nhân phim chụp MSCT quan sát thấy hình ảnh thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản, chiếm tỷ lệ 24%

Đánh giá chức thận cắt lớp vi tính xuất

Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim xuất

Nhận xét: Quan sát phim chụp MSCT 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản xuất, có 68 bệnh nhân chức thận có khả xuất hết thuốc vịng 1h Số bệnh nhân sau 1h cịn thấy hình ảnh xuất thuốc vào bể thận chiếm tỷ lệ cao 32% Tỷ lệ nhóm 2.2/1

68% 32%

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu thực 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm 63% tỷ lệ giới nữ 37% Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương ứng 1,7/1 Sự chênh lệch tỷ lệ mắc giới nghiên cứu tương đối phù hợp với tác giả Panisa Fani cộng công bố 2/1 [19] gần giống với kết PGS TS Hoàng Long tỷ lệ nam / nữ 1.5/ [4]

Trong đánh giá khía cạnh cụ thể nam nữ có liên quan đến nguồn gốc sỏi tiết niệu, Seitz cs nhấn mạnh độ thẩm thấu nước tiểu nam giới cao nữ giới Hơn nữa, đáp ứng thể với vasopressin ( hormone chống niệu ) khác giới, nam giới đáp ứng với hormone mạnh mẽ hơn, ảnh hưởng đến nồng độ nước tiểu nguy hình thành sỏi tiết niệu cao hơn.[16]

Mặt khác, khác nam nữ với yếu tố mơi trường, thói quen ăn uống lối sống phần ảnh hưởng đến phân hóa Nam giới có đặc thù cơng việc tiếp xúc với mơi trường thời tiết nóng nhiều thường phải tham gia vào công việc lao động nặng nhọc khiến họ nước nhiều phụ nữ , điều dẫn đến tăng độ thẩm thấu niệu tăng nguy hình thành sỏi tiết niệu Bên cạnh chế độ ăn nam giới chứa nhiều protein động vật natri cao so với phụ nữ , yếu tố nguy dẫn đến bệnh sỏi tiết niệu

Có thể giải thích cho việc thường gặp bệnh lý sỏi tiết niệu lứa tuổi 30-60 lứa tuổi lao động, lứa tuổi mà q trình chuyển hóa chất diễn mạnh mẽ thể, chế độ ăn lứa tuổi nhiều protein natri hẳn lứa tuổi khác

Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hơ kích thước

40x42mm

Hình 4.2 Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 kích thước 11x5 mm, niệu giãn mm, phim chụp MSCT dựng hình mặt phẳng coronal sagittal

Tiến hành đo lường kích thước thận bên có sỏi phim chụp MSCT mặt phẳng coronal axial thấy kích thước trung bình chiều dọc 98,2 ± 12 mm, chiều trước sau 55± 10,9 mm, chiều ngang 54,8±9,4 mm, bề dày nhu mơ trung bình đo 8,2± 3,7 mm, thận có kích thước lớn 143x 95x 92 mm, trường hợp bề dày nhu mô mỏng quan sát bao thận

Sử dụng máy MSCT cho phép dựng hình thận mặt phẳng, cho thơng tin kích thước thận, cấu trúc giải phẫu, hình thể ngồi thận giúp phát tốt trường hợp dị dạng đường tiết niệu thận đơi, niệu quản đơi, thận lạc chỗ, thận móng ngựa … nghiên cứu không phát trường hợp có dị dạng đường tiết niệu

Trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản qua kết xét nghiệm máu thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin máu chiếm 18% lại 82% bệnh nhân có số creatinine ngưỡng bình thường Kết cho thấy rằng, bệnh nhân sỏi thận, niệu quản, kết xét nghiệm máu bilan chức thận giai đoạn sớm thường thay đổi, giai đoạn muộn biểu suy giảm chức thận thông qua tăng nồng độ creatinine hay giảm mức lọc cầu thận Do đặt vấn đề chẩn đoán sớm điều trị sớm sỏi tiết niệu giúp phần ngăn chặn biến chứng bệnh thận mạn, bệnh lý mạn tính khơng gây tổn thất mặt sức khỏe kinh tế bệnh nhân mà gánh nặng kinh tế cho toàn cầu

Tiến hành chụp phim Xquang bụng không chuẩn bị cho thấy, 100 bệnh nhân chẩn đốn sỏi thận, niệu quản có 16% bệnh nhân phim chụp Xquang không phát sỏi Theo nghiên cứu Levine JA cộng sự, X quang KUB công nhận phương pháp thường sử dụng chẩn đoán sỏi tiết niệu, có khả định vị tốt, có độ nhạy với sỏi tiết niệu thấp (58% - 62%) khơng phát bụng bị chướng khí đường ruột khó phân biệt với xương cột sống, vơi hóa hạch, mạch máu, sỏi túi mật [17] … Mặt khác Xquang cho hình ảnh có độ phân giải thấp nhiều so với phim chụp MSCT việc phát sỏi Cịn sỏi khơng cản quang sỏi acid Uric đơn hay sỏi thành phần Cystein Magie Amonium Photphat phim Xquang khơng phát

phóng xạ Tuy nhiên, độ nhạy siêu âm với sỏi tiết niệu từ 24% - 60% [17] Siêu âm giúp chẩn đốn gián tiếp phát tình trạng ứ nước đài bể thận Tuy nhiên, số trường hợp khó phát diện sỏi niệu quản đặc biệt sỏi đoạn sát thành bàng quang xác định xác kích thước viên đá Bụng bị chướng siêu âm hạn chế đánh giá tạng ổ bụng nói chung sỏi đường tiết niệu nói riêng

Hiện giới, MSCT xem cơng cụ hình ảnh có độ nhạy cao chẩn đoán sỏi tiết niệu, độ nhạy cao tới 97% [17] Ở nghiên cứu tôi, 100 bệnh nhân, tỷ lệ phát sỏi phim chụp MSCT 100% Sở dĩ MSCT có độ nhạy cao với sỏi đường tiết niệu phim chụp có độ phân giải khơng gian cao hai chiều (2D) hình ảnh hậu xử lý ba chiều (3D), MSCT hiển thị tốt vị trí, hình dạng kích thước sỏi nhờ việc dựng hình hệ tiết niệu mặt phẳng coronal sagittal giúp quan sát toàn đường tiết niệu việc hiển thị đường viền thận, niệu quản bàng quang, khắc phục hạn chế siêu âm Xquang,

So với chụp X quang thông thường, MSCT cho phép phát định vị xác vị trí sỏi niệu quản, phân biệt sỏi với xương cột sống, nốt vơi hóa ổ bụng, so với siêu âm cho biết xác kích thước sỏi, dễ dàng phát sỏi niệu quản phim dựng hình, khơng bị hạn chế bơi ổ bụng siêu âm X quang

Tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi MSCT chẩn đoán theo dõi bệnh nhân sỏi đường tiết niệu phải cân nhắc đến việc tiếp xúc với xạ gánh nặng tài Mặc dù đề xuất liều thấp, phác đồ MSCT giảm liều phóng xạ đến mức độ đó, chụp cắt lắp vi tính đa dãy đầu thu chưa coi phương pháp ưa thích chẩn đốn theo dõi sỏi tiết niệu

Đặc điểm sỏi thận niệu quản phim chụp MSCT

Với kết cho thấy tỷ lệ phân bố vị trí sỏi hệ thống đường tiết niệu 100 bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu dường khơng có chênh lệch nhiều Việc đưa chẩn đoán vị trí sỏi đường xuất giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất, ưu việt cho bệnh nhân

Khi phân tích 66 bệnh nhân có sỏi thận đơn kèm theo sỏi niệu quản tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, kết cho thấy số trường hợp có nhiều sỏi chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,8%, lại có 21,2% bệnh nhân có sỏi Trong khơng có bệnh nhân có sỏi đài thận trên, có 4,5% bệnh nhân có sỏi vị trí đài giữa, sỏi vị trí bể thận chiếm 6,1%, đài chiếm 25,8% Sỏi thận nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6% Kết tương đồng với nghiên cứu khác sỏi thận gặp đơn độc nhóm đài thận trên, đài thận mà hay gặp nhóm đài Kích thước sỏi thận chủ yếu nằm khoảng từ 5-20mm chiếm 53%, sỏi 20mm chiếm khoảng 31% lại sỏi 5mm, kích thước trung bình 15,5 ± 10,9 mm

Ở nghiên cứu Alessandro Furlan cs kích thước sỏi thường gặp nghiên cứu ông dao động từ đến 15 mm (trung bình mm) Sở dĩ có khác biệt nghiên cứu ông Alessandro Furlan chọn bệnh nhân sỏi thận không gây tắc nghẽn lâm sàng.[19]

Việc chẩn đốn xác vị trí, số lượng, kích thước sỏi thận trở nên dễ dàng trước nhiều, việc định vị xác sỏi đài trên, giữa, hay bể thận, biết rõ số lượng nhiều hay ít, kích thước to hay bé giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tốt tình trạng bệnh nhân (cá thể hóa điều trị), tránh nguy sót sỏi, theo dõi sau điều trị đưa kế hoạch để dự phòng sỏi tái phát Cụ thể, với sỏi đài bể thận 20mm tán sỏi ngồi thể, sỏi từ 20-30mm tán thể đặt sonde JJ dự phòng tắc sỏi, với sỏi đài bể thận 30mm tán sỏi nội soi qua da.[4]

niệu quản đo MSCT có kích thước 5- 10mm chiếm đa số với tỷ lệ 54%, tiếp đến sỏi có kích thước 10mm chiếm 34%, sỏi kích thước 5mm gặp hơn, kích thước sỏi niệu quản trung bình 9,1 ± 3,6 mm

Theo nghiên cứu Sunchan Kim, số 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc trải qua phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản, 59 bệnh nhân nam, 33 bệnh nhân nữ Các trường hợp phân loại theo vị trí sỏi: tỷ lệ mắc nhiều 50% niệu quản sau đến sỏi niệu quản 34%, 16% niệu quản [20] Cũng nghiên cứu này, tác giả kích thước trung bình sỏi niệu quản 6.6 ± 3.0 mm Có thể dễ dàng nhận thấy khác biệt tỷ lệ mắc theo vị trí giải phẫu nghiên cứu Sự khác biệt cỡ mẫu chưa đủ lớn, tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tương tự sỏi thận, việc chẩn đốn xác vị trí, kích thước sỏi niệu quản yếu tố quan trọng để đưa định lựa chọn điều trị tán sỏi qua da, tán sỏi ngược dòng hay tán thể Cụ thể, với sỏi đoạn 1/3 tán thể, sỏi đoạn 1/3 cần đặt ống thông bơm nước đẩy sỏi lên đoạn bẻ thận để tán thể, với đoạn 1/3 tán sỏi lựa chọn nội soi ngược dịng tán ngồi thể, với sỏi kích thước 20mm xù xì tốt phẫu thuật mở lấy sỏi [4]

Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận niệu quản lên đường xuất phim chụp MSCT

Thì trước tiêm

4.2.1.1 Thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mô

Trong q trình nghiên cứu cắt lớp vi tính đa dãy cho 100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiến hành đo lường, kích thước bể thận thấy kích thước giãn lớn khoảng 70mm, tỷ lệ bệnh nhân khơng có biếng chứng thận ứ nước biểu giãn đài bể thận teo nhu mô MSCT 12%, độ I chiếm 18% , độ II chiếm 33%, độ III chiếm 29%, độ IV chiếm tỷ lệ 8%

Về biến chứng giãn niệu quản, nghiên cứu tôi, giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% tất bệnh nhân nghiên cứu Kích thước trung bình niệu quản 7.5 ± 4.1 mm

Theo nghiên cứu Natalie Zelenko, 212 bệnh nhân bị đau thất lưng cấp mà MSCT cho thấy sỏi niệu quản Đường kính niệu quản trung bình xác định kích thước ngang lớn dọc theo đường niệu quản bắt đầu 1-2 cm khúc nối bể thận niệu quản bên bị tắc nghẽn ± 3,2 mm.[14]

Có khác biệt không lớn nghiên cứu cỡ mẫu khơng đủ lớn khác tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M

Hình 4.4 Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051)

4.2.1.2 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản

Trên phim chụp MSCT tơi quan sát có 24 bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm tỷ lệ 24% Theo nghiên cứu Sunchan Kim, 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc đinh phẫu thuận tán sỏi nội soi, tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm 65% có 35% phim chụp khơng thấy hình ảnh này.[20] Sự khác biệt khác tiêu chuẩn lựa chọn, người đọc chưa đủ kinh nghiệm để phát

Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051)

Thì xuất

trong khoảng thời gian lớn 1h chiếm tỷ lệ cao 32% Tỷ lệ nhóm 2.2/1

Hình 4.6 MSCT trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 kích thước 5x8mm, muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc xuất

vào bể thận phải bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051)

Có thể tiến hành đánh giá chức thận thông qua phim chụp MSCT tiêm thuốc cản quang, cho phép quan sát tổng thể hình ảnh khơng sỏi mà cịn hình ảnh hệ tiết niệu Thơng thường xuất tính từ phút sau tiêm thuốc cản quang trở đi, phim chụp lúc 3-5 phút thuốc xuất hệ thống ống góp, thể hình ảnh đài bể thận, 10-15 phút để xem niệu quản 25-30 phút để xem bàng quang, để xem rõ hình ảnh bàng quang chụp chậm lúc 45 60 phút sau tiêm thuốc

KẾT LUẬN

Nghiên cứu tiến cứu thực 100 bệnh nhân mắc sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020, rút kết luận sau:

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản phim MSCT

Tuổi trung bình mắc sỏi thận, niệu quản 51,2 ± 11,7 hay gặp nhóm tuổi từ 30-60 Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1

Tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận biểu tăng nồng độ creatinin xét nghiệm sinh hóa máu 18%

Siêu âm có 11% X quang 16% trường hợp không phát sỏi

Sỏi thận chiếm 32%, sỏi niệu quản chiếm 34%, sỏi thận niệu quản chiếm 34% Sỏi thận nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6%, thường gặp sỏi nhóm đài thận dưới, 78,8% bệnh nhân có từ sỏi trở lên, sỏi thận chiếm tỷ lệ 21,2% , kích thước nhỏ 3mm, lớn 45mm, kích thước trung bình 15,5 ± 10,9 mm

Với sỏi niệu quản thường gặp sỏi niêu quản đoạn 1/3 chiếm 54.4%, niệu quản gặp là, số lượng thường viên chiếm chủ yếu với tỷ lệ 77,9%, kích thước sỏ niệu quản nhỏ đo phim chụp MSCT mm, lớn 21 mm, kích thước trung bình 9,1 ± 3,6 mm

Đánh giá ảnh hưởng sỏi thận, niệu quản đến đường xuất bằng MSCT

Tỷ lệ sỏi gây biến chứng giãn đài bể thận chiếm tỷ lệ 82% tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, hay gặp giãn độ II, độ III

Trong nghiên cứu này, biến chứng giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% bệnh nhân sỏi đường tiết niệu trên, lại 49% bệnh nhân phim chụp MSCT không phát giãn niệu quản

Tỷ lệ thâm nhiễm mỡ quanh thận phim chụp MSCT 24%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Duy Huề ( 2010), Đại cương phương pháp chẩn đốn hình ảnh, Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học.Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis" Urol Int, 79 (1), p 3-7

2 Nguyễn Kỳ (2007), Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học

3 Bùi Văn Lệnh ( 2007), Chẩn đốn hình ảnh máy tiết niệu, Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học

4 Hoàng Long (2016), Sỏi tiết niệu Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học Đỗ Gia Tuyển (2016), Sỏi tiết niệu Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học

6 Alessandro Furlan, (2008) ''Nonobstructing Renal Stones on Unenhanced CT, A

Real Cause for Renal Colic?'', American Journal of Roentgenology

7 Andrabi, Y et al (2015), "Advances in CT imaging for urolithiasis", Indian J Urol 31(3), p 185-93

8 Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis" Urol Int, 79 (1), p 3-7

9 Dhar, M and J.D Denstedt (2009), "Imaging in diagnosis, treatment, and follow-up of stone patients", Adv Chronic Kidney Dis, 16(1), p 39-47

10 Ege, G et al (2003), "Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management" Clin Radiol, 58(12), p 990-4

11 Frank H Netter, (2014) , '' Bụng'', Atlas giải phẫu người, 240-330

12 Ham, H et al (2012), "Negative predictive value of intravenous contrast-enhanced CT of the abdomen for patients presenting to the emergency department with undifferentiated upper abdominal pain", Emerg Radiol, 19(1), p 19-26

13 Magrill, Patel, and K Anson (2013), "Impact of imaging in urolithiasis treatment planning", Curr Opin Urol, 23(2), p 158-63

14 Natalie Zelenko ,(2004), ''Normal Ureter Size on Unenhanced Helical CT'', AJR Am J Roentgenol,182(4), 1039-41

15 Rosen, M.P et al (2003), "Value of abdominal CT in the emergency department for patients with abdominal pain" Eur Radiol, 13(2), p 418-24

17 Shifeng Liu, et al (2020), "Application of Digital Tomosynthesis in the Diagnosis of Urolithiasis: Comparison with MDCT''

18 Slavik Tabakov, ''Basic principles of CT scanners and image reconstruction '' 19 Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al, (1995), ''Acute flank pain: comparison of

non-contrast-enhanced CT and intravenous urography'' Radiology , p194:789–794 20 Sunchan Kim, (2013), '' Predictive Value of Preoperative Unenhanced Computed

Tomography During Ureteroscopic Lithotripsy: A Single Institute's Experience '', Korean J Urol, 54(11), p 772-777

21 Thornton, Re: Charles D, Scales Jr, Alexandria C Smith, Janet M Hanley, Christopher S Saigal (2012), "Urologic Diseases in America Project", "Prevalence of kidney stones in the United States", Eur Uro 62(3), p e67

22 Wang, L.J et al (2004), "Diagnosis of acute flank pain caused by ureteral stones: value of combined direct and indirect signs on IVU and unenhanced helical CT" Eur Radiol,14(9), p 1634-40

23 Zarse, C.A et al (2007), "CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro", Urol Res, 35(4), p 201-6

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành

Họ tên bệnh nhân: Tuổi:

Giới tính:  Nam  Nữ Địa chỉ:

Ngày chụp phim: Mã bệnh nhân:

II. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu

 Xét nghiệm máu:

Nồng độ creatinin Tăng Không tăng

Nồng độ ure Tăng Không tăng

 X quang phát sỏi Không phát sỏi

 Siêu âm phát sỏi Không phát sỏi III. Kết MSCT

A. Kích thước thận Chiều dọc: Chiều trước sau:

Chiều ngang qua rốn thận: Bề dày nhu mơ:

B. Chẩn đốn sỏi

Vị trí sỏi đường xuất :

1 Sỏi thận Sỏi niệu quản

3 Sỏi thận niệu quản a) Sỏi thận:

i Vị trí:

1 Sỏi bể thận

3 Sỏi nhóm đài Sỏi đài thận Sỏi nhiều vị trí

ii Số lượng sỏi: Một sỏi

2 Lớn sỏi

iii Kích thước sỏi: b) Sỏi niệu quản

i Vị trí:

1 Sỏi đoạn 1/3 Sỏi đoạn 1/3 Sỏi đoạn 1/3

4 Sỏi nhiều vị trí niệu quản

ii Số lượng sỏi: Một sỏi

2 Lớn sỏi

iii Kích thước sỏi: C. Đánh giá ảnh hưởng sỏi tới đường xuất

a) Giãn đài bể thận:

1 Độ I Độ III Độ II Độ IV b) Giãn niệu quản: 0- Khơng, – Có

Đường kính niệu quản: c) Thâm nhiễm mỡ quanh thận niệu quản

0 Có Khơng d) Thời gian chụp phim xuất

a Natalie Zelenko, , y.