Đề tài (động vật học) thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở việt nam

Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam PHẦN I MỞ ĐẦU Lí chọn đề tài [4], [14] Xã hội ngày phát triển, người phụ nữ lập gia đình muộn tuổi bắt đầu mong muộn Sau 30 tuổi, buồng trứng người phụ nữ bắt đầu suy giảm chức khả có thai giảm dần Sau 35 tuổi khả có thai giảm nhanh đến 40 tuổi, 1/3 phụ nữ khơng cịn khả có thai tự nhiên, chủ yếu suy giảm chức buồng trứng Ngoài ra, số bệnh lý phẫu thuật buồng trứng khiến buồng trứng suy giảm hẳn chức sớm Với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, phụ nữ bất hạnh mang thai, sinh nở làm mẹ cách xin trứng người hiến tặng Tỉ lệ vô sinh nam chiếm từ 30-40% trường hợp vô sinh, chủ yếu thiểu tinh trùng Nhiều báo cáo giới cho thấy chất lượng tinh trùng nam giới ngày giảm Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) kỹ thuật thiếu trung tâm hỗ trợ sinh sản Ở Việt nam, kỹ thuật thực vào tháng 5/1998 đứa bé đời vào tháng 2/1999 Việc đánh giá kết tìm hiểu yếu tố liên quan cần thiết để góp phần củng cố chương trình phổ biến kinh nghiệm Hơn 20 năm qua, thụ tinh ống nghiệm (TTTON) gặt hái nhiều thành công điều trị muộn vịi trứng, muộn vơ chồng Tuy nhiên, tỉ lệ thành công TTTON với nguyên nhân chồng thấp so với trường hợp tinh trùng chồng bình thường Nếu tinh trùng chồng có vấn đề, tỉ lệ TTTON đạt khoảng 20-30% (bình thường 60-70%) khoảng 1/3 bệnh nhân hồn tồn khơng có tượng thụ tinh tinh trùng trứng Đa số trung tâm TTTON có tiêu chuẩn định cho tinh trùng nhận bệnh nhân làm TTTON (trên 0,5 triệu tinh trùng di động tốt sau rửa) Do đó, nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỉ lệ thụ tinh cho trường hợp tinh trùng yếu thử nghiệm năm gần Năm 1991, Ng cộng (Singapore) báo cáo trường hợp thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào khoang quanh noãn (SUZI) Năm 1992, Cohen cộng (Mỹ) công bố trường hợp thành công phương pháp tạo lỗ thủng nhân tạo zona pellucida (PZD) Tuy nhiên hai phương pháp nêu không làm tăng đáng kể tỉ lện thụ tinh trường hợp tinh trùng chồng yếu Cũng vào năm 1992, phương pháp ICSI giới thiệu sau loạt trường hợp thành công Palermo (Bỉ) cộng tiêm tinh trùng trưc tiếp vào bào tương trứng Từ đến nay, kỹ thuật ICSI không ngừng cải tiến áp dụng ngày rộng rãi Ở Mỹ, năm 1996, ICSI chiếm 30% chu kỳ hỗ trợ sinh sản Hiện tỉ lệ cịn cao ICSI kỹ thuật hỗ trợ cho trình thụ tinh tinh trùng trứng in-vitro Khi điều trị với ICSI, bước tiến hành hoàn toàn tương tượng TTTON thông thường, khác giai đoạn thụ tinh, tinh trùng tiêm trực tiếp vào trứng hỗ trợ hệ thống vi thao tác Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Việc thành công kỹ thuật ICSI tạo tiếng vang lớn làm thay đổi nhiều quan niệm trình thụ tinh người động vật nói chung Kỹ thuật ICSI từ thành công xem cách mạng điều trị vô sinh nam Trong khảo sát ICSI với qui mô lớn Hiệp hội sinh sản người Phôi học Châu Âu (ESHRE) báo cáo năm 1998, tỉ lệ thụ tinh noãn sau tiêm tinhg trùng vào bào tương noãn 174 bệnh nhân 55,4%; tỉ lệ noãn thụ tinh tiếp tục phát triển 44,0% (số liệu năm 1994, số liệu từ 30 trung tâm khác nhau) Các em bé sinh thụ tinh ống nghiệm Việt Nam vào tháng năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Đây nơi Việt Nam thực hiên thành công kỹ thuật tiêm trùng vào bào tương trứng năm 1998, em bé sinh kỹ thuật vào tháng 2/1999 Cho đến chưa có nghiên cứu báo cáo khả ứng dụng kết kỹ thuật ICSI điều trị vô sinh nam Việt Nam → Xuất phát từ lí trên, tơi chọn đề tài: "Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam" Mục đích nghiên cứu - Tìm hiểu thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Nhiệm vụ nghiên cứu - Tìm hiểu lịch sử phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Tìm hiểu sở lí luận kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Giới hạn nghiên cứu - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thơng dụng có hiệu cao Đối tượng nghiên cứu - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu lý thuyết Lịch sử phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới Việt nam 7.1 Trên giới [9] - 1959, Chang lần thành công việc cho thụ tinh tinh trùng trứng động vật có vú (thỏ) điều kiện phịng thí nghiệm Đây xem thành tựu quan trọng lịch sử phát triển thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Nó chứng tỏ trứng tinh trùng động vật thụ tinh bên ngồi thể Từ sau thí nghiệm TTTON nghiên cứu nhiều loài động vật khác nhau, kể người - 1966, bác sĩ người Mỹ nhà khoa học người Anh RG Edwards lần công bố trường hợp lấy trứng người qua phẫu thuật nội soi Mỹ Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu thất bại việc chứng minh trứng tinh trùng người thụ tinh bên thể -1971, Steptoe Edwards Anh bắt đầu báo cáo nuôi cấy phôi nang người ống nghiệm chuyển phôi vào buồng tử cung Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - 1976, trường hợp có thai từ TTTON giới ghi nhận Anh Steptoe Edwards công bố Tuy nhiên, tiếc lại trường hợp thai tử cung - 1978, em bé từ TTTON, Louis Brown, đời đánh dấu bước đầu cho phát triển TTTON người Sau đó, trường hợp sanh khác từ TTTON báo cáo Anh Sau đó, chương trình Anh bị gián đoạn năm - 1980, em bé TTTON thứ tư giới sinh Úc Trung tâm Monash Úc ghi nhận nơi thứ hai giới thực thành công TTTON Trung tâm sau liên tục báo cáo trường hợp sanh sau TTTON Do trung tâm TTTON Anh tạm ngưng hoạt động sau trường hợp sanh đầu tiên, người ta ghi nhận 12 số 15 em bé TTTON giới đời từ trung tâm Monash Úc - 1981, em bé TTTON Mỹ đời Đây trường hợp TTTON sử dụng gonadotropin để kích thích buồng trứng - Sau đó, năm 80, kỹ thuật TTTON phát triển mạnh báo cáo thành công nhiều nước giới, kể Châu Á Trong đó, Singapore ghi nhận nơi thực thành công TTTON Châu Á vào năm 1983 nhóm nghiên cứu SC Ng cộng - 1983, siêu âm đầu dò âm đạo giới thiệu kỹ thuật chọc hút trứng qua ngả âm đạo với với hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo giới thiệu lần thay hoàn toàn việc chọc hút trứng quan nội soi tốn kém, nguy hiểm hiệu - 1984, kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) báo cáo thành công Mỹ - 1984, em bé đời từ trường hợp phụ nữ khơng cịn buồng trứng, thực xin trứng-TTTON Úc - 1984, em bé sinh từ phôi người đông lạnh báo cáo Úc Trounson Mohr - 1986, Chen báo cáo trường hợp có thai từ trứng người sau đông lạnh rã đông Úc Tuy nhiên, tỉ lệ thành công báo cáo thấp - 1988, trường hợp tiêm tinh trùng vào màng suốt (SUZI) báo cáo thành công lần Singapore SC Ng cộng - 1989, kỹ thuật đục thủng màng suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh giới thiệu Mỹ bời Cohen - 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng báo cáo thànnh công lần Bỉ Palermo cộng - 1994, trường hợp có thai từ trứng non trưởng thành ống nghiệm (IVM) báo cáo Úc - 1994, trường hợp MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo - 1995, kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) giới thiệu Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - 1995, kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn trường hợp giảm sinh tinh tinh hoàn tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo thành cơng - 1997, trường hợp có thai phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin trứng-TTTON báo cáo - 1997, trường hợp có thai từ trứng trữ lạnh rã đông Mỹ báo cáo 11 năm sau trường hợp giới báo cáo - 2001, phác đồ kỹ thuật trữ trứng báo cáo, cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công Đồng thời, trường hợp sinh từ trứng tinh trùng đông lạnh báo cáo Ý 7.2 Tại Việt Nam [9] TTTON thực thành công Việt nam muộn so với nước giới khu vực Tuy nhiên, năm gần đạt bước tiến nhanh vững Hiện nay, thực thành công kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến giới với tỉ lệ thành công cao ổn định Trung tâm TTTON Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ ghi nhận trung tâm lớn khu vực Đông Nam Á trung tâm hàng đầu Châu Á Uy tín ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam bắt đầu ghi nhận khu vực giới năm qua Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có 10 báo cáo khoa học lãnh vực hội nghị khoa học vùng giới Trong thời gian qua, thu hút 100 trường hợp người nước đến điều trị Năm 2004, bắt đầu thu hút bác sĩ từ nước đến học hỏi kinh nghiệm lãnh vực * Sự phát triển TTTON Việt nam từ 1997 đến - 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực TTTON - 30/4/1998, em bé TTTON đời Việt nam -1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho học viện Quân Y kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng, TTTON - 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực TTTON - 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ sơ sinh Trong thời gian này, bác sĩ kỹ thuật viên Viện BVBMSS đào tạo Bệnh viện Từ Dũ - Cũng thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đào tạo kỹ thuật viên Viện BVBMSS kỹ thuật thực tinh dịch đồ theo tiêu chẩn WHO kỹ thuật lọc rửa tinh trùng Nhờ đó, trước thực TTTON Viện BVBMSS triển khai kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung - Từ 4/1999 đến hết năm 2001, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm Nguyễn Việt Quang Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu Bệnh viện Từ Dũ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ kỹ thuật thời gian chuẩn bị cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực trường hợp TTTON Trong thời gian tháng đầu thực chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm hẳn Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia hướng dẫn cán Viện BVBMSS thực trường hợp - 2001, em bé đời Viện BVBMSS - Sau thời gian gửi cán đào tạo Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ tích lũy kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực trường hợp TTTON với hỗ trợ Bệnh viện Từ Dũ Viện BVBMSS - Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế thực trường hợp TTTON - Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” mắt số Tạp chí đóng vai trị quan trọng việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan đến muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến cán y tế, nhân dân đối tượng quan tâm nước - 2002, em bé TTTON đời Học viện quân Y Bệnh viện Phụ Sản quốc tế - Khóa đào tạo “Sơ chuyên khoa kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” khai giảng Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ - 2/2003, Nghị định Chính phủ sinh theo phương pháp khoa học ban hành - Ngoài ra, khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua khóa đào tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ giúp đào tạo nhân cho chương trình điều trị muộn TTTON nhiều đơn vị khác nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phịng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ - Cho đến năm 2003, đa số tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) xây dựng đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán điều trị muộn theo quan điểm đại thực kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa - 2004, website cung cấp thông tin, kiến thức muộn-vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đời: www.ivftudu.com.vn - Với quan tâm ngành y tế nhiều địa phương chuẩn bị tích cực việc đào tạo nhân sự phát triển nhanh chóng lãnh vực Việt nam thời gian qua, hy vọng thời gian tới tiếp tục đón nhận đời nhiều trung tâm TTTON nước Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam PHẦN II NỘI DUNG CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÍ LUẬN I Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản gì? [4] 1.1 Khái niệm: - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) bao gồm kỹ thuật giúp tăng khả sinh sản người - Theo định nghĩa, ART kỹ thuật có thực đem tế bào trứng người khỏi thể Đây kỹ thuật phát triển dựa kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTTON) người 1.2 Một số từ viết tắt thường dùng hỗ trợ sinh sản [17] - AI (Art ificial ensemination) - Thụ tinh nhân tạo: Kỹ thuật đưa tinh trùng vào đường sinh dục người phụ nữ để điều trị vô sinh Hiện chủ yếu thực cách bơm tinh trùng chuẩn bị vào buồng tử cung - AID, DI (artificial insemination using donor sperm, donor insemination)Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho: Hiện thường sử dụng thuật ngữ DI để thay cho AID - AIH (artificial insemination with husband’s sperm) - Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng chồng - ET ( embryo transfer) - Kỹ thuật chuyển phôi vào buồng tử cung, thực cách đưa catheter qua cổ tử cung để bơm phôi vào buồng tử cung - FER ( frozen embryo replacement) - Kỹ thuật chuyển phơi vào buồng tử cung, phôi chuyển phôi trữ lạnh (cryopreserve) sau rã đơng (thaw) - GIFT ( gamete intra-fallopian transfer)- Chuyển giao tử vào vòi trứng: kỹ thuật HTSS sử dụng Trong kỹ thuật này, tinh trùng chuẩn bị, trứng chọc hút ngồi, sau đó, tinh trùng trứng bơm vào vòi trứng GIFT thực qua nội soi ổ bụng - ICSI ( intracytoplasmic sperm injection) - Kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh trứng tinh trùng ICSI thực cách tiêm tinh trùng vào bào tương trứng để thụ tinh trứng tạo phơi Sau phơi chuyển vào buồng tử cung Đây kỹ thuật sử dụng rộng rãi trung tâm hỗ trợ sinh sản - IUI ( intra-uterine insemination) - Bơm tinh trùng vào buồng tử cung: kỹ thuật phổ biến hiệu để thực thụ tinh nhân tạo IUI thực cách bơm tinh trùng chuẩn bị vào buồng tử cung - IVF ( in-vitro fertilization) - Thụ tinh ống nghiệm: trình thụ tinh trứng tinh trùng diễn bên thể IVF kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thực nhiều phần lớn trung tâm hỗ trợ sinh sản giới Trong IVF, tinh trùng trứng cho ni cấy với phịng thí nghiệm để tạo phôi Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - IVF-ET (in-vitro fertilization and embryo tranfer) - Thụ tinh ống nghiệm chuyển phôi, thường viết đơn giản IVF 1.3 Nguyên tắc TTTON [3] - Tinh trùng trứng đem khỏi thể người, sau xử lý ni cấy điều kiện phịng thí nghiệm Q trình tạo phơi nuôi cấy phôi ngày đầu diễn bên ngồi thể Sau đó, phơi hình thành chọn lựa để cấy trở lại vào buồng tử cung người vợ Sự phát triển làm tổ phơi, phát triển thai sau diễn tương tự trường hợp có thai tự nhiên II Các phương pháp sinh sản có hỗ trợ [1, 130], [3, 186] - Các phương pháp có hai đặc điểm: + Liên quan đến việc thao tác xử lí giao tử phơi ống nghiệm, bên ngồi thể mẹ + Khơng cần có giao hợp bố mẹ - Khi tình trạng vô sinh kết bất thường máy sinh dục nam nữ người ta sử dụng giao tử bố mẹ để tiến hành sinh sản có hỗ trợ Biện pháp có tên thụ thai nhân tạo "trong nhân" Nhưng hai người hai khơng có khả sản sinh giao tử hoạt động, hay có nguy giao tử mang đột biến có hại biện pháp cho giao tử sử dụng - Nói đến sinh sản hữu tính có hỗ trợ (SSHTCHT), người ta nghĩ đến gieo tinh nhân tạo thụ tinh ống nghiệm trước chuyển trứng thụ tinh vào tử cung 2.1 Gieo tinh nhân tạo [1, 130], [3, 186] - Tinh dịch tươi hay bảo quản lạnh, qua hay không qua xử lí tuỳ trường hợp đưa vào đường sinh dục nữ - Vị trí đưa vào âm đạo, cổ tử cung, lòng tử cung hay màng bụng - Tỉ lệ thành công biến động lớn tuỳ thuộc nhiều yếu tố: mức độ nặng nhẹ tình trạng hữu thụ hay vơ sinh hai bên, tính xác chẩn đốn, thành thạo thao tác Tỉ lệ thành công cao tìm thấy biện pháp gieo tinh vào âm đạo (25%) 2.2 Thụ tinh nhân tạo chuyển trứng thụ tinh vào tử cung [1, 131], [3, 187-189] - Biện pháp bao gồm nhiều công đoạn: + Dự đốn hay chủ động kích thích rụng trứng Thời điểm rụng trứng dự đốn thơng qua việc đo hàm lượng LH nước tiểu hay huyết tương Hàm lượng LH tăng cao đột ngột báo trước thời điểm Trứng hút khoảng 3436 sau Hiện nay, người ta chủ động kích thích rụng trứng hoocmon GnRH, FSH, HCG để kích thích phát triển nang trứng gây rụng trứng Trước tiên sử dụng đặn lượng chất tương đồng với GnRH để ức chế hoạt động kích dục tố tuyến yên; đồng thời dùng liều cao FSH để kích thích phát Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam triển đồng loạt số lượng lớn nang giai đoạn tiền rụng trứng; nang đủ lớn, tiêm liều HCG để hây rụng trứng Các trứng thu nhận 36 sau tiêm + Thu nhận xử lí tinh dịch: Thao tác thực trước hút thu trứng Việc xử lí tinh dịch nhằm mục đích loại nhân tố ức chế khả thụ tinh tinh trùng tinh tương, chọn lọc tinh trùng có khả chuyển động mạnh nhất, cô đặc lượng tinh trùng + Hút nang chín thu trứng: Thao tác thực với trợ giúp kỹ thuật siêu âm Mỗi lần thu trung bình trứng + Thụ tinh ống nghiệm: Trứng sau thụ tinh nhận ủ môi trường nhân tạo để giúp hồn tất q trình thành thục Sau đó, trứng kết hợp với tinh trùng ống nghiệm Khoảng 48 sau phơi có từ 2-3 phơi bào đưa vào tử cung - Tỷ lệ thành cơng phương pháp trung bình có 17% mang thai 12% sinh Đó tỷ lệ thấp Tỉ lệ mang thai tăng tương ứng với số phôi đưa vào: tỉ lệ 15% với phôi, 25% với phôi, 30% với phôi Điều làm tăng xác suất đậu thai nhiều (20% sinh đơi, 4% sinh ba, tư) - Do đó, ngày người ta tạo khe hở vùng sáng để tinh trùng xâm nhập vào bên Tuy nhiên, hai kỹ thuật áp dụng hiệu vi tiêm vùng sáng nhằm đưa tinh trùng vào vùng sáng màng noãn kỹ thuật vi tiêm thẳng tinh trùng vào trứng biện pháp ưa chuộng 2.3 Thụ tinh ống nghiệm có hỗ trợ [3, 189] - Các kĩ thuật sử dụng tinh trùng khơng có khả xuyên qua vùng sáng noãn Người ta tạo khe hở vùng sáng, cho phép tinh trùng xâm nhập vào bên trong: biện pháp tách phần lớp zona Bất lợi biện pháp tần số đa thụ tinh cao trứng biện pháp ưa chuộng Quá trình sinh tinh: Tế bào nguồn phân chia đẳng nhiễm tạo tinh nguyên bào lưỡng bội Tinh nguyên bào tiếp tục phân chia đẳng nhiễm tạo tinh bào lưỡng bội Tinh bào phân chia giảm nhiễm tạo tinh tử trịn đơn bội Kế thay đổi xảy tinh tử tròn (hình thành roi túi tiết tức thể ngọn) biến thành tinh tử dài cuối tinh trùng có khả tiếp cận, xâm nhập vào trứng kết hợp với nhân trứng - Ở người, số trường hợp vô sinh vắng mặt hồn tồn tinh trùng biệt hố tinh dịch Vào đầu năm 1995, nhóm nghiên cứu P.Vanderzwalmen (Bỉ) tiến hành thử nghiệm nhằm khắc phục dạng vô sinh Họ thu lấy tinh tử từ sinh thiết tinh hoàn đem tiêm thẳng vào trứng Sự thụ tinh xảy bình thường phôi không phát triển xa Các thử nghiệm sau sử dụng tế bào tinh tử dạng trịn hay dạng dài, nhân trần tách từ tinh tử 2.4 SSCHT với giao tử hay phôi từ người cho [3, 189] Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - Các biện pháp vừa kể sử dụng giao tử bố mẹ Nhưng giao tử ấy, lí nêu trên, khơng sử dụng được, người ta phải viện đến khả nhận giao tử phôi từ người cho thường vô danh Các biện pháp áp dụng tương tự SSCHT "trong hôn nhân." Bao gồm: gieo tinh nhân tạo với tinh trùng người cho, thụ thai ống nghiệm với tinh trùng hay với trứng người cho Trong số trường hợp SSCHT, số lượng phơi hình thành nhiều so với mong muốn bố mẹ họ tặng phơi dư cho cặp vợ chồng vô sinh khác Người ta cấy cho phát triển thành cơng phơi hồn toàn khác biệt mặt di truyền với thể mẹ 2.5 Một kỹ thuật làm tăng khả có thai - Hỗ trợ phơi màng Laser [5], [6] - Trong chu kỳ điều trị thụ tinh ống nghiệm, bệnh nhân thường trải qua bước: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, ni cấy phôi, chuyển phôi, làm xét nghiệm thử thai theo dõi thai ngày sinh Có thể nói thành công chu kỳ điều trị chuỗi liên kết chặt chẽ hoàn tất khâu Do sau phơi chuyển vào buồng tử cung, để gọi thành cơng phơi phải làm tổ buồng tử cung phát triển thành thai ngày sinh - Có ba giả thuyết giải thích phơi khơng làm tổ được: + Liên quan đến yếu tố nội phơi, nghĩa thân phơi khơng có khả làm tổ + Thiếu thành phần gắn kết với phơi nội mạc tử cung (bình thường phơi phải gắn với phân tử nội mạc tử cung làm tổ được) + Phơi khơng thể khỏi bao bọc màng zona (màng bao bọc quanh phôi) Nguyên nhân sau mang lại phát triển kỹ thuật vi thao tác nhằm hỗ trợ phôi nuôi cấy môi trường ống nghiệm(Cohen cs , 1990 ) - Sự thụ tinh người xảy đoạn eo bóng vịi trứng Sau trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung Trong ống nghiệm, xuất tiền nhân thụ tinh bình thường xuất khoảng 18-19 sau cấy tinh trùng Đến ngày 2-3, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4 tế bào Hiện tượng nén tế bào có Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam thể xảy giai đoạn tế bào khoảng ngày Biểu tăng tiếp xúc cách hình thành cầu nối phôi bào kế cận, giảm khoảng gian bào đường viền mờ Ngày thứ sau thụ tinh, có hình thành khoang phôi nang Ngay thời điểm bắt đầu quan sát thấy khoang bắt đầu giai đoạn phơi nang - Hiện tượng màng thường xảy vào ngày thứ hay 6, lúc phôi buồng tử cung Ở người tượng xảy vùng bề mặt phôi nang Phơi khỏi màng suốt cách lồi qua lỗ nhỏ Hiện tượng thoát màng hồn tồn lúc phơi chui khỏi màng suốt, thường xảy vào ngày thứ hay Phơi màng: Mặc dù phơi nang người dễ nở rộng ống nghiệm, khoảng 20% phôi nang gặp trở ngại vấn đề giãn nở hay dãn rộng vài chỗ dãn nở hồn tồn để khỏi màng zona, cuối nang xẹp xuống thối hóa Hỗ trợ phơi thoát màng (Assisted hatching): kỹ thuật làm mỏng tạo lỗ màng phơi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai tỉ lệ làm tổ phôi - Theo Ủy ban Thực hành Hiệp hội Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (2005), hỗ trợ phơi màng mang lại lợi ích lâm sàng người có tiên lượng kém: thực IVF thất bại lần, chất lượng phôi kém, lớn tuổi Ngoài nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ làm tổ tỉ lệ thai lâm sàng đối tượng: chuyển phôi trữ, màng zona dày, FSH cao Cho nên hỗ trợ phơi màng thường trung tâm hỗ trợ sinh sản giới định trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona(màng phôi) dày, chuyển phơi trữ, khơng có thai sau lần chuyển phôi, FSH cao Kỹ thuật Hỗ trợ phơi màng: [6] - Hỗ trợ phơi màng thực từ năm đầu thập niên 90 - Có cách để hỗ trợ phơi thoát màng: 10 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) thực thành công Việt nam muộn so với nước giới khu vực Tuy nhiên, năm gần đạt bước tiến nhanh vững Hiện nay, thực thành công kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến giới với tỉ lệ thành công cao ổn định Trung tâm TTTON Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ ghi nhận trung tâm lớn khu vực Đông Nam Á trung tâm hàng đầu Châu Á Uy tín ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam bắt đầu ghi nhận khu vực giới năm qua Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có 10 báo cáo khoa học lãnh vực hội nghị khoa học vùng giới Trong thời gian qua, bệnh viện thu hút 100 trường hợp người nước đến điều trị Năm 2004, bắt đầu thu hút bác sĩ từ nước đến học hỏi kinh nghiệm lãnh vực 1.1 Sự phát triển TTTON Việt nam từ 1997 đến - 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực TTTON - 30/4/1998, em bé TTTON đời Việt nam -1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho học viện Quân Y kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng, TTTON - 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực TTTON - 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ sơ sinh Trong thời gian này, bác sĩ kỹ thuật viên Viện BVBMSS đào tạo Bệnh viện Từ Dũ - Cũng thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đào tạo kỹ thuật viên Viện BVBMSS kỹ thuật thực tinh dịch đồ theo tiêu chẩn WHO kỹ thuật lọc rửa tinh trùng Nhờ đó, trước thực TTTON Viện BVBMSS triển khai kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung - Từ 4/1999 đến hết năm 2001, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm Nguyễn Việt Quang Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu Bệnh viện Từ Dũ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ kỹ thuật thời gian chuẩn bị cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực trường hợp TTTON Trong thời gian tháng đầu thực chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm hẳn Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia hướng dẫn cán Viện BVBMSS thực trường hợp - 2001, em bé đời Viện BVBMSS - Sau thời gian gửi cán đào tạo Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ tích lũy kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực trường hợp TTTON với hỗ trợ Bệnh viện Từ Dũ Viện BVBMSS - Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế thực trường hợp TTTON 26 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” mắt số Tạp chí đóng vai trị quan trọng việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan đến muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến cán y tế, nhân dân đối tượng quan tâm nước - 2002, em bé TTTON đời Học viện quân Y Bệnh viện Phụ Sản quốc tế - Khóa đào tạo “Sơ chuyên khoa kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” khai giảng Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ - 2/2003, Nghị định Chính phủ sinh theo phương pháp khoa học ban hành - Ngoài ra, khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua khóa đào tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ giúp đào tạo nhân cho chương trình điều trị muộn TTTON nhiều đơn vị khác nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phịng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ - Cho đến năm 2003, đa số tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) xây dựng đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán điều trị muộn theo quan điểm đại thực kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa - 2004, website cung cấp thông tin, kiến thức muộn-vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đời: www.ivftudu.com.vn - Với quan tâm ngành y tế nhiều địa phương chuẩn bị tích cực việc đào tạo nhân sự phát triển nhanh chóng lãnh vực Việt nam thời gian qua, hy vọng thời gian tới tiếp tục đón nhận đời nhiều trung tâm TTTON nước 1.2 Sự phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đại Việt Nam - (*) BVTD: Bệnh viên Từ Dũ - (**): Kỹ thuật giảm thai muộn, có tiêm KCI (10-12 tuần) thực thành công giới từ năm 1986 Kỹ thuật thai sớm (< tuần) áp dụng BV Từ Dũ báo cáo lần đầu giới năm 1999 27 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Sự kiện Thời điểm thực BVTD(* Thế giới ) Thực thành công trữ lạnh tinh trùng người 1995 1964 Thực thành công kỹ thuật IUI với tinh trùng 1995 lọc rửa cuối 70’s Thực thành công kỹ thuật TTTON 1997 1971 Các trường hợp TTTON đời 1998 1978 Em bé đời từ kỹ thuật ICSI 1999 1993 Em bé đời từ chu kỳ TTTON sử dụng 2000 rec FSH 1995 Em bé đời từ kỹ thuật cho trứng - 2000 TTTON 1984 Em bé đời từ kỹ thuật TTTON - mang 2001 thai hộ 1984 Em bé đời từ kỹ thuật giảm thai sau 2001 TTTON 1999(**) Thực thành công trữ lạnh phôi người 2002 1983 Em bé đời từ kỹ thuật MESA-ICSI 2003 1995 Em bé đời từ kỹ thuật PESA-ICSI 2003 1995 Em bé từ chu kỳ TTTON sử dụng GnRH 2003 antagonist - Em bé đời từ phôi đông lạnh 2003 1984 Em bé TTTON thứ 1000 Bệnh viện Từ Dũ 2003 - Em bé đời từ chu kỳ TTTON sử dụng 2003 rec LH - Thai lâm sàng từ trứng TT người 2003 đông lạnh 2001 Em bé đời từ kỹ thuật TESE-ICSI 1995 2004 II Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản bệnh viện Từ Dũ [12] 28 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam 2.1 Thụ tinh ống nghiệm – IVF (In-vitro Fertilization) Phương pháp thường định khi: • Tắc vịi trứng • Tinh trùng ít, yếu, dị dạng (không đủ để bơm tinh trùng vào buồng tử cung) • Không tinh trùng, phải lấy tinh trùng từ mào tinh, tinh hồn • Vợ lớn tuổi • Bơm tinh trùng nhiều lần thất bại Tóm tắt kỹ thuật: - Kích thích buồng trứng cho vợ - Chọc hút trứng - Chuẩn bị tinh trùng chồng - Cấy tinh trùng trứng mơi trường nhân tạo để hình thành phôi - Chuyển phôi vào buồng tử cung cho vợ 2.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng - ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) ICSI có nghĩa tiêm tinh trùng trực tiếp vào trứng để tạo phôi Với kỹ thuật TTTON bình thường, số trường hợp tinh trùng khơng thể tự thụ tinh bất thường thụ tinh, dẫn đến khơng có phơi để chuyển vào buồng tử cung Với kỹ thuật ICSI, tránh gần hoàn toàn trường hợp Chỉ định ICSI: • Vơ sinh nam (tinh trùng ít, yếu, dị dạng nhiều, không tinh trùng tinh dịch phải lấy tinh trùng phẫu thuật) • Bất thường thụ tinh • Vơ sinh khơng rõ ngun nhân • Thất bại với thụ tinh ống nghiệm bình thường Tóm tắt kỹ thuật: 29 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam - Kích thích buồng trứng - Chọc hút trứng - Chuẩn bị tinh trùng - Dùng hệ thống vi thao tác, tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng - Chuyển phôi vào buồng tử cung 2.3 Trưởng thành trứng ống nghiệm – IVM (Invitro Maturation of Oocytes) Trong IVM, trứng chưa trưởng thành lấy từ buồng trứng chưa kích thích, bệnh nhân khơng cần chích thuốc kích thích buồng trứng nhiều thụ tinh ống nghiệm bình thường Thực phương pháp giảm nhiều chi phí tránh hội chứng kích buồng trứng Tuy nhiên thường phụ nữ có buồng trứng đa nang đối tượng thích hợp để thực IVM Tóm tắt kỹ thuật: • Tiêm thuốc hỗ trợ buồng trứng ngày • Chọc hút trứng non • Nuôi trứng non lab • Chuẩn bị tinh trùng • Trứng tinh trùng cho thụ tinh (thường kỹ thuật ICSI – Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) • Kiểm tra chất lượng phơi, hỗ trợ phơi màng có định • Chuyển phôi vào buồng tử cung 2.4 Thụ tinh ống nghiệm xin trứng – Oocyte donation Chỉ định nguyên nhân vô sinh buồng trứng người vợ (vợ lớn tuổi, suy buồng trứng sớm) Tóm tắt kỹ thuật: - Kích thích buồng trứng người cho trứng - Chuẩn bị tử cung cho người nhận - Chọc hút trứng người cho - Chuẩn bị tinh trùng (của chồng người nhận) - Cho trứng tinh trùng thụ tinh (bằng kỹ thuật IVF ICSI) - Chuyển phôi vào buồng tử cung người nhận 2.5 Chuyển phôi trữ - Frozen Embryo Transfer (FET) Trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, lý định khơng thể chuyển phơi chuyển phơi mà cịn phơi dư, phôi đạt tiêu chuẩn trữ lại để sử dụng cho lần sau Trong chu kỳ chuyển phôi trữ: - Chuẩn bị nội mạc tử cung người vợ nội tiết - Rã đông phôi - Chuyển phôi sau rã đông vào buồng tử cung 2.6 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng sau rã đông Trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, lý định phải trữ lạnh trứng (chồng không lấy tinh trùng…), trứng rã đông để sử dụng cho lần sau: 30 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Tóm tắt kỹ thuật: - Chuẩn bị nội mạc tử cung cho người vợ  Rã đông  trứng - Tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng  Chuyển phôi vào buồng tử  cung III Một số thành tựu đạt bệnh viện Từ Dũ 3.1 Thụ tinh ống nghiệm: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng [15] Các em bé sinh thụ tinh ống nghiệm Việt Nam vào tháng năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Đây nơi Việt Nam thực hiên thành công kỹ thuật tiêm trùng vào bào tương trứng năm 1998, em bé sinh kỹ thuật vào tháng 2/1999 Cho đến chưa có nghiên cứu báo cáo khả ứng dụng kết kỹ thuật ICSI điều trị vô sinh nam Việt Nam * Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu Chúng thu thập số liệu từ tất trường hợp điều trị với kỹ thuật ICSI khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ tháng 5/1999 đến tháng 3/2000 * Qui trình thực ICSI Người vợ cho thuốc kích thích buồng trứng để tăng tối đa nang noãn phát triển chu kỳ điều trị Chúng sử dụng phác đồ dài, phối hợp GnRH agonist (Decapeptyl 0,1 mg) FSH tái tổ hợp (Puregon) Bệnh nhân sau theo dõi siêu âm vá định lượng nội tiết (LH, E2) để điều chỉnh liều thuốc xác định thời điểm nang noãn trưởng thành HCG (Pregnyl) sử dụng để kích thích trưởng thành noãn Chọc hút trứng qua âm đạo, hướng dẫn siêu âm với đầu dò âm đạo Trứng chọc hút tiến hành khoảng 35 sau tiêm hCG Trứng chọc hút cấy với môi trường cấy (IVF-20) tủ cấy CO2 từ đến Tinh dịch lấy khoảng sau chọc hút Sau chúng tơi tiến hành lọc tinh trùng Sperm Grad-100 rửa lại lần với môi trường Sperm Rinse-20 Gamete-20 Khoảng 5-6 sau chọc hút trứng, trứng cho vào môi trừơng Gamete-20 chứa men hyaluronidase nồng độ 80IU/ml để tách lớp tế bào nang xung quanh trứng Việc bóc tách tế bào quanh trứng hỗ trự vói pipette Pasteru kéo nhỏ có đường kính nhỏ dần từ 100-150 mm kính hiển vi soi Trứng sau cho vào giọt mơi trường đĩa cấy đường kính 30mm Tinh trùng sau lọc rửa cho vào giọt PVP 10% đĩa cấy Tất giọt môi trường đĩa cấy phủ lớp dầu (Ovoil-150) Sau đĩa cấy đặt vào kính hiển vi đảo ngược có bệ sưởi ấm 370C để thực tiêm tinh trùng vào trứng thực hiên kính hiển vi đảo ngược với hệ thống vi thao tác (micromanipulation) độ phóng đại 200 lần Kim tiêm tinh trùng (microinjection pipette) với đường kính khoảng 5-6 m đặt vào giọt PVP 10% để cố định bắt tinh trùng Sau đặt kim giữ trứng (holding pipette) với đường kính khoảng 30-40 m với kim tiêm tinh trùng vào giọt môi trường chứa trứng Tạo áp lực âm kim giữ trứng để giữ 31 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam cố định trứng lúc tịem tinh trùng Kim tiêm tinh trùng đâm xuên qua màng suốt màng tế bào trứng Tinh trùng sau tiêm vào bào tương trứng Trứng sau tiêm tinh trùng nuôi cấy tủ cấy CO2 việc kiểm tra thụ tinh thực hiên từ 16-18 sau Sau trứng đặt trở lại tủ cấy Trứng thụ tinh đựơc kiểm tra lần thứ hai vào ngày hôm sau để đánh giá phát triển phôi chọn phôi chuyển vào buồng tử cung Hai tuần sau chuyển phôi, bệnh nhân làm xét nghiệm thử thai cách định lượng kCG huyết (phương pháp miễn dịch men) Nếu xét nghiêm thử thai dương tính, bệnh nhân hẹn siêu âm tuần sau để siêu âm xác định túi thai buồng tử cung Thai lâm sàng định nghĩa siêu âm thấy có túi thai tim lịng tử cung Tất số liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án theo dõi xử lý phần mềm Microsoft Excel 97 * Kết Từ tháng 5/1999 đến 2/2000, thực ICSI cho 37 trường hợp với tổng số trứng tiêm tinh trùng 403 trứng Các đặc điểm tuổi vợ, tuổi chồng, mật độ tinh trùng, số trứng chọc hút số trứng tiêm tinh trùng ghi nhận sau: Bảng Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình chồng 37,6 (4,8 đa số cặp vợ chồng tham gia chương trình này, tuổi khơng cao Số trứng tiêm tinh trùng số trứng chọc hút có tỉ lệ định trứng chưa trưởng thành đánh giá kính hiển vi Chúng thực hiên ICSI trứng trưởng thành Trứng trưởng thành xác định xuất thể cực thứ khoang quanh noãn Bảng Kết kỹ thuật ICSI Cột thứ cho thấy kết kỹ thuật kỹ thuật ICSI thực Phòng thụ 32 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam tinh ống nghiệm, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ Các tỉ lệ phần trăm tính tổng số trứng ICSI Trứng sống sau ICSI tính số trứng khơng bị thối hóa vỡ sau thực ICSI Số trứng thụ tinh khơng thụ tinh Trứng thụ tinh xác nhận dựa xuất tiền nhân (pronulei) kiểm tra thụ tinh 16-18 sau ICSI Số phơi tính dựa phân chia trứng thụ tinh Bảng Kết điều trị Có trường hợp không chuyển phôi sau tiêm ICSI, trứng khơng có thụ tinh có thụ tinh không phát triển thành phôi Thai lâm sàng xác định phát thấy túi thai tim thai lòng tử cung qua siêu âm, tuần sau thử hCG dương tính Tỉ lệ làm tổ phơi tính tổng só túi thai phát siêu âm tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung Tuổi trung bình người vợ khơng cao (bảng 1) so với tuổi trung bình bệnh nhân tham gia chương trình TTTON Bênh viện Phụ Sản Từ Dũ (trên 35 tuổi) Chúng không tiến hành chọn lọc tuổi bệnh nhân ICSI nghiên cứu Đặc điểm cặp vợ chồng hiến muộn nguyên nhân tinh trùng q ít, yếu thường khơng bị nhiều thời gian để theo đuổi phương pháp điều trị khác trứơc tham gia chương trình ICSI Tuổi trung bình chồng không cao (bảng 1) cho thấy yếu tố tuổi khơng đóng vai trị quan trọng số lượng chất lựơng tinh trùng trường hợp muộn nam giới Mật độ tinh trùng gọi bình thường có 20 triệu tinh trùng di động ml tinh dịch Tỉ lệ di động tinh trùng gọi bình thường có 50% tinh trùng có di động tíên tới Mật độ tinh trùng trung bình tỉ lệ di động trung bình cao tương đối cao mẫu nghiên cứu (bảng 2) yếu tố sau: có số trường hợp tinh trùng có chất lượng tương đối bình thường bệnh nhân thất bại chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trước tỷ lệ thụ tinh thấp cấy trứng tinh trùng số trường hợp số lượng tinh trùng bình thường tỷ lệ dị dạng cao Thực tế 80% trường hợp mẫu nghiên cứu có bất bình thường tinh trùng vừa nặng (mật độ tinh trùng < triệu/ml kèm với bất thường tỉ lệ di động tỉ lệ dị dạng tinh trùng) 33 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Để có liệu để đánh giá số liệu chương trình ICSI bệnh viện Từ Dũ, chúng tơi tham khảo với số liệu liên quan với chương trình ICSI Trung tâm Y học sinh sản, thuộc Bệnh Viện Trường Đại học Brussels, Bỉ Đây trung tâm thực ICSI giới So với số liệu năm đầu trung tâm trên, số liệu đạt gần tương đương Các số liệu số trứng sống, số trứng thụ tinh số phôi sau ICSI thể thành công kỹ thuật thực hiên ICSI Tỷ lệ thành công kỹ thuật ICSI phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phác đồ chuẩn bị trứng, phác đồ chuẩn bị tinh trùng, chất lượng kỹ thuật máy móc dụng cụ hỗ trợ như: kính hiển vi, kim giữ trứng, kim tiêm tinh trùng… nhiên vấn đề quan trọng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng kỹ thuật nuôi cấy trứng phôi Kỹ thuật ICSI bao gồm phối hợp xác tay người thực nhiều công đoạn: bất động tinh trùng, hút tinh trùng vào kim, giữ trứng đặt kim vị trí, đâm kim qua màng suốt làm thủng màng tế bào trứng, tiêm tinh trùng… Để đảm bảo tỷ lệ trứng sống thụ tinh có khả phát triển thành phơi cao, người thực cần phải có kiên nhẫn, khéo tay tiû mỉ Các kết cho thấy dù bắt đầu kỹ thuật Việt Nam, đạt kết khả quan, mở triển vọng ứng dụng phát triển kỹ thuật Việt Nam Kết điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác yếu tố kỹ thuật ICSI chọn phôi chuyển vào buồng tử cung, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho phôi làm tổ Do số trứng chọc hút chu kỳ tương đối cao, nên dù kết kỹ thuật ICSI chúng tơi có thấp so với nghiên cứu tham khảo, đạt tỷ lệ có phơi chuyển cao tương đương Đây yếu tố góp phần làm cho tỷ lệ có thai lâm sàng đạt tương đối cao (bảng bảng 3) Tỷ lệ làm tổ phôi số quan trọng thể hiệu tồn cơng nghệ tạo phơi ni cấy phôi với chuẩn bị nội mạc tử cung Chỉ số nói lên khả tồn phát triển phôi sau đặt vào buồng tử cung Nhiều báo cáo ước tính với phác đồ chuyền phôi vào ngày sau cấy, tỷ lệ làm tổ phơi nói chung Thế Giới khoảng 15% Tỷ lệ làm tổ phôi nghiên cứu tương đương với tỷ lệ chung giới (bảng 3) Kết số trường hợp cho thấy tỷ lệ làm tổ phôi đạt mức cao (50%-80%) Cơng nghệ tạo phôi với kỹ thuật ICSI bước đầu đưa vào ứng dụng đạt thành công Tuy nhiên cần thiết nghiên cứu cải tiến nhiều để đạt kết cao ổn định Một vấn đề thường đựơc đặt kể từ kỹ thuật ICSI đưa vào ứng dụng người để điều trị vô sinh tỷ lệ dị tật bất thường nhiễm sắc thể trẻ sinh ICSI Rất nhiều nghiên cứu giới thực để xác định nguy có, đặc biệt bất thường di truyền trẻ sinh kỹ thuật ICSI Hầu hết nghiên cứu lớn, với số liệu phân tích hoàn chỉnh cho thấy ICSI kỹ thuật an toàn thời điểm (gần 10 năm sau 34 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam đưa vào ứng dụng) Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sinh ICSI có tỷ lệ dị tật bẩm sinh bất thường nhiễm sắc thể tương đương với dân số bình thường cao khơng đáng kể (OR từ 1-1,28) Trong đó, người ta ghi nhận có số yếu tố chủ quan khách quan thống kê làm tỷ lệ dị tật bất bình thường nhiễm sắc thể trẻ sinh ICSI cao hơn: - Các trẻ sinh ICSI theo dõi trước sau sanh kỹ nên tần suất phát bất thường cao hôn - Tỷ lệ đa thai cao chu kỳ ICSI (so với bình thường) nên tỷ lệ bất thường cao - Các bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể thường truyền từ cha (cha có bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể gây thiểu tinh trùng) Ít có nghiên cứu ghi nhận dị tật bất thường nhiễm sắc thể thân kỹ thuật ICSI gây Do nay, kỹ thuật ICSI đánh gía kỹ thuật điều trị an toàn, vấn đề theo dõi lâu dài đặt Trong số trẻ sinh ICSI bệnh viện Từ Dũ nay, chưa phát trừơng hợp dị tật bẩm sinh bất thường nhiễm sắc thể việc theo dõi sau sanh nhiễm sắc thể đồ Chúng chưa phát dị tật bẩm sinh siêu âm theo dõi tiền sản trường hợp có thai sau thực ICSI Kỹ thuật ICSI từ báo cáo thành công năm 1992 phát triển nhanh toàn giới Ở số trung tâm lớn, tỷ lệ áp dụng ICSI vào chu kỳ hỗ trợ sinh sản lên đến 60% Từ năm nay, người ta mở rộng kỹ thuật ICSI cho trường hợp khơng có tinh trùng Trong trường hợp này, người ta sinh thiết từ mào tinh tinh hồn để tìm tinh trùng sau thực hịên ICSI bình thường Hầu hết kết báo đạt tỷ lệ thành công tương đương với trường hợp có tinh trùng tinh dịch, tinh trùng từ sinh thiết trưởng thành mặt hình thái ICSI thực kỹ thuật vi thao tác (micromanipulation) kính hiển vi đảo ngược với hỗ trợ hệ thống vi thao tác (micromanipulation system) Vi thao tác kỹ thuật sử dụng để thao tác tế bào, giao tử phôi Như với hỗ trợ vi thao tác, “phẫu thuật” giao tử để tạo phôi Nếu Vi phẩu thuật ngoại khoa giúp ta phẫu thuật để bảo toàn hay thay đổi chức tổ chức, quan thể người vi thao tác giúp ta hình thành cá thể hoàn chỉnh Những nghiên cứu tế bào ứng dụng vi thao tác báo cáo đầu kỷ 20 Hện nay, kỹ thuật để nghiên cứu sinh học mức độ can thiệp lên tế bào, đặc biệt ngành sinh học sinh sản Kỹ thuật vi thao tác ứng dụng vào nhiều công khác nghiên cứu ứng dụng chuyển gien, tạo giống, nhân giống, sinh thiết phơi, sinh sản vơ tính (cloning) … Vì khả ứng dụng rộng rãi, vi thao tác xem công nghệ sinh học tương lai kỷ 21- kỷ sinh học Việc ứng dụng thành cơng kỹ thuật ICSI mang lại khả có cho nhiều cặp vợ chồng muộn nguyên bất thường chất lượng số lượng tinh trùng, 35 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam mà trước tưởng chừng khơng cịn hy vọng Một lần nữa, kết cho thấy khả tiếp thu kỹ thuật điều trị đại giới vào thực tế Việt Nam Theo chúng tơi biết, chương trình ICSI bệnh viện phụ sản Từ Dũ chương trình ứng dụng kỹ thuật vi thao tác tế bào động vật, đặc biệt trứng tinh trùng người, Việt Nam Hiện chúng tơi tiếp xúc có số bước ban đầu chuẩn bị để triển khai hỗ trợ triển giao công nghệ hợp tác việc ứng dụng vi thao tác nuôi cấy phôi cho trung tâm Sản Phụ khoa số trung tâm nghiên cứu giảng dạy nước học Viện Quân Y, Viện Bảo vệ Bà mẹ sơ sinh Hà Nội, Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, Khoa sinh học Trường đại học Khoa Học Tự Nhiên TP.HCM Với quan tâm nhiều quan nghiên cứu, giảng dạy ứng dụng vào ICSI nói riêng kỹ thuật vi thao tác nói chung, hy vọng cơng nghệ sinh học sớm đưa vào ứng dụng rộng rãi Viêt Nam để góp phần thúc đẩy phát triển ngành cơng nghệ sinh học cịn non trẻ nước ta 3.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI): yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công [14] Ở Việt nam, kỹ thuật thực vào tháng 5/1998 đứa bé đời vào tháng 2/1999 Việc đánh giá kết tìm hiểu yếu tố liên quan cần thiết để góp phần củng cố chương trình phổ biến kinh nghiệm Nghiên cứu chúng tơi nhằm tìm hiểu yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng chương trình ICSI Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ thời gian từ 2/2000 đến 3/2001 Số liệu hồi cứu từ chu kỳ hỗ trợ sinh sản có áp dụng kỹ thuật ICSI Bệnh viện từ 2/2000 đến 3/2001 Các chu kỳ điều trị chia làm hai nhóm: nhóm có thai khơng có thai Chúng so sánh số sau nhóm (1) tuổi vợ, (2) số lượng tinh trùng di động mẫu tinh dịch trước chuẩn bị, (3) số phôi chuyển vào buồng tử cung (4) số phôi tốt chuyển vào buồng tử cung Chúng ghi nhận số liệu tất 95 chu kỳ ICSI thực Bệnh viện Từ Dũ từ 2/2000 – 3/2001 Tỉ lệ thai lâm sàng (trên chọc hút trứng) 40% Tỉ lệ trứng thụ tinh 72,8% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi vợ số phôi tốt chuyển vào buồng tử cung nhóm có thai khơng có thai Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số lượng tinh trùng di động tinh dịch số phôi chuyển vào buồng tử cung nhóm có thai khơng có thai Theo số liệu nghiên cứu này, nhận thấy (i) tuổi vợ số phôi chất lượng tốt chuyển vào buồng tử cung yếu tố tiên lượng tốt chu kỳ; (ii) số lượng tinh trùng di động tổng số phơi chuyển vào buồng tử cung khơng ảnh hưởng đến tiên lượng có thai Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng, tiến hành từ 02/2002 đến 12/2002 bệnh viện Từ Dũ, 67 cặp vợ chồng vô sinh khơng có tinh trùng Tổng số chu kỳ điều trị 69 chu kỳ Tỷ lệ thu tinh trùng qua phẫu thuật 100% Số noãn chọc hút trung bình 13.5 ± 6.8 Với số 36 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam phơi chuyển trung bình 4.6 ± 1.1, tỷ lệ thai lâm sàng chu kỳ có chuyển phôi 39.1% 3.3 Kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [7] Đang triển khai áp dụng thành công khoa Hiếm muộn, bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ Sự thành công phương pháp vừa đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nhân, đồng thời đap1 ứng yêu cầu phát triển trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Từ Dũ thành trung tâm tương đương với trung tâm lớn khu vực 3.4 Phương pháp trữ lạnh trứng [10] Tại bệnh viện Từ Dũ, phương pháp thực vào năm 2003 Những trường hợp áp dụng trữ lạnh trứng người chồng khơng lấy tinh trùng khơng có mẫu tinh trùng trữ ngày chọc hút người vợ, trứng trữ lạnh sử dụng lại chu kỳ điều trị sau Trứng sau rã đông nuôi cấy tủ cấy 370C, 6%CO2 thời gian tiếng, sau thực hiên ICSI 3.5 Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [11] Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm năm qua đạt thành công ổn định vào giai đoạn phát triển Kỹ thuật trữ phôi áp dụng thành công làm tăng thêm hiệu điều trị, giảm chi phí cho bệnh nhân hạn chế tỷ lệ đa thai Trong tương lai không xa, thụ tinh ống nghiệm triển khai rộng rãi nước có nhiều bệnh nhân có nhu cầu hưởng lợi từ trữ phơi Nói cách khác, trữ phơi trở thành loại dịch vụ mà trung tâm thụ tinh ống nghiệm hồn chỉnh cần phảicó 3.6 Kỹ thuật trữ phôi Hiện áp dụng thường quy trung tâm thụ tinh ống nghiệm giới với kết ổn định Ở Việt Nam, kỹ thuật trữ lạnh phôi cần nghiên cứu để áp dụng tình hình Hy vọng tương lai khơng xa có hướng dẫn cụ thể có tính cách pháp lý làm sở cho việc phát triển ứng dụng kỹ thuật điều trị [11] Đứa bé đựơc sinh từ phôi trữ lạnh vào năm 1984 Tại bệnh viện Từ Dũ áp dụng phương pháp trữ phôi phương pháp hạ nhiệt độ nhanh vào năm 2002 Đến tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ lạnh đạt đến 38% (năm 2009) [8] 37 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam KẾT LUẬN Với tiến khoa học kỹ thuật, sinh sản hữu tính có hỗ trợ mang lại hạnh phúc cho nhiều gia đình hiễm muộn Có nhiều phương pháp, kỹ thuật khác nhau, nhiên kỹ thuật có ưu, nhược điểm riêng Tuỳ trường hợp cụ thể đối tượng để người ta áp dụng kỹ thuật tối ưu - Tỉ lệ thành công cao tìm thấy biện pháp gieo tinh vào âm đạo (25%) - Thụ tinh nhân tạo chuyển trứng thụ tinh vào tử cung: Tỷ lệ thành công phương pháp trung bình có 17% mang thai 12% sinh Đó tỷ lệ thấp - Khoảng 70-85% trứng thực ICSI thụ tinh Tuy nhiên đa số nghiên cứu cho thấy bé đời từ kỹ thuật ICSI kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm nói chung: + Đều có tỷ lệ dị tật bẩm sinh phát triển tâm lý không khác biệt so với trẻ em bình thường + Nếu đứa bé sinh trai, nhiều khả bé thừa hưởng gen cha mang bệnh lý muộn cha + Nếu đứa bé sinh gái khơng bị ảnh hưởng - Kỹ thuật điều trị vơ sinh khơng có tinh trùng tắc áp dụng phổ biến giới hút tinh trùng từ mào tinh tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Kỹ thuật điều trị cho tất trường hợp khơng có tinh trùng tắc Tỉ lệ thành cơng của chu kỳ điều trị thay đổi - Xét tính chất, so với trữ phơi trữ trứng giúp hạn chế rắc rối pháp lý quyền sở hữu phôi giúp cho việc cho trứng đơn giản an toàn Bên cạnh lợi ích mà kỹ thuật mang lại sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam cịn có số hạn chế: + Khó kỹ thuật, nhiều thời gian + Số lượng nhu cầu nhiều + Hành lang pháp lý chưa đảm bảo, ví dụ chưa cho mang thai hộ 38 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngơ Đắc Chứng (2007), Giáo trính Sinh sản phát triển cá thể động vật, NXB ĐHH, tr130-131 Nguyễn Mộng Hùng (2004), Công nghệ tế bào phôi động vật, NXB ĐHQG Hà Nội, tr69-74 Phan Kim Ngọc - Hồ Huỳnh Thuỳ Dương (2001), Sinh học sinh sản, NXB GD, tr186-195 Trần Thị Hạnh Dung (31/05/2009), ICSI (Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng), http://www.ivftudu.com.vn/article/1236/ Trần Huy Dũng - Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ (08/09/2008), Một kỹ thuật làm tăng khả có thai - Hỗ trợ phơi màng Laser, http://www.ivftudu.com.vn/article/1212/ Trần Huy Dũng (18/06/2009), Kỹ thuật Hỗ trợ phơi màng, http://www.ivftudu.com.vn/article/1242/ 11 Vương thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Thành Như (15/01/2004), Điều trị vơ sinh nam khơng có tinh trùng kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, http://www.ivftudu.com.vn/article/1137/ 14 Đỗ Quang Minh (16/01/2004), Kỹ thuật trữ lạnh phôi, http://www.ivftudu.com.vn/article/1142/ Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phạm Việt Thanh (26/04/2004), Lịch sử phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới Việt Nam, http://www.ivftudu.com.vn/article/1147/ 12 Nguyễn Ngọc Quỳnh (31/05/2009), Trữ lạnh trứng, http://www.ivftudu.com.vn/article/1238/ 13 Nguyễn Ngọc Quỳnh (31/05/2009), Trữ lạnh phôi, http://www.ivftudu.com.vn/article/1239/ 15 Dương Khuê Tú, (01/06/2009), Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản bệnh viện Từ Dũ, http://www.ivftudu.com.vn/article/1242/ Hồ Mạnh Tường, Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Việt Nam http://www.hosrem.org.vn/index.php?cid=1&l=2&f=14&spid=20) Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan, Phạm Việt Thanh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (10/1/2004), Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI): yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công, http://www.ivftudu.com.vn/article/1135/ 16 Hồ Mạnh Tường-Vương Thị Ngọc Lan-Phạm Việt Thanh-Nguyễn Thị Ngọc Phượng, (27/01/2004), Thụ tinh ống nghiệm: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng , http://www.ivftudu.com.vn/article/1133/ 10 Nguyễn Thị Xuân Trâm-Nguyễn Thị Hà (13/06/2009), Những nhân tố ảnh hưởng đến kết ICSI, http://www.ivftudu.com.vn/article/1258/ 17 http://www.ivftudu.com.vn/article/1035/ 39 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam 40 ... II: THÀNH TỰU CỦA SINH SẢN HỮU TÍNH CĨ HỖ TRỢ Ở VIỆT NAM I Thành tựu sinh sản có hỗ trợ Việt Nam [9] 25 Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) thực thành. .. hỗ trợ sinh sản - Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam Giới hạn nghiên cứu - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thơng dụng có hiệu cao Đối tượng nghiên cứu - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Phương... TTTON nước Đề tài: Thành tựu sinh sản hữu tính có hỗ trợ Việt Nam PHẦN II NỘI DUNG CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÍ LUẬN I Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản gì? [4] 1.1 Khái niệm: - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) bao