III. Một số thành tựu đạt được ở bệnh viện Từ Dũ
3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng [15]
Các em bé sinh ra do thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 4 năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Đây cũng là nơi đầu tiên ở Việt Nam thực hiên thành công kỹ thuật tiêm trùng vào bào tương trứng năm 1998, em bé đầu tiên được sinh ra kỹ thuật này vào tháng 2/1999. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào báo cáo về khả năng ứng dụng và kết quả kỹ thuật ICSI trong điều trị vô sinh nam tại Việt Nam.
* Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu. Chúng tôi thu thập các số liệu từ tất cả các trường hợp được điều trị với kỹ thuật ICSI tại khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ tháng 5/1999 đến tháng 3/2000.
* Qui trình thực hiện ICSI
Người vợ được cho thuốc kích thích buồng trứng để tăng tối đa nang noãn phát triển trong chu kỳ điều trị. Chúng tôi sử dụng phác đồ dài, phối hợp GnRH agonist (Decapeptyl 0,1 mg) và FSH tái tổ hợp (Puregon). Bệnh nhân sau đó được theo dõi bằng siêu âm vá định lượng nội tiết (LH, E2) để điều chỉnh liều thuốc và xác định thời điểm nang noãn trưởng thành. HCG (Pregnyl) được sử dụng để kích thích sự trưởng thành của noãn. Chọc hút trứng qua âm đạo, dưới hướng dẫn của siêu âm với đầu dò âm đạo. Trứng chọc hút được tiến hành khoảng 35 giờ sau khi tiêm hCG. Trứng chọc hút được sẽ được cấy với môi trường cấy (IVF-20) trong tủ cấy CO2 từ 5 đến 6 giờ.
Tinh dịch được lấy khoảng 2 giờ sau khi chọc hút. Sau đó chúng tôi tiến hành lọc tinh trùng bằng Sperm Grad-100 và rửa lại 2 lần với các môi trường Sperm Rinse-20 và Gamete-20.
Khoảng 5-6 giờ sau khi chọc hút trứng, trứng được cho vào môi trừơng Gamete-20 chứa men hyaluronidase nồng độ 80IU/ml để tách các lớp tế bào nang xung quanh trứng. Việc bóc tách các tế bào quanh trứng được hỗ trự vói pipette Pasteru kéo nhỏ có đường kính nhỏ dần từ 100-150 mm dưới kính hiển vi soi nổi.
Trứng sau đó được cho vào các giọt môi trường trên đĩa cấy đường kính 30mm.
Tinh trùng sau khi lọc và rửa cũng được cho vào giọt PVP 10% trên đĩa cấy. Tất cả các giọt môi trường trong đĩa cấy được phủ một lớp dầu (Ovoil-150). Sau đó đĩa cấy được đặt vào kính hiển vi đảo ngược có bệ sưởi ấm 370C để thực hiện tiêm tinh trùng vào trứng được thực hiên dưới kính hiển vi đảo ngược với hệ thống vi thao tác (micromanipulation) ở độ phóng đại 200 lần.
Kim tiêm tinh trùng (microinjection pipette) với đường kính khoảng 5-6 m sẽ được đặt vào giọt PVP 10% để cố định và bắt tinh trùng. Sau đó đặt kim giữ trứng (holding pipette) với đường kính trong khoảng 30-40 m cùng với kim tiêm tinh trùng vào giọt môi trường chứa trứng. Tạo áp lực âm trong kim giữ trứng để giữ
cố định trứng lúc tịem tinh trùng. Kim tiêm tinh trùng được đâm xuên qua màng trong suốt và màng tế bào trứng. Tinh trùng sau đó được tiêm vào bào tương trứng.
Trứng sau khi tiêm tinh trùng sẽ được nuôi cấy trong tủ cấy CO2. việc kiểm tra thụ tinh được thực hiên từ 16-18 giờ sau. Sau đó trứng sẽ được đặt trở lại tủ cấy.
Trứng thụ tinh sẽ đựơc kiểm tra lần thứ hai vào ngày hôm sau để đánh giá sự phát triển của phôi và chọn phôi chuyển vào buồng tử cung.
Hai tuần sau khi chuyển phôi, bệnh nhân được làm xét nghiệm thử thai bằng cách định lượng kCG trong huyết thanh (phương pháp miễn dịch men). Nếu xét nghiêm thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được hẹn siêu âm 3 tuần sau để siêu âm xác định túi thai trong buồng tử cung. Thai lâm sàng được định nghĩa khi trên siêu âm thấy có túi thai và tim trong lòng tử cung.
Tất cả các số liệu đều được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án theo dõi và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 97.
* Kết quả
Từ tháng 5/1999 đến 2/2000, chúng tôi đã thực hiện ICSI cho 37 trường hợp với tổng số trứng được tiêm tinh trùng là 403 trứng.
Các đặc điểm về tuổi vợ, tuổi chồng, mật độ tinh trùng, số trứng chọc hút được và số trứng được tiêm tinh trùng được ghi nhận như sau:
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi trung bình của chồng là 37,6 (4,8. ở đa số các cặp vợ chồng tham gia chương trình này, tuổi không cao.
Số trứng được tiêm tinh trùng ít hơn số trứng được chọc hút do có một tỉ lệ nhất định trứng chưa trưởng thành khi đánh giá dưới kính hiển vi. Chúng tôi chỉ thực hiên ICSI đối với các trứng trưởng thành. Trứng trưởng thành được xác định bởi sự xuất hiện của thể cực thứ nhất ở khoang quanh noãn.
Bảng 2. Kết quả kỹ thuật của ICSI
Cột thứ 2 cho thấy kết quả kỹ thuật của kỹ thuật ICSI thực hiện tại Phòng thụ
tinh trong ống nghiệm, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Các tỉ lệ phần trăm được tính trên tổng số trứng đã được ICSI.
Trứng sống sau ICSI được tính là số trứng không bị thoái hóa hoặc vỡ sau khi thực hiện ICSI. Số trứng này có thể thụ tinh hoặc không thụ tinh. Trứng thụ tinh được xác nhận dựa trên sự xuất hiện của các tiền nhân (pronulei) khi kiểm tra thụ tinh và 16-18 giờ sau ICSI. Số phôi được tính dựa trên sự phân chia của các trứng đã thụ tinh.
Bảng 3. Kết quả điều trị .
Có 2 trường hợp không chuyển phôi do sau khi tiêm ICSI, các trứng không có thụ tinh hoặc có thụ tinh nhưng không phát triển thành phôi.
Thai lâm sàng được xác định khi phát hiện thấy túi thai và tim thai trong lòng tử cung qua siêu âm, 3 tuần sau khi thử hCG dương tính. Tỉ lệ làm tổ của phôi được tính bằng tổng só túi thai phát hiện trên siêu âm trên tổng số phôi chuyển vào
buồng tử cung.
Tuổi trung bình của người vợ không cao (bảng 1) so với tuổi trung bình của các bệnh nhân tham gia chương trình TTTON tại Bênh viện Phụ Sản Từ Dũ (trên 35 tuổi). Chúng tôi không tiến hành chọn lọc tuổi trên bệnh nhân ICSI trong nghiên cứu này. Đặc điểm này có thể do các cặp vợ chồng hiến muộn do nguyên nhân tinh trùng quá ít, yếu thường không bị mất nhiều thời gian để theo đuổi các phương pháp điều trị khác trứơc khi tham gia chương trình ICSI.
Tuổi trung bình của chồng không cao (bảng 1) cho thấy yếu tố tuổi có thể không đóng vai trò quan trọng trong số lượng và chất lựơng tinh trùng trong các trường hợp hiếm muộn do nam giới.
Mật độ tinh trùng được gọi là bình thường khi có ít nhất 20 triệu tinh trùng di động trong 1 ml tinh dịch. Tỉ lệ di động của tinh trùng được gọi là bình thường khi có ít nhất 50% tinh trùng có di động tíên tới. Mật độ tinh trùng trung bình và tỉ lệ di động trung bình cao tương đối cao trong mẫu nghiên cứu (bảng 2) do các yếu tố sau: có một số trường hợp tinh trùng có chất lượng tương đối bình thường nhưng bệnh nhân thất bại trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước do tỷ lệ thụ tinh thấp khi cấy trứng và tinh trùng và một số trường hợp số lượng tinh trùng bình thường nhưng tỷ lệ dị dạng cao. Thực tế trên 80% trường hợp của mẫu nghiên cứu có bất bình thường về tinh trùng vừa hoặc nặng (mật độ tinh trùng < 5 triệu/ml kèm với bất thường về tỉ lệ di động và tỉ lệ dị dạng của tinh trùng).
Để có dữ liệu để đánh giá các số liệu của chương trình ICSI tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi tham khảo với số liệu liên quan với chương trình ICSI tại Trung tâm Y học sinh sản, thuộc Bệnh Viện Trường Đại học Brussels, Bỉ. Đây là trung tâm thực hiện ICSI đầu tiên trên thế giới. So với số liệu trong 5 năm đầu của trung tâm trên, các số liệu của chúng tôi đạt được gần tương đương.
Các số liệu về số trứng sống, số trứng thụ tinh và số phôi sau ICSI thể hiện thành công của kỹ thuật thực hiên ICSI. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật ICSI phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phác đồ chuẩn bị trứng, phác đồ chuẩn bị tinh trùng, chất lượng kỹ thuật của máy móc và dụng cụ hỗ trợ như: kính hiển vi, kim giữ trứng, kim tiêm tinh trùng… tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng và kỹ thuật nuôi cấy trứng và phôi.
Kỹ thuật ICSI bao gồm một sự phối hợp rất chính xác của 2 tay của người thực hiện trên nhiều công đoạn: bất động tinh trùng, hút tinh trùng vào kim, giữ trứng và đặt kim đúng vị trí, đâm kim qua màng trong suốt làm thủng màng tế bào trứng, tiêm tinh trùng… Để đảm bảo một tỷ lệ trứng sống thụ tinh và có khả năng phát triển thành phôi cao, người thực hiện cần phải có sự kiên nhẫn, khéo tay và tiû mỉ.
Các kết quả trên cho thấy dù mới bắt đầu một kỹ thuật rất mới ở Việt Nam, chúng tôi đã đạt được một kết quả hết sức khả quan, mở ra triển vọng ứng dụng và phát triển kỹ thuật này ở Việt Nam.
Kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác ngoài các yếu tố kỹ thuật của ICSI như chọn phôi chuyển vào buồng tử cung, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho phôi làm tổ. Do số trứng chọc hút được ở mỗi chu kỳ tương đối cao, nên dù kết quả kỹ thuật ICSI của chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu tham khảo, chúng tôi đạt được tỷ lệ có phôi chuyển cao tương đương. Đây có thể là yếu tố góp phần làm cho tỷ lệ có thai lâm sàng đạt được của chúng tôi tương đối cao (bảng 2 và bảng 3).
Tỷ lệ làm tổ của phôi là chỉ số quan trọng nhất thể hiện hiệu quả của toàn bộ công nghệ tạo phôi và nuôi cấy phôi cùng với sự chuẩn bị nội mạc tử cung. Chỉ số này nói lên khả năng tồn tại và phát triển của phôi sau khi đặt vào buồng tử cung.
Nhiều báo cáo ước tính với phác đồ chuyền phôi vào ngày 2 sau khi cấy, tỷ lệ làm tổ của phôi nói chung trên Thế Giới cho đến hiện nay là khoảng trên dưới 15%. Tỷ lệ làm tổ của phôi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với tỷ lệ chung trên thế giới (bảng 3)
Kết quả ở một số trường hợp cho thấy tỷ lệ làm tổ của phôi của chúng tôi có thể đạt ở mức rất cao (50%-80%). Công nghệ tạo phôi với kỹ thuật ICSI bước đầu đưa vào ứng dụng đã đạt được thành công. Tuy nhiên chúng tôi cần thiết nghiên cứu cải tiến nhiều hơn để đạt được kết quả cao và ổn định.
Một vấn đề thường đựơc đặt ra kể từ khi kỹ thuật ICSI được đưa vào ứng dụng trên người để điều trị vô sinh và tỷ lệ dị tật và bất thường nhiễm sắc thể ở trẻ sinh ra do ICSI. Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để xác định các nguy cơ có thể có, đặc biệt là về bất thường về di truyền đối với trẻ sinh ra do kỹ thuật ICSI. Hầu hết các nghiên cứu lớn, với số liệu và phân tích hoàn chỉnh đều cho thấy ICSI là một kỹ thuật an toàn cho đến thời điểm hiện nay (gần 10 năm sau
khi đưa vào ứng dụng). Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sinh ra do ICSI có tỷ lệ dị tật bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể tương đương với dân số bình thường hoặc cao hơn không đáng kể (OR từ 1-1,28). Trong đó, người ta ghi nhận có một số yếu tố chủ quan và khách quan trong khi thống kê có thể làm tỷ lệ dị tật và bất bình thường nhiễm sắc thể ở trẻ sinh ra do ICSI cao hơn:
- Các trẻ sinh ra do ICSI được theo dõi trước và sau khi sanh kỹ hơn nên tần
suất phát hiện bất thường cao hôn.
- Tỷ lệ đa thai cao hơn ở các chu kỳ ICSI (so với bình thường) nên tỷ lệ các bất
thường cao hơn.
- Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể thường do truyền từ cha (cha có bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể gây thiểu năng tinh trùng).
Ít có nghiên cứu nào ghi nhận các dị tật và bất thường nhiễm sắc thể do bản thân kỹ thuật ICSI gây ra. Do đó cho đến nay, kỹ thuật ICSI vẫn được đánh gía là một kỹ thuật điều trị an toàn, mặc dù vấn đề theo dõi lâu dài vẫn được đặt ra.
Trong số các trẻ sinh ra do ICSI tại bệnh viện Từ Dũ cho đến nay, chúng tôi chưa phát hiện trừơng hợp dị tật bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể nào trên việc theo dõi sau sanh và nhiễm sắc thể đồ. Chúng tôi cũng chưa phát hiện dị tật bẩm sinh nào trên siêu âm theo dõi tiền sản của các trường hợp có thai sau thực hiện ICSI.
Kỹ thuật ICSI từ khi được báo cáo thành công năm 1992 đã phát triển rất nhanh trên toàn thế giới. Ở một số trung tâm lớn, tỷ lệ áp dụng ICSI vào các chu kỳ hỗ trợ sinh sản lên đến trên 60%. Từ hơn 5 năm nay, người ta cũng đã mở rộng kỹ thuật ICSI cho các trường hợp không có tinh trùng. Trong những trường hợp này, người ta sẽ sinh thiết từ mào tinh hoặc tinh hoàn để tìm tinh trùng sau đó thực hịên ICSI bình thường. Hầu hết các kết quả đều báo đạt được tỷ lệ thành công tương đương với các trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch, nếu các tinh trùng từ sinh thiết đã trưởng thành về mặt hình thái.
ICSI được thực hiện bằng kỹ thuật vi thao tác (micromanipulation) dưới kính hiển vi đảo ngược với sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác (micromanipulation system). Vi thao tác là kỹ thuật được sử dụng để thao tác trên tế bào, trên giao tử và phôi. Như vậy với sự hỗ trợ của vi thao tác, hiện nay chúng ta có thể “phẫu thuật” trên giao tử để tạo phôi. Nếu Vi phẩu thuật trong ngoại khoa giúp ta phẫu thuật để bảo toàn hay thay đổi chức năng của một tổ chức, một cơ quan trong cơ thể người thì vi thao tác có thể giúp ta hình thành một cá thể hoàn chỉnh.
Những nghiên cứu đầu tiên trên tế bào ứng dụng vi thao tác được báo cáo ở đầu thế kỷ 20. Hện nay, đây là kỹ thuật cơ bản để nghiên cứu trong sinh học ở mức độ can thiệp lên tế bào, đặc biệt trong ngành sinh học sinh sản. Kỹ thuật vi thao tác đã và đang được ứng dụng vào nhiều công khác nhau trong nghiên cứu và ứng dụng như chuyển gien, tạo giống, nhân giống, sinh thiết phôi, sinh sản vô tính (cloning)
… Vì những khả năng ứng dụng rộng rãi, vi thao tác được xem là một trong những công nghệ sinh học cơ bản của tương lai trong thế kỷ 21- thế kỷ của sinh học.
Việc ứng dụng thành công kỹ thuật ICSI mang lại khả năng có con cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn do nguyên bất thường chất lượng và số lượng tinh trùng,
mà trước nay tưởng chừng như không còn hy vọng. Một lần nữa, kết quả này cho thấy khả năng tiếp thu các kỹ thuật điều trị hiện đại trên thế giới vào thực tế Việt Nam.
Theo chúng tôi được biết, chương trình ICSI tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ là một trong những chương trình đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vi thao tác trên tế bào động vật, đặc biệt là trên trứng và tinh trùng người, ở Việt Nam. Hiện nay chúng tôi đã tiếp xúc và có một số bước ban đầu chuẩn bị để triển khai hỗ trợ triển giao công nghệ và hợp tác trong việc ứng dụng vi thao tác và nuôi cấy phôi cho các trung tâm Sản Phụ khoa và một số trung tâm nghiên cứu và giảng dạy trong cả nước như học Viện Quân Y, Viện Bảo vệ Bà mẹ sơ sinh Hà Nội, Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, Khoa sinh học Trường đại học Khoa Học Tự Nhiên TP.HCM. Với sự quan tâm của nhiều cơ quan nghiên cứu, giảng dạy và ứng dụng vào ICSI nói riêng và kỹ thuật vi thao tác nói chung, hy vọng các công nghệ sinh học này sớm được đưa vào ứng dụng rộng rãi ở Viêt Nam để góp phần thúc đẩy sự phát triển ngành công nghệ sinh học còn non trẻ ở nước ta.