[r]
(1)MÉu sè: 01-TBH
(Ban hµnh kÌm theo CV sè 1615/BHXH –CSXH ngµy 02/6/2009 cđa BHXH VN)
Bảo hiểm xà hội Việt Nam Cộng hoà xà héi chđ nghÜa ViƯt Nam §éc lËp - Tù - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiĨm x· héi, B¶o hiĨm y tÕ, b¶o hiĨm thÊt nghiÖp
Mã số: A Ng ời lao động:
1 Họ tên: Nguyễn Thị Yến Nam Nữ
2 Ngày tháng năm sinh:_19/6/1983_, Dân tộc:_Kinh , Quốc tịch: Viêt Nam
3 Nguyên quán: XÃ Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
4 Nơi c trú( Nơi thờng trú tạm trú): XÃ Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yªn
5 Chứng minh th số: 145060091, nơi cấp: Công an Hng Yên, ngày cấp 29/9/2006 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 141 ngày 29 tháng 10 năm 2010 có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng
7 Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên th viÖn
8 Cơ quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yờn
9 Địa : XÃ Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10 Nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11 Đối tợng hởng BHYT mức
12 Quỏ trình đóng, cha hởng BHXH lần BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm tháng/nămĐến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,nơi làm việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiềncông Chức Phụ cấp Ghi vụ VKTN nghềTN Khác
1
01/11/2010 31/12/2010 Nh©n viªn th viƯn 850.000
Cam kết: Những nội dung kê khai hoàn toàn thực, sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trớc pháp lut
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngêi khai ( Ký ghi râ hä tªn)
B
Xác nhận ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc ông (bà) Xác nhận nội dung kê khai hoàn toàn thực
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động ( Ký đóng dấu)
(2)MÉu sè: 01-TBH
(Ban hµnh kÌm theo CV sè 1615/BHXH –CSXH ngµy 02/6/2009 BHXH VN)
C Xác nhận quan b¶o hiĨm x· héi:
Bảo hiểm xã hội sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân Ông (Bà) xác nhận nội dung kê khai trên là đúng.
Cán thẩm định
( Ký ghi râ hä tªn)
, ngày tháng năm 20
Giỏm đốc BHXH
( Ký đóng dấu)
Ghi chó:
- Mẫu 01-TBH ngời lao động kê khai, lập 03 đầy đủ, trung thực tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động
Bảo hiểm xà hội Việt Nam Cộng hoà xà hội chđ nghÜa ViƯt Nam §éc lËp - Tù - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm x· héi, B¶o hiĨm y tÕ, b¶o hiĨm thÊt nghiƯp
Mã số: A Ng ời lao động:
1 Họ tên: Lê Thị thuý Nga Nam Nữ
2 Ngày tháng năm sinh:_28/5/1988_, Dân tộc:_Kinh , Quốc tịch: Viêt Nam
3 Nguyên quán: XÃ Tô HiƯu – Hun Thêng TÝn– Thµnh Phè Hµ Néi
4 Nơi c trú( Nơi thờng trú tạm trú): XÃ Tô Hiệu Huyện Thờng Tín Thành Phố Hà Néi
5 Chứng minh th số: 112302901, nơi cấp: Công an Hà Nội, ngày cấp 01/3/2010 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 139 ngày 29 tháng 10 năm 2010 có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng
(3)7 Chøc vơ, chøc danh nghỊ : Giáo viên
8 C quan, n v : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tnh Hng Yờn
9 Địa : XÃ Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10 Nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11 Đối tợng hởng BHYT mức
12 Q trình đóng, cha hởng BHXH lần BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm tháng/nămĐến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,nơi làm việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiềncông Chức Phụ cấp Ghi vụ VKTN nghề KhácTN
1
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 900.000
Cam kt: Nhng ni dung kê khai hoàn toàn thực, sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trớc phỏp lut
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngêi khai ( Ký ghi râ hä tªn)
B
Xác nhận ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc ông (bà) Xác nhận nội dung kê khai hoàn toàn thc
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động ( Ký v úng du)
C Xác nhận quan b¶o hiĨm x· héi:
Bảo hiểm xã hội sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân Ông (Bà) xác nhận nội dung kê khai trên là đúng
Cán thẩm định
( Ký ghi râ hä tªn)
, ngày tháng năm 20
Giỏm đốc BHXH
(4)Ghi chó: