Tổ chức thực hiện luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh thừa thiên huế

LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu cá nhân hướng dẫn Tiến sĩ Trần Tiến Hải Các số liệu thể luận văn trung thực có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng Học viên Hồng Trọng Chính MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Những từ viết tắt luận văn MỞ ĐẦU Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái quát chung bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm vai trò bảo hiểm y tế 1.1.2 Luật Bảo hiểm y tế 188 1.1.3 Một số nội dung pháp luật bảo hiểm y tế nước ta 200 1.2 Khái niệm, hình thức, chủ thể nội dung tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế 244 1.2.1 Khái niệm, đặc điểm tổ chức thực Luật BHYT .244 1.2.2 Các giai đoạn tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế 28 1.2.3 Chủ thể tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế 333 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế 355 1.3.1 Mức độ hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế nói riêng hệ thống pháp luật nói chung 355 1.3.2 Tổ chức máy nguồn lực 377 1.3.3 Ý thức pháp luật bên tham gia 39 1.3.4 Sự kiểm sốt q trình tổ chức thực Luật 400 1.3.5 Điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội 402 Tiểu kết Chương 433 Chương 2: THỰC TRẠNG TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ 444 2.1 Khái quát đặc điểm điều kiện tự nhiên tình hình kinh tế xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế 444 2.1.1 Đặc điểm điều kiện tự nhiên tình hình kinh tế xã hội 444 2.1.2 Tác động điều kiện tự nhiên tình hình kinh tế xã hội việc triển khai Pháp luật BHYT 466 2.2 Thực trạng tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế 477 2.2.1 Kết đạt 49 2.2.2 Những tồn hạn chế 577 2.2.3 Đánh giá kết quả, tồn tại, hạn chế nguyên nhân 655 Tiểu kết Chương 700 Chương 3: QUAN ĐIỂM, MỤC TIÊU VÀ GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỉNH THỪA THIÊN HUẾ TRONG THỜI GIAN TỚI 711 3.1 Quan điểm, mục tiêu 711 3.1.1 Quan điểm 711 3.1.2 Mục tiêu 733 3.2 Giải pháp bảo đảm tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế địa bàn Thừa Thiên Huế thời gian tới 744 3.2.1 Tăng cường công tác quán triệt, tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT 71 3.2.2 Nâng cao chất lượng dịch vụ công tác tổ chức thực Luật BHYT đáp ứng hài lòng đối tượng 739 3.2.3 Tăng cường quản lý nhà nước BHYT có hiệu lực hiệu 83 3.2.4 Hoàn thiện Luật BHYT văn hướng dẫn thi hành 73 Tiểu kết Chương 922 KẾT LUẬN 933 TÀI LIỆU THAM KHẢO 955 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước PBGDPL Phổ biến giáo dục pháp luật UBND Uỷ ban nhân dân MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Vấn đề an sinh xã hội nước ta nhiều nước giới ln ln quan tâm hàng đầu, sách BHXH BHYT hai sách xã hội quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực tiến cơng xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội Trong việc thực sách an sinh xã hội, Đảng Nhà nước ta coi trọng sách BHYT ln xem hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội nước ta Chính sách BHYT sách có ảnh hưởng trực tiếp tác động sâu rộng đến tất thành viên xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng để thực mục tiêu công xã hội lĩnh vực chăm sóc y tế, chế tài y tế quan trọng chế chi trả trước áp dụng giúp người dân bị ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói định hướng phát triển chăm sóc sức khỏe người dân Nhận thức ý nghĩa, vai trò tầm quan trọng xã hội sách BHYT mang lại, Đảng Nhà nước ta quan tâm lãnh đạo tổ chức thực Chính sách BHYT tồn quốc Nghị Đại hội X Đảng Cộng sản Việt Nam xác định “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT, tiến tới BHYT tồn dân” Cụ thể hóa chủ trương Đảng, ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành Luật BHYT đánh dấu bước quan trọng việc tạo sở pháp lý để nâng cao hiệu thực thi sách BHYT Đối với Tỉnh Thừa Thiên Huế, tỉnh nằm khu vực Bắc Trung Bộ, tỉnh xác định vùng trung tâm y tế chuyên sâu nước, thời gian qua trình thi hành Luật BHYT đạt nhiều kết đáng kể Quan trọng nhận thức nhân dân trách nhiệm cấp, ngành ngày nâng cao sách BHYT Cơng tác tổ chức thực sách pháp luật BHYT có chuyển biến rõ nét; có 1,1 triệu người dân tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ 98% dân số toàn tỉnh Đặc biệt, nguồn kinh phí KCB chi trả từ quỹ BHYT ngày gia tăng, quyền lợi người tham gia thực tốt, chất lượng KCB nâng lên, nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao với mức chi phí lớn quỹ BHYT chi trả, thẻ BHYT thật vô quý giá cho người tham gia, tình hình khó khăn kinh tế, giá viện phí liên tục gia tăng nay, việc tham gia BHYT có ý nghĩa thiết thực Tuy nhiên, trình thực luật BHYT tỉnh Thừa Thiên Huế thời gian qua cịn gặp nhiều khó khăn, hạn chế công tác quản lý nhà nước tổ chức triển khai thực Pháp luật BHYT chưa hiệu cao; tỷ lệ tham gia BHYT địa bàn tỉnh đạt cao tính bền vững; cơng tác quản lý quỹ BHYT cịn nhiều bất cập; tình trạng cân đối quỹ BHYT ngày gia tăng; tình trạng vi phạm pháp luật tham gia đóng BHYT xảy nhiều đơn vị chủ sử dụng lao động, người tham gia đơn vị KCB BHYT… Bên cạnh nhiều yếu tố truyền thống tác động đến Chính sách BHYT, xuất nhiều yếu tố mặt trái kinh tế thị trường ngày phức tạp, vấn đề hội nhập kinh tế quốc tế, tồn cầu hóa ngày sâu rộng, cách mạng công nghiệp lần thứ tư, khủng hoảng kinh tế, hay dịch bệnh bùng phát xuất phát nước gây nên hậu khôn lường, phức tạp tác động lớn đến tất lĩnh vực kinh tế xã hội toàn giới Từ thực trạng trên, khơng có nghiên cứu, đánh giá, phân tích, dự báo sớm để đưa giải pháp phù hợp để khắc phục, dẫn đến việc quản lý nhà nước BHYT không đạt yêu cầu, không giải mâu thuẫn phát sinh trình thực hiện, tình trạng cân đối thu, chi tiếp diễn, lạm dụng quỹ BHYT dự báo ngày gia tăng, khó kiểm sốt… Và dự báo chắn hiệu lực quản lý nhà nước không đạt làm giảm niềm tin người dân sách pháp luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế Để khắc phục, hạn chế bất cập, tồn nêu trên, đồng thời nâng cao hiệu lực, hiệu quản lý nhà nước tổ chức thực Luật BHYT, chọn nghiên cứu đề tài “Tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế” Đây vấn đề nóng nhiều dư luận quan tâm, đề tài cần thiết có ý nghĩa cấp thiết thực tế nay, nhằm để sách pháp luật BHYT thực phát huy hiệu nguồn quỹ tài quan trọng nhà nước, đồng thời đáp ứng nhu cầu, nguyện vọng người dân đảm bảo mục tiêu an sinh xã hội Đảng Nhà nước thời gian đến Tình hình nghiên cứu có liên quan tới đề tài Liên quan đến đề tài phạm vi, mức độ khác nhau, nêu số cơng trình nghiên cứu tiêu biểu như: Luận văn thạc sĩ Luật học Bùi Thị Phương Dung (2015) “Thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc Việt Nam” Luận văn phân tích thực trạng quy định pháp luật BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng quy định pháp luật BHYT bắt buộc thực tiễn thực Trên sở tìm hạn chế pháp luật BHYT hành cần sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ Đề xuất quan điểm giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn Luận văn thạc sĩ Luật Phan Diệu Linh (2016) “Pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tỉnh Phú Thọ” Luận văn sở tiếp cận chuyên ngành Luật, Lý luận lịch sử nhà nước, mục đích Luận văn phân tích vấn đề lý luận thực pháp luật BHYT, đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực pháp luật BHYT bắt buộc Tỉnh Phú Thọ Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành (2016) Nông Thị Phương Thảo “Về giải pháp nâng cao độ bao phủ Bảo hiểm y tế địa bàn Tỉnh Lạng Sơn” Đề tài nhằm cung cấp thông tin tổng quát thực trạng triển khai sách BHYT, đánh giá kết tồn tổ chức thực BHYT Tỉnh Lạng Sơn Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng, phát triển BHYT tỉnh Đề xuất giải pháp chủ yếu góp phần nâng cao độ bao phủ Bảo hiểm y tế Tỉnh Lạng Sơn Luận văn thạc sĩ Hoàng Mạnh Trường (2016) “Thực pháp luật BHYT Việt Nam nay” Luận văn sở tiếp cận chuyên ngành Lý luận lịch sử nhà nước pháp luật, mục đích đề tài phân tích vấn đề lý luận thực pháp luật BHYT, đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực pháp luật BHYT nước ta Cơng trình nghiên cứu khoa học cấp ngành Võ Khánh Bình cộng (Hồng Trọng Chính, Nguyễn Thị Khánh Chi, Trương Cơng Khả, Bùi Thị Thu Lý) (2017) “Các giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT theo Hộ Gia đình địa bàn Thừa Thiên Huế” Cơng trình nghiên cứu đề xuất giải pháp nhằm thực mục tiêu Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 Các cơng trình nghiên cứu tập trung vào phân tích vị trí, vai trị BHYT hai khía cạnh lý luận thực tiễn, đồng thời đề xuất số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện chế độ, sách BHYT vào thời điểm nghiên cứu Tuy nhiên, bên cạnh thành lợi ích mang lại cơng trình trên, vấn đề BHYT đứng trước nhiều thách thức đan xem với nhiều hội trình tổ chức thực hiện, có nhiều thay đổi lớn, kể thay đổi điều chỉnh sách, pháp luật BHYT văn hướng dẫn thực hiện, đặc biệt gia đoạn trước tình hình kinh tế khó khăn, dự báo nhiều biến động lĩnh vực xã hội theo chế thị trường, hội nhập kinh tế quốc tế, tác động khủng hoảng kinh tế, dịch bệnh tác động toàn cầu nghiên cứu cịn thiếu tiếp cận số góc độ tổ chức thực Luật BHYT, đề cập tới lĩnh vực, chế độ, sách BHYT, chưa cập nhật, phân tích đầy đủ khó khăn, vướng mắc, thách thức, hội trình tổ chức thực Luật BHYT nước ta Thừa Thiên Huế Vì vậy, việc nghiên cứu tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế sở lý luận thực tiễn, thực trạng, từ đề xuất giải pháp nhằm bảo đảm tính hiệu lực hiệu sách BHYT việc làm cần thiết, có ý nghĩa thiết thực mặt lý luận thực tiễn Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu 3.1 Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu sở lý luận thực tiễn tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế sở phân tích thực trạng tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế, từ đề xuất giải pháp, kiến nghị nhằm ngày hoàn thiện việc tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế 3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu - Trình bày sở lý luận tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế - Đánh giá thực trạng, nguyên nhân, vấn đề đặt công tác tổ chức thực Luật BHYT chủ thể địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế - Đề xuất số giải pháp chủ yếu nhằm bảo đảm tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế Đối tượng phạm vi nghiên cứu 4.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu luận văn nội dung hoạt động tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế 4.2 Phạm vi nghiên cứu Về không gian: Đề tài nghiên cứu địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế Về thời gian: Số liệu nghiên cứu thu thập năm từ năm 2015-2019 tháng đầu năm 2020 Phương pháp luận phương pháp nghiên cứu 5.1 Phương pháp luận Đề tài nghiên cứu quan điểm Chủ nghĩa vật biện chứng, Chủ nghĩa vật lịch sử, chủ nghĩa Mác - Lê nin; Tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm, chủ trương, đường lối Đảng, sách pháp luật Nhà nước sách xã hội, có sách BHYT, bảo vệ phát triển người, chế độ an sinh xã hội, chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, đảm bảo trì ổn định xã hội, phát triển đất nước 5.2 Phương pháp nghiên cứu - Đề tài nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu cụ thể: + Phương pháp thống kê, tổng hợp + Phương pháp phân tích, so sánh, đánh giá + Phương pháp thu thập thông tin, quan sát, vấn chuyên gia Ý nghĩa lý luận thực tiễn luận văn 6.1.Ý nghĩa mặt lý luận Thơng qua nghiên cứu tính tất yếu khách quan đời khái niệm BHYT, quan điểm, nhận thức BHYT, xác định vị trí, vai trị BHYT thực tiễn sống nay, lý luận luận chứng khoa học làm rõ chất BHYT góc độ xã hội kinh tế, luận văn xác 87 sách, pháp luật BHYT, phù hợp với tinh thần Nghị Trung ương Đảng sách BHYT Về đối tượng, hình thức tham gia BHYT: Cần bao phủ hết nhóm đối tượng xã hội Cụ thể thiếu nhóm tham gia BHYT người sử dụng lao động đóng (cho thân nhân người lao động), nhóm chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sống sở BTXH, người khơng có đầy đủ giấy tờ nhân thân ; Điều chỉnh nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình theo hướng người có tên danh sách thành viên hộ gia đình; tất thành viên hộ gia đình phải tham gia để hưởng giảm trừ mức đóng; Điều chỉnh quy định mức đóng giảm trừ thực tế khơng hợp lý (mức đóng đối tượng mức đóng người thuộc hộ nghèo, giảm trừ từ người thứ trở cịn 50% mức đóng); Điều chỉnh nhóm đối tượng người 80 tuổi hưởng chế độ tuất điều chỉnh thay đổi trách nhiệm đóng BHYT thay đổi Luật BHXH điều chỉnh mức hưởng theo đối tượng 80 tuổi; Điều chỉnh, xếp nhóm đối tượng để phù hợp với trách nhiệm đóng BHYT Về phạm vi quyền lợi BHYT: Cần xây dựng lộ trình điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi hưởng BHYT điều chỉnh mức đóng, đảm bảo nguồn cân đối quỹ BHYT để toán chi phí KCB dịch vụ khám sức khỏe định kỳ, khám sàng lọc, điều trị dự phòng, quản lý sức khỏe y tế dự phòng số dịch vụ thuộc KCB nay, theo quy định Luật BHYT, quỹ BHYT chưa chi trả điều trị tật khúc xạ, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vật tư hỗ trợ phục hồi chức Cần nghiên cứu, triển khai thí điểm mơ hình BHYT đa tầng, quy định riêng số đối tượng có điều kiện nhu cầu để quy định mức đóng mức hưởng theo mức đóng Từ đó, đánh giá phân tích tổng kết để có đa dạng việc thực Luật BHYT 88 Về quản lý, sử dụng quỹ BHYT: Cần có quy định cụ thể việc phân bổ quỹ KCB BHYT, đặc biệt tỷ lệ tối đa trích quỹ KCB BHYT dự phòng Hiện nay, quỹ KCB BHYT 90% số thu BHYT dành cho KCB, 10% dành cho dự phòng chi phí quản lý Việc quy định tỷ lệ % số thu BHYT dành cho quỹ dự phòng (cùng với số tiền kết dư quỹ hàng năm) mà không xác định số tiền tối đa quỹ dự phịng BHYT phù hợp để dành cho chi phí KCB có nguy kết dư tích lũy lớn khơng chức nguồn Quỹ Tài ngắn hạn Nhà nước; Bổ sung quy định thời gian, thời điểm việc tạm ứng, tốn chi phí KCB quan BHXH với sở KCB cách hợp lý, cụ thể tránh ảnh hưởng đến hoạt động sở KCB quyền lợi người bệnh; Công tác thẩm định tốn năm tài quỹ BHYT cần quy định mốc cụ thể sớm để tránh ảnh hưởng đến hoạt động sở KCB; Sớm điều chỉnh vấn đề thiếu thống nội dung văn luật quỹ BHYT, cụ thể: Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống (01 quỹ BHXHVN quản lý), lại có quy định xử lý trường hợp có bội chi quỹ tỉnh, thành phố Cần đánh giá xem xét lại quy định “thông tuyến” KCB Trước hết, điều kiện KCB BHYT vô thuận lợi cho người bệnh quyền chọn lựa đơn vị KCB BHYT để thụ hưởng Tuy nhiên, chưa có đánh giá kết để triển khai giải pháp khắc phục bất cập tồn tại, nhằm kiểm sốt có hiệu Việc thực “thơng tuyến” huyện từ năm 2016, thực “thông tuyến” tỉnh từ năm 2021 ln có tiềm ẩn nhiều nguy bất lợi sử dụng hợp lý, hiệu quỹ BHYT, gây bội chi quỹ KCB BHYT, gây tải bệnh viện tuyến trên, đồng thời tác động xấu đến tuyến y tế sở; Bên cạnh ln có nguy lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế Quy định việc người 89 có thẻ BHYT tự KCB trái tuyến (nghĩa không quy định) hưởng quyền lợi tuyến chưa chặt chẽ pháp luật Tăng cường thẩm quyền trách nhiệm cho quan BHXH cơng tác tra, đơn vị trực tiếp chịu trách nhiệm tổ chức thực sách BHYT Sửa đổi Điều 46 Luật BHYT, giao thẩm quyền tra chuyên ngành cho quan BHXH để phù hợp với tình hình thực tế xem xét giao chức tra chi, tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT sở KCB có ký Hợp đồng KCB BHYT Thứ hai, tiếp tục điều chỉnh, bổ sung hoàn thiện số văn hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế phù hợp với yêu cầu thực tiễn Chính phủ cần ban hành Nghị định pháp lý lĩnh vực giám định KCB BHYT hợp đồng KCB BHYT Trong đó, cần quy định rõ trách nhiệm, vai trò quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế) quan BHXH công tác giám định Do công tác giám định kết qủa giám định ảnh hưởng đến tất bên liên quan đến BHYT (người bệnh, sở y tế, quỹ BHYT); Cần cụ thể, rõ ràng, rõ quyền trách nhiệm cán giám định BHYT, điều kiện hành nghề cán giám định BHYT, việc chấp hành kết giám định BHYT sở KCB BHYT; Đối với hợp đồng KCB BHYT cần thể mối quan hệ bên cung ứng dịch vụ quan BHXH thay mặt bệnh nhân, người thụ hưởng dịch vụ y tế cung cấp từ sở KCB BHYT để chi trả lại cho đơn vị Cần xác định rõ tính chất hợp đồng (là hợp đồng kinh tế hay hợp đồng dân sự); Trách nhiệm bên tham gia ký hợp đồng, chế xử lý có tranh chấp quan có thẩm quyền giải tranh chấp nhằm tránh xung đột, mâu thuẩn làm ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân chế độ BHYT Xem xét sửa đổi mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đó, tăng mức hỗ trợ cho đối tượng học sinh, sinh viên từ 30% lên 50% Bởi đối 90 tượng bệnh tật nhất, mức chi phí KCB khơng cao đối tượng khác Đối tượng hộ cận nghèo nâng mức hỗ trợ từ 70% lên 100% thực tế có hộ khơng có sổ hộ nghèo thực khó khăn, khơng có điều kiện để mua thẻ BHYT Cần bổ sung quy định chế tài xử lý vi phạm Luật BHYT Đặc biệt, cần bổ sung quy định làm rõ hành vi vi phạm chế tài áp dụng thật nghiêm khắc Ngoài trách nhiệm bồi thường thiệt hại gây cho quỹ BHYT, quyền lợi ích đáng người thụ hưởng BHYT, cần quy định thêm hình thức phạt nghiêm khắc khác như: tước giấy phép hành nghề sở KCB, bác sỹ, dược sỹ vi phạm pháp luật quy tắc đạo đức nghề nghiệp; tạm đình chí chấm dứt hoạt động doanh nghiệp cố tình trốn đóng BHYT cho người lao động Bộ Y tế ban hành phác đồ điều trị chuẩn đầy đủ làm sở để sở KCB thực hiện, đồng thời làm để quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý định điều trị bệnh sở KCB Quy trình chun mơn, phác đồ điều trị chuẩn mực thiếu việc KCB, đồng thời sở để xác định chi phí KCB BHYT thực tế cho người bệnh BHYT Do số quy trình chun mơn cịn thiếu, nên thực tế xảy tình trạng loại bệnh bệnh viện khác có phác đồ điều trị khác có tình trạng định q mức cần thiết dịch vụ kỹ thuật, loại thuốc đắt tiền kéo theo chi phí cho loại bệnh khác nhau, gây cơng, khơng đảm bảo tính khoa học, hiệu cơng tác KCB, gây lãng phí quỹ BHYT Hồn thiện việc xây dựng giá viện phí theo quy định pháp luật có lộ trình tính đúng, tính đủ vừa giảm bớt nguồn ngân sách hỗ trợ, thực tốt chế tự chủ, tự chịu trách nhiêm, đồng thời đảm bảo nguồn kinh phí hoạt động cho đơn vị KCB, có nguồn lực chi trả lương chế độ cho y bác sĩ, đầu tư sở vật chất, đào tạo 91 nhân lực để nâng cao chất lượng KCB nhằm ngày đáp ứng tốt yêu cầu người bệnh Bộ Y tế BHXH Việt Nam cần xây dựng quy chế phối hợp chặc chẽ, bên đơn vị quản lý nhà nước, bên tổ chức thực phải phối hợp quản lý điều hành vời mục tiêu trung tâm hướng tới người dân để phục vụ Hai đơn vị cần có thống quy định phương thức toán chi phí KCB BHYT Để việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả, cần giao cho BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế lựa chọn phương thức toán phù hợp với điều kiện địa phương Thay phương thức tốn theo phí dịch vụ phương thức toán theo trường hợp bệnh trường hợp nội trú Thanh toán theo định suất sở KCB ngoại trú chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong đó, quy định rõ trách nhiệm bên liên quan việc phân bổ sử dụng quỹ kết dư đơn vị sử dụng, giao quyền điều tiết kết dư quỹ địa phương cho quan BHXH nhằm cân đối quỹ địa bàn tỉnh Bộ Y tế sớm nghiên cứu ban hành quy định tốn chi phí KCB BHYT từ xa, cập nhật liệu KCB BHYT thường xuyên lên hệ thống liệu KCB BHYT, thực bệnh án điện tử, thực truyền liệu kết cận lâm sàng tuyến, bệnh viện KCB BHYT Vì thời đại công nghệ 4.0, việc ứng dụng công nghệ thơng tin lĩnh vực có KCB BHYT giúp cho người bệnh đỡ tốn kinh phí lại, ăn Mọi thơng tin liên quan đến quyền lợi theo quy định cung cấp từ phía sở KCB BHYT, phần người bệnh phải trả trả, phần hưởng chế độ KCB BHYT người bệnh phải biết, thực công khai minh bạch Việc triển khai KCB BHYT từ xa, người bệnh tiếp cận cơng nghệ tiên tiến đại, trình độ chun môn tay nghề cao trung tâm y tế chuyên sâu, đặc biệt nhu cầu rõ đợt 92 nước ta thời gian bị đại dịch Covid 19, hay bị đợt thiên tai, bảo lụt lớn, người dân không lại BHXH Việt Nam cần xem xét điều chỉnh bổ sung Quy trình thực giám định BHYT phù hợp với phát triển công nghệ thông tin, đáp ứng yêu cầu quản lý quỹ BHYT minh bạch công khai, giảm thời gian chờ đợi bệnh nhân khắc phục tình trạng bệnh nhân lợi dụng việc thơng tuyến để sử dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều nơi thời điểm nên sở KCB BHYT phải phối hợp tốt với quan BHXH để triển khai thực giám định BHYT điện tử Xây dựng chuẩn hóa sở liệu dùng chung để phục vụ công tác giám định BHYT Việc triển khai giám định BHYT điện tử giúp công tác quản lý Tiểu kết Chương Trên sở đánh giá thực trạng công tác tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế, chương 3, nghiên cứu xác định quan điểm, mục tiêu phương hướng tổ chức thực Luật BHYT đến năm 2025 tập trung bốn nhóm giải pháp như: Tăng cường công tác quán triệt, tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT; Nâng cao chất lượng dịch vụ công tác tổ chức thực chế độ sách theo quy định Luật BHYT, đáp ứng hài lòng đối tượng; Tăng cường quản lý nhà nước BHYT thật có hiệu lực hiệu quả; Hoàn thiện Luật BHYT văn hướng dẫn thi hành 93 KẾT LUẬN Chính sách BHYT sách xã hội quan trọng thuộc hệ thống an sinh xã hội, có vai trị định đến cơng tác chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh đảm bảo công tiếp cận dịch vụ y tế hầu hết thành viên xã hội Sau 12 năm triển khai thực Luật BHYT, có năm thực Luật sửa đối bổ sung số điều Luật BHYT, tỉnh Thừa Thiên Huế đạt thành đáng kể Số lượng người tham gia BHYT ngày tăng; chế độ khám, chữa bệnh BHYT trọng, mở rộng nâng cao quyền lợi cho người tham gia Việc quy định cụ thể, minh bạch hồ sơ, thủ tục tham gia thụ hưởng chế độ bảo hiểm y tế sở quan trọng để sách BHYT thực thống nước, tránh phiền hà, sách nhiễu người tham gia BHYT, góp phần quan trọng vào sách BHYT tồn dân chương trình cải cách hành nhà nước cách có hiệu Việc giải chế độ BHYT cho người tham gia BHYT đảm bảo kịp thời, quy định, kết hợp quản lý chặt chẽ đối tượng tham gia khám, chữa bệnh BHYT; giám định chi trả BHYT ngày cải tiến, hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT thụ hưởng chế độ BHYT khám, chữa bệnh, tạo yên tâm, tin tưởng người dân vào sách BHYT, khẳng định đắn sách BHYT toàn dân Đảng Nhà nước ta Tuy nhiên, q trình thực sách BHYT thực tiễn tỉnh Thừa Thiên Huế thời gian qua cịn vấn đề khó khăn sách tổ chức thực hiện, cần tiếp tục nghiên cứu điều chỉnh nhằm 94 đảm bảo thành cơng việc thực sách BHYT thời gian tới Từ kết đạt đánh giá thực trạng tổ chức thực Luật BHYT, nghiên cứu xác định phương hướng, mục tiêu tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế đưa giải pháp bảo đảm tổ chức thực Luật BHYT, cụ thể giải pháp tiếp tục hoàn thiện pháp luật BHYT, hoàn thành tiêu nhiệm vụ tổ chức thực Luật BHYT, tăng cường phổ biến, giáo dục Luật BHYT, tăng cường giám sát, kiểm tra, tra việc thực Luật BHYT, cải cách hành nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT, tất mục tiêu đảm bảo an sinh xã hội theo quan điểm đường lối Đảng, sách pháp luật Nhà nước./ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2017),“Báo cáo Tổng kết công tác năm 2016, phương hưởng năm 2017” Số:44/BC-BHXH ngày 09/01/2017 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2018),“Báo cáo Tổng kết công tác năm 2017, phương hưởng năm 2018” Số:98/BC-BHXH ngày 30/01/2018 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2019),“Báo cáo Tổng kết công tác năm 2018, phương hưởng năm 2019” Số:08/BC-BHXH ngày 05/01/2019 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2020),“Báo cáo Tổng kết công tác năm 2019, phương hưởng năm 2020” Số:10/BC-BHXH ngày 04/01/2020 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2020),“Báo cáo Sơ kết tháng đầu năm 2020, phương hưởng tháng cuối năm” Số:1109/BC-BHXH ngày 26/10/2020 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2020),“Báo cáo tình hình thực Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2015-2019” Số:1129/BC-BHXH ngày 30/10/2020 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2020),“Báo cáo Tổng kết tình hình thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH BHYT giai đoạn 2012-2020” Số:891/BC-BHXH ngày 20/8/2020 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2019),“Báo cáo Tổng kết 10 năm thực Chỉ thị 38-CT/TW ngày 07/9/2009 Ban Bí thư đẩy mạnh công tác Bảo hiểm y tế tình hình mới” Số:577/BC-BHXH ngày 11/6/2019 Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế (2020),“Báo cáo Tổng kết Chương trình tổng thể cải cách hành nhà nước giai đoạn 2011-2020, định hướng giai đoạn 2021-2030” Số:479/BC-BHXH ngày 18/5/2020 10 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), “Báo cáo tổng kết công tác năm 2018, triển khai nhiệm vụ năm 2019” Số: 146/BC-BHXH ngày 14/01/2019 11 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), “Báo cáo tổng kết công tác năm 2019, triển khai nhiệm vụ năm 2020” Số: 584/BC-BHXH ngày 27/02/2020 12 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), “Báo cáo dánh giá kết 25 năm thực sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; giải pháp triển khai Nghị 96 số 28-NQ/TW nhiệm vụ công tác năm 2020” 13 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), “Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương”, thay Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 Số 969/QĐ-BHXH, ngày 29/7/2019 14 Ban Bí thư Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam Khóa X (2009), “Chỉ thị Đẩy mạnh cơng tác bảo hiểm y tế tình hình mới” Số: 38-CT/TW, ngày 07/9/2009 15 Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam Khóa XI (2012), “Nghị Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020” Số: 21-NQ/TW, ngày 22/11/2012 16 Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam Khóa XII (2017), “Nghị tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình mới” Số: 20-NQ/TW, ngày 25/10/2017 17 Võ Khánh Bình cộng Hồng Trọng Chính, Nguyễn Thị Khánh Chi, Trương Cơng Khả, Bùi Thị Thu Lý (2017) Cơng trình nghiên cứu giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT theo Hộ Gia đình địa bàn Thừa Thiên Huế Cơng trình nghiên cứu khoa học cấp ngành theo Quyết định 1499/QĐ-BHXH BHXH Việt Nam, ngày 12/9/2017 18 Chính phủ Nước Cộng hịa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2017), Nghị ban hành Chương trình hành động Chính phủ thực Nghị số 20NQ/TW ngày 25/10/2017 Hội nghị lần thứ Sáu Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam Khóa XII tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình mới, Số: 139/NQ-CP, ngày 31/12/2017 19 Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2014), Nghị định quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT, Số: 105/2014/NĐ-CP, ngày 15/11/2014 97 20 Chính phủ Nước Cộng hịa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2018), Nghị định quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT, thay Nghị định 105/2014/NĐ-CP, Số: 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 21 Chính phủ Nước Cộng hịa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2013), Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế, Số: 176/2013/NĐ-CP, ngày 14/11/2013 22 Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2020), Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế, thay Nghị định 176/2013/NĐ-CP; Số: 117/2020/NĐ-CP, ngày 28/9/2020 23 Chính phủ Nước Cộng hịa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2016), Nghị định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam, Số: 01/2016/NĐ-CP, ngày 05/01/2016 24 Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2020), Nghị định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam, thay Nghị định 01/2016/NĐ-CP, Số: 89/2020/NĐ-CP, ngày 04/8/2020 25 Trần Ngọc Đường (2014), “Về nguyên tắc tổ chức máy nhà nước Hiến pháp 2013” Tạp chí Tổ Chức Nhà nước, ngày 05/8/2014, truy cập ngày 05/3/2019, http://tcnn.vn/Plus.aspx/vi/News/125/0/1010067/0/6220/Ve_nguyen_tac_to_c huc_bo_may_nha_nuoc_trong_Hien_phap_2013 26 Đào Thu Hiền (2013), “Vai trò ý thức pháp luật đời sống xã hội” Tạp chí Khoa học Kỹ thuật Thủy lợi Môi trường Số 43 (12/2013), trang 150-154 27 Hoàng Minh Hội (2014), “Thực trạng pháp luật giám sát nhân dân quan hành Nhà nước Việt Nam số kiến nghị” Tạp chí Khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội: Luật học, tập 30, số 02, trang 42-50 28 Hội đồng phối hợp cơng tác phổ biến, giáo dục pháp luật Chính phủ (2012), “Chủ đề: Luật phổ biến, giáo dục pháp luật” Đặc san tuyên truyền pháp luật, số: 08/2012 29 Đặng Thị Việt Phương Nguyễn Thanh Thủy (2015).” Vai trò Nhà nước 98 việc đảm bảo an sinh xã hội Việt Nam” Trang 67 Tạp chí Xã hội học (130)- Viện xã hội học 2015 30 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2013), “Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam”, ngày 28/11/2013 31 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Tổ chức Chính phủ” Số: 76/2015/QH13, ngày 19/6/2015 32 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Tổ chức Chính quyền địa phương” Số: 77/2015/QH13, ngày 19/6/2015 33 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2019), “Luật sửa đổi bổ sung số điều Luật Tổ chức Chính phủ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương” Số: 47/2019/QH14, ngày 22/11/2019 34 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật ban hành văn quy phạm pháp luật”, số 80/2015/QH13, ngày 22/6/2015 35 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2012), “Luật Phổ biến, giáo dục pháp luật” Số: 14/2012/QH13, ngày 20/6/2012 36 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Hoạt động giám sát Quốc hội Hội đồng nhân dân” Số: 87/2015/QH13, ngày 20/11/2015 37 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2010), “Luật Thanh tra” Số: 56/2010/QH12, ngày 15/11/2010 38 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), “Luật Bảo hiểm y tế” Số: 25/2008/QH12, ngày 14/11/2008 39 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014), “Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế” Số: 46/2014/QH13, ngày 13/6/2014 40 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Bộ luật Hình sự” Số: 100/2015/QH13, ngày 27/11/2015 41 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2017), “Luật sửa đổi bổ sung số điều Bộ luật Hình 100/2015/QH13," Số: 12/2017/QH14 ngày 20/6/2017 99 42 Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao (2019), “Nghị hướng dẫn áp dụng Điều 214 tội gian lận BHXH, BHTN, Điều 215 tội gian lận BHYT Điều 216 tối trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động Bộ luật Hình sự" Số: 05/2019/QH14 ngày 15/8/2019 43 Hoàng Mạnh Trường (2016) “Thực pháp luật BHYT Việt Nam nay” Luận văn thạc sĩ 2016 44 Đặng Minh Tuấn (2005), “Một số vấn đề lý luận nguyên tắc pháp luật”, trang 5-16 Trong: Nguyễn Minh Đoan cộng (2005), Các nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa Việt Nam – Thời kỳ đổi hội nhập quốc tế Đề tài nghiên cứu khoa học cấp trường, Trường Đại học Luật Hà Nội 45 Thủ tướng Chính phủ (2015), “Tăng cường thực sách BHXH, BHYT” Chị thị số 05/CT-TTg, ngày 02/4/2015 46 Thủ tướng Chính phủ (2013), “Phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020” Quyết định số 538/QĐ-TTg, ngày 29/3/2013 47 Thủ tướng Chính phủ (2015), “Giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2015 – 2020” Quyết định 1584/QĐ-TTg, ngày 14/9/2015 48 Thủ tướng Chính phủ (2016), Điều chỉnh giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 49 Tỉnh ủy Thừa Thiên Huế (2013), “Kế hoạch tổ chức thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị” Số: 43-KH/TU, ngày 26/3/2013 50 Tỉnh ủy Thừa Thiên Huế (2017), “Báo cáo kết 05 năm thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020” Số: 211BC/TU ngày 19/10/2017 51 Tỉnh ủy Thừa Thiên Huế (2018), “Tăng cường lãnh đạo Đảng thực sách BHXH, BHYT tình hình mới” Số: 15-CT/TU, ngày 05/4/2018 52 Tỉnh ủy Thừa Thiên Huế (2019), “Tổng kết 10 năm thực Chỉ thị 38-CT/TW 100 ngày 07/09/2009 Ban Bí thư đẩy mạnh cơng tác Bảo hiểm y tế tình hình mới” Số: 426-BC/TU ngày 07/6/2019 53 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2013), “Chỉ đạo sở, ban, ngành cấp tỉnh UBND huyện, thị xã, thành phố cụ thể hóa mục tiêu, tiêu, nhiệm vụ giải pháp Kế hoạch 43-KH/TU Tỉnh ủy thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2021 - 2020 Số 3116/UBND-YT, ngày 29/6/2013 54 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2020), “Tổng quan tỉnh Thừa Thiên Huế”, Cổng thông tin điện tử tỉnh Quảng Trị, truy cập ngày 05/9/2020 55 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2014), Ban hành Quy chế phối hợp thực sách pháp luật BHXH, BHYT, BHTN địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế Quyết định số 583/QĐ-UBND ngày 26/3/2014 56 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2015), Kế hoạch triển khai thi hành Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế Kế hoạch 17/KHUBND ngày 03/01/2015 57 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2015), Quyết định thành lập Ban Thường trực Tổ giúp việc giúp Ban Thường trực tổ chức triển khai thi hành giải vướng mắc Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Quyết định 364/QĐ-UBND, ngày 13/02/2015 58 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2015), Kế hoạch thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2015 - 2020 Kế hoạch 136/KH-UBND ngày 11/12/2015 59 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2016), Kế hoạch triển khai thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2016 - 2020 địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế Kế hoạch 162/KH-UBND ngày 10/11/2016 60 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2017), Chỉ thị việc tuyên truyền, mở 101 rộng độ bao phủ BHYT công tác quản lý quỹ KCB BHYT Chỉ thị 21/CTUBND, ngày 02/10/2017 61 Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế (2020), Chỉ thị việc tăng cường quản lý thực giải pháp thu, chi BHXH, BHYT địa bàn tỉnh Chỉ thị 04/CT-UBND, ngày 31/01/2020 ... đánh giá thực trạng tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế thời gian qua 44 Chương 2: THỰC TRẠNG TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ 2.1... luận tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế Chương II: Thực trạng tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế Tỉnh Thừa Thiên Huế Chương III: Quan điểm, mục tiêu giải pháp bảo đảm tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế tỉnh. .. LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái quát chung bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm vai trò bảo hiểm y tế 1.1.2 Luật Bảo hiểm y tế