EIB rất thường gặp ở các vận động viên và bệnh nhân hen phế quản, nhưng vẫn còn bị bỏ sót chẩn đoán khá nhiều. Bài viết trình bày các nội dung chính sau: Sinh bệnh học EIB, triệu chứng và chẩn đoán EIB, dự phòng và điều trị EIB.
TỔNG QUAN CO THẮT PHẾ QUẢN DO GẮNG SỨC – MỘT GĨC NHÌN MỚI DS NGUYỄN VIẾT TRUNG BS CKII LƯƠNG VÕ QUANG ĐĂNG ĐẶT VẤN ĐỀ Khái niệm Hen khởi phát gắng sức (Excercises Induced Asthma) biết đến từ lâu, chí từ trước cơng ngun, việc vận động gắng sức gây triệu chứng hen số bệnh nhân Tuy nhiên, khái niệm trở nên phổ biến quan tâm vào thập niên 60 70 kỷ trước, có báo cáo giải thích chế phản ứng đường thở với việc vận động ảnh hưởng thuốc lên hen khởi phát gắng sức (1) Mãi đến năm 2010, hội đồng chuyên gia họp thống lần đưa thuật ngữ co thắt phế quản gắng sức (Excercises Induced Bronchoconstriction – EIB) thay cho hen khởi phát gắng sức, thực tập thể dục (hay gắng sức) không gây hen mà gây co thắt phế quản (2) Co thắt phế quản gắng sức gì? Co thắt phế quản gắng sức (EIB) định nghĩa tình trạng hẹp tạm thời đường dẫn khí nhỏ xảy sau vận động gắng sức EIB xảy bệnh nhân có hen khơng có hen dựa hơ hấp ký (3) Nếu kèm với Hen, EIB định để bắt đầu dùng thuốc kiểm soát thường xun Hơ hấp số 14/2018 điểm cho kiểm soát hen chưa đầy đủ (2) Cho đến định nghĩa EIB tình trạng co hẹp đường thở cấp tính (xảy tạm thời có hồi phục) xảy sau vận động gắng sức (4, 5) EIB xảy sau vận động gắng sức (5) EIB có thường gặp khơng? Tần suất EIB dân số chung giao động từ – 20% (1) Ở trẻ em, tỉ lệ từ 3,1 – 16,0% (3) Ở bệnh nhân hen, tần suất EIB lên tới 90% (1) Đặc biệt, tỉ lệ EIB cao bệnh nhân hen nặng kiểm soát hen Ở vận động viên chuyên nghiệp, tỉ lệ EIB từ 30 – 70% (1), tùy thuộc vào môn thể thao, điều kiện môi trường cường độ gắng sức tối đa mơn (6) Việc vận động thể lực thường xuyên giúp cải thiện kết cục hen (7,8), EIB lại khiến bệnh nhân hen người lớn trẻ em hạn chế việc tập thể dục, đặc biệt người trưởng thành lên tới gần 50% (9,10) (hình 1) Khơng hạn chế vận động thể lực, EIB ảnh hưởng xấu đến cảm xúc bệnh nhân (hình 1)(9) EIB biểu triệu chứng từ nhẹ, giới hạn vận động thể lực, đến co thắt phế quản nặng dẫn đến suy hơ hấp chí tử vong (9) 33 TỔNG QUAN Hình Biểu đồ bên trái: Tỷ lệ bệnh nhân hen tránh tập thể dục EIB Biểu đồ bên phải: Tỷ lệ bệnh nhân hen có cảm xúc bị ảnh hưởng EIB SINH BỆNH HỌC EIB Khi bệnh nhân vận động dẫn đến tăng thơng khí, khơng khí khơ dẫn đến nước bề mặt biểu mô đường thở bay Lúc chế kích hoạt chế thẩm thấu chế nhiệt Cơ chế thẩm thấu: Sự nước niêm mạc dẫn đến tế bào bị teo lại tạo nên môi trường ưu trương tăng lên nồng độ ion Na+, Cl-, K+ nội bào, tế bào bị co lại khiến giải phóng chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản, phù nề, tăng tính thấm thành mạch, từ gây EIB Cơ chế nhiệt: Sau bay bề mặt gây lạnh bề mặt niêm mạc gây co mạch Sau đường dẫn khí ấm trở lại tăng tính thấm thành mạch gây phù nề, từ gây EIB (EIB) thể qua việc đường thở trở nên chít hẹp hơn, tình trạng viêm tăng lên, trơn phế quản dày lên khí bị ứ lại phế nang khiến phế nang trương phồng (hình 2) TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN EIB Việc chẩn đốn EIB gặp nhiều khó khăn triệu chứng khơng đặc hiệu, mơ hồ (11) Các triệu chứng thường cho biểu bình thường hoạt động gắng sức (12) Các bảng câu hỏi thường chẩn đoán dựa triệu chứng dấu hiệu đơn (11) Các vận động viên thường cố chấp (12) cho biểu bình thường (12) Các chẩn đoán dựa triệu chứng báo cáo bệnh nhân thường không đáng tin cậy (3, 12, 13) Cho đến lưu đồ sử dụng phổ biến chẩn đoán co thắt phế quản gắng sức hình Hình Mơ hình bệnh học đường thở bình thường, bệnh nhân hen giai đoạn EIB Khác biệt mơ bệnh học đường thở bình thường, bệnh nhân hen bên nhân giai đoạn có co thắt phế quản gắng sức 34 Hình Lưu đồ chẩn đốn co thắt phế quản gắng sức (EIB) (4,14) Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ EIB Sau chẩn đốn xác định EIB việc điều trị gồm mục tiêu chính: - Ngăn ngừa triệu chứng khởi phát vận động - Cải thiện triệu chứng xảy - Cải thiện chung tình trạng kiểm sốt hen (nếu có) Để đạt mục tiêu điều trị có liệu pháp không dùng thuốc dùng thuốc Trước tiên liệu pháp không dùng thuốc: - Khởi động kỹ trước vận động (các chuyên gia khuyên nên khởi động để đạt 60 – 80% nhịp tim tối đa) (6) - Sau vận động xong phải làm nguội (13) - Giảm tránh yếu tố khởi phát phơi nhiễm (5,11) - Sử dụng trang thời tiết lạnh (13) - Tránh vận động trời lạnh khơng khí khơ (11) - Hít thở mũi (13) Về liệu pháp dùng thuốc, có nhóm thuốc bao gồm: - Nhóm thuốc kích thích beta2: + Sử dụng SABA dạng xịt/hít để ngăn ngừa EIB đẩy nhanh khả hồi phục chức phổi sau có suy giảm vận động (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) + Sử dụng SABA, LABA đơn trị cách gián đoạn (< lần/ tuần) trước vận động thuốc ngăn ngừa giảm nhẹ EIB (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) Hô hấp số 14/2018 + Chú ý việc sử dụng thuốc kích thích beta2 ngày đơn trị hay kết hợp với ICS điều dẫn đến giảm đáp ứng, gây giảm thời gian, hiệu hai việc ngăn ngừa EIB kéo dài thời gian hồi phục sử dụng SABA sau vận động (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) - Nhóm thuốc kháng leukotriene: + Có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng leukotriene ngày chúng không dẫn đến lờn thuốc cho thấy giảm EIB khoảng 50% số bệnh nhân Thuốc dùng gián đoạn liên tục để phòng ngừa Tuy nhiên, khơng ngăn ngừa hồn tồn khơng hiệu việc hồi phục tắc nghẽn đường thở (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) - Nhóm thuốc ổn định tế bào mast: + Cân nhắc sử dụng cromolyn sodium nedocromil sodium dạng hít trước vận động Việc giảm nhẹ EIB có tác dụng thời gian ngắn Nhóm thuốc khơng có tác dụng giãn phế quản Chúng có hiệu sử dụng đơn trị kết hợp với thuốc khác (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) - Nhóm thuốc corticosteroid dạng xịt/hít: + Cân nhắc sử dụng ICS kết hợp với thuốc khác ICS giảm tần suất mức độ nặng EIB không điều trị dứt hẳn EIB (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) + Không sử dụng ICS/LABA ngày để điều trị EIB trừ cần thiết để kiểm sốt hen trung bình đến nặng ICS khơng ngăn ngừa việc lờn thuốc kích thích beta2 từ việc dùng hàng ngày (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2) 35 TỔNG QUAN - Nhóm thuốc kháng cholinergic: + Cân nhắc sử dụng ipratropium bromide cho bệnh nhân khơng đáp ứng với nhóm thuốc khác Tuy nhiên, hiệu giảm EIB khơng đồng (Mức độ khuyến cáo yếu; Bằng chứng A) (2) KẾT LUẬN EIB thường gặp vận động viên bệnh nhân hen phế quản, cịn bị bỏ sót chẩn đốn nhiều Bác sĩ lâm sàng nên phân biệt nhóm bệnh nhân, nhóm có EIB đơn nhóm BN hen dai dẳng gắng sức yếu tố khởi kích hen Các biện pháp không dùng thuốc khởi động kỹ, tránh dị ngun khơng khí lạnh, mang trang, thời gian vận động ngắn nên áp dụng cho tất bệnh nhân SABA LTRA hiệu dự phòng co thắt phế quản Các BN hen dai dẳng nên dùng ICS trì dài hạn Trong tương lai cần có nghiên cứu tìm phương tiện giúp phân biệt EIB dạng khó thở khác liên quan đến gắng sức, ví dụ bảng câu hỏi tầm soát Khái niệm kiểu hình EIB gợi ý tốt cho nhà nghiên cứu tương lai Thông tin minh bạch DS Nguyễn Viết Trung BS Lương Võ Quang Đăng nhân viên VPĐD GlaxoSmithKline Pte Ltd TpHCM Mọi thông tin thêm viết xin vui lòng liên hệ DS Nguyễn Viết Trung qua email: trung.v.nguyen@gsk.com địa chỉ: VPĐD GlaxoSmithKline Pte Ltd TpHCM, 235 Đồng Khởi, P Bến Nghé, Q1, TpHCM Tài liệu tham khảo: Weiler JM et al American Academy of Allergy, Asthma &Immunology Work Group Report: Exercise-induced asthmaJ Allergy Clin Immunol 2007; 119:1349-58 Weiler JM et al Exercise-induced bronchoconstriction update—2016 J Allergy Clin Immunol 2016; 138(5):1292-95 Lee S-Y et al Exerciseinduced Asthma in Children Expert Rev Clin Immunol 2009;5(2):193-207 Parsons J et al An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exerciseinduced Bronchoconstriction Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1016-1027 Krafczyk M & Asplund C Exercise-Induced Bronchoconstriction: Diagnosis and Management Am Fam Physician 2011; 84:427-434 Weiler JM et al Pathogenensis, Prevalence, Diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practise parameter Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105: S1-S47 Dogra S et al Exercise is associated with improved asthma control in adults Eur Resp J 2011; 37:318-323 Mendes FA et al Effects of Aerobic Training on Psychosocial Morbidity and Symptoms in Patients With Asthma A Randomized Clinical Trial Chest 2010; 138: 331-337 36 Parsons JP et al Impact of exercise-related respiratory symptoms in adults with asthma: Exercise-Induced Bronchospasm Landmark National Survey Allergy Asthma Proc 2011 NovDec;32(6):431-437 10 Ostrom NK et al Novel albuterol multidose dry powder inhaler in patients with exercise-induced bronchoconstriction: A single-dose, double-blind, randomized, 2-way crossover study Novel albuterol multidose dry powder inhaler in patients with exercise-induced bronchoconstriction: A singledose, double-blind, randomized, 2-way crossover study 2011; Allergy Asthma Proc 32:425-430 11 Smoliga J et al Exercise induced bronchoconstriction in adults: evidence based diagnosis and management BMJ 2016;352:h6951 doi: 10.1136/bmj.h6951 12 Parsons JP et al Prevalence of ExerciseInduced Bronchospasm in a Cohort of Varsity College Athletes Med Sci Sports Exerc 2007 Sep;39(9):1487-92 13 Stack MA et al JAAPA. Diagnosis and treatment of exercise-induced bronchospasm: A review 2011 Jun;24(6):26-30 Hô hấp số 14/2018 ... đường thở bình thường, bệnh nhân hen bên nhân giai đoạn có co thắt phế quản gắng sức 34 Hình Lưu đồ chẩn đoán co thắt phế quản gắng sức (EIB) (4,14) Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ... đoán co thắt phế quản gắng sức hình Hình Mơ hình bệnh học đường thở bình thường, bệnh nhân hen giai đoạn EIB Khác biệt mơ bệnh học đường thở bình thường, bệnh nhân hen bên nhân giai đoạn có co thắt. .. tế bào bị co lại khiến giải phóng chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản, phù nề, tăng tính thấm thành mạch, từ gây EIB Cơ chế nhiệt: Sau bay bề mặt gây lạnh bề mặt niêm mạc gây co mạch Sau