Tiếp cận đau khớp ngoại vi (nội KHOA SLIDE)

Tiếp cận đau khớp ngoại vi Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấp Chẩn đốn (tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992) - Múa vờn sau loại trừ hết tất nguyên nhân khác - Viêm tim khởi phát trễ hay âm thầm khơng có ngun nhân rõ rệt (2 chẩn đốn khơng cần có chứng nhiễm Strep A trước đó.) - Thấp tim tái phát: Bệnh tim thấp hay thấp khớp xác định trước + tiêu chuẩn chính, hay sốt, đau khớp, tăng CRP, VS + chứng nhiễm Strep A trước LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) 1997 gồm 11 tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi Tiêu chẩn đạt 96% độ nhậy 96% độ đặc hiệu) Tiêu chuẩn Tần xuất (%) Ban đỏ hình cánh bướm mặt 50* (40-64**) Ban đỏ dạng đĩa mặt thân 25* (17-31**) Nhạy cảm với ánh nắng 50* (17-41**) Loét miệng mũi họng 25* (15-36**) Viêm nhiều khớp khơng có hình bào mịn X quang 88* (86-100**) Viêm mạc           Màng phổi           Màng tim Tổn thương thận Protein niệu > 500mg/24h tế bào niệu (có thể hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hỗn hợp) 50* (30-60**) 30* (17-23**) 50* >25 17-48 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Tổn thương thần kinh -tâm thần loại trừ nguyên nhân khác Rối loạn máu 15* (16-20**)    Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới 15* (14-54**)  hoặc giảm tổng số bạch cầu < 4.000/mm3 42* (40-47**)  hoặc giảm lympho bào < 1.500/mm3 10* (>40**)  hoặc giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 10* (11-14**) LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 10.  Rối loạn miễn dịch Kháng thể kháng  Ds-AND kháng Sm, tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:             có kháng thể anticardiolipin loại IgG IgM             có yếu tố chống đơng lupus             test huyết với giang mai dương tính giả kéo dài tháng, xác nhận test cố định xuắn khuẩn hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn phương pháp miễn dịch huỳng quang 11 Kháng thể kháng nhân Tỉ giá bất thường kháng thể kháng nhân xác định phương pháp miễn dịch huỳnh quang thử nghiệm tương đương (với điều kiện khơng có thuốc kết hợp gây “lupus thuốc”)   40* (90-100**) 25* (30-40**)       40* (8-20**) >99* (100**) XƠ CỨNG BÌ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN THEO ACR, 1980 Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da xuất hiện: mảng da xơ, cứng, dày lên ngón tay quanh khớp bàn ngón, khớp liên đốt Ngồi ảnh hưởng đến tồn thân (tay, chân, thân mình) Tiêu chuẩn phụ: Xơ cứng giới hạn ngón với đặc điểm nêu  Những sẹo hầm lồi lõm hay phá hủy mơ liên kết ngón tay Đây kết qủa thiếu máu nuôi Xơ phổi chủ yếu đáy XQ; thấy xơ lan tỏa phổi hình tổ ong Những thay đổi dễ bị lầm với bệnh lý phổi nguyên phát Chẩn đốn có tiêu chuẩn có tiêu chuẩn phụ Độ nhạy 97% Độ đặc hiệu 98% THỐI HĨA KHỚP Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối theo ACR 1991 Đau khớp Gai xương XQ / hoặc: Bệnh nhân  40 tuổi Cứng khớp buổi sáng  30 phút Tiếng lạo xạo khớp   Giá trị RF anti CCP • So sánh độ nhạy độ đặc hiệu RF anti ELISA anti CCP ELISA anti hệ RF CCP hệ Độ nhạy Nhóm VKDT với người khỏe mạnh Nhóm VKDT với bệnh khớp hệ thống khác Độ đặc hiệu 98% 80% Độ nhạy Độ đặc hiệu 100% 78% 94% Độ nhạy Độ đặc hiệu 91% 78% 91% 88% Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010 Các khớp tổn thương(0-5) khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ( khơng tính khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ( khơng tính khớp lớn) >10 khớp( có nhát khớp nhỏ) PƯ huyết học(miễn dịch)(0-3) RF ACPA âm tính RF ACPA độ dương tính thấp RF ACPA độ dương tính cao Thời gian diễn diến bệnh(0-1) 10 khớp Yes Branch No 4-10 khớp nhỏ Yes Branch No 1-3 khớp nhỏ Yes Branch No 2-10 2-10 khớp khớp lớn lớn RA Yes Branch Branch1: Biểu nhiều khớp(>10 khớp) Branch > 10 khớp PƯ miễn dịch dương tính cao/thấp No No Yes Diễn biến bệnh ≥6 tuần No Các yếu tố phản ứng viêm cấp có bất thường ? RA Yes Yes RA Branch 2: Biểu nhiều số khớp nhỏ(4-10) PƯ miễn dịch dương tính PƯ miễn dịch dương tính cao? cao/thấp Branch 4-10 khớp nhỏ No No PƯ miễn dịch dương tính thấp? Yes Yes No Diễn biến bệnh ≥6 tuần Yes No RA Các yếu tố phản ứng viêm cấp có bất thường ? Yes RA Branch 3: Biểu nhiều số khớp nhỏ(1-3) PƯ miễn dịch dương tính cao/thấp Branch 3: 1-3 khớp nhỏ No No Yes PƯ miễn dịch dương tính thấp? Diễn biến bệnh ≥6 tuần Yes No Diễn biến bệnh ≥6 tuần No Yes No Yes RA No Các yếu tố phản ứng viêm cấp có bất thường ? Yes RA Branch4: Biểu số khớp lớn Branch 2-10 khớp lớn PƯ miễn dịch dương tính PƯ miễn dịch dương tính++ cao/thấp Yes No Diễn biến bệnh ≥6 tuần No RA No Yes Yes Các yếu tố phản ứng viêm cấp có bất thường ? RA Tổng kết sơ đồ Ví dụ: Chẩn đốn khó khăn trường hợp • Các trường hợp viêm xương khớp - Sưng viêm khớp lâm sàng.(vd: đốt gần ngón bàn tay phải) - Ấn đau khớp đốt ngón xa, khớp đốt ngón gần, cá khớp ngón tay bàn chân cái, đầu gối - Phản ứng huyết học âm tính - Bệnh diễn biến lâu ngày - Các yếu tố phản ứng viêm cấp bình thường →Vì viêm khớp biểu rõ lâm sàng bệnh nhân khơng nằm số đối tượng mực tiêu tiêu chí Sơ đồ xác đinh VKDT X quang ≥1 khớp sưng khơng tìm thấy ngun nhân khác gây bệnh Yes Tổng điểm ≥6/10 điểm RA Kết từ hệ thống tính điểm No No Yes Nghi ngờ bệnh khơng hoạt động thời gian dài Yes XQ Not RA XQ làm gần No Yes Hình ảnh bào mịn xương No Tóm tắt: Đánh giá X quang Tiến hành nào? Ngun lí chung • XQ khơng phải tiêu chí thuộc chẩn đốn phân loại theo ACR/EULAR 2010 • X quang khơng nên dùng nhằm xác định mức độ bệnh Ngoại trừ trường hợp • X quang nên làm với bệnh nhân chưa phân loại mà nghi ngờ bệnh khơng hoạt động thời gian dài • Nếu X quang làm gần bệnh nhân bị thấp khớp sớm, sử dụng thơng tin cho chẩn đoán phân loại Sử dung kết X quang nào? • Nếu có hình ảnh bào mịn xương kết luận VKDT chưa đủ điểm theo bảng đánh giá • Tuy kết tính điểm nên ghi chép lại để nghiên cứu • Hiện chưa có phân loại xác thể bào mịn xương • Cần xây dựng được???các mức độ tương ứng Pha 1: Không CCĐ với methotrexat Được dùng methotrexat Chẩn đoán lâm sàng VKDT Chẩn đoán lâm sàng VKDT ± Bắt đầu với methotrexat ± Yes Tiếp tục Đạt mục tiêu điều trị 3-6 tháng Có yếu tố bất lợi Như RF/ anti CPP cao, tổn thương khớp sớm, mức độ hoạt động bệnh mạnh Điều trị thất bại, độc tính thuốc pha No Thêm thuốc sinh học : thuốc ức chế TNF Pha Bắt đầu với leflunomid, intramuscular gold, sulfasalazin No Thất bại pha 1, đến pha Thất bại pha 2, đến pha Kết hợp với liều thấp cao corticoid CCĐ dung nạpvớivới methotrexat CCĐ koko dung nạp methotrexat No Chất sinh học ± DMARD Thêm thuốc sinh học : thuốc ức chế TNFthế hệ (+ DMARD) thay ưc chế TNF abatacep, retuximab, tocllizumab(+DMARD) Khơng có yếu tố bất lợi leflunomid, intramuscular gold, sulfasalazin, MTX dùng đơn đọc phối hợp( có hoặckhơng dùng corticoid Đạt điều trị 3-6 tháng Đạt điều trị 3-6 tháng Yes Tiếp tục Điều trị thất bại, độc tính thuốc pha Đạt điều trị 3-6 tháng Yes Tiếp tục No ... khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, khớp đốt gần, khớp bàn ngón chân trừ ngón cái, khớp cổ tay, khớp ngón tay Các khớp lớn: khớp vai, khuỷu tay, háng, đầu gối mắt cá chân Tiêu chuẩn > 10 khớp - Có khớp. .. khó khăn trường hợp • Các trường hợp vi? ?m xương khớp - Sưng vi? ?m khớp lâm sàng.(vd: đốt gần ngón bàn tay phải) - Ấn đau khớp đốt ngón xa, khớp đốt ngón gần, cá khớp ngón tay bàn chân cái, đầu gối... chứng khớp liên quan đến bệnh lần Sơ đồ phân loại >10 khớp Yes Branch No 4-10 khớp nhỏ Yes Branch No 1-3 khớp nhỏ Yes Branch No 2-10 2-10 khớp khớp lớn lớn RA Yes Branch Branch1: Biểu nhiều khớp( >10