Ca lâm sàng đau lưng cấp cứu

Section I: Case lâm sàng Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa cấp cứu (ED) vì đau lưng dưới (low back pain). Ông nói rằng cơn đau bắt đầu âm ỉ và đã tiến triển từ 3 tuần trước. Ông không có chấn thương hay bất kỳ biến cố nào thúc đẩy. Bệnh nhân khu trú sự khó chịu của mình đến vùng thắt lưng trên và vùng dưới ngực. Không có rối loạn chức năng ruột hay bàng quang. Không có tê, ngứa ran, hay yếu 2 chi dưới. Không có sốt, tiểu nhiều, khó tiểu, tiểu máu, táo bón, tiêu chảy hay đau bụng. Ông không có hội chứng mất cảm giác kiểu yên ngựa (saddle anesthesia). Tiền sử có tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và ung thư tuyến tiền liệt đã được điều trị bằng xạ trị. Các loại thuốc của ông bao gồm hydrochlorothiazide, lisinopril, metformin và simvastatin. Không có dị ứng thuốc, hút thuốc hay ma túy. Thỉnh thoảng ông có uống rượu trong các sự kiện xã hội. Các dấu hiệu sống: huyết áp 15581 mmHg, nhịp tim 88 nhịp phút, nhịp thở 19 lần phút và nhiệt độ 37,1 C. Khám thực thể ở lưng có bên ngoài bình thường, đau nhẹ khi sờ nắn ở các đoạn T10 đến L2. Thăm khám thần kinh, bao gồm cả dáng đi, cho thấy sức cơ, cảm giác và phản xạ bình thường. Tuyến tiền liệt có u nhỏ nhưng không không đau khi sờ. Trương lực cơ trực tràng bình thường. Không có đau góc sườn cột sống (costovertebral angle) khi gõ. Bệnh nhân đã được chụp Xquang cột sống thắt lưng cho thấy thoái hóa khớp. Ông được cho dùng thuốc giảm đau và xuất viện với chẩn đoán “căng cơ vùng lưng dưới”. Bệnh nhân đã trở lại ED sau 3 ngày. Tại thời điểm này, bệnh nhân không thể đi lại cho yếu 2 chi dưới, và tiểu không tự chủ. Sau đó, ông đã được làm 1 xét nghiệm khẩn cấp cho thấy chẩn đoán. Section II: Thảo luận case Dr Peter Rosen (PR): Nghe có vẻ như đây là một trường hợp ED khá phổ biến mà tất cả chúng ta đều thấy ít nhất một hoặc hai lần trong mỗi ca trực. Bác sĩ Bond, tôi chắc chắn rằng bạn chưa bao giờ làm điều đó, nhưng tôi biết tôi đã làm đó là khi tôi thấy một BN phàn nàn về chứng đau lưng và tôi nghĩ rằng “Chúa ơi, lại một người nữa tìm kiếm thuốc”. Tôi chắc chắn thêm phần nào khi nhìn thấy tuổi của bệnh nhân. Bởi vì, trong khi tôi thực sự đã nhìn thấy một người tìm kiếm

Đau lưng Nicholas Santavicca1 & Michael E Winters2 Department of Emergency Medicine, University of Maryland Medical Center, Baltimore,MD, USA Departments of Emergency Medicine and Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA Section I: Case lâm sàng Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa cấp cứu (ED) đau lưng (low back pain) Ơng nói đau bắt đầu âm ỉ tiến triển từ tuần trước Ơng khơng có chấn thương hay biến cố thúc đẩy Bệnh nhân khu trú khó chịu đến vùng thắt lưng vùng ngực Khơng có rối loạn chức ruột hay bàng quang Khơng có tê, ngứa ran, hay yếu chi Khơng có sốt, tiểu nhiều, khó tiểu, tiểu máu, táo bón, tiêu chảy hay đau bụng Ơng khơng có hội chứng cảm giác kiểu yên ngựa (saddle anesthesia) Tiền sử có tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường ung thư tuyến tiền liệt điều trị xạ trị Các loại thuốc ông bao gồm hydrochlorothiazide, lisinopril, metformin simvastatin Khơng có dị ứng thuốc, hút thuốc hay ma túy Thỉnh thoảng ơng có uống rượu kiện xã hội Các dấu hiệu sống: huyết áp 155/81 mmHg, nhịp tim 88 nhịp / phút, nhịp thở 19 lần / phút nhiệt độ 37,1 C Khám thực thể lưng có bên ngồi bình thường, đau nhẹ sờ nắn đoạn T10 đến L2 Thăm khám thần kinh, bao gồm dáng đi, cho thấy sức cơ, cảm giác phản xạ bình thường Tuyến tiền liệt có u nhỏ khơng khơng đau sờ Trương lực trực tràng bình thường Khơng có đau góc sườn cột sống (costovertebral angle) gõ Bệnh nhân chụp X-quang cột sống thắt lưng cho thấy thối hóa khớp Ơng cho dùng thuốc giảm đau xuất viện với chẩn đoán “căng vùng lưng dưới” Bệnh nhân trở lại ED sau ngày Tại thời điểm này, bệnh nhân lại cho yếu chi dưới, tiểu khơng tự chủ Sau đó, ơng làm xét nghiệm khẩn cấp cho thấy chẩn đoán Section II: Thảo luận case Dr Peter Rosen (PR): Nghe trường hợp ED phổ biến mà tất thấy hai lần ca trực Bác sĩ Bond, chắn bạn chưa làm điều đó, tơi biết tơi làm - thấy BN phàn nàn chứng đau lưng nghĩ “Chúa ơi, lại người tìm kiếm thuốc” Tơi chắn thêm phần nhìn thấy tuổi bệnh nhân Bởi vì, tơi thực nhìn thấy người tìm kiếm thuốc (drug seeker: người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc) độ tuổi 80, tơi nghĩ hiếm, hầu hết người tìm kiếm thuốc trẻ Nhưng tơi nghĩ làm phong phú cho tầm nhìn cách tiếp cận bệnh nhân - dù có muốn hay khơng Kiểm tra bạn cho bệnh nhân bị đau lưng - giả sử bạn vượt qua chán ghét phải đối phó với người tìm kiếm thuốc khác? Dr Michael Bond (MB): Chà, bệnh nhân tồi tệ bệnh nhân đau lưng kèm đau Nếu họ bị đau lưng, nghĩ nên có bệnh sử thăm khám tồn diện, điều thực trường hợp Một sai lầm lớn mà người mắc phải họ không cởi quần áo bệnh nhân - bao gồm việc cởi giày - để họ thực kiểm tra toàn diện Các bác sĩ thường quên kiểm tra phần cuối thể người - đáy chậu Trong trường hợp này, họ thực kiểm tra trực tràng, điều cịn cần thiết phải làm, họ cần đảm bảo cảm giác đáy chậu nguyên vẹn Khi bạn hỏi bệnh sử thăm khám đầy đủ, khơng cần kiểm tra bổ sung trừ có dấu hiệu cờ đỏ Người đàn ơng này, có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt xạ trị Nếu thực kiểm sốt, thập kỷ trước, bạn đưa lập luận khơng cần xét nghiệm thêm Tuy nhiên, tuổi tác ông ấy, chụp XQ cột sống, bình thường, tơi điều trị đau ơng ấy, hầu hết đau lưng bệnh xương khớp - thối hóa khớp, thoát vị đĩa đệm, căng - hầu hết nguyên nhân trở nên tốt làm Tơi nghĩ kiểm tra phù hợp Một lần nữa, yếu tố quan trọng thăm khám lâm sàng tốt Dr Ula Hwang (UH): Tôi nghĩ bộc lộ (cởi quần áo) bệnh nhân điểm quan trọng Nhìn thấy tình trạng chức họ, vận động cảm giác bị tác động Nhìn vào da người lớn tuổi, tìm kiếm ban zoster Điều gây đau đớn Cơn đau BN lan tỏa nhiều phát ban zoster PR: Tơi khơng thăm trực tràng tất BN bị đau lưng Tuy nhiên, có lý đây, mà khơng có hầu hết bệnh nhân Tôi nghĩ bệnh sử ung thư tuyến tiền liệt, cho dù kiểm soát nào, biện minh cho việc kiểm tra trực tràng test cảm giác đáy chậu cách sờ đáy chậu Nếu họ cảm thấy bàn tay tơi siết chặt đáy chậu họ gần thăm khám trực tràng tốt, mang lại cho bạn cảm giác không cung cấp cho bạn chức vận động, điều mà trương lực thắt vịng trực tràng làm Tơi khơng chụp phim thắt lưng thường xuyên Bạn tóm tắt cho định bạn cho chụp phim cột sống thắt lưng đơn giản bệnh nhân bị đau lưng? Dr Maura Kennedy (MK): Phim cột sống thắt lưng thường quy thách thức Ở bệnh nhân lớn tuổi, chúng tơi cần xem xét gãy lún xảy mà khơng có nhiều chấn thương, có đau khu trú, chúng cung cấp thêm thông tin Thách thức tình chấn thương với đau lưng, XQ thường quy dẫn đến sai lầm Trong biến cố chấn thương, dường gãy lún X quang đơn giản thực vết nứt vỡ không ổn định Một khía cạnh đáng lo ngại bệnh sử đau ông tiến triển vài tuần khơng cải thiện Vì lý này, chụp hình ảnh hợp lý; nhiên, ơng bị đau lan tỏa nhiều mức, chụp hình ảnh thực cột sống thắt lưng Tơi nghĩ có yếu tố bệnh sử thăm khám bị bỏ sót tốt nên phân biệt rõ nguyên nhân xương khớp đơn so với nguyên nhân đáng lo ngại đau lưng Chúng bao gồm liệu ông ta có đau bụng hay khơng, liệu đau ơng ta có tồi tệ lại cải thiện nghỉ ngơi không MB: Tôi nghĩ điểm tốt khám bụng; Khi đọc trường hợp lần đầu tiên, nghĩ phình động mạch chủ bụng (AAA) dễ dàng nguyên nhân bệnh nhân Một thăm khám bụng kỹ lưỡng chắn thực Tơi muốn biết liệu ơng có bị đau nhiều ngủ hay không, trái với việc đau đứng lên lại, điều gợi ý nguyên nhân phi học chứng đau lưng Ở nhóm tuổi này, tơi lo lắng chứng hẹp ống sống Tơi hỏi “cơn đau có giảm bớt cúi xuống với xe đẩy trung tâm mua sắm thông thường không?” PR: Liên quan đến chứng hẹp ống sống, hỏi “bệnh nhân có bị đau lại không, đau nào?” điều gợi ý pseudoclaudication - Tuy nhiên, chẩn đốn khó để chứng minh ED, bạn nghĩ bạn nhìn thấy Tơi cho người đàn ông độ tuổi bị viêm xương khớp, đầu mối chứng hẹp ống sống PR: Tất lo ngại chút bệnh nhân độ tuổi ơng Điều khiến tơi đặt ơng ta vào nhóm cần chụp hình ảnh Tôi nghĩ tiền sử chấn thương nào, bạn gợi ý, liệu nỗi đau có trở nên tồi tệ với tư chụp phim hay khơng Việc phân tích phim bác sĩ cấp cứu hay từ bác sĩ hình ảnh? Nhiều lần, chúng tơi khơng xem phim chúng tơi giấy kết quả, phim mà không đặc biệt quan tâm, chúng tơi khơng phải kiểm tra thêm hình ảnh mở rộng Là bác sĩ lâm sàng, thường làm tốt chút tìm kiếm bệnh lý mà chúng tơi quan tâm chúng tơi có bệnh sử lâm sàng thay bác sĩ hình ảnh đọc phim UH: Bác sĩ cấp cứu phân tích phim lúc PR: Nó có lẽ xác Chúng tơi có chút thơng tin tiền sử bệnh ơng Chúng ta có nồng độ PSA khơng? UH: Chúng không làm PSA Dr Shamai Grossman (SG): Ít nhất, có biết liệu ơng ta có theo dõi thường xuyên với bác sĩ ung thư không? UH: Thơng tin khơng có sẵn cho tơi vào thời điểm đó, tơi giả định ơng ta không PR: Hãy để hỏi vài câu hỏi XN Nhiều năm trước, làm XN mức độ phosphatase axit để vừa tìm kiếm ung thư tuyến tiền liệt tìm kiếm di Nó xác cho hai Tất nhiên, thay PSA - xác cho ung thư tuyến tiền liệt, khơng xác cho di Bạn có biết dễ dàng làm XN axit photphatase cấp cứu không? SG: Phosphatase kiềm chắn có thể, phần xét nghiệm chức gan thông thường chúng tôi, chưa định axit phosphatase tin khơng có sẵn - chắn khơng phải cấp cứu PR: Phosphatase kiềm thực XN dễ dàng để có được, tơi đốn bạn đúng, hầu hết ED khơng có sẵn axit phosphatase Có lẽ XN mà nên xem xét tơi nghĩ xác loại bệnh nhân mà hữu ích Hãy nhớ gửi XN bạn trước bạn thăm khám tuyến tiền liệt tuyến tiền liệt có chứa phosphatase kiềm, bạn khiến tăng cao cách giả tạo bạn thăm khám trực tràng trước lấy mẫu XN Tôi nghĩ có PSA dễ dàng Tơi có xu hướng định PSA tơi khơng thể lấy thơng tin từ bác sĩ gia đình từ hồ sơ y tế ông Tôi lo ngại di tuyến tiền liệt BN độ tuổi PR: Tơi thích suy nghĩ bạn phình động mạch chủ chắn nguyên nhân phổ biến đau lưng trước bị vỡ, bị vỡ Phim XQ cho thấy vơi hóa thành phình động mạch, dấu hiệu bị bỏ sót Sờ nắn phình động mạch không phổ biến muốn tin Tôi làm siêu âm giường chụp XQ thắt lưng tơi nghĩ chẩn đốn có khả cao bệnh nhân SG: Một câu hỏi thường đặt ra, bệnh nhân vào viện đau lưng mà khơng rõ ràng chấn thương, “bạn làm đau bắt đầu” Nếu họ nói với tơi bắt đầu họ ngủ, cho tơi chút suy nghĩ khó mà chấn thương đau xảy họ giường Nếu đau xảy họ đơn giản ngồi hồn tồn khơng làm gì, điều khiến lo ngại chút PR: Chấn thương tơi nghĩ đến giường ngồi quan hệ tình dục co giật Tơi nghĩ rằng, bạn có bệnh sử tốt, có quan tâm đến bệnh nhân nhiều hầu hết bệnh nhân đau lưng khác Tôi nghĩ ơng ta có kiểm tra tuyệt vời khiến bạn hồn tồn khơng có lý để tiếp tục, thực khơng có lý để kiểm tra nhiều dựa bạn tìm thấy trường hợp này, trừ bạn tìm thấy số thơng tin đặc biệt khác Tôi nghĩ cho nỗi đau anh lan tỏa chút so với khu trú, nghe giống bệnh xương khớp đĩa đệm, nhìn lại, bạn có xem xét việc thêm XQ cột sống ngực vào X-quang cột sống thắt lưng bạn không? Đơi khi, thấy di cột sống ngực mà khơng thể nhìn thấy cột sống thắt lưng UH: Tôi nghĩ trường hợp thăm khám ơng cho thấy đau lan tỏa lên đến vùng ngực, nhìn lại việc thêm hình ảnh ngực có lợi ích Nhưng lần nữa, việc đọc phim bác sĩ ED có khả khơng có phim cũ để so sánh, bạn khơng phát phát sau bệnh di đốt sống ông Tiền sử, với bệnh đồng mắc - tăng huyết áp, tăng lipid máu - khiến bạn phải suy nghĩ đau không ung thư di mà cịn AAA, hay bóc tách Thời gian đau ông ta ngụ ý - trình bệnh tiến triển tuần qua Nó khơng xảy cấp tính ngày hơm qua Tuy nhiên, phải hỏi xảy chuyện chưa khơng có tiền sử chấn thương,? Với thời gian khởi phát ngắn hơn, bạn nên bắt đầu xem xét nguyên nhân nhiễm trùng Khi bệnh nhân già đi, họ có nguy cao thứ gây đau lưng (nhiều hơn) so với bệnh nhân trẻ tuổi Tôi khơng biết liệu tơi có thiết phải làm xét nghiệm máu/dịch cho tất bệnh nhân hay không, bạn nghi ngờ số loại tổn thương ung thư, bạn kiểm tra xem liệu nồng độ canxi có tăng hay khơng PR: Rất tốt, đặc biệt bệnh nhân bị ung thư vú họ bị biến chứng nghiêm trọng tăng calci máu có xu hướng quên điều trị họ bị di Tôi nghi ngờ chẩn đốn trường hợp xác định với MRI không thấy dấu điểm trường hợp Chỉ định MRI ED hội chứng chèn ép/tắc nghẽn tủy điều khơng diện bạn lần nhìn thấy bệnh nhân MB: Tơi xác định không thấy dấu hiệu cho MRI ED vào thời điểm Chuyển BN đến MRI ngoại trú để đánh giá thoát vị đĩa đệm nguyên nhân khác gây đau ông hợp lý ông không với liệu pháp điều trị bảo tồn Khơng có triệu chứng thần kinh cả, thật khó để chứng minh chụp MRI cấp cứu đắn SG: Chìa khóa cho trường hợp theo dõi Miễn bạn rõ ràng bệnh nhân theo dõi với bác sĩ gia đình bác sĩ ung thư ông ta vài ngày tới, ông ta an tồn xuất viện Tơi nghĩ bệnh nhân cần MRI, không nghĩ bệnh nhân cần MRI ED Điều cần truyền đạt cho bệnh nhân người theo dõi bệnh nhân Nó cần phải ghi chép lại Trong ghi bạn, bạn nói rõ ràng bệnh xương khớp bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt MB: Tơi khơng đồng ý với điều vài điểm Tơi nói miễn anh có theo dõi tốt - theo dõi bác sĩ gia đình, miễn anh theo dõi tốt bệnh ung thư tuyến tiền liệt anh ấy, mức PSA hàng năm, tơi khơng biết liệu anh có cần chụp MRI không Tôi chắn không muốn đặt tiêu chuẩn người có tiền sử ung thư 60 tuổi bị đau lưng cần chụp MRI, phần lớn trường hợp đau xương khớp Càng lớn tuổi, bạn có xu hướng đau lưng SG: Tơi đồng ý Tơi nghĩ ơng nên hưởng khóa trị liệu ngắn để xem Nhưng, rõ ràng, không nên bỏ qua đau nói bệnh xương khớp MB: Tơi nói cách thận trọng ơng khơng thực cần MRI, mà cần theo dõi tuyệt vời; ơng cần phải có hướng dẫn xuất viện nói “chúng tơi điều trị đau lưng bệnh xương khớp ông, vấn đề nghiêm trọng hơn, ông cần phải theo dõi bác sĩ Ông cần phải đảm bảo bệnh ung thư ơng theo dõi cách thích hợp.” PR: Tại thời điểm này, không nghĩ nên định MRI Mặt khác, bệnh nhân khiến tơi lo ngại tơi khơng thực có chẩn đốn để tơi thấy hồn tồn thoải mái Bạn có khuynh hướng đưa bệnh nhân trở lại ED không? Thực tế hệ thống phân phối y tế việc ông theo dõi với bác sĩ gia đình bác sĩ ung thư ơng có lẽ khơng xảy tuần Tôi ngạc nhiên bạn có hẹn với ơng 48 Tơi ngạc nhiên bạn có hẹn cho ơng tháng tới Nhưng thực tế bạn ln đưa ơng trở lại ED Bạn có khuynh hướng làm điều đó, hay bạn có xu hướng quan sát ông chút để xem liệu bạn giải phóng nỗi đau ơng khơng, bạn khơng thể, có lẽ bạn có để sử dụng điều dẫn để kiểm tra thêm? MK: Tơi nghĩ phụ thuộc thực vào vẻ anh đau ông nghiêm trọng Trước xem xét việc cho xuất viện, muốn chắn ơng lại hoạt động nhà Về việc tơi có giữ ông qua đêm hay không tùy thuộc vào việc đau ơng có kiểm sốt tốt thuốc uống hay khơng Tơi có lẽ bắt đầu với acetaminophen Tơi nghĩ chìa khóa thảo luận với ơng việc chăm sóc ngoại trú ơng Ơng có bác sĩ gia đình? Đó có phải người thường xuyên theo dõi ông? Nếu ông không gặp bác sĩ ngoại trú minh thời gian dài, tơi nói ông cần đánh giá lại vòng ngày, ơng khơng thể có hẹn khám ngoại trú khung thời gian này, ông nên quay lại ED Hướng dẫn chung cho người triệu chứng họ trở nên tồi tệ nghiêm trọng rõ rệt, xuất triệu chứng mới, họ định phải quay lại ED PR: Chúng ta nói thuốc giảm đau cho người lớn tuổi trước Mặc dù bạn ra, 63 tuổi không già, bạn tiếp cận việc quản lý khó chịu ơng ED? Mặc dù Tylenol tốt thứ khác để giảm đau, tin với người giảm đau nhờ nó, có lẽ có 40% Nhiều bệnh nhân khác khơng giảm đau với Tylenol Bạn làm cho bệnh nhân ông không đáp ứng với acetaminophen, bạn sử dụng thuốc khác lúc ban đầu? UH: Bất tiếp cận bệnh nhân liên quan đến quản lý đau, hỏi “những bạn sử dụng nhà?” Bệnh nhân thử dùng acetaminophen chưa, ông ta dùng liều bao nhiêu? Nếu không, Maura đề nghị, tơi thử lúc ban đầu Nếu khơng hiệu quả, tơi cân nhắc chuyển sang NSAID Bệnh nhân khơng thực có bệnh đồng mắc đáng kể Mặc dù ông bị tăng huyết áp, khơng có tiền sử bệnh thận, khơng có tiền sử GERD hay bệnh tiêu hóa để chống định Với ấn tượng ban đầu căng lưng, xem xét NSAID ngắn hạn Sau chuyển sang dùng opiate Tất phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng đau Nếu cho đau 10/10 hồn tồn khơng thể hoạt động thể chất đau này, điều cho thấy liệt Tơi bắt đầu với opiate IV thay thử đường uống Nhưng lần nữa, mục tiêu gì, điều thảo luận với bệnh nhân, “bạn mong đợi điều với việc giảm đau? Bạn có mong đợi đau hay bạn mong đợi cứu trợ chức năng? Có phải đau bạn tồi tệ đến mức bạn lại nữa? Nếu chúng tơi khiến bạn lại giảm đau từ mức xuống 6, điều có phù hợp với bạn khơng?” Thảo luận kỳ vọng bệnh nhân, cách dự định cố gắng quản lý điều trị đau ông làm để đạt mục tiêu quan trọng bệnh nhân Với người lớn tuổi, mục tiêu ED cuối quản lý thuốc giảm đau đường uống Trong trường hợp này, cho họ với thuốc giảm đau opiate, nên đưa chế độ điều trị cho đường ruột PR: Để quay trở lại thảo luận MRI thêm chút nữa, bạn thấy bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ giảm đau bạn chí phải thêm opiates thêm opiates bệnh nhân không thoải mái ED, bạn coi định cho MRI chứ? MB: Đây ý kiến chán/khó hiểu tơi, tơi nghĩ hầu hết thời gian người đạt giảm đau tốt mà tơi thấy hầu hết người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc Ngay người bị áp xe màng cứng AAA, hầu hết thời gian đáp ứng với lượng nhỏ thuốc gây nghiện Tôi giảm đau định tốt cho MRI Rất nhiều lần, giống với bệnh nhân bị sốt mà tơi khơng mong đợi sốt biến hồn tồn ED, với đau, tơi cố gắng làm cho họ thoải mái Nguyên tắc họ phải ăn bộ; sau họ nhà theo dõi PR: Ý bệnh nhân đau không thuyên giảm hoàn toàn, mà bệnh nhân đau ngày nặng có opiates Tơi phát vài hội chứng chèn ép tủy sống bệnh nhân cụ thể trước họ biểu dấu hiệu thần kinh, số họ thực bị trương lực thắt vòng trực tràng chụp MRI Đôi khi, lần thăm khám bạn âm tính, mà bạn khơng thăm khám lại, đặc biệt thăm khám trực tràng Nhưng chụp MRI bệnh nhân không giảm đau ngày nặng có chứng chèn ép tủy L2 Ngay lập tức, ông tiêm liều dexamethasone IV để cố gắng giảm sưng nề, nhập viện trải qua xạ trị khẩn cấp cho cột sống thắt lưng phẫu thuật giải phóng chèn ép, thật khơng may, triệu chứng thần kinh ông không cải thiện Chẩn đoán bệnh nhân chèn ép tủy sống ác tính, có khả ung thư tuyến tiền liệt ông ấy, ông chết khoảng tháng sau biến chứng bệnh ung thư tiến triển MB: Nếu ông trở nên tồi tệ hơn, chắn làm MRI Nhưng nhiều lần, mệt mỏi với dân Baltimore - người “dị ứng” với Tylenol, dùng Percocet Một số người số họ khơng giảm đau vấn đề lợi ích đằng sau (để chụp phim, làm XN thêm hay cho thêm thuốc gây nghiện…) Nhưng tơi nghĩ cựu chiến binh Việt Nam 63 tuổi khắc kỷ - người không phàn nàn điều - hồn tồn PR: Nhìn lại, di quan sát phim XQ cột sống thắt lưng trước đó, hay chúng xuất MRI? PR: Tôi bắt đầu phải vượt qua thành kiến chống lại đau lưng Nhưng vượt qua nó, bệnh nhân làm tơi lo lắng khó để tìm chẩn đốn họ PR: Bạn cho chúng tơi biết xảy với bệnh nhân tội nghiệp này? UH: Bệnh nhân trở lại sau ngày từ lần khám Bây ông lại yếu chi tiểu khơng tự chủ Sau đó, ơng chụp MRI khẩn phát di căn, đáng ý UH: Chúng quan sát Khi nhìn lại, dễ dàng nhận thấy sau bạn biết chẩn đốn PR: Chà, lần tơi khơng đổ lỗi cho bỏ sót Nó khơng rõ ràng - khơng giống đa u tủy rõ ràng vùng di căn, chúng dễ dàng bị bỏ sót Tơi khơng biết bạn làm chuyến thăm đó: xét nghiệm máu/dịch đặc biệt cho bạn manh mối Tơi khơng điều có tạo khác biệt khơng nghe ơng khơng đáp ứng với xạ trị hay steroid Ông bị bệnh tồi tệ Có lẽ tương lai, bạn hồn tồn có xu hướng định PSA phần việc kiểm tra tổng quát bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng? SG: Vấn đề với test, chẳng hạn PSA xét nghiệm khẩn không thường gặp, chúng khơng có kết cách nhanh chóng thường thực theo đợt chạy vài lần tuần Với kết khơng có sẵn sau 12 ngày kể từ lúc định, lợi ích chúng cấp cứu bị hạn chế nghiêm trọng Ngồi ra, xét nghiệm khơng có kết chuyến thăm ED trở thành gánh nặng/khoản nợ gặp phải khó khăn việc đảm bảo kết theo dõi cách thích hợp PR: Bạn có ý kiến cuối khơng? UH: Tơi nghĩ ví dụ hay case lâm sàng, bệnh nhân lớn tuổi, chẩn đốn khơng viết trán họ, họ khó nhận thấy Tơi khơng nghĩ có điều việc quản lý bệnh nhân lần khám ED khơng xác Tơi nghĩ bệnh nhân quản lý tốt, thăm khám kỹ lưỡng ghi nhận, XN thích hợp thực Vấn đề với người lớn tuổi, họ vào viện với biểu khơng điển hình, bệnh sử phức tạp phải nhận thức chẩn đoán khó nhận thấy PR: Tơi nhắc nhở người lần việc theo dõi bệnh nhân khó nhiều hầu hết bệnh viện so với nghĩ Có lẽ tơi điều chỉnh nhiều số kinh nghiệm cá nhân việc cố gắng theo dõi, nghĩ trường hợp mà sử dụng ED cách có lợi Trong ngày trước ông trở lại, nỗ lực ông để theo dõi, liệu ơng có tn thủ hướng dẫn hay không Với bệnh nhân lớn tuổi mà chúng tơi khơng có chẩn đốn rõ ràng, chúng tơi làm cho bệnh nhân dịch vụ tuyệt vời cách đơn giản yêu cầu ông ta quay lại ED cho lần tái khám MB: Thách thức lớn phải thay đổi tâm lý nhiều bác sĩ ED Nhiều nhân viên dường tiếp cận bệnh nhân với thù địch chúng tơi nhìn thấy họ vài ngày trước Tơi khơng bị phục vụ chậm trễ đến Starbucks lần tuần, làm điều với bệnh nhân chúng tơi q thường xun Chúng ta cần thay đổi tồn văn hóa cấp cứu để nơi theo dõi thường xun cho số bệnh nhân có tình trạng bệnh chưa chẩn đốn, chúng gây tử vong Nếu họ quay trở lại sau đó, chúng ta, sở y tế, có lẽ chưa đáp ứng nhu cầu họ, phải xem xét lại cách đối xử tốt với họ PR: Tôi cảm thấy mệt mỏi nghe đồng nghiệp nói “đây case khơng phù hợp cấp cứu.” Không phải thế, người tìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc Mỗi bệnh nhân đến người đảm bảo có cơng việc Thực tế là, tơi yêu cầu bệnh nhân quay lại sau ngày, bác sĩ khác lại khinh miệt bệnh nhân “đó trường hợp vào cấp cứu thường xuyên không phù hợp.” Tôi nghĩ phải thay đổi thái độ mình, cách để làm điều truyền đạt điều đến bác sĩ nội trú bạn để không chịu đựng lời phàn nàn lượt vào không phù hợp, cố gắng thuyết phục họ chúng rút ngắn nghiệp niềm vui nghề nghiệp thân họ bắt đầu đánh giá bệnh nhân cách khắc nghiệt Tuy nhiên, điều khó thay đổi Section III: Concepts Tổng quan Đau lưng cấp tính trải qua 90% người trưởng thành suốt đời họ lý phổ biến thứ hai để đến bác sĩ [1] Đối với phần lớn bệnh nhân, nguyên nhân gây đau lưng không đe dọa đến tính mạng triệu chứng thường hết sau 4-6 tuần Thật khơng may, có tới 10% bệnh nhân bị đau lưng cấp tính có tình trạng nguy kịch cần chẩn đoán điều trị khẩn cấp [2] Những trường hợp đau lưng cấp cứu nhóm lại thành tình trạng mạch máu, nhiễm trùng bệnh ác tính Chẩn đốn xác trường hợp khẩn cấp thách thức người cao tuổi, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu triệu chứng chẩn đoán quan trọng Phần tập trung vào biểu lâm sàng, chẩn đoán điều trị trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng cấp tính Thảm họa từ mạch máu Bóc tách động mạch chủ Bóc tách động mạch chủ (AD: aortic dissection) cấp ước tính ảnh hưởng đến 530/1.000.000 bệnh nhân năm chiếm 0,003% bệnh nhân đến ED đau lưng, ngực đau bụng cấp tính [3, 4] AD cấp cứu mạch máu thực có tỷ lệ tử vong cao Trên thực tế, tỷ lệ tăng 1-2% cho chậm trễ chẩn đoán điều trị [5] Thật không may, chậm trễ chẩn đoán phổ biến ảnh hưởng xấu đến kết cục bệnh nhân [4, 6, 7] Không có đáng ngạc nhiên, AD ảnh hưởng đến bệnh nhân cao tuổi phổ biến so với nhóm tuổi trẻ Trên thực tế, tỷ lệ mắc bệnh cao từ 60 đến 80 tuổi [8] Các yếu tố nguy mắc AD người cao tuổi bao gồm tăng huyết áp, tăng lipid máu, hút thuốc, giới tính nam, bất thường động mạch chủ sẵn có, phẫu thuật tim trước bệnh mơ liên kết hội chứng Marfan’s Ehlers–Danlos [8–10] Biểu lâm sàng AD bệnh nhân cao tuổi khác Các sách giáo khoa cổ điển mô tả đau xé rách lưng ngực không thường gặp[11] Thường gặp bệnh nhân mô tả khởi phát đột ngột đau dội đạt đến cường độ tối đa sau khởi phát [11, 12] Hơn nữa, có tới 53% bệnh nhân AD bị đau lưng, đặc biệt bệnh nhân bị bóc tách quai động mạch chủ xuống [6] Cơn đau mơ tả di chuyển, chẳng hạn đau lưng di chuyển đến ngực bụng Điều quan trọng triệu chứng thần kinh có 30% bệnh nhân bị AD [6] Chúng bao gồm yếu chi dưới, bất thường cảm giác liệt Thật dễ dàng để hiểu làm mà chẩn đốn AD bị trì hỗn bệnh nhân cao tuổi vào viện đau lưng triệu chứng thần kinh chân Trái ngược với cách trình bày sách giáo khoa bao gồm huyết áp tăng rõ rệt, bệnh nhân cao tuổi bị AD thường có huyết áp bình thường chí thấp [1, 8] Ngoài ra, khác biệt huyết áp mạch chi xuất 20-40% bệnh nhân [9, 10] Chúng ta loại trừ chẩn đoán AD dựa số huyết áp bình thường khơng có khác biệt mạch chi Chẩn đốn xác định AD địi hỏi chụp hình ảnh Thơng thường, X quang ngực (CXR) định XN sàng lọc ban đầu Bất thường X quang phổ biến bệnh nhân bị AD trung thất rộng (> cm.) Tuy nhiên, bất thường xuất 63% case bóc tách quai động mạch chủ lên 56% case bóc tách động mạch chủ xuống [12] Các bất thường X quang khácbao gồm tràn dịch màng phổi trái, nâng cao phế quản phải lệch khí quản [13] Nhìn chung, độ nhạy CXR cho AD thấp tới 80% [4, 12] CT có thuốc trở thành XN chẩn đoán lựa chọn để xác nhận AD Độ nhạy độ đặc hiệu CT AD 94% [14] Đối với bệnh nhân cao tuổi không ổn định để chụp CT, siêu âm tim qua thực quản (TEE) thực giường Tùy thuộc vào kinh nghiệm người siêu âm khả hình dung toàn động mạch chủ, độ nhạy TEE cho AD đạt tới 98% [14] Điều trị cấp cứu bệnh nhân cao tuổi bị AD kiểm sốt nhịp tim huyết áp Mục tiêu giảm lực trượt phá (shear forces) thành động mạch chủ bị rách để ngăn chặn lan rộng thêm bóc tách vỡ động mạch chủ Để đạt mục tiêu này, nhanh chóng giảm nhịp tim xuống khoảng 60 nhịp/phút với thuốc chẹn beta [15, 16] Các thuốc chẹn beta khuyên dùng cho AD bao gồm esmolol labetol [15, 17] Khi nhịp tim kiểm sốt, nhanh chóng giảm huyết áp tâm thu (SBP) xuống khoảng 100-120Hg Một số loại thuốc hạ huyết áp sử dụng để đạt giảm SBP: labetol, kết hợp nicardipine với esmolol, kết hợp natri nitroprusside với esmolol [15 xăng18] Sau ổn định nhịp tim SBP, chuyển sang điều trị can thiệp thiết bị nội mạch phẫu thuật sửa chữa Phình động mạch chủ bụng Tương tự AD, AAA phổ biến bệnh nhân cao tuổi Người ta ước tính 5% người 65 tuổi có AAA ước tính dự đốn tăng [19] Tỷ lệ mắc AAA tăng thêm 2-4% thập kỷ sau 65 tuổi [4] Các yếu tố nguy AAA tương tự AD: hút thuốc, tăng huyết áp, giới tính nam, bệnh mơ liên kết tiền sử gia đình mắc bệnh AAA [19-22] Trong số yếu tố nguy này, hút thuốc yếu tố nguy mạnh có khoảng 70% nam giới cao tuổi mắc AAA [19, 20] Đối với bác sĩ cấp cứu, biến chứng quan trọng AAA vỡ, nguy tăng lên khối phình tăng kích thước huyết áp tăng [22, 23] Khối phình động mạch có đường kính cm có nguy vỡ 1% năm, khối phình > cm có tỷ lệ vỡ 25% năm [21, 22, 24] Phình động mạch > cm có tỷ lệ vỡ 25% vịng tháng [24] Bệnh nhân lớn tuổi bị AAA vỡ có vơ số triệu chứng Tam chứng kinh điển đau bụng, tụt huyết áp khối bụng đập theo nhịp mạch, diện 50% bệnh nhân bị AAA vỡ [25] Thường gặp bệnh nhân vào viện đau cấp tính khu trú lưng sườn Những than phiền khác bao gồm buồn nơn, nơn, bí tiểu, bất thường cảm giác vận động chi 40% bệnh nhân bị AAA vỡ khơng có tụt huyết áp [10] Hơn nữa, độ nhạy thăm khám lâm sàng việc phát AAA > cm 75% [26] Do biểu khác nhau, AAA vỡ thường bị chẩn đoán nhầm sỏi thận, viêm túi thừa đau xương khớp cấp tính Việc thực siêu âm bụng cấp cứu vô quý giá việc đánh giá người cao tuổi nghi ngờ mắc AAA Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm thực bác sĩ cấp cứu để phát AAA 97% 94% [27] Thật không may, siêu âm không nhạy cảm với AAA vỡ, hầu hết vết vỡ chảy vào khoang sau màng bụng Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng đau sườn cấp tính với siêu âm giường AAA nên xem bị vỡ chứng minh khác Đối với bệnh nhân ổn định với kiểm tra siêu âm không kết luận được, CT bụng phương thức hình ảnh lựa chọn để xác nhận AAA đánh giá vỡ Độ nhạy CT scan để chẩn đoán AAA đạt 100%, độ nhạy để phát xuất huyết sau phúc mạc khoảng 75% [28] Bệnh nhân lớn tuổi không ổn định có AAA nên đưa vào phịng mổ [10] Đối với bệnh nhân huyết động ổn định chụp hình ảnh để xác nhận AAA vỡ, lập đường truyền tĩnh mạch lớn xin hồng cầu khối, tiểu cầu huyết tương tươi đông lạnh Như quản lý AD, huyết áp phải kiểm soát để hạn chế căng phá thành động mạch bị phình chứa khối máu tụ có vỡ [10] Sau chẩn đốn xác nhận, phẫu thuật sửa chữa lựa chọn điều trị cho vỡ AAA ngày có nhiều nơi thực đặt stent động mạch chủ thay phẫu thuật mở Thảm họa nhiễm trùng Áp xe màng cứng tủy sống Tỷ lệ mắc áp xe màng cứng tủy sống (SEA: spinal epidural abscess) gia tăng [1] Lý cho gia tăng đa yếu tố bao gồm tỷ lệ mắc bệnh suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh lý ác tính, thủ thuật cột sống lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch ngày tăng [29] Người lớn tuổi có nguy đặc biệt mắc SEA tỷ lệ mắc đái tháo đường, bệnh lý ác tính bệnh đồng mắc khác gây giảm miễn dịch cao [29] SEA xảy thơng qua ba chế chính: lan truyền từ máu, mở rộng trực tiếp từ nguồn lân cận tiêm nhiễm trực tiếp từ thủ thuật cột sống [30] Các nguồn lây nhiễm phổ biến cho lan truyền từ máu người không sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch đường tiết niệu, đường hô hấp, da mô mềm [29, 31] Mặc dù SEA xảy vị trí cột sống, phần lớn số chúng xảy cột sống ngực Khoảng 60% trường hợp Staphylococcus aureus [32] Vi khuẩn gram âm (ví dụ Pseudomonas aeruginosa) chiếm số lượng ngày tăng, đặc biệt số người lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo [33] Thật không may, chẩn đốn SEA thường bị bỏ sót, dẫn đến tỷ lệ tử vong lên tới 15% [34] Tam chứng kinh điển gồm sốt, đau lưng triệu chứng thần kinh diện 20% bệnh nhân vào viện lúc ban đầu [35] Đau lưng than phiền phổ biến nhất, xảy lên đến 85% trường hợp [32, 34] Phần lớn bệnh nhân bị SEA không sốt lúc ban đầu Nhiều người cao tuổi đáp ứng miễn dịch đầy đủ nhiễm trùng nhiều bệnh nhân khác dùng thuốc có đặc tính hạ sốt; đó, chẩn đốn SEA khơng thể loại trừ dựa việc khơng có sốt Các triệu chứng thần kinh thời điểm vào viện dấu hiệu đáng lo ngại xảy 35% bệnh nhân [32, 34] Các triệu chứng thần kinh ngụ ý chèn ép tủy biểu triệu chứng đa dạng từ dị cảm đến rối loạn chức vận động, cuối ruột bàng quang tự chủ Bàng quang tự chủ đặc trưng tiểu tràn cách không tự chủ bí tiểu cấp tính XN máu/dịch có hiệu suất chẩn đoán thấp bệnh nhân nghi ngờ SEA Hơn phần ba số bệnh nhân mắc SEA tăng bạch cầu Mặc dù tốc độ máu lắng (ESR) CRP có độ nhạy cao số lượng bạch cầu, giá trị bình thường khơng thể sử dụng để loại trừ chẩn đoán Mặc dù cấy máu thường định, không xác định mầm bệnh khoảng 40% bệnh nhân SEA [32] MRI với gadolinium XN lựa chọn để chẩn đoán SEA Độ nhạy MRI SEA > 90% [36] MRI hữu ích để đánh giá mức độ lan rộng bệnh mức độ chèn ép tủy sống Bởi SEA trải rộng số đoạn cột sống có đến phần ba bệnh nhân có nhiều ổ áp xe, nên tồn cột sống phải chụp hình ảnh [31] Khi MRI bị chống định khơng sẵn có, thực chụp CT chọc dị tủy sống; nhiên, xâm lấn có nguy lây nhiễm kim đâm vào ổ áp xe Bệnh nhân bị SEA khơng ổn định có triệu chứng thần kinh nên dùng kháng sinh phổ rộng sớm tốt, hội chẩn bác sĩ phẫu thuật thần kinh để xem xét giải ép áp xe cấp cứu Steroid không định chèn ép tủy gây SEA [37] Đối với bệnh nhân SEA có huyết động ổn định thăm khám thần kinh bình thường, sử dụng kháng sinh sau lấy mẫu mơ thích hợp phịng mổ, phổ biến làsinh thiết hướng dẫn CT Viêm tủy xương (Vertebral osteomyelitis) Viêm tủy xương (VOM: Vertebral osteomyelitis) xảy khoảng 5,3/1.000.000 bệnh nhân năm [38] Tương tự SEA, tỷ lệ mắc ngày tăng ứng với tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, dụng cụ cột sống tình trạng suy giảm miễn dịch ngày tăng Các yếu tố nguy cơ, chế lây nhiễm vị trí phổ biến VOM giống hệt với SEA Viêm nội tâm mạc chiếm tới 12% trường hợp VOM [39] Các mầm bệnh vi khuẩn VOM tương tự vi khuẩn gây bệnh cho SEA, bao gồm vi khuẩn gram dương (ví dụ: S aureus) vi khuẩn gram âm (ví dụ E coli, Pseudomonas) [40] Đau lưng, gặp khoảng 90% bệnh nhân VOM, triệu chứng phổ biến [40] Cơn đau mơ tả cục đau kiểu rễ (radicular) thường tồi tệ vào ban đêm ngả người Trong thực tế, bệnh nhân lớn tuổi mô tả đau lưng tồi tệ vào ban đêm với tư nằm ngửa, SEA, VOM bệnh lý ác tính phải xuất tâm trí Sốt nhìn thấy nửa số bệnh nhân bị VOM lúc vào viện Các triệu chứng thần kinh dị cảm, yếu rối loạn chức ruột bàng quang không phổ biến bệnh nhân VOM, trừ áp xe hình thành gây chèn ép tủy [39, 40] XN máu/dịch đánh giá BN lớn tuổi bị nghi ngờ VOM thường bao gồm công thức máu, ESR, CRP cấy máu Như với SEA, số lượng tế bào bạch cầu tăng cao thấy 50% bệnh nhân [40] Mặc dù độ nhạy ESR CRP cao số lượng bạch cầu, có tới 20% bệnh nhân VOM có giá trị bình thường [41] Tương tự, cấy máu xác định mầm bệnh 60% bệnh nhân Rất đơn giản, BN có nguy mắc VOM cao, khơng loại trừ chẩn đoán dựa số lượng bạch cầu, ESR CRP bình thường MRI xét nghiệm chẩn đốn lựa chọn cho VOM, với độ nhạy khoảng 95% [1, 42] Ngoài việc xác định bất thường đĩa đệm khoảng gian đốt sống, MRI xác định ổ tụ dịch chèn ép tủy Chụp CT cột sống đánh giá đốt sống, khơng thể xác định xác bất thường tủy sống SEA Do đó, CT scan cột sống nhạy MRI VOM Phim XQ cột sống thường quy cho thấy bất thường xương ăn mòn; nhiên, thay đổi nhiều tuần để phát triển, làm cho XQ trở nên vơ dụng chẩn đốn sớm VOM Việc điều trị cấp cứu cho bệnh nhân bị VOM tập trung vào liệu pháp kháng sinh hội chẩn với phẫu thuật thần kinh chỉnh hình Đối với bệnh nhân ổn định huyết động có triệu chứng thần kinh, nên bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng điều trị vi khuẩn gram dương gram âm Với tỷ lệ tăng lên MRSA (methicillin-resistant S aureus), kháng sinh sử dụng nên nhạy với mầm bệnh Đối với bệnh nhân lớn tuổi bị VOM có huyết động ổn định thăm khám thần kinh bình thường, nên nuôi cấy mô trước dùng kháng sinh, Ni cấy mơ lấy thông qua sinh thiết hướng dẫn CT từ mẫu lấy phòng mổ Thời gian điều trị kháng sinh tùy thuộc vào bệnh nhân, sinh vật gây bệnh đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu Mặc dù ESR CRP không nên sử dụng để xác nhận loại trừ chẩn đốn VOM, xét nghiệm sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị [43] Chèn ép tủy sống bệnh ác tính Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tăng 50% tỷ lệ mắc ung thư 20 năm tới [44] Hiện nay, ung thư nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ hai Hoa Kỳ [45] Chèn ép tủy sống từ khối u ác tính di cấp cứu đau lưng phải chẩn đoán kịp thời để ngăn ngừa tàn tật tử vong thêm Đã có báo cáo nói có tới 50% bệnh nhân ung thư tiến triển có di cột sống [46] Có tới 5% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối bị chèn ép tủy sống di (MSCC: metastatic spinal cord compression) [47] Trên thực tế, MSCC biểu ban đầu bệnh ung thư 20% bệnh nhân [48] Ung thư phổi, vú tuyến tiền liệt có tỷ lệ di cột sống cao chiếm tới 70% trường hợp MSCC [49] Ung thư lympho nonHodgkin, ung thư biểu mô tế bào thận đa u tủy chiếm phần lớn trường hợp lại [49, 50] Cột sống ngực vị trí phổ biến di căn, chiếm khoảng 60% trường hợp, cột sống thắt lưng cột sống cổ [51, 52] Đau lưng triệu chứng biểu phổ biến bệnh nhân bị MSCC, xảy 95% trường hợp [49] Thông thường, đau lưng bệnh di bắt đầu xấu chậm Cuối cùng, bệnh nhân chẩn đoán MSCC phàn nàn đau lưng trung bình tháng trước chẩn đốn xác nhận [53] Phần lớn bệnh nhân báo cáo đau lưng tồi tệ vào ban đêm họ nằm xuống [49] Khi bệnh tiến triển, đau mô tả đau học, xấu vận động Các triệu chứng thần kinh dấu hiệu muộn cho thấy tiên lượng nghiêm trọng Yếu vận động thường triệu chứng thần kinh MSCC, diện 60-85% bệnh nhân thời điểm chẩn đốn [54] Yếu khó nhận thấy, bệnh nhân mơ tả “vụng về” (clumsiness) hay “nặng nề” (heaviness) Bất thường cảm giác thường xảy sau bắt đầu yếu diện 50% bệnh nhân thời điểm chẩn đoán [52] Dấu hiệu muộn MSCC bao gồm rối loạn ruột/bàng quang khơng kiểm sốt rối loạn chức hệ thần kinh thực vật Như đánh giá trường hợp đau lưng khác, XN máu/dịch thường khơng hữu ích chẩn đốn MSCC Cơng thức máu tồn phần chứng minh thay đổi dòng tế bào chọn lọc, gợi ý bệnh huyết học ác tính Tăng calci máu thấy gợi ý bệnh ác tính đa u tủy ung thư phổi ung thư vú, dấu hiệu không đặc hiệu cho bệnh ESR CRP tăng lên; nhiên, dấu hiệu khơng đặc hiệu cho bệnh ác tính MRI phương thức chẩn đốn hình ảnh lựa chọn để chẩn đoán MSCC, với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 93% 97% [55] Vì có tới phần ba số bệnh nhân có nhiều vị trí cột sống bị di căn, nên phải chụp MRI tồn cột sống XQ cột sống cho thấy bất thường đốt sống, tỷ lệ âm tính giả phim XQ thường quy cao tới 17% [1, 51] Khơng nên loại trừ chẩn đốn MSCC dựa X quang cột sống bình thường CT hữu ích XQ định MRI bị chống định khơng có sẵn Như thảo luận phần liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng đau lưng cấp tính, CT cột sống xác định chèn ép tủy thay đổi tín hiệu tủy sống Việc điều trị cấp cứu bệnh nhân MSCC chủ yếu dựa vào liệu pháp corticosteroid dựa thăm khám thần kinh lúc vào viện Sử dụng corticosteroid sớm tốt cho bệnh nhân nghi ngờ có MSCC bất thường thần kinh Corticosteroid làm giảm phù mạch (vasogenic edema) chứng minh rút ngắn thời gian nằm viện trì hỗn khởi phát liệt [53, 56] Dexamethasone corticosteroid khuyên dùng [57] Ngoài khả làm giảm phù mạch, thuốc cịn có tác dụng giảm đau có tác dụng diệt tế bào ung thư bệnh ác tính chọn lọc, cụ thể bệnh bạch cầu, u lympho ung thư vú [58] Mặc dù tranh cãi liều tối ưu, 10 mg tiêm tĩnh mạch chẩn đoán xem xét Tùy thuộc vào bệnh ác tính, số bệnh nhân bị MSCC điều trị khẩn cấp xạ trị Sau dùng dexamethasone, hội chẩn bác sĩ ung thư phẫu thuật thần kinh để xếp xạ trị giải ép phẫu thuật Section IV: Quyết định lâm sàng • • • Đau lưng than phiền phổ biến bệnh nhân lớn tuổi Mặc dù hầu hết nguyên nhân lành tính, có tới 10% bệnh nhân đau lưng trường hợp cấp cứu Cần xem xét cẩn thận chẩn đoán phân biệt nghiêm trọng đau lưng, bao gồm bệnh sau đây: – Mạch máu (Bóc tách phình động mạch chủ) – Nhiễm trùng (áp xe màng cứng tủy sống viêm xương tủy) – Chèn ép tủy liên quan đến bệnh lý ác tính • Đánh giá bệnh thảm khốc bắt đầu đánh giá yếu tố nguy bệnh sử/tiền sử, sau phương thức chẩn đốn hình ảnh phù hợp (MRI) • • • Đối với phần lớn trường hợp, XN máu/dịch khơng hữu ích Các hành động cụ thể thực ED để tạo thuận lợi cho chẩn đoán, can thiệp vào trình bệnh ổn định bệnh nhân để chuẩn bị cho giai đoạn chăm sóc Quản lý bệnh nhân bị đau lưng cần cấp cứu thường đòi hỏi hội chẩn chuyên khoa Acknowledgment The manuscript was copyedited by Linda J Kesselring, MS, ELS, the technical editor/writer in the Department of Emergency Medicine at the University of Maryland Medical Center References Winters, M.E., Kluetz, P., and Zilberstein, J (2006) Back pain emergencies Med Clin North Am., 90, 505–523 Corwell, B (2010) The emergency department evalua-tion, management, and treatment of back pain Emerg Med Clin North Am., 28, 811–839 von Kodolitsch, Y., Schwartz, A.G., and Nienaber, C.A (2000) Clinical prediction of acute aortic dissection Arch Intern Med., 160, 2977–2982 Souza, D and Ledbetter, S (2012) Diagnostic errors in the evaluation of nontraumatic aortic emergencies Semin Ultrasound CT MR, 33, 318– 336 Hirst, A.E Jr., Johns, V.J Jr., and Kime, S.W Jr (1958) Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases Medicine (Baltimore), 37, 217–279 Ranasinghe, A.M., Strong, D., Boland, B., and Bonser, R.S (2011) Acute aortic dissection Br Med J., 343, d4487 Spittell, P.C., Spittell, J.A Jr., Joyce, J.W et al (1993) Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990) Mayo Clin Proc., 68, 642– 651 Mehta, R.H., O’Gara, P.T., Bossone, E et al (2002) Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characteristics, management, and outcomes in the current era J Am Coll Cardiol., 40, 685–692 Sandridge, L and Kern, J.A (2005) Acute descending aortic dissections: management of visceral, spinal cord, and extremity malperfusion Semin Thorac Cardiovasc Surg., 17, 256–261 10 Gupta, R and Kaufman, S (2006) Cardiovascular emergencies in the elderly Emerg Med Clin North Am., 24, 339–370 11 Tsai, T.T., Trimarchi, S., and Nienaber, C.A (2009) Acute aortic dissection: perspectives from the Interna-tional Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Eur J Vasc Endovasc Surg., 37, 149– 159 12 13 Hagan, P.G., Nienaber, C.A., Isselbacher, E.M et al (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease J Am Med Assoc., 283, 897–903 Mehta, R.H., Bossone, E., Evangelista, A et al (2004) Acute type B aortic dissection in elderly patients: clini-cal features, outcomes, and simple risk stratification rule Ann Thorac Surg., 77, 1622–1629 14 Nienaber, C.A., von Kodolitsch, Y., Nicolas, V et al (1993) The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures N Engl J Med., 328, 1–9 15 Rodriguez, M.A., Kumar, S.K., and De Caro, M (2010) Hypertensive crisis Cardiol Rev., 18, 102–107 16 Salgado, D.R., Silva, E., and Vincent, J.L (2013) Control of hypertension in the critically ill: a pathophysiological approach Ann Intensive Care, 3, 17 17 Marik, P.E and Rivera, R (2011) Hypertensive emer-gencies: an update Curr Opin Crit Care, 17, 569–580 18 Johnson, W., Nguyen, M.L., and Patel, R (2012) Hypertension crisis in the emergency department Cardiol Clin., 30, 533–543 19 Lederle, F.A (2011) The rise and fall of abdominal aortic aneurysm Circulation, 124, 1097–1099 20 21 Lederle, F.A., Johnson, G.R., Wilson, S.E et al (2000) The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators Arch Intern Med., 160, 1425– 1430 Lederle, F.A., Johnson, G.R., Wilson, S.E et al (1997) Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group Ann Intern Med., 126, 441–449 22 Brown, L.C and Powell, J.T (1999) Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance UK Small Aneurysm Trial Participants Ann Surg., 230, 289–297 23 Bengtsson, H and Bergqvist, D (1993) Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study J Vasc Surg., 18, 74–80 24 Reed, W.W., Hallett, J.W Jr., Damiano, M.A., and Bal-lard, D.J (1997) Learning from the last ultrasound: a population-based study of patients with abdominal aor-tic aneurysm Arch Intern Med., 157, 2064–2068 25 Steele, M.A and Dalsing, M.C (1987) Emergency evalu-ation of abdominal aortic aneurysms Indiana Med., 80, 862–864 26 Lederle, F.A and Simel, D.L (1999) The rational clini-cal examination: does this patient have abdominal aortic aneurysm? J Am Med Assoc., 281, 77–82 27 Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W et al (2013) Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm Acad Emerg Med., 20, 128–138 28 Weinbaum, F.I., Dubner, S., Turner, J.W., and Pardes, J.G (1987) The accuracy of computed tomography in the diagnosis of retroperitoneal blood in the presence of abdominal aortic aneurysm J Vasc Surg., 6, 11–16 29 Broder, J and Snarski, J.T (2007) Back pain in the elderly Clin Geriatr Med., 23, 271–289 30 Darouiche, R.O (2006) Spinal epidural abscess N Engl J Med., 355, 2012–2020 31 Solomou, E., Maragkos, M., Kotsarini, C et al (2004) Multiple spinal epidural abscesses extending to the whole spinal canal Magn Reson Imaging, 22, 747–750 32 Pradilla, G., Ardila, G.P., Hsu, W., and Rigamonti, D (2009) Epidural abscesses of the CNS Lancet Neurol., 8, 292–300 Huang, C.R., Lu, C.H., Chuang, Y.C et al (2011) Clinical characteristics and therapeutic outcome of Gram-negative bacterial spinal epidural abscess in adults J Clin Neurosci., 18, 213– 217 34 Reihsaus, E., Waldbaur, H., and Seeling, W (2000) Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients Neurosurg Rev., 23, 175– 205 Clin Pract Neurol., 2, 87–94; quiz 116 38 Modic, M.T., Feiglin, D.H., Piraino, D.W et al (1985) Vertebral osteomyelitis: assessment using MR Radiol-ogy, 157, 157–166 39 Gasbarrini, A.L., Bertoldi, E., Mazzetti, M et al (2005) Clinical features, diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis Eur Rev Med Pharmacol Sci., 9, 53–66 40 Mete, B., Kurt, C., Yilmaz, M.H et al (2012) Verte-bral osteomyelitis: eight years’ experience of 100 cases Rheumatol Int., 32, 3591–3597 41 Beronius, M., Bergman, B., and Andersson, R (2001) Vertebral osteomyelitis in Goteborg, Sweden: a retro-spective study of patients during 1990–1995 Scand J Infect Dis., 33, 527–532 42 Mylona, E., Samarkos, M., Kakalou, E et al (2009) Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics Semin Arthritis Rheum., 39, 10–17 43 Roblot, F., Besnier, J.M., Juhel, L et al (2007) Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral 33 35 36 37 Davis, D.P., Wold, R.M., Patel, R.J et al (2004) The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess J Emerg Med., 26, 285–291 El Sayed, M and Witting, M.D (2011) Low yield of ED magnetic resonance imaging for suspected epidural abscess Am J Emerg Med., 29, 978–982 Witham, T.F., Khavkin, Y.A., Gallia, G.L et al (2006) Surgery insight: current management of epidural spinal cord compression from metastatic spine disease Nat osteomyelitis Semin Rheum., 36, 269–277 44 45 46 Arthritis Hayat, M.J., Howlader, N., Reichman, M.E., and Edwards, B.K (2007) Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program Oncologist, 12, 20–37 Minino, A.M., Murphy, S.L., Xu, J., and Kochanek, K.D (2011) Deaths: final data for 2008 Natl Vital Stat Rep., 59, 1–126 Ortiz Gómez, J.A (1995) The incidence of vertebral body metastases Int Orthop., 19, 309– 311 47 Barron, K.D., Hirano, A., Araki, S., and Terry, R.D (1959) Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord Neurology, 9, 91–106 48 49 50 Oberndorfer, S and Grisold, W (2012) Spinal cord involvement Handb Clin Neurol., 105, 767– 780 51 Bach, F., Larsen, B.H., Rohde, K et al (1990) Metastatic spinal cord compression: occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression Acta Neurochir (Wien), 107, 37–43 52 Helweg-Larsen, S (1996) Clinical outcome in metastatic spinal cord compression: a prospective study of 153 patients Acta Neurol Scand., 94, 269–275 53 Prasad, D and Schiff, D (2005) Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol., 6, 15–24 54 Helweg-Larsen, S., Sorensen, P.S., and Kreiner, S (2000) Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients Int J Radiat Oncol Biol Phys., 46, 1163–1169 55 Li, K.C and Poon, P.Y (1988) Sensitivity and specificity of MRI in detecting malignant spinal cord compression and in distinguishing malignant from benign compres- Schiff, D., O’Neill, B.P., and Suman, V.J (1997) Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy: clinical features and diagnostic approach Neurology, 49, 452– 456 Cole, J.S and Patchell, R.A (2008) Metastatic epidural spinal cord compression Lancet Neurol., 7, 459–466 sion fractures of vertebrae Magn Reson Imaging, 6, 547–556 56 Lee, K., Tsou, I., Wong, S et al (2007) Metastatic spinal cord compression as an oncology emergency: getting our act together Int J Qual Health Care, 19, 377–381 57 Loblaw, D.A., Mitera, G., Ford, M., and Laperriere, N.J (2012) A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for the management of malignant extradural spinal cord compression Int J Radiat Oncol Biol Phys., 84, 312–317 58 Loblaw, D.A., Perry, J., Chambers, A., and Laperriere, N.J (2005) Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group J Clin Oncol., 23, 2028– 2037  ...Section I: Case lâm sàng Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa cấp cứu (ED) đau lưng (low back pain) Ơng nói đau bắt đầu âm ỉ tiến triển từ tuần trước Ơng khơng... tuần Thật khơng may, có tới 10% bệnh nhân bị đau lưng cấp tính có tình trạng nguy kịch cần chẩn đốn điều trị khẩn cấp [2] Những trường hợp đau lưng cấp cứu nhóm lại thành tình trạng mạch máu, nhiễm... bệnh nhân bị đau lưng - giả sử bạn vượt qua chán ghét phải đối phó với người tìm kiếm thuốc khác? Dr Michael Bond (MB): Chà, bệnh nhân tồi tệ bệnh nhân đau lưng kèm đau Nếu họ bị đau lưng, tơi nghĩ