Thần kinh gian cốt sau (TKGCS) dễ bị tổn thương trong đường mổ tiếp cận đầu trên xương quay phía sau khuỷu. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là mô tả vị trí của TKGCS trong cơ ngửa so với các mốc giải phẫu. Hiểu rõ vị trí của TKGCS trong cơ ngửa giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học SỰ LIÊN QUAN CỦA DÂY THẦN KINH GIAN CỐT SAU VỚI CƠ NGỬA TRONG ĐƯỜNG MỔ ĐẦU TRÊN XƯƠNG QUAY PHÍA SAU KHUỶU Trang Mạnh Khơi1, Vũ Văn Phúc1 TĨM TẮT Mục tiêu: Thần kinh gian cốt sau (TKGCS) dễ bị tổn thương đường mổ tiếp cận đầu xương quay phía sau khuỷu Mục đích nghiên cứu chúng tơi mơ tả vị trí TKGCS ngửa so với mốc giải phẫu Hiểu rõ vị trí TKGCS ngửa giúp giảm nguy tổn thương thần kinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt Nam phẫu tích phân tích Chúng tơi xác định vị trí điểm vào ngửa điểm khỏi ngửa TKGCS so với hai mốc MTLCN (mỏm lồi cầu ngoài) đường thẳng MTLCN-LC Lister (mỏm lồi cầu - lồi củ Lister) ba tư cẳng tay sấp, trung tính, ngửa Số nhánh dây thần kinh chia ngửa chiều dài dây thần kinh chạy ngửa ghi nhận Kết quả: 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt Nam phẫu tích phân tích TKGCS chủ yếu không chia nhánh ngửa Chiều dài TKGCS chạy ngửa trung bình 33,55±4,85 mm Ở tư khuỷu tay gấp 90 độ, điểm vào ngửa TKGCS cách MTLCN 42,78±5,95 mm cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 12,6±2,99 mm tư cẳng tay sấp tối đa Vị trí điểm khỏi ngửa TKGCS cách MTLCN 71,58±6,61 mm cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 6,78±1,72 mm tư cẳng tay sấp tối đa Ở tư khuỷu tay gấp 90 độ cẳng tay sấp tối đa, vùng nguy hiểm TKGCS cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister phía bờ quay (ngồi) cm cm phía bờ trụ (trong) Kết luận: Các đường mổ sau khuỷu tiếp cận đầu xương quay an tồn tránh tổn thương TKGCS dựa vào mốc nghiên cứu chúng tơi Từ khóa: thần kinh gian cốt sau, ngửa, vùng nguy hiểm ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF THE POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE TO THE SUPINATOR MUSCLE IN THE DORSAL APPROACH TO THE PROXIMAL RADIUS Trang Manh Khoi, Vu Van Phuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 149 - 154 Objectives: The posterior interosseous nerve (PIN) is vulnerable to injury in the proximal radius's dorsal approach This study aims to describe the quantitative relationship of the PIN to the supinator muscle in the context of anatomic landmarks Knowledge of superficial landmarks related to the PIN would hopefully minimize iatrogenic injury to the posterior interosseous nerve Methods: 15 fresh cadavers (30 forearms) of Vietnamese were dissected and analyzed In three posture of forearm (pronation, medial, supination), the oblique distances of the points that PIN entry and exit the supinator muscle to the lateral epicondyle of the humerus as well as their perpendicular distances to the lateral epicondyleLister’s tubercle (LE-LT) reference line were measured and recorded The number of PIN branches inside the supinator substance and PIN's length across the supinator muscle were also recorded Results: 15 fresh cadavers (30 forearms) of Vietnamese were dissected and analyzed The PIN hardly divided branches in the supinator muscle The length of PIN cross the supinator muscle was 33.55±4.85 mm In 90 Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Trang Mạnh Khôi Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT: 0903810910 Email: tmkhoi@ump.edu.vn 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 degree-flexor elbows, the distances of the points that PIN entry the supinator muscle to the lateral epicondyle was 42.78±5.95 mm, and perpendicular distances to the lateral epicondyle-Lister’s tubercle were 12.6±2.99 mm in pronation The distances of the points that PIN exit the supinator muscle to the lateral epicondyle were 71.58±6.61 mm, and perpendicular distances to the lateral epicondyle-Lister’s tubercle were 6.78±1.72 mm in pronation In 90 degree-flexor elbows and fully pronation, the PIN's entry point in the arcade of Froshe, a danger zone of cm radial to the LE-LT reference line is present, and towards the exit point in the distal part of the supinator, a danger zone of cm ulnar to the LE-LT reference line is similarly present Conclusion: The dorsal approach to the proximal radius may allow a safe exposure without causing iatrogenic injury to the posterior interosseous nerve through the use of superficial anatomic landmarks and reference lines in combination with mean measurements from our study Key word: the posterior interosseous nerve, the supinator muscle, danger zone Thompson dùng để kết hợp xương đầu ĐẶT VẤN ĐỀ xương quay đường mổ sau có cắt Thần kinh gian cốt sau nhánh tận ngửa nên có nguy tổn thương thần kinh gian nhánh sâu thần kinh quay, xuyên qua cốt sau ngửa, gây tượng ngửa vòm Frohse chi phối vùng cẳng duỗi cổ tay bàn tay(2) Do việc xác định tay sau Gãy cổ chỏm xương quay, trật chỏm vùng nguy hiểm dây thần kinh gian cốt sau quay hay gãy trật Monteggia thường gặp ngửa đường mổ phía sau người lớn trẻ em(1) Chỉ định phẫu thuật chỏm phẫu thuật chỏm xương quay quan trọng quay sử dụng đường mổ Boyd, hay đường mổ Hình 1: Thần kinh gian cốt sau xuyên qua ngửa phía sau khuỷu ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca 30 mẫu chi không biến dạng, dị tật 15 xác tươi người Việt Nam Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 6/2020 đến 9/2020 150 Các bước phẫu tích Tư thế: nằm ngửa, khuỷu gấp 900 Rạch da Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Trong rãnh nhị đầu ngồi (phía ngồi đầu cánh tay vùng khuỷu) tìm thần kinh quay Bộc lộ vị trí thần kinh quay chia nhánh nơng-nhánh sâu Nghiên cứu Y học ngửa TKGCS, khoảng cách từ điểm vào ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister, khoảng cách từ điểm khỏi ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister Cắt cánh tay quay duỗi cổ tay quay Bộc lộ điểm vào ngửa thần kinh gian cốt sau (cung Frohse) Bộc lộ ngửa Bộc lộ điểm khỏi ngửa thần kinh gian cốt sau Đánh dấu vị trí TKGCS vào ngửa (cung Frohse) khỏi ngửa Đánh dấu vị trí: mỏm lồi cầu (MTLCN) lồi củ Lister đinh Xác định đường thẳng nối mỏm lồi cầu - lồi củ Lister (MTLCN-LC Lister) đinh Kirschner 1,5 dài qua đinh đánh dấu Hình 3: Các khoảng cách nghiên cứu Bảng 1: Các biến số nghiên cứu MTLCN Điểm vào ngửa S1, TT1, N1 Điểm khỏi ngửa S2, TT2, N2 Đường thẳng nối MTLCN-LC Lister S3, TT3, N3 S4, TT4, N4 S: Tư sấp; TT: Tư trung tính; N: Tư ngửa Đo chiều dài dây thần kinh gian cốt sau điểm vào điểm khỏi ngửa (CD) Rạch dọc ngửa điểm vào khỏi ngửa thần kinh gian cốt sau Tìm số lượng nhánh thần kinh gian cốt sau chia ngửa (SLN) Hình 2: Điểm vào khỏi ngửa TKGCS mốc giải phẫu Ở tư sấp tối đa, trung tính, ngửa tối đa Đo tư khoảng cách: khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào ngửa TKGCS, khoảng cách từ MTLCN đến điểm khỏi Chuyên Đề Ngoại Khoa Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16,0 Tính trung bình độ lệch chuẩn Kiểm định khác biệt hai trung bình t-test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p≤0,05 Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 417/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 24/6/2020 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Chúng khảo sát 30 mẫu chi 15 xác có tuổi trung bình 72,87±9,49 chiều dài thể trung bình 156±8 cm, tỷ lệ nam: nữ 3:2, 15 mẫu tay phải 15 mẫu tay trái tỷ lệ 1:1, Bằng phép kiểm t-test, thông số đo đạc khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nam nữ, trái phải (p >0,05) nên gộp số liệu bên để mô tả Một số đặc điểm giải phẫu thần kinh gian cốt sau đoạn ngửa Mẫu nghiên cứu có 30 mẫu thần kinh gian cốt sau bắt nguồn từ nhánh sâu thần kinh quay chiếm tỉ lệ 100% Mẫu nghiên cứu có 30 mẫu thần kinh gian cốt sau xuyên qua ngửa chiếm tỉ lệ 100% Bảng 2: Tỉ lệ số nhánh dây thần kinh gian cốt sau ngửa (n=30) Số nhánh thần kinh gian cốt sau ngửa Tần số Tỉ lệ Tổng cộng Tổng cộng 14 10 30 46,7% 33,3% 13,3% 6,7% 100% 14 10 30 Bảng thống kê số nhánh dây thần kinh gian cốt sau chia ngửa Hầu thần kinh gian cốt sau không chia nhánh ngửa(46,7%) Cơ ngửa chi phối nhánh thần kinh gian cốt sau chia trước vào ngửa Bảng 3: Chiều dài đoạn dây thần kinh gian cốt sau chạy ngửa mẫu nghiên cứu (n=30) Chiều dài Trung bình Khoảng giá trị Độ lệch TKGCS (mm) (mm) chuẩn (mm) ngửa Tổng cộng 33,55 25,37-43,99 4,83 Bảng thể chiều dài dây thần kinh gian cốt sau đoạn xuyên qua ngửa, trung bình 33,55 mm Mối tương quan mỏm lồi cầu xương cánh tay với mốc dây thần kinh gian cốt sau đoạn ngửa tư cẳng tay Bảng thể biến số khoảng cách tư 152 sấp tối đa Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào ngửa TKGCS trung bình 39,89±5,69 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm khỏi ngửa TKGCS trung bình 72,01±6,58 mm, khoảng cách từ điểm vào ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 12,18±2,58 mm, khoảng cách từ điểm khỏi ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 6,90±1,65 mm Bảng 4: Kết biến số tư cẳng tay sấp tối đa (n=30) S1 S2 S3 S4 Trung bình (mm) 39,89 72,01 12,18 6,90 Khoảng giá trị (mm) 30,34-57,05 59,34-86,53 6,64-19,22 3,42 - 9,81 Độ lệch chuẩn (mm) 5,69 6,58 2,58 1,65 Bảng 5: Kết biến số tư cẳng tay ngửa tối đa (n=30) N1 N2 N3 N4 Trung bình (mm) 35,82 70,67 8,78 11,64 Khoảng giá trị (mm) 25,55- 55,60 57,94- 82,84 4,52- 13,82 6,08- 15,47 Độ lệch chuẩn (mm) 6,79 6,70 2,34 2,44 Bảng thể biến số khoảng cách tư ngửa tối đa Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào ngửa TKGCS trung bình 35,82±6,79 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm khỏi ngửa TKGCS trung bình 70,67±6,70 mm, khoảng cách từ điểm vào ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 8,78±2,34 mm, khoảng cách từ điểm khỏi ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 11,64±2,44 mm Bảng 6: Kết biến số tư cẳng tay trung tính (n=30) TT1 TT2 TT3 TT4 Trung bình (mm) 37,19 70,98 10,97 9,95 Khoảng giá trị (mm) 28,35-1,99 56,37-85,97 5,10-16,46 5,00-13,93 Độ lệch chuẩn (mm) 5,66 7,28 2,43 2,35 Bảng thể biến số khoảng cách tư Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 trung tính Khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào ngửa TKGCS trung bình 37,19±5,66 mm, khoảng cách từ MTLCN đến điểm khỏi ngửa TKGCS trung bình 70,98±7,28 mm, khoảng cách từ điểm vào ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình 10,97±2,43 mm, khoảng cách từ điểm khỏi ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister trung bình trung bình 9,95±2,35 mm BÀN LUẬN Nghiên cứu thấy thần kinh gian cốt sau 100% bắt nguồn từ nhánh sâu thần kinh quay 100% xuyên qua ngửa Đặc điểm tương đồng với nghiên cứu tác giả Reyes LM(1), Vergara AE(2) Thần kinh gian cốt sau chủ yếu không chia nhánh ngửa mà chi phối nhánh xuất phát từ thần kinh gian cốt sau trước thần kinh vào ngửa Chiều dài dây thần kinh gian cốt sau chạy ngửa 33,55 mm Vị trí điểm vào ngửa hay cịn gọi vịm Frohse vị trí hay bị chèn ép thần kinh gian cốt sau đường nó(3,4,5) Chúng tơi xác định vị trí điểm dựa vào khoảng cách: khoảng cách từ MTLCN đến điểm vào ngửa TKGCS (S1, TT1, N1) khoảng cách từ điểm vào ngửa TKGCS đến đường thẳng MTLCN-LC Lister (S3, TT3, N3) Ví dụ tư cẳng tay sấp tối đa, vị trí vịm Frohse cách MTLCN 39,89 mm cách đường thẳng MTLCN-LC Lister 12,18 mm Vergara AE(2) đo khoảng cách từ vòm Frohse - MTLCN 38±4,8 mm (p=0,08), Gargi S(6) đo khoảng cách 40 mm (p=0,92) Kết quà tương đồng với nghiên cứu chúng tơi Biết vị trí vịm Frohse giúp xác định xác vị trí chèn ép phẫu thuật giải ép thần kinh gian cốt sau Ở tư cẳng tay khác nhau, sấp cẳng tay khoảng cách từ điểm vào ngửa dây thần kinh gian cốt sau đến MTLCN khoảng cách từ điểm vào ngửa dây thần kinh gian cốt sau đường thẳng nối MTLCN-LC Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Lister tăng Hay điểm vào ngửa trước sấp cẳng tay Càng sấp cẳng tay khoảng cách từ điểm khỏi ngửa dây thần kinh gian cốt sau đến MTLCN khoảng cách từ điểm khỏi ngửa dây thần kinh gian cốt sau đường thẳng nối MTLCN-LC Lister giảm Hay điểm khỏi ngửa trước sấp cẳng tay Trong đường mổ phía sau khuỷu, sấp cẳng tay thần kinh gian cốt sau trước tránh tổn thương thần kinh gian cốt sau Để xác định vùng nguy hiểm TKGCS ngửa sử dụng khoảng cách: khoảng cách từ điểm vào/ra khỏi ngửa TKGCS đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister Từ số đo kẻ đường thẳng song song với đường thẳng nối MTLCN-LC Lister, phần nằm hai đường thẳng vùng nguy hiểm thần kinh gian cốt sau ngửa Các đường mổ phía sau khuỷu thường đặt tư khuỷu gấp 90 độ cẳng tay sấp tối đa Ở tư này, khoảng cách từ điểm vào ngửa đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister 12,18 mm (6,64-19,22 mm), chúng tơi lựa chọn vùng nguy hiểm dây thần kinh gian cốt sau ngửa phía bờ quay (ngồi) đường thẳng nối MTLCN-LC Lister 20 mm hay cm Kết tương đồng với tác giả Reyes LM(1) 11,3 mm (5-20 mm)(p=0,07) Cũng tư này, khoảng cách từ điểm khỏi ngửa đến đường thẳng nối MTLCN-LC Lister 6,9 mm (3,42-9,81 mm), chúng tơi lựa chọn vùng nguy hiểm dây thần kinh gian cốt sau ngửa phía bờ trụ (trong) đường thẳng nối MTLCN-LC Lister 10 mm hay 1cm Tác giả Reyes LM đo khoảng cách 12,6 mm (6-18 mm) có khác biệt so với nghiên cứu tác giả sử dụng xác Formal nên cẳng tay cố định không sấp tối đa Trong đường mổ phía sau khuỷu, vùng nguy hiểm thần kinh gian cốt sau cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister phía bờ quay (ngồi) cm cm phía bờ trụ (trong) Trong đường mổ Thompson Boyd có cắt 153 Nghiên cứu Y học ngửa, cắt ngửa vùng nguy hiểm cm phía bờ quay (ngồi) cm phía bờ trụ (trong) so với đường thẳng nối MTLCN-LC Lister giúp giảm nguy tổn thương thần kinh gian cốt sau (Hình 4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 vùng nguy hiểm thần kinh gian cốt sau cách đường thẳng nối MTLCN-LC Lister phía bờ quay (ngồi) cm cm phía bờ trụ (trong) Cắt ngửa vùng nguy hiểm giúp giảm nguy tổn thương thần kinh gian cốt sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 4: Vùng nguy hiểm thần kinh gian cốt sau ngửa KẾT LUẬN Ở đường mổ sau khuỷu, sấp cẳng tay tránh việc tổn thương thần kinh Ở tư khuỷu tay gấp 90 độ cẳng tay sấp tối đa, 154 Reyes LM, Kho PB and Wang EH (2017) The relationship of the posterior interosseous nerve to the supinator muscle in the dorsal approach to the proximal radius: A descriptive and quantitative anatomic study of Filipino cadavers Acta Medica Philippina, 51(2):74-78 Vergara AE (2008) Anatomic aspects of the posterior interosseous nerve in the proximal approach to the radius Acta Ortop Mex, 22(5):309-315 Anania P, Fiaschi P, Ceraudo M, Balestrino A, et al (2018) Posterior interosseous nerve entrapments: review of the literature Is the entrapment distal to the arcade of Frohse a really rare condition? Acta Neurochir, 160(9):1857-1864 Cravens G, Kline DG (1990) Posterior interosseous nerve palsies Neurosurgery, 27(3):397-402 Hashizume H, Nishida K, Nanba Y, Shigeyama Y, et al (1996) Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve J Bone Joint Surg Br, 78(5):771-776 Gargi S, Lovesh S, Neha G, et al (2013) Topographical mapping of the posterior interosseous nerve in surgical approaches to theproximal third of the radius Eur J Anat, 17(1):35-38 Ngày nhận báo: 30/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... hợp xương đầu ĐẶT VẤN ĐỀ xương quay đường mổ sau có cắt Thần kinh gian cốt sau nhánh tận ngửa nên có nguy tổn thương thần kinh gian nhánh sâu thần kinh quay, xuyên qua cốt sau ngửa, gây tượng ngửa. .. nhánh dây thần kinh gian cốt sau chia ngửa Hầu thần kinh gian cốt sau không chia nhánh ngửa( 46,7%) Cơ ngửa chi phối nhánh thần kinh gian cốt sau chia trước vào ngửa Bảng 3: Chiều dài đoạn dây thần. .. khỏi ngửa dây thần kinh gian cốt sau đến MTLCN khoảng cách từ điểm khỏi ngửa dây thần kinh gian cốt sau đường thẳng nối MTLCN-LC Lister giảm Hay điểm khỏi ngửa trước sấp cẳng tay Trong đường mổ phía