Cã 2 nhãm chÝnh: nhãm thuèc c¾t c¬n vµ nhãm thuèc dù phßng hen.[r]
(1)chẩn đoán & điều trị hen phế quản ngời lớn
I Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1 Những yếu tố chủ thể ngêi bÖnh:
- Yếu tố di truyền, địa dị ứng - Béo phì, suy dinh dỡng, đẻ non - Gii tớnh
1.2 Những yếu tố môi trờng:
- Dị nguyên nhà: mạt bụi nhà, lông thó (chã, mÌo, cht ), gi¸n, nÊm, mèc, thc men, hãa chÊt
- Dị nguyên nhà: bụi đờng phố, phấn hoa, nấm mốc, hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu virus), hơng khói
- C¸c u tè nghỊ nghiƯp: than, bụi bông, hoá chất - Ô nhiễm môi trờng: khói thuốc lá, loại khí thải 1.3 Những yếu tố nguy kích phát hen
- Một số dị nguyên (kể trên)
- Thay đổi thời tiết, khí hậu, khơng khí lạnh - Vận động sức, gắng sức
- Một số mùi vị đặc biệt, hơng khói loại (đặc biệt khói thuốc lá) - Cảm xúc mạnh v.v…
II Chẩn đoán hen 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Khai thác tiền sử dị ứng
Ngời bệnh gia đình (ơng, bà, bố mẹ, anh chị em ruột, cái) - Đã mắc bệnh hen
- ĐÃ mắc bệnh dị ứng khác (chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, viêm tai giữa), dị ứng với số dị nguyên (bụi nhà, phấn hoa, thuốc, thức ăn)
2.1.2 Khám lâm sàng
- Khú th, khũ khố, ho, nng ngực tái tái lại nhiều lần, xuất nặng đêm sáng tiếp xúc tác nhân kích thích
- Nghe phỉi cã ran rít, ran ngáy hen phế quản 2.1.3 Đo chức hô hấp (tiêu chuẩn vàng)
- PEF tăng 60 lít/phút tăng 20% so với trớc hít thuốc giãn phế quản, PEF thay đổi hàng ngày 20%, gợi ý chẩn đoán hen
- FEV1 đo máy chức hô hấp tăng thêm 12%
(2)- Test kích thích phế quản với metacholine histamine đợc sử dụng trờng hợp nghi ngờ hen phế quản nhng đo chức hơ hấp bình thờng
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần IgE đặc hiệu sau khai thác tiền sử dị ứng làm thử nghiệm lấy da, thử nghiệm kích thích với dị nguyên đặc hiệu
- Ngoài điều trị thử thuốc giãn phế quản cờng b2 + ICS có kết chứng cớ để chẩn đốn hen
2.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Tc nghn ng hô hấp trên: u chèn ép, bệnh lý quản;
- Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dị vật đờng thở (tiếng thở rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản)
- Hen tim: suy tim trái tăng huyết áp, bƯnh van tim, bƯnh c¬ tim
- BƯnh phỉi tắc nghẽn mạn tính: 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, chức hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn
- Các bệnh lý phế quản, phổi khác
2.3 Phân loại kiểm soát hen phế quản
Đặc điểm Đã đợc
kiĨm so¸t
KiĨm soát phần
Cha c kim soỏt 1.Triu chng ban ngy khụng
(hoặc lần/tuần)
> lần/tuần ≥ đặc điểm hen kiểm soát phần tuần
2.Triệu chứng thức giấc ban đêm
Kh«ng Cã
3.Hạn chế hoạt động Khơng Có
4 Nhu cầu dùng thuốc cắt điều trị cấp cứu
Không (hoặc lần/tuần)
> lần/tuần Chức hô hấp
(PEF FEV1)
Bình thờng < 80% trị số dự đoán trị số tốt BN
6 Cơn kịch phát cấp Không 1lần/năm lần tuần III Điều trị
3.1 Sáu mục tiêu kiĨm so¸t hen
Điều trị hen nhằm đạt mục tiêu kiểm sốt hen: - Khơng có triệu chứng hen (hoặc có nhất) - Khơng thức giấc hen
- Không phải dùng thuốc cắt (hoặc dùng nhất) - Khơng hạn chế hoạt động thể lc
- Chức phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thờng
- Không có kịch phát 3.2 §iỊu trÞ thĨ
(3)Xử trí dựa mức độ kiểm soát bậc điều trị hen. (Đối với trẻ tuổi ngời lớn)
Kiểm sốt tốt Duy trì tìm bậc kiểm soát thấp Kiểm soát phần Tăng bậc để đạt mức kiểm soát
Cha đợc kiểm soát Tăng bậc đến kiểm soát đợc Đợt kịch phát iu tr t kch phỏt
Bậc điều trị
BËc 1 BËc 2 BËc 3 BËc 4 BËc 5
Giáo dục Hen Kiểm soát môi trờng Cờng b2 tác
dụng nhanh (khi có cơn)
Cờng b2 tác dụng nhanh (theo nhu cầu) Trị liệu
kiểm soát bệnh
Chọn Chọn Thêm
hoặc
Thêm hai ICS * liÒu thÊp ICS liÒu thÊp
cùng với đồng vận b2 tác dụng dài
ICS liều trung bình cao với đồng vận b2 tác dụng dài
Glucocortic oide dạng uống ( liều thấp nhất) Kháng
Leucotriene **
ICS liều trung bình cao
Kh¸ng Leucotriene
LiƯu ph¸p kh¸ng IgE ICS liỊu thÊp
cïng kh¸ng
Leucotriene
Theophylline phãng thÝch chËm
ICS liÒu thÊp cïng Theophyline phãng thÝch chËm
*: glucocorticosteroide hít ; **: Kháng thụ thể ức chế tổng hợp nleucotriene + Điều trị dự phòng từ bậc đến bậc
+ Bøíc 2, điều trị khởi đầu cho hầu hết trờng hợp ngời bệnh có triệu chứng hen dai dẳng cha dïng corticosteroid
+ Bíc 3, ¸p dơng điều trị cho hen không kiểm soát nghĩa có tiêu chí kiểm soát phần, ACT < 19 ®iĨm
+ Nếu bậc điều trị khơng kiểm sốt đợc tăng bậc đến đạt mức kiểm soát tốt
+ Tăng bậc sau tháng mà bệnh hen không đợc kiểm soát + Giảm bậc điều trị, hen đợc kiểm sốt tháng 3.3 Các thuốc điều trị hen
Cã nhãm chÝnh: nhãm thuèc cắt nhóm thuốc dự phòng hen Nhóm thuốc cắt cơn:
- Thuc cng b2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít, tiêm, uống; tốt nên dùng dạng hít (salbutamol, terbutalin), bắt đầu tác dụng sau 2-3 phút - Corticoid đờng toàn thân, tác dụng sau 1-3 phút, hiệu lực chung - Thuốc kháng phó giao cảm, tác dụng sau phút, hiệu lực chung
Mức độ kiểm soỏt iu tr
Giảm
Tăng
Tăn g bËc Gi¶m
(4)- Theophyllin tác dụng ngắn, sau 1-3 phút, hiệu lực chung giê LiỊu dïng thc d·n phÕ qu¶n
Salbutamol - bình xịt định liều 100 mcg/nhát 20 phút nhát xịt, hoặc:
- khÝ dung (nebulizer) 2,5-5mg/2,5ml 0,1 - 0,15mg/kg 30 phút
Terbutalin - bỡnh xịt định liều 250 mcg/nhát x 20 phút, - khí dung (5mg/2,5ml) 0,2mg/kg 30 phút
Ipratropium bình xịt định liều 18 mcg/nhát khí dung 250 mcg -500 mcg
Nhãm thuèc dù phßng hen:
- Corticoid khÝ dung (ICS): fluticason, budesonide
- Cờng b2 tác dụng dài (LABA: salmeterol, formoterol ) - Theophyllin gi¶i phãng chËm
- Kh¸ng leucotriene: montelukast - Cromones
- Thuèc phối hợp LABA + ICS thuốc điều trị, kiĨm so¸t Salmeterol + Fluticason
Formoterol + Budesonide 3.4 Điều trị hen kịch phát:
3.4.1 ỏnh giỏ mức độ nặng nhẹ hen kịch phát Đánh giá mức độ nặng nhẹ hen
Th«ng số Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch
Khó thở Khi ®i bé
Có thể nằm đợc
Khi nói chuyện Trẻ nhỏ: khóc nhỏ, khóc ngắn bình th-ờng; ăn khó Thích ngồi
Khi nghỉ Trẻ nhỏ: bỏ ăn
Ngồi cúi ngời tr-ớc
Thë ng¸p
Nói chuyện Nói đợc
câu Chỉ nói đợccụm từ Chỉ nói đợc từ Khơng nói đợc
Mức độ tỉnh táo Có thể kích
thÝch Thêng kÝchthÝch, vËt v· KÝch thÝch, vËt v· Lơ mơ lúlẫn
Nhịp thở Tăng Tăng Thờng > 30/phút
Nhịp thở bình thờng trẻ thức: Tuổi Nhịp bình thờng < tuổi < 60/ 2-12 th¸ng < 50/
1-5 ti < 40/ 6-8 ti < 30/ Co kÐo c¬ hô hấp
phụ hõm xơng ức
Thêng kh«ng cã
Thờng có Thờng có Cử động ngc
-bụng nghịch th-ờng
Khò khè Trung bình,
thêng chØ cã lóc thë
To Thêng to Không khò khè
Mạch/ phút < 100 100-120 > 120 Nhịp tim chậm
Giới hạn mạch bình thờng trẻ em
Trẻ nhỏ 2-12 tháng mạch bình thờng < 160/ phút
(5)Tiểu học 2-8 tuổi mạch bình thờng < 110/ phút Mạch nghịch
th-ng (Mch o) Khụng< 10mmHg
Cã thÓ cã 10-25mmHg
Thêng cã > 25mmHg (ngêi lớn)
20-40mmHg (trẻ)
Nếu mệt hô hấp
PEF sau thuốc dÃn phế quản khởi đầu % dự đoán % tốt
Hơn 80% Khoảng
60-80% < 60% d đoánhoặc tốt (<100L/phút thiếu niên) đáp ứng kéo dài <
PaO2 (thë khÝ
trêi) và/hoặc
PaCO2
Bình thờng Thờng không cần thử nghiÖm, 45mmHg
> 60mmHg < 45mmHg
< 60mmHg Có thể tím tái > 45mmHg; suy hô hÊp
SaO2 hc SpO2 % (thë khÝ trêi)
> 95% 91-95% < 90%
Tăng CO2trong máu (giảm thông khí) dễ xảy trẻ em thiÕu niªn
* Sự có mặt vài thơng số đợt kịch phát, nhng không thiết tất
3.4.2 Điều trị cấp cộng đồng (tại nhà, y tế sở)
Sử dụng thuốc cờng b2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA) lặp lại lần/giờ đánh giá đáp ứng theo bảng dới đây:
Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu
Tèt nÕu Trung b×nh nÕu KÐm nÕu
HÕt c¸c triƯu chøng sau dùng thuốc cờng b2 ban đầu hiệu kéo dài giờ; PEF > 80% giá trị lý thuyết giá trị tốt ngời bệnh
Triệu chứng giảm nhng xuất trở lại < giê sau dïng thuèc c-êng b2 ban đầu; PEF = 60-80% giá trị lý thuyết giá trÞ tèt nhÊt cđa ngêi bƯnh
Triệu chứng tồn dai dẳng nặng lên dùng thuốc cờng b2 ban đầu; PEF <60% giá trị lý thuyết giá trị tốt ngời bệnh
Hành động: Hành động: Hành động:
Cã thÓ dïng thuèc cêng b2 cø 3-4 giê lÇn 1-2 ngµy
Liên lạc với thầy thuốc để nhận đợc hớng dẫn theo dõi
Thªm corticoid viªn TiÕp tôc dïng thuèc c-êng b2
Đi khám để nhận đợc hớng dẫn thầy thuốc
Thªm corticoid viên tiêm, truyền
Khí dung thuốc cờng b2 vµ gäi xe cÊp cøu Chun vµo khoa cấp cứu bệnh viện 3.4.3 Điều trị hen cÊp t¹i bƯnh viƯn
Chó ý:
- Thc cờng b2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp chủ yếu yếu Có thể lặp lại cÇn thiÕt
(6)- Chỉ dùng theophylin aminophylin hay kháng phó giao cảm khơng có sẵn thuốc cờng b2 phải ý liều lợng có nhiều tác dụng phụ bệnh nhân dùng theophyllin thờng xuyên
- Sử dụng kháng sinh: mặt nguyên tắc, kháng sinh dùng trờng hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản ) biểu sốt, đờm đục, đờm mủ, cơng thức máu có tăng bạch cầu trung tính
sơ đồ xử trí hen cp bnh vin
Đáp ứng tốt:
- Đáp ứng trì 60 phút sau điều trị - Khám lâm sàng: bình th ờng
- PEF > 70%
- Kh«ng suy h« hÊp - SaO2 > 90% (>95% trẻ em)
Đáp ứng trung b×nh trong 1-2 giê:
- Tiền sử: nguy cao - Khám lâm sàng: triệu chứng từ nhẹ đến trung bình
- PEF >50% nh ng <70% - Không cải thiện thêm SaO2
Đáp ứng giê:
- TiỊn sư: nguy c¬ cao - Khám lâm sàng: triệu chứng nặng - Ngủ gµ, co giËt - PEF > 30%
- PaCO2 > 45 mmHg - PaO2 < 60 mmHg
1
Đánh giá ban đầu:
Khai thỏc tiền sử, khám lâm sàng (nghe phổi, co kéo hô hấp phụ, nhịp tim, nhịp thở) đo LLĐ FEV1, SaO2, khí máu động mạch tr ờng hợp nặng số xét nghiệm khác tuỳ hoàn cảnh
Điều trị ban đầu:
- Thuốc kích thích b2 dạng hít tác dụng ngắn, th ờng dùng khí dung có mặt nạ, 20 phút/1 lần giê
- Thở oxy đạt SaO2 90% (95% trẻ em)
- Corticoid toàn thân không đáp ứng nhanh ng ời bệnh dùng corticoide dạng viên, siro, hen nặng
- Chống định dùng thuốc an thần điều trị cắt hen
Đánh giá mức nng nh:
Khám lâm sàng, LLĐ, SaO2 , số xét nghiệm khác cần
Mc trung bỡnh: - LL 60-80%
- Khám lâm sàng: triệu chứng trung bình có co kéo hô hÊp phơ - Thc kÝch thÝch b2 d¹ng hÝt cho - Xem xét dùng corticoid
- Tiếp tục điều trị 1-3 với điều kiện cã c¶i thiƯn
Mức độ nặng: - LLĐ <60%
- Lâm sàng: triệu chứng nặng nghỉ ngơi, lồng ngực co rút
- Tìên sử: ng ời bệnh có nguy cao - Không cải thiện sau điều trị ban đầu
- Thuốc kích thích b2 cho giờ, liên tục thuốc kháng cholinergic dạng hít - Thở oxy
- Corticoid toàn thân (tiªm, trun)
- Xem xÐt dïng thc kÝch thÝch b2 tiêm d ới da, tiêm bắp, tĩnh mạch
1
VỊ nhµ:
- TiÕp tơc ®iỊu trÞ thc cêng b2 hÝt - Xem xÐt, phần lớn trờng hợp dùng corticoide dạng viên siro
(7)Đáp ứng tốt:
- Đáp ứng trì 60 phút sau điều trị - Khám lâm sàng: bình th ờng
- PEF > 70%
- Kh«ng suy h« hÊp - SaO2 > 90% (>95% trẻ em)
Đáp ứng trung bình trong 1-2 giê:
- Tiền sử: nguy cao - Khám lâm sàng: triệu chứng từ nhẹ đến trung bình
- PEF >50% nh ng <70% - Kh«ng cải thiện thêm SaO2
Đáp ứng giê:
- TiỊn sư: nguy c¬ cao - Khám lâm sàng: triệu chứng nặng - Ngủ gà, co giËt - PEF > 30%
- PaCO2 > 45 mmHg - PaO2 < 60 mmHg
VỊ nhµ:
- Tiếp tục điều trị thuốc kích thích b2 hít
- Xem xét dùng corticoide dạng viên - Gi¸o dơc ng êi bƯnh:
+ Điều trị + Xem xét lại phác đồ điều trị
+ Theo dõi chặt chẽ
L u lại bệnh viện:
- Thuèc kÝch thÝch b2 hÝt kh¸ng cholinergic hít - Corticoid toàn thân - Thở oxy
- Cân nhắc dùng
aminophyllin tĩnh mạch - Theo dõi PEF, SaO2, m¹ch
Vào đơn vị điều trị tích cực:
- Thuèc kÝch thÝch b2 hÝt kháng
cholinergic
- Corticoid toàn thân - Thở oxy
- Cân nhắc dùng
aminophyllin tĩnh mạch - Xem xÐt dïng thuèc kÝch thÝch b2 d íi da, tiêm bắp, tính mạch - Nội khí quản thông khí cần
Về nhà:
Nếu PEF > 70% kéo dài nhờ điều trị thuốc viên hc hÝt
Vào đơn vị điều trị tích cực: Nếu khơng cải thiện 6-12
C¶i