Hạt khí dung hình thành nhờ sức hút vào của bệnh nhân Lưu lượng hít vào thấp sẽ không tạo được hạt khí dung. CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA DPI[r]
(1)CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA
DỤNG CỤ HÍT
BCV: ThS BS Lê Khắc Bảo
Giảng viên Bộ môn Nội – ĐH Y Dược – TPHCM
Phó trưởng khoa Hơ hấp – BVNDGĐ
Tổng thư ký Hội Hô Hấp – TPHCM
(2)NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I.
Tình hình sử dụng dụng cụ hít lâm
sàng y văn
II.
Yếu tố định hiệu an toàn của
thuốc đường hít
III.
Nội dung phương pháp huấn luyện sử
(3)BỆNH NHÂN NHẬN THỨC VỀ HIỆU QUẢ
& AN TỒN CỦA THUỐC HÍT
Bác sỹ:
–
“Thuốc hít tốt cho Hen BPTNMT !”
Bệnh nhân:
–
“Sao BS không cho thuốc uống ? Tơi hít hết bình mà chẳng có hiệu gì, lại cịn bị khàn giọng ! ”
Giải thích:
(4)TỶ LỆ DÙNG THUỐC HÍT SAI KỸ THUẬT
QUA NGHIÊN CỨU
(5)
Là dụng cụ sử dụng phổ biến nhất
–
42,8% BN Vương quốc Anh
Tỷ lệ sử dụng cách thấp
–
79% dùng sau giáo dục, huấn luyện
Đa số không phối hợp động tác tốt
–
60% BN BPTNMT–
92% BN Hen1 Ho SF et al Age Ageing 33(2),185–188 (2004); 2 Lenney J et al Respir Med 94(5), 496–500 (2000); 3 Al-Showair RA Respir Med.101(11),2395–2401 (2007); 4 Al-Showair RA Chest 131(6),1776–1782 (2007)
hít vào nhanh khi sử dụng dụng cụ pMDI
(6)
pMDI địi hỏi BN hút vào chậm DPI đòi
hỏi BN hút vào mạnh nhanh
Tỷ lệ BN hút vào không đủ mạnh nhanh sử
dụng DPI phổ biến
–
4,9%(Accuhaler); 14,2%(Turbuhaler); 57% (Handihaler)
Kiểm tra lưu lượng hút vào có đủ lớn khơng
–
Turbo tester (> 35 l/phút) ; Accu tester (> 30 l/phút)1 Al-Showair RA Respir Med 101(11), 2395–2401 (2007);
2 Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91–103 (2012)
(7)NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I.
Tình hình sử dụng dụng cụ hít lâm
sàng y văn
II.
Yếu tố định hiệu an toàn của
thuốc đường hít
III.
Nội dung phương pháp huấn luyện sử
(8)Sep 2013 SG/SFC/0015f/13 16 Vù n g dẫn k hí Phế quản
Tiểu phế quản
Tiểu phế quản tận
17 18 19 20 21 22 23 Vù ng trao đổi k hí
Tiểu phế quản hô hấp
Ống phế nang Túi phế nang
G iã n phế quản Kh vi êm
VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT
ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
(9)KÍCH THƯỚC VÀ VẬN TỐC DI CHUYỂN
HẠT THUỐC QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM
(10)VỊ TRÍ BÁM HẠT THUỐC
CƠNG THỨC
DỤNG CỤ
BỆNH NHÂN
1 Modified from Daley-Yates et al., Expert Opin Drug Deliv 2011: 8(10):1297-1308 2 Modified from Laube et al., Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331
(11)1 CÔNG THỨC THUỐC QUYẾT ĐỊNH KÍCH
THƯỚC HẠT THUỐC TẠO RA
Tháp va chạm Andersen
Đĩa va chạm
Luồng khí vào Luồng khí
Kích thước hạt thuốc
Khố
i
lượng
thu
(12)Dev ice Thr
oat ( >10
) S0
(9.0 -
0.0) S1
(5.8 -
.0) S2
(4.7 -
.8) S3
(3.3 -
.7) S4
(2.1 -
.3) S5
(1.1 -
.1) S6
(0.7 -
.1) S7
(0.4 -
.7) Filt
er ( -
0.4) Tot
al ex -Act uato r mc g 0 0
R e f C F C T e s t H F A
Tỷ lệ khối hạt mịn (FPM) [nằm từ tầng – 5]: HFA / CFC = 1.46
Daley-Yates, et al Eur Resp J; 1999, 14 (30), P1358.
FPM
(13)2 DỤNG CỤ HÍT KHÁC NHAU CÓ CƠ CHẾ
TẠO HẠT KHÁC NHAU…
Bình xịt định liều:
–
Chất đẩy dung mơi giúp tạo hạt: HFA, CFC–
Kích thước hạt tạo không lệ thuộc lực hút vào–
Luồng khí nhanh, mạnh tùy chất đẩy, dụng cụ
Bình hút bột khơ:
–
Luồng khí hút vào giúp tạo hạt khí dung (14)CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA pMDI
(15)CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA pMDI
Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp
–
Chất đẩy CFC: 182,5 ms – 32,2oC–
Chất đẩy HFA: 510,8 ms – 1,9oC
Cấu tạo đặc thù bình xịt giúp tốc độ di
chuyển luồng khí dung chậm hơn
–
Bình xịt định liều hạt mịn (Soft mist inhaler)–
Buồng đệm dùng kèm giúp vận tốc di chuyển hạtHiệu ứng cold-Freon
(16)(17)SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI KHI
DÙNG pMDI SO VỚI pMDI + BUỒNG HÍT
Terbutaline qua pMDI đơn thuần:
–
Lưu lượng hít vào: 30 l/phút–
Tỷ lệ lắng đọng thuốc phổi: 10,7%
Terbutaline qua pMDI + buồng hít:
–
Lưu lượng hít vào 15 l/ phút–
Tỷ lệ lắng đọng thuốc phổi: 31,6% (18)Lực hít vào
Lưu lượng hút vào
Tách hạt thuốc và chât gắn
Phân tán thành hạt khí dung Thuốc
Lactose Luồng khí tạo ra
khi bệnh nhân hít vào
Hạt khí dung hình thành nhờ sức hút vào bệnh nhân Lưu lượng hít vào thấp khơng tạo hạt khí dung !
CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA DPI
(19)Assi and Chrystyn J Pharm & Pharmacology 2000;52:58
LƯU LƯỢNG HÚT VÀO TỶ LỆ THUẬN VỚI
(20)•
DPI kháng lực cao
•
Lực hút vào lớn•
Thể tích hút vào nhỏ•
Khơng hợp cho BN có lực hút vào thấp•
DPI kháng lực thấp
•
Lực hút vào nhỏ•
Thể tích hút vào lớn•
Khơng hợp cho BN có dự trữ hít vào thấpLƯU LƯỢNG HÚT VÀO LỆ THUỘC
THỂ TÍCH HÚT VÀO / DPI
(21)LƯU LƯỢNG HÚT VÀO QUYẾT ĐỊNH KHỐI
LƯỢNG HẠT THUỐC NHỎ / DPI
Thời gian Hút nhanh mạnh từ đầu
Liều phóng thích
Lư
u
lượng
h
út
vào
“ Hút nhanh mạnh từ đầu kéo dài lâu có thể”
Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31.
(22)Accuhaler Turbuhaler
Khối hạt nhỏ (%)
Liều thuốc
(%)
Prime D et al J Aerosol Med 1999;12:75-84
LƯU LƯỢNG HÚT VÀO CAO TỶ LỆ VỚI
(23)3 BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT
LÀ YẾU TỐ THEN CHỐT NHẤT
Tương thích đặc điểm thể chất bệnh
nhân yêu cầu dụng cụ hít cụ thể
Thành thạo thao tác sử dụng dụng cụ đối
với dụng cụ cụ thể
(24)ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP
SỬ DỤNG pMDI
Phối hợp động tác nhấn bình xịt + hít vào
Kiểm sốt động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu
(4 - giây) theo sau nín thở lâu (10 giây)
Thành sau họng không nhạy cảm với luồng
khí lạnh va đập mạnh
Khơng địi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu
lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút DPI
(25)ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG DPI
BN tạo lưu lượng hút vào đủ lớn 30 l/phút
–
Tạo lực hút vào mạnh DPI kháng lực cao–
Thể tích hút vào lớn DPI kháng lực thấp
Khơng địi hỏi BN phối hợp động tác nhấn
bình xịt hít vào
(26)CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ BAN ĐẦU DỰA TRÊN
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
(27)TỶ LỆ THAO TÁC SAI DỤNG CỤ HÍT VÀ
NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU
0 10 15 20 25 30 35
Autohaler Diskus pMDI Turbuhaler
% th ao tác sai nh ất m ột độ ng tác q ua n
trọng *p<0.05 sau hiệu chỉnh theo tuổi giới
Thao tác nạp thuốc sai thở
vào dụng cụ
*
*
Không đồng động tác
(28)THAO TÁC SAI KHIẾN LƯỢNG THUỐC
PHĨNG THÍCH KHƠNG ỔN ĐỊNH
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% liều thuốc lại
Terbutaline Turbuhaler Salbutamol Accuhaler % li ều địn h chuẩn
(29)TIÊU CHUẨN TƯƠNG ĐƯƠNG SINH HỌC
CỦA DỤNG CỤ HÍT RẤT NGHIÊM NGẶT !
API + Excipients
Dissolution testing
Human PK study
API + Excipients, propellant, carrier Device design similarity Emitted dose particle size testing Patient device interface Human lung deposition Human PK study Clinical efficacy & safety
API=active pharmaceutical ingredient PK=pharmacokinetic
(30)NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I.
Tình hình sử dụng dụng cụ hít lâm
sàng y văn
II.
Yếu tố định hiệu an tồn của
thuốc đường hít
III.
Nội dung phương pháp huấn luyện sử
(31)MỘT VÀI CON SỐ ĐỂ SUY NGHĨ !
Khuyến cáo NICE, GINA GOLD:
–
Trước kê toa dụng cụ xịt – hút mới, BN cần huấn luyện cách sử dụng dụng cụ–
BN dùng dụng cụ xịt – hút phải kiểm tra thường xuyên kỹ thuật dùng thuốc
Thực tế:
–
25% BN sử dụng dụng cụ xịt – hút chưa hướng dẫn cách sử dụng dụng cụ trước (32)HUẤN LUYỆN GIÚP TĂNG TỶ LỆ BỆNH
NHÂN SỬ DỤNG ĐÚNG pMDI
(33)NỘI DUNG HUẤN LUYỆN THAY ĐỔI THEO
DỤNG CỤ HÍT CỤ THỂ
pMDI:
–
Lắc bình xịt–
Phối hợp động tác–
Hít vào chậm sâu, nín thở sau hít
DPI: ngậm kín ống ngậm, hút mạnh nhanh sâu
–
Turbuhaler: để bình hút thẳng đứng, vặn đáy bình–
Accuhaler: lên cị nghe click (34)NỘI DUNG HUẤN LUYỆN THAY ĐỔI THEO
LẦN HUẤN LUYỆN
Lần 1: nguyên tắc D
–
DEMONSTRATE: biểu diễn–
DISCUSS: giải thích chi tiết–
DO: thực lại yêu cầu BN thực
Lần tiếp nối: Nhấn mạnh
DEMONSTRATE
–
Yêu cầu bệnh nhân biểu diễn–
Điều chỉnh lại sai sót cần (35)HUẤN LUYỆN CHỈ BẰNG LỜI NĨI KHƠNG
BAO GIỜ ĐẦY ĐỦ !
Chú trọng yêu cầu BN biểu diễn trước mặt BS
Tránh hướng dẫn lời nói:
–
BS lần trước hướng dẫn cho bác phải không ?–
Bác có cần tơi hướng dẫn / giải thích lại khơng ?–
Bác có hỏi thêm khơng cách sử dụng thuốc ?–
Nếu bác có thắc mắc cách sử dụng thuốc liên lạc với v.v (36)PHƯƠNG PHÁP HUẤN LUYỆN CÓ THỂ
LÀM THAY ĐỔI KẾT CỤC
61 62 65
53
49
97
75 76
0 20 40 60 80 100
chứng theo nhóm người dùng video
trước sau
(37)PHƯƠNG PHÁP HUẤN LUYỆN CÓ THỂ
LÀM THAY ĐỔI KẾT CỤC
Van der Palen et al Thorax 1995 Nov;50(11):1183-7
Info
Info Info
Info
Info
Info
Info
Info Info
(38)