ĐẶT VẤN ĐỀ S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho ngƣời d n cũng nhƣ hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung quanh, vì vậy nếu kh ng ƣợc iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang ngày càng gia tăng với ƣớc tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 15% ở Ch u Á [3] .Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nƣớc nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ ra rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phƣơng pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn cũng nhƣ iến chứng [5]. Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]…. Trong hai thập kỷ trở lại y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ một ti u chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với mọi thành phần sỏi , i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n cứu tr n thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10]. Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c chỉ ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều cơ sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ƣợc phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16]. Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u: 1. Nghi n c u kết quả, n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014. 2. nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG LUẬN N TI N S Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN N TI N S Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : GS.TS Trần Quán Anh PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn r n Vi t u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n r Vi t n n - Tr nh vi n kho Tâm nh ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n c ã dìu dắt, bảo tận tình, cung cấp cho tơi kiến th c kinh nghi m quý suốt qu trình thực hi n luận n nà Tơi xin trân trọng cảm ơn: n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà N i n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p, T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t n Gi m ốc- Trung tâm N m học c nh vi n hữu ngh Vi t c ã t o iều ki n thuận l i, giúp ỡ tơi qu trình thực hi n ề tài Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tơi qu trình học tập, nghi n c u Cuối tơi dành tất tình cảm gi u quý tới ng i thân ình ã hết lịng tơi cu c sống học tập Hà N i, ngày tháng năm 2021 Trịnh Ho ng Gi ng LỜI CAM ĐOAN T i Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan: Đ y luận án ản th n t i tr c tiếp th c dƣới s hƣớng dẫn Thầy GS.TS Trần Quán Anh Thầy PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành C ng trình kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu khác ã ƣợc c ng ố Việt Nam Các số liệu th ng tin nghi n cứu hồn tồn xác, trung th c khách quan, ã ƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghi n cứu T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết này./ Hà N i, ngày tháng năm 2021 Ngƣời viết c m đo n Trịnh Ho ng Gi ng DANH MỤC VI T TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân ĐM Động mạch EHL Electrohydraulic lithotripsy S ng thủy l c EKL Electrokinetic lithotripsy Điện ộng l c NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NQ Niệu quản NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống vi m kh ng steroid Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock SWL/ESWL Wave Lithotripsy Tán sỏi thể TK Thần kinh 10 TM Tĩnh mạch 11 TSNCT Tán sỏi thể 12 TSNS Tán sỏi nội soi 13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 14 LSQD Lấy sỏi qua da 15 UIV Urographie intra veineuse Chụp X-Quang niệu tĩnh mạch 16 VCUG Voiding cystourethrography Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo tiểu 17 VK Vi khuẩn 18 WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG 1.1.1 Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc 1.1.2 Liên quan 1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản 10 1.1.4 Tĩnh mạch 12 1.1.5 Bạch mạch 12 1.1.6 Cấu tạo niệu quản 12 1.2 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN 14 1.2.1 Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 14 1.2.2 Quy trình kỹ thuật chụp 17 1.2.3 Những kết chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 18 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 21 1.3.1 Phƣơng pháp tán sỏi thể 21 1.3.2 Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 22 1.3.3 Lấy sỏi qua da 23 1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG 24 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG 37 1.4.1 Tr n giới 37 1.4.2 Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Việt Nam 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 40 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 40 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 40 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Cỡ mẫu 40 2.3.2 Đối tƣợng nghi n cứu 40 2.4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.4.1 Đặc iểm chung nh m nghi n cứu 41 2.4.2 Đặc iểm l m sàng cận l m sàng 42 2.4.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng lƣợng laser Holmium: 45 2.4.4 Đánh giá kết ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser Hol: YAG 50 2.4.5 Đánh giá số yếu tố li n quan 55 2.5 THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ 57 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57 Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65 3.2.1 Kết kỹ thuật mổ 65 3.2.2 Kết sau mổ 67 3.2.3 Kết sau theo dõi tháng 72 3.2.4 Kết sau theo dõi xa 76 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 80 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 93 4.1.1 Tuổi giới 93 4.1.2 Yếu tố nghề nghiệp 95 4.1.3 Tình trạng éo phì với số BMI 96 4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp ệnh nh n sỏi niệu quản 96 4.1.5 Vai tr chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chẩn ốn sỏi niệu quản 97 4.2 KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: 99 4.2.1 Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản 99 4.2.2 Kỹ thuật 103 4.2.3 Kết 111 4.2.4 Kết sau theo dõi 125 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 139 4.3.1 Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật 139 4.3.2 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi sau tháng 145 4.3.3 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi xa 146 K T LUẬN 147 DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LI U THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Ph n ố tuổi giới ệnh nh n theo nh m 58 Bảng 3.2 Tiền sử ệnh tiết niệu ệnh nh n 60 Bảng 3.3 Đặc iểm BMI ệnh nh n nghi n cứu 60 Bảng 3.4 Triệu chứng l m sàng vào viện 61 Bảng 3.5 Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 61 Bảng 3.6 Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62 Bảng 3.7 Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62 Bảng 3.8 Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT 62 Bảng 3.9 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT 63 Bảng 3.10 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT 63 Bảng 3.11 Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT 63 Bảng 3.12 Kết chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị 64 Bảng 3.13 Kết si u m phát sỏi 64 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm c ng thức máu 64 Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản 65 Bảng 3.16 Hẹp niểu quản 66 Bảng 3.17 Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi 66 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 66 Bảng 3.19 Tai iến mổ 67 Bảng 3.20 Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi 67 Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 67 Bảng 3.22 Tỷ lệ sỏi với vị trí sỏi 68 Bảng 3.23 Tỷ lệ sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 69 Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi 69 Bảng 3.25 Tỷ lệ sỏi với số lƣợng sỏi 70 Bảng 3.26 Thời gian nằm viện 71 Bảng 3.27 Kết sau mổ 72 Bảng 3.28 Kết khám lại tr n l m sàng 72 Bảng 3.29 Kết c n mảnh sỏi sau tháng 73 Bảng 3.30 Tỷ lệ sỏi sau tháng với vị trí sỏi 74 Bảng 3.31 Tỷ lệ sỏi sau tháng với kích thƣớc sỏi 74 Bảng 3.32 Tỷ lệ sỏi sau tháng với số lƣợng sỏi 75 Bảng 3.33 Mức ộ giãn thận tr n si u m sau tháng 75 Bảng 3.34 Vị trí ống th ng JJ tỷ lệ th c rút dẫn lƣu sau khám lại 76 Bảng 3.35 Kết tháng sau phẫu thuật 76 Bảng 3.36 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT sau tháng 77 Bảng 3.37 Diễn tiến ứ nƣớc thận sau thángsau TSNSND 78 Bảng 3.38 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng 78 Bảng 3.39 Biến chứng xa 79 Bảng 3.40 Kết iều trị xa 79 Bảng 3.41 Chỉ số Creatinin Ure thời iểm nghi n cứu 79 Bảng 3.42 Li n quan tỷ lệ sỏi sau mổ kích thƣớc chiều dọc sỏi, vị trí sỏi 80 Bảng 3.43 Li n quan tỷ lệ sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị trí sỏi 81 Bảng 3.44 Li n quan kết iều trị gần với số BMI 81 Bảng 3.45 Li n quan BMI với khả ặt máy soi niệu quản 82 Bảng 3.46 Li n quan BMI với thời gian phẫu thuật 82 Bảng 3.47 Li n quan BMI với tai iến xảy mổ 82 Bảng 3.48 Li n quan BMI với iến chứng sau mổ 83 Bảng 3.49 Li n quan BMI với khả ặt ống th ng JJ 83 Bảng 3.50 Li n quan BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại phẫu thuật 83 ... TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126... ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ? ?Nghiên cứu kết điều trị tán sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u: Nghi n c u kết. .. thể tán sỏi nội soi ngƣợc d ng nội soi sau phúc mạc 1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc dòng bằnglaser Hol: YAG Lịc sử ìn t n v p t triển Thời ại phƣơng tiện nội soi ại ầu từ Max Nitze ã sử dụng