Liệu pháp oxy

BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC Liệu pháp thở oxy : Từ sở lý thuyết đến lâm sàng BS Truyện Thiện Tấn Trí Tài Khoa Y – Đại học Tân Tạo Mục lục A Sơ lược oxygen : B Sự hô hấp tế bào - Tổn thương tế bào thiếu oxygen : I Sự hô hấp tế bào : a Quá trình đường phân – Glycolysis : b Chu trình Kreb – Kreb cycle : c Chuỗi vận chuyển electron hình thành Proton motive force : 11 d Tổng hợp ATP : 15 II Tổn thương tế bào thiếu oxygen – Hypoxia cell injury : 17 a Các tổn thương khả hồi – Reversible cell injury : 17 b Các tổn thương hồi phục – Irreversible cell injury – Cell death : 18 C Sơ lược trình vận chuyển oxy đến ti thể - Sự hô hấp : 19 I Tổng quan cấu tạo hệ hô hấp : 19 II Quá trình dẫn Oxygen vào phổi – Sự thơng khí : 21 III Quá trình dẫn máu tới phổi để trao đổi khí – Sự tưới máu : 29 IV Vận chuyển oxygen máu.: 34 a Nhiệt độ : 36 b PaCO2 pH – Bohr effect : 37 V Trao đổi khí O2 : 38 D Cơ chế phản ứng thể với hạ oxygen máu/mô : 41 I Phản ứng tồn thân giảm oxi máu/mơ : 41 a Khái hệ thống điều hòa thơng khí – Ventilation control system : 41 b Điều hịa nhịp thở thơng qua thụ thể hóa học : 43 c Điều hịa thơng khí tưới máu khu trú phổi trường hợp bất tương hợp V/Q : 46 II Phản ứng mô – tế bào với suy giảm O2 : 47 E Tình trạng hạ oxygen máu – Hypoxemia 51 Các thông số đánh giá mức độ oxi máu – oxygenation : 51 a Độ bão hòa oxygen động mạch – Arterial oxygen saturation hay Sa02 : 51 b Phân áp oxi máu động mạch – Arterial oxygen tension Pa02 : 51 BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC c Độ bão hịa oxygen phân áp oxygen máu tĩnh mạch – Sv02 Pv02 : 52 d Chênh lệch phân áp oxygen phế nang – động mạch hay A – a gradient : 52 e Tỷ lệ phân áp oxygen động mạch – phế nang hay a/A P02 ratio : 53 f Pa02/FI02 : 53 g Chỉ số oxygen – Oxygenation index : 54 h Áp suất riêng phần CO2 thở – PEC02 : 54 Các chế gây giảm oxygen máu : 54 a Giảm phân áp oxygen hít vào – PI02 : 55 b Giảm thơng khí phế nang – Alveolar hypoventilation : 56 c Hạn chế khuếch tán qua màng phế nang – mao mạch hay Diffusion limitation : 57 d Shunt phải – trái : 58 e Bất tương hợp thơng khí – tưới máu hay V/Q mismatch : 59 f Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân hạ oxi máu : 62 F Liệu pháp thở oxi – Oxygen therapy : 63 I Lịch sử oxygen therapy : 63 II Cơ sở lý thuyết liệu pháp thở oxi – Pharmacology of Oxygen : 64 Dược động học Oxygen : 64 Tác dụng sinh lý liệu pháp oxi – Dược động học : 66 III Các khuyến cáo liệu pháp oxygen nước giới : 69 Tổng quan : 69 Các khuyến cáo quan trọng : 70 Tai Truy en Digitally signed by Tai Truyen DN: CN=Tai Truyen, E=taitruyenmd@gm ail.com Reason: I am the author of this document Location: Date: 2020-12-04 22:08:50 Foxit Reader Version: 9.3.0 BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC “Then the LORD God formed man of dust from the ground, and breathed into his nostrils the breath of life; and man became a living being” Genesis 2:7 Bible “Và Đức Chúa Trời tạo người đàn ông từ bụi đất, thổi vào mũi thở sống; từ người đàn ơng trở thành sinh linh” Sáng ký dòng thứ Kinh thánh BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC A Sơ lược oxygen : Oxy hay Oxygen nguyên tố hóa học nằm thứ bảng tuần hồn hóa học Dmitri Ivanovich Mendeleev – nhà hóa học vĩ đại người Nga Oxygen có số nguyên tử 8, khối lượng phân tử ~ 16 có nhiệt độ đun sơi 90.20 độ K hay -182oC mơi trường bình thường, oxy tồn hầu hết trạng thái khí dioxygen hay O2 Ngồi ra, O2 khí tan mơi trường lỏng, độ tan – solubility – s có 0.0013 mmol/mmHg/dL 37oC Oxygen nguyên tố phổ biến thứ vũ trụ sau hydrogen helium Nó cấu thành 21% bầu khí quyển, 50% trọng lượng vỏ trái đất, 90% khối lượng nước 2/3 khối lượng thể người Oxygen tồn hầu hết phân tử thiết yếu cho sống người protein, carbonhydrate, mỡ cấu trúc xương, Hơn hết, oxygen đóng vai trị quan trọng q trình sản sinh lượng tế bào ATP cách diện chất nhận electron cuối phản ứng dị hóa chuyển lượng hóa học từ dinh dưỡng (glucose, acid amin,… ) thành ATP ti thể Vậy oxygen tìm ? Figure Oxygen Vào năm 1771 – 1772, nhà dược sĩ người Thụy Điển tên Carl Wilhelm Scheele tìm oxy nhờ vào hàng loạt thí nghiệm với thủy ngân oxit – mercury oxide kali nitrat – potassium nitrate Khi đun nóng thứ, ơng nhận thấy sản sinh chất khí khơng mùi, không màu, không vị lại khiến cho nến cháy dội Tuy nhiên, ông lại không cơng bố phát kiến để vào năm 1775, Joseph Priestley – nhà lý thuyết hóa học người anh công bố trước ghi nhớ người thức phát khí oxygen – khí mà ơng gọi “khí lọc phlogiston” hay “Dephlogisticated air” Để hiểu Joseph Priestley gọi oxygen Ta phải tìm hiểu lại lý thuyết phlogiston (Phlogiston theory) Figure Carl Wilhelm Scheele (1746 – 1786) hay “Thuyết chất cháy” Giả thuyết đề nghị Johann Joachim Becher – nhà giả kim, bác sĩ người Đức vào năm 1667 phát triển rộng rãi người học trò yêu q ơng Georg Ernst Stahl – nhà hóa học, triết gia bác sĩ người Đức nhằm giải thích tượng cháy nổ rỉ sét hay biết đến ngày q trình oxy hóa – Oxidation Theo Thuyết Phlogiston, vật chất cháy nổ, rỉ sét quanh ta mang chúng chất gây cháy gọi Phlogiston Quá trình cháy thật giải phóng phlogiston vào khơng khí, phlogiston sau hấp thụ thực vật tồn đến thực vật bị đốt cháy Q trình hơ hấp mang chất đào thải phlogiston khỏi thể BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC người thải vào khơng khí gây nhiễm khơng khí Khơng khí có khả hấp thụ phlogiston đến mức định, sau đạt ngưỡng chúng bão hịa phlogiston khơng nhận thêm khơng trì cháy Đây cách Georg Ernst Stahl giải thích cho tượng để nến đốt cháy bình kín, qua thời gian nến tự tắt Thuyết phlogiston chất diễn tả q trình oxi hóa chất cho định nghĩa thứ khí : “khí bẩn” – phlogisticated air “khí lọc” – dephlogisticated air Giả thuyết thành công đến Figure Joseph Priestley (1722 - 1804) nỗi, lan truyền rộng rãi giới học thuật thời tồn 100 năm, điểm tựa để nhà giả kim, hóa học triết học giải thích tượng oxi hóa việc tìm chất khí O2, N2 (Daniel Rutherford 1772) Từ giả thuyết này, vào năm 1775, Joseph Priestley sau đun nóng bột thủy ngân oxide thu chất khí mà theo ơng, lọc “Dephlogisticated air” sau truyền hết phlogiston vào thủy ngân oxide Phương trình thí nghiệm tiếng : 2HgO (r) => (to) 2Hg (l) + 02 (k) (Link video https://www.youtube.com/watch?v=_Y1alDuXm6A) Sau đun nóng HgO thu O2, ơng miêu tả khí sau : “The feeling of it to my lungs was not sensibly different from that of common air; but I fancied that my breast felt peculiarly light and easy for some time afterwards Who can tell but that, in time, this pure air may become a fashionable article in luxury Hitherto only two mice and myself have had the privilege of breathing it.” - Joseph Priestley (1775) Lược dịch : “Cảm giác vào phổi khơng khác so với khơng khí thường, sau vài giây, tơi thích thú nhân ngực cảm thấy đặc biệt nhẹ nhàng thoải mái Ai biết BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC được, dịng khơng khí khiết trở thành thú vui xa xỉ Cho đến nay, có chuột đặc quyền thưởng thức nó” - Joseph Priestley (1775) Vào cuối năm 80s, đường tấp nập New York Berlin, ống oxi phục vụ cho người dân với giá 10$ cho phút hít thở, hưởng thụ loại “Khơng khí khiết” Cũng vào thời gian đó, sau bác bỏ Thuyết Phlogiston, Antoine Laurent de Lavoisier nhà hóa học lừng danh người Pháp đặt tên cho dịng khí khiết – Dephlogisticated air Oxygen với nhầm lẫn nho nhỏ nghĩ oxygen chất khí ln thiết cho phản ứng tạo acid (Oxy = acid, gen = generation hay tạo ra) Từ oxygen thức sử dụng ngày Figure Antoine Laurent de Lavoisier (1743 - 1794) References : C Grainge MRCP : Breath of life The Evolution of oxygen therapy J R Soc Med 2004;97:489–493 John E Heffner MD : The Story of Oxygen Respir Care 2013;58(1):18–30 https://en.wikipedia.org/wiki/Phlogiston_theory https://education.jlab.org/itselemental/ele008.html BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC B Sự hơ hấp tế bào - Tổn thương tế bào thiếu oxygen : I Sự hô hấp tế bào : Như đề cập chương trước, oxygen đóng vai trị sống cịn tồn phát triển sinh vật Đối với thể người, tất hoạt động sống thực trì cách sử dụng ATP (Adenosine TriPhosphate hay Đồng tiền lượng) ATP sản xuất chủ yếu thơng qua q trình dị hóa, chuyển đổi lượng hóa học dưỡng chất với tham gia oxy Đó q trình hơ hấp tế bào hay Cell respiration Về mặt hóa học, cell respiration q trình phân giải đường với có mặt oxygen (Aerobic respiration) để tạo 32 ATP (& GTP) cho phân tử glucose Phương trình sau : C6H12O6 + 6O2 + 30Pi + 30ADP + 30H => CO2 + 32ATP + 36H2O + 2GTP (1) Với phương trình tạo ATP tiêu tốn 7.3 kcal/mol ADP + Pi => ATP (∆G = 7.3 kcal/mol) (2) Figure Q trình hơ hấp tế bào vị trí chế tạo ATP Về chất q trình hơ hấp tế bào q trình chuyển đổi lượng hóa học tồn dạng liên kết hóa học phân tử chất dinh dưỡng đường, mỡ, acid amin… thành lượng dự trữ liên kết ADP Pi hay photphat hữu (HPO4 2-) Quá trình tương tự chuyển đổi lượng xảy piston xe máy chúng sử dụng nhiên liệu để tạo lượng học giúp xe di chuyển Tuy nhiên, tế bào trình đạt hiệu suất cực cao, chuyển hóa đến 90% lượng chứa phân tử glucose không lãng phí động bình thường (lãng phí nhiệt … ) nhờ BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC vào đặc điểm phân cắt trình hô hấp thành nhiều giai đoạn nhỏ vận động nhờ chất mang lượng trung gian NADH, FADH2, dùng tổng lượng tạo thành lực tổng hợp (PMF) để sản xuất nhiều ATP Quá trình mô tả dựa khái niệm gồm Chemiosmosis – hóa thẩm Proton Motive Force (PMF) hay lực thúc đẩy proton Chúng phát cơng bố Peter Mitchell đem lại cho ông giải Nobel Y học năm 1973 Quá trình diễn bảo tương ti thể, bào quan sử dụng O2 bậc thể để tạo ATP thông qua giai đoạn : Phân giải đường – Glycolysis Chu trình Krebs – Krebs cycle Chuỗi vận chuyển electron – Electron transport chain (Cơ thuyết Chemiosmosis) Tạo ATP – ATP synthesis (Thông qua proton motive force) Figure Tổng quan bước q trình hơ hấp tế bào a Quá trình đường phân – Glycolysis : Là trình diễn bào tương tế bào – cytosol nhằm biến đổi phân tử glucose gồm carbon thành phân tử pyruvate gồm carbon phân tử ATP thông qua chuỗi phản ứng hóa học chiều lẫn chiều Chúng điều hòa cách gắt gao nhờ vào phương trình chiều với ∆G lớn cho chiều ngược lại phương thức ức chế/kích hoạt dị lập thể Allosteric inhibition/activation Trong hình 7, ta thấy rõ trình tác động enzyme dây chuyền phản ứng chuyển đổi, bước 1,3,10 phản ứng đơn chiều, giúp điều hịa kiểm sốt tốc độ chuỗi phản ứng Ngoài ra, chuỗi phản ứng tiêu tốn ATP nằm phản ứng số 1,3, tạo ATP cho phản ứng số 7,10 tạo NADH phản ứng số Như phương trình hóa học tóm gọn tồn chuỗi phản ứng : C6H12O6 => C3H4O2 (Pyruvat) + H (+) + e(-) (3) Sau tất electron giàu lượng quy tụ với H(+) phân tử NADH, phân tử vận chuyển lượng trung gian – Energy carrier intermediate : H (+) + e (-) + NAD (+) => NADH (4) Như tổng kết toàn giai đoạn I q trình hơ hấp tế bào phương trình sau : BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC C6H12O6 + NAD (+) + ADP + Pi => C3H4O2 + NADH + ATP (5) Ngoài ra, tế bào thiếu oxy, glucose không chuyển hóa theo đường hiếu khí mà chuyển hóa theo đường hơ hấp kỵ khí (anaerobic respiration) với hình thành phân tử ATP cho phân tử glucose acid lactic, gây toan hóa mơi trường nội, ngoại bào b Chu trình Kreb – Kreb cycle : Sau hình thành bào tương, phân tử pyruvate xuyên trực tiếp qua màng ti thể đến màng vận chuyển vào ti thể nhờ transporter – protein vận chuyển xuyên màng Ti thể bào quan có cấu trúc đặc biệt gồm lớp màng lipid kép, có độ thấm siêu cường (màng ngồi) khơng thấm (màng trong) Các pyruvate sau vận chuyển vào ti thể liên kết với Coenzyme A hay CoA để tạo phân tử Acetyle – CoA, thành phần chủ chốt bắt đầu chu trình Kreb (Hans Kreb đạt giải Nobel Y học năm 1953 nhờ tìm chu trình này) Chu trình Kreb hay cịn gọi chu trình acid citric vòng tròn gồm phản ứng với nhiệm vụ chuyển đổi phân tử Acetyle CoA thành CO2 thơng qua tạo phân tử NADH, phân tử FADH2 phân tử GTP (Guanosine TriPhosphate) Cũng NADH, FADH2 đóng vai trị chất vận chuyển electron lượng cao Chúng tham gia chuỗi vận chuyển electron – electron transport chain giai đoạn III để tạo dịng lượng thúc đẩy q trình tạo ATP giai đoạn IV hay Proton motive force Figure Glycolysis BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC Figure Tổng qua giai đoạn hô hấp tế bào BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 10 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC f Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân hạ oxi máu : Refences : Arthur C Theodore : Oxygenation and mechanisms of hypoxemia ©2019 UpToDate Chapter 20 Hypoxemia and Hypercapnia Marino’s ICU Book 4th edition 2014 p376 – 392 Warren Isakow : An approach to Respiratory failure The Washington manual of Critical care 3rd edition p48 – 50 Rober L Vender : Hypoxemia Respiratory physiology for the Intensivist p23 – 27 V Courtney Broaddus, John F Murray, Jay A Nadel : Section B Respiratory Physiology Murray and Nadel Textbook of Respiratory Medicine 6th edition 2016 p44 – 133 Malay Sarkar, N Niranjan, PK Banyal : Mechanisms of hypoxemia Lung India 2017 Jan-Feb; 34(1): 47–60 Chapter 4: Causes and Evaluation of Hypoxemia Kaplan USMLE STEP Lecture note Physiology 2016 P181 – 192 BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 62 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC F Liệu pháp thở oxi – Oxygen therapy : I Lịch sử oxygen therapy : Sau cơng bố phát khí túy hay “Dephlogisticated air” – Oxygen vào năm 1775, Joseph Priestley đưa số khái niệm ban đầu cách ứng dụng oxygen y học hạn chế Ơng phát biểu : “From the greater strength and vivacity of the flame of a candle, in this pure air, it may be conjectured, that i might be peculiarly salutary to the lungs in certain morbid cases, when the common air would not be sufficient to carry off the putrid effluvium fast enough But, perhaps, we may also infer from these experiments, that though pure dephlogisticated air might be very useful as a medicine, it might not be so proper for us in the usual healthy state of the body; for, as a candle burns out much faster in dephlogisticated than in common air, so we might, as may be said, live out too fast, and the animal powers be too soon exhausted in this pure kind of air A moralist, at least, may say, that the air which nature has provided for us is as good as we deserve “ Đại ý đoạn văn trên, ông dựa vào tượng nến cháy mạnh sang nên theo ơng dịng khí khiết có ích cho người bệnh Tuy nhiên, ảnh hưởng khơng tốt đến người khỏe mạnh bình thường “đốt cháy tuổi thọ” họ nhanh Như thế, từ kỷ 18, nhà khoa học có ý tưởng ban đầu liêu pháp thở oxi Sang đến năm 1783, bác sĩ người Pháp tên Caillens người công bố sử dụng oxi bên nhân ông ta (một người phụ nữ trẻ bị lao) hiệu Vào năm 1799, thành viên cốt cán Hội Trăng Tròn Birmingham – The Lunar Society of Birmingham James Watt Humphrey Davy thành lập nên Viện nghiên cứu phổi – Pneumatic Institution nhằm nghiên cứu thử nghiệm tác dụng oxygen đến bệnh nhân bị hen, mệt mỏi … Họ sử dụng oxygen pha loãng với tỷ lệ FI02 theo quan niệm 23 – 28% Tuy nhiên vào đầu nằm nam 1800s, viện nghiên cứu họ bị đóng cửa nhằm xây bệnh viện điều trị nạn sốt phát ban xảy vào 1800 Phải đến gần kỷ sau đó, vào đầu kỷ 20, ảnh sáng phát kiến vật lý áp suất riêng phần O2 nhà vật lý người Đức Adolph Fick Pháp Paul Bert, hiểu rõ chế trao đổi oxi khác biệt phân áp oxi máu động mạch tĩnh mạch Dựa phát kiến đó, John Scott Haldane – người xem cha đẻ oxygen therapy đai công bố “Liêu pháp sử dụng oxygen” – “The therapeutic administration of oxygen” giới vào 1917 Đại học Oxford Trong đó, ơng mơ tả cách điều hịa thể thơng khí nhờ vào phân áp CO2 máu, ảnh hưởng lên pH máu khái niệm thiếu oxi máu – Anoxaemia Theo ơng, chế bao gồm : thiếu O2, thiếu Hb thiếu tuần hòa Chính liệu pháp oxygen ơng cứu mạng hàng ngàn người lính Thế Chiến Thứ vũ khí hóa học lần đưa vào sử dụng : khí phosgene Loại khí vào phổi phản ứng với nước phế nang để tạo acid hydrochloric (HCl) gây khó thở phù phổi cấp – ARDS sau 6h Có đến 17 000 người nhiễm độc khí Thế Chiến Thứ liệu pháp thở oxi Haldane thiết bị gọi “ Haldane equipment” cứu sống hàng ngàn người số Ơng đạt móng cho liệu pháp thở oxi đai, liệu pháp mà ngày xem cấp cứu hồi sức tích cực BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 63 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC II Cơ sở lý thuyết liệu pháp thở oxi – Pharmacology of Oxygen : Dược động học Oxygen : Khi Oxygen sử dụng điều trị, ta xem dạng thuốc hồn tồn có thuộc tính dược động học riêng biệt a Đường dùng thuốc : Oxygen đa phần sử dụng qua đường hít dụng cụ cung cấp oxi khác Ta chia dụng cụ làm loại thở oxi lưu lượng thấp lưu lượng cao Trong đề cập phần thở oxi lưu lượng cao qua mặt nạ Venturi không bao gồm phần thở máy, CPAP hay thơng khí học Ngồi ra, oxygen thể sử dụng qua đường động mạch (ECMO) a1 Thở oxi lưu lượng thấp : Mang đặc điểm sau : Khí hít vào gồm : khí phịng + Oxygen FI02 có khoảng thay đổi rộng, tùy thuộc vào tần số thở, lưu lượng dòng hít vào tổng thơng khí phút Các thiết bị điển hình : Canula mũi, mask oxi đơn giản, mask thở lại, mask không thở lại + Thở oxi qua canula mũi : dụng cụ đưa oxi trực tiếp vào mũi tới vòm hầu với tốc độ dòng chảy – Flow rate từ – l/p FI02 dao động từ 24 – 40% Do đặc điểm Flow rate người bình thường hít thở trung bình khoảng 15 l/p nên cung cấp oxi qua canula mũi, khơng khí hít vào gồm O2 khí phịng khiến FI02 dao động, xác Tương quan flow rate FI02 tham khảo bảng sau : Flow rate (l/p) FI02 24% 28% 31% 34% 37% 40% + Thở oxi qua mặt nạ đơn giản : dụng cụ coi có buồng chứa khí sơ đẳng với thể tích mặt nạ thể tích buồng chứa 100 – 200 ml Dụng cụ cho phép thở oxi với Flow rate – 10 l/p đạt mức FI02 40 – 60% Chúng định thở oxi qua canula mũi không trì Sp02 > 90% Lưu ý trường hợp thở mask đơn giản, flow rate lớn l/p nhằm tránh thở lại khí CO2 cũ + Thở qua mặt nạ không thở lại : dạng mask có gắn buồng chứa đầy oxi với thể tích dao động 600 – 1000 ml Khí thở bệnh nhân lấy chủ yếu từ túi chứa Hệ thống mặt nạ không cho phép luồng thở vào túi nhờ van chiều đặt mặt nạ túi Ngoài ra, bên mặt nạ có thiết kế lỗ thở chiều ngăn khí phịng hịa lẫn vào chung với oxi hít vào Figure 73 Lưu lượng oxi > 10 l/p FI02 dao động từ 60 – 100% Figure 73 Mặt nạ khơng thở lại BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 64 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC + Thở qua mặt nạ thở lại phần : dạng mặt nạ có túi chứa túi chứa vào mặt nạ không tồn van Vì nên thở ra, lưu lượng thở ban đầu cao lưu lượng oxi nên khí thở chui vào túi, sau lưu lượng giảm dần Đến thấp lưu lượng oxi khí thở ngồi thơng qua lỗ bên mặt nạ Tuy nhiên, khí thở ban đầu với cung lượng cao đa phần khí khoảng chết giải phẫu nên vào túi, ta hít lại lượng khí FI02 cao cịn khí thải từ phế nang thoát vào kỳ cuối thở với lưu lượng thấp nên Mặt nạ cho phép thở oxi với FI02 đạt đến 70% Figure 74 a2 Thở oxi lưu lượng cao : Figure 74 Mặt nạ thở lại phần dạng thở oxi cung cấp tồn thể tích hít vào Khơng pha lỗng O2 với khí phịng FI02 ổn định dù bệnh nhân có thay đổi tần số thở, lưu lượng khí hít vào hay thơng phút Bài chủ yếu đề cập đến mặt nạ Venturi : loại mặt nạ sử dụng van đặc hiệu dòng oxi làm ấm va ẩm với tốc độ cao Chính dịng oxi qua van theo khí phịng với tỷ lệ KP/O2 định trì FI02 cố định chuẩn xác Flow rate dao động từ – 40 l/p FI02 dao động 21 – 100% Figure 76 75 hình loại van với màu sắc flow rate khác Figure 76 Mặt nạ Venturi Figure 75 Các loại van b Hấp thu : Hấp thu chủ yếu phổi, với tốc độ trung bình 250 ml/p với FI02 21% nghỉ ngơi O2 khuếch tán trực tiếp vào máu bám dính vào Hb Cơng thức liên quan đề cập chương trước Tuy nhiên, Oxygen cịn hấp thu qua số đường khác da (1 l/p với Patm = 760 mmHg), niêm mạc (không đáng kể) … c Phân phối : Sau cung cấp qua hệ thống trên, Oxygen tồn dạng : Khí (tồn phế nang phổi ) Gắn kết với phân tử Hb, Myoglobin BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 65 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC Hòa tan (trong huyết tương) Theo số liệu Nunn trích dẫn từ Nunn’s Textbook (8th ed 2017, p 194) lượng oxi phân phối sau cho thở oxi FI02 100% : Dạng Oxygen dự trữ Dạng khí phổi (FRC) Bám vào Hb Bám vào myoglobin Hịa tan dịch thể Hít thở khí phịng (ml) 450 850 200 50 Sau thở FI02 100% (ml) 3000 950 200 100 d Chuyển hóa thải trừ : Oxygen sử dụng tất mơ gần có khả khuếch tán tốt qua màng tế bào Chúng sử dụng chủ yếu ti thể theo chu trình chuyển hóa lượng hiếu khí tác động trực tiếp enzyme cytochrome c oxidase Các sản phẩm trình sử dụng O2 H2O CO2 thải thẳng váo máu CO2 tiếp tục vận chuyển phổi để thải trừ Sau tỷ lệ sử dụng Oxygen lúc nghỉ ngơi quan : Cơ quan Brain Muscle Heart Kidney Skin Mức sử dụng oxi (ml/min) 50 75 25 15 % sử dụng oxi 20% 30% 10% 7% 2% Tác dụng sinh lý liệu pháp oxi – Dược động học : a Gây kích thích đường hơ hấp : Khi thở oxi với flow rate cao, bệnh nhân thường hay có cảm giác kích thích, khó chịu đường hơ hấp khí O2 khơ lạnh Sự kích thích khiến tế bào lông chuyển giảm vận động, tế bào nhầy giảm tiết khiến niêm mạc bệnh nhân tổn thương dẫn đến chảy máu mũi Do đó, thở oxi qua mặt nạ Venturi với khí O2 làm ấm ẩm hạn chế biến chứng b Tính độc tế bào phế nang oxygen : Oxygen thường tồn trang thái phân tử O2 Tuy nhiên thở oxi liều cao, oxygen cịn tồn gốc tự “active” O2 (-), H2O2, OH (-) Các gốc tự có tác hại tổn thương tế bào khả oxi hóa kinh khủng chúng Tác hại thở oxi 100% lên nhu mô phổi gọi Hiệu ứng Lorrain Smith ông cho chuột thở oxi với FI02 70 – 80% Figure 77 Đường cong dung nạp O2 BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 66 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC tuần, ½ số chúng tử vong với phổi sung huyết Tuy nhiên với mức độ FI02 < 60% (50% theo số tài liệu) tổn thương phổi khơng đáng kể c Ức chế vận chuyển CO2 hay Hiệu ứng Haldane : Là tượng ngược lại với Hiệu ứng Bohr hay Bohr’s effect Haldane’s effect ám tình trạng phân tử O2 hòa tan máu, chen chúc cạnh tranh với phân tử CO2 máu bám với Hb Như biết, vận chuyển CO2 máu nhờ nhiều vào Hb ngồi dạng HCO3-, CO2 cịn vận chuyển dạng CarbaminoHb Hb NH – COO Do đó, nồng độ O2 máu tăng, canh Figure 78 Bohr effect vs Haldane effect tranh ức chế bám Hb CO2 qua ức chế vận chuyển chất khí Từ đó, có nguy gây giảm pH dẫn đến rối loạn toan kiềm d Ức chế thơng khí từ trung khu hơ hấp : Đây trường hợp hầu hết khuyến cáo liêu pháp oxi lưu ý Thở oxi liều cao với người tăng CO2 mạn tính có nguy ức chế hơ hấp gây giảm thơng khí phút tăng CO2 gây toan hô hấp Điều lý giải theo sinh lý sau : bệnh nhân COPD bệnh lý ứ đọng CO2, việc điều khiển hoạt động thơng khí CCR trung khu hô hấp trở nên hiệu Từ PCR đóng vai trị chủ chốt nhận cảm thiếu Pa02 để tăng Figure 79 Thay đổi thông khí phút PaCO2 theo FI02 thơng khí Khi thở oxi liều cao tăng Pa02 từ ức chế điều hịa thơng khí nhờ PCR khiến bệnh nhân có nguy giảm thơng khí gây suy hô hấp type Tuy nhiên, số chứng số liệu Aubier cộng công bố năm 1980 cho thở FI02 100% bệnh nhân COPD số thơng khí phút họ giảm khơng đáng kể 10 l/p cịn 9l/p PaCO2 tăng từ 60 lên 95 mmHg Do đó, có chế kết hợp gây tượng không hẳn 100% Pa02 cao ức chế hơ hấp BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 67 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC e Ảnh hưởng thở oxi lên tuần hoàn phổi : Dễ thấy ta cho bệnh nhân thở oxi liều cao, tăng dự trữ O2 phế nang ức chế tượng co mạch thiếu oxi – Hypoxic vasoconstriction Từ đó, PVR giảm dẫn tới việc tăng Q hay Lưu lượng tuần hoàn phổi theo định luật Ohm : 𝑄= ∆𝑃 𝑅 Do đó, cần cẩn trọng cho bệnh nhân có tim bẩm sinh shunt T – P thở oxy lưu lượng cao có khả tăng lượng shunt Qp/Qs từ dẫn đến sung huyết phổi/OAP sụp tuần hoàn hệ thống Số liệu Motley cộng sau cho người khỏe mạnh thờ FI02 10% ( Pa02 35 – 40 mmHg) 10 phút 1947 Áp suất động mạch phổi – PAP (mmHg) PAPs PAPd PAPm Thở khí phịng FI02 21% 21.9 13.1 Thở oxi FI02 10% trong 10p 35.1 13 23 f Ảnh hưởng thở oxi đến tuần hoàn hệ thống : Như đề cập đáp ứng thể với tình trạng hạ oxi máu, cho bệnh nhân thở oxi liều cao, ức chế toàn đáp ứng Các tiểu động mạch, mao mạch co phần đáp ứng dãn mạch, phần oxi liều cao sinh gốc tự gây hủy NO Khi hệ mạch ngoại vi tăng co khiến kháng lực mạch máu toàn thân tăng cao Điều tác động lên thụ cảm áp – Baroreceptors cung chủ kích hoạt hệ phó giao cảm gây giảm nhịp tim (FI02 100% gây giảm khoảng 10 nhịp/phút – Figure 80 liệu từ nghiên cứu Daly Bondurant 1962), giảm cung lượng tim (và cardiac index) Đặc biệt mạch vành, tượng co mạch vành giảm cung lượng vành đến 30% bệnh nhân bị suy vành mạn Đây lý giải cho việc, hạn chế thở oxi cung lượng cao bệnh nhân nhồi máu tim khuyến cáo Guideline ESC 2017 chẩn đoán xử trí STEMI Figure 80 Thay đổi nhịp tim theo Pa02 g Một số ảnh hưởng khác tình trạng tăng oxi máu – Hyperoxemia : Gây giảm tưới máu não co mạch hủy NO gốc tự FI02 100% giảm tưới máu não 13 % (Kety & Schmidt 1948), FI02 10% tăng 35% (Davis 2009) Ảnh hưởng chức số vùng não gây rối loạn nhận thức, co giật … Gây hạ đường huyết, giảm Na+ máu tăng K+ máu Giảm tạo EPO Ức chế miễn dịch BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 68 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC III Các khuyến cáo liệu pháp oxygen nước giới : Tổng quan : Sau giới thiệu vào năm 1917 J.S Haldane liệu pháp oxygen ngày sử dụng phổ biến đóng vai trị thiết yếu giới Tuy nước hiệp hội hô hấp trường đại học lớn có hướng dẫn thở oxi cấp cứu cho bệnh nhân nội trú guideline thức giới liệu pháp oxygen với chứng khoa học theo xu hướng y học chứng công bố vào năm 2008 BTS – Bristish Thoracic Society hay Hội lồng ngực Anh quốc Sau đó, guideline cập nhật hàng năm gần 2017 với chứng cứ, nghiên cứu ngày thuyết phục Một kim nam Phác đồ khái niệm sử dụng Oxygen loại thuốc, nhằm điều trị tình trạng giảm oxi máu khơng phải triệu chứng khó thở Sau số khuyến cáo quan trọng Guideline hướng dẫn sử dụng Liêu pháp Oxygen cho người trưởng thành hồn cảnh cấp cứu BTS cơng bố năm 2017 Lưu ý Guideline cung cấp khuyến cáo việc sử dụng oxygen trường hợp : Bệnh nhân bệnh nặng – Critical ill bệnh nhân giảm oxi máu Bệnh nhân có nguy giảm oxi máu Bệnh nhân không giảm oxi máu hưởng lợi từ liệu pháp oxygen Mặt khác, guideline không cung cấp khuyến cáo sử dụng oxi cho : Bệnh nhân < 16t (thuộc bên Nhi khoa) Hoạt động leo núi Vận tải hàng khơng Hoạt động bơi lặn Thí nghiệm thú vật Bệnh nhân ICU Liệu pháp oxygen cao áp Bệnh nhân hổ trợ thơng khí nội khí quản, thở máy xâm lấn không xâm lấn (bao gồm CPAP) Tự dụng oxy nhà 10 Điều trị ngoại trú dài hạn Các mức độ chứng xếp loại theo SIGN – Scottish Intercollegiate Guideline Network hay Mạng lưới Phác đồ Đại học Scotland sau : SIGN 1++ 1+ 2++ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ Các phân tích gộp, tổng quan hệ thống Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên – RCT chất lượng cao RCT với bias thấp Các phân tích gộp, tổng quan hệ thống RCT chất lượng tốt RCT với bias thấp Các phân tích gộp, tổng quan RCT có nguy bias cao Các tổng quan hệ thống nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu đoàn hệ có chất lượng cao BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 69 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC 2+ 2– Các nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu đoàn hệ chất lượng cao với nguy bias thấp khả chứng minh quan hệ nhân cao Các nghiên cứu bệnh chứng đoàn hệ chất lượng tốt cao với nguy bias thấp khả chứng minh quan hệ nhân cao Các nghiên cứu bệnh chứng đồn hệ có nguy bias cao mối quan hệ khả cao khơng mang tính nhân Các nghiên cứu mơ tả Ý kiến chuyên gia CÁC MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO A B C D Có phân tích gộp, tổng quan hệ thống RCT đánh giá 1++ áp dụng trực tiếp lên dân số đích nhiều nghiên cứu mức độ 1+ áp dụng trực tiếp đến dân số đích với hiệu ổn định Có nhiều nghiên cứu 2++ áp dụng trực tiếp lên dân số đích với hiệu ổn định ngoại suy từ nhiều nghiên cứu mức độ 1++ 1+ Có nhiều nghiên cứu 2+ áp dụng trực tiếp lên dân số đích với hiệu ổn định ngoại suy từ nhiều nghiên cứu mức độ 2++ Mức độ chứng hoặc ngoại suy từ nhiều nghiên cứu mức độ 2+ Các khuyến cáo quan trọng : a Về khoảng độ bão hòa oxygen máu mong muốn bệnh nhân cấp cứu : 1) Các khuyến cáo phác đồ nhằm mục đích đạt độ bão hồi oxygen bình thường gần bình thường cho tất bệnh nhân cấp cứu trừ bệnh nhân có nguy suy hơ hấp type tăng CO2 máu (Mức độ khuyến cáo D) 2) Độ bão hòa oxi máu khuyến cáo cho tất bệnh nhân khơng có nguy suy hơ hấp type Sp02 94 – 98 % (Mức độ khuyến cáo D) 3) Đối với hầu hết bệnh nhân tiền COPD có yếu tố nguy cho suy hơ hấp type (vd : béo phì, xơ nang, dị dạng lồng ngực, dãn phế quản… ) độ bão hòa oxi khuyến cáo Sp02 88 – 92% lúc chờ kết khí máu động mạch (Mức độ khuyến cáo A cho COPD độ D cho bệnh lý lại) 4) Hầu hết bệnh nhân khó thở khơng giảm oxi máu khơng hưởng lợi từ liệu pháp oxi Tuy nhiên, bệnh nhân sụt giảm Sp02 3% cách đột ngột cần đánh giá kỹ dấu hiệu cấp cứu (Mức độ khuyến cáo D) 5) Bệnh nhân giảm oxi máu tỉnh táo ý thức nên cố gắng ngồi tư thẳng đứng (hoặc dễ chịu nhất) trừ có lý khác (vd : chấn thương cơt sống) (Mức độ khuyến cáo D) BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 70 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC b Về định thực Khí máu động mạch – KMĐM (Mức độ khuyến cáo D) : 1) Tất bệnh nhân bệnh nặng sốc (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) (Độ D) 2) Bệnh nhân giảm Sp02 94% bất ngờ không thích hợp thở khí phịng tất bệnh nhân cần thở oxi để đạt ngưỡng > 94% 3) Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxi mạn tính có nguy suy hơ hấp type (vd : COPD) giảm Sp02 đột ngột > 3% tăng khó thở 4) Bệnh nhân khó thở nghĩ nhiều toan chuyển hóa 5) Những trường hợp lâm sàng bác sĩ nghĩ kết KMĐM có ích chẩn đoán điều trị c Khởi đầu liệu pháp Oxygen : lựa chọn dụng cụ thở oxi ban đầu cho bệnh nhân không nguy kịch - non critical illness (Mức độ khuyến cáo D) : 1) Với bệnh nhân khó thở cấp khơng có nguy suy hơ hấp type có Sp02 < 85% nên bắt đầu thở oxi với mặt nạ có túi chứa với lưu lượng oxi 15 l/p Sau bệnh nhân ổn định, điều chỉnh lưu lượng xuống thành – l/p qua canulae mũi – 10 l/p qua mặt nạ đơn giản với Sp02 đích từ 94 – 98% 2) Trong trường hợp giảm oxi máu cấp – khó thở cấp khác khơng nguy kịch có nguy suy hơ hấp type 2, điều trị nên bắt đầu với thở oxi qua cannulae mũi mặt nạ đơn giản với Sp02 đích 94 – 98% 3) Nếu thở oxi nồng độ trung bình qua cannulae mũi mặt nạ đơn giản khơng đat Sp02 đích nên chuyển sang thở mặt nạ có túi chứa d Thở oxi cho bệnh nhân nguy kịch – critical illness (Mức độ khuyến cáo D) : 1) Sử dụng oxi với nồng độ cao hồi sức tim phổi cho bệnh nhân Một tuần hồn hồi phục độ bão hịa oxi máu theo dõi với Sp02 trì Sp02 đích 94 – 98% làm KMĐM nhằm định hướng điều trị Nếu KMĐM cho thấy suy hơ hấp type trì Sp02 88 – 92% xem xét thơng khí học 2) Với bệnh nhân nguy kịch bao gồm chấn thương nặng, nhiễm trùng, sốc sốc phản vệ bắt đầu thở oxi với mặt nạ có túi chứa lưu lượng 15 l/p nhắm Sp02 đích 94 – 98% 3) Trong trường hợp bệnh nhân chết đuối, Sp02 đích 94 – 98% hồi phục tuần hoàn 4) Với bệnh nhân co giật động kinh nguyên nhân khác, thở oxi liều cao nên bắt đầu đo Sp02 Sp02 đích 94 – 98% 88 – 92% với bệnh nhân có nguy suy hơ hấp type 5) Trong trường hợp chấn thương đầu, Sp02 đích 94 – 98% Nên bắt đầu thở oxi liều cao với mặt nạ có túi chứa 15 l/p lúc chờ KMĐM đặt nội khí quản thành cơng 6) Trong trường hợp ngơ độc CO, Sp02 khơng xác chúng khơng phân biệt HbO2 HbCO nên Sp02 đích ln 100% cách thở qua mặt nạ có túi chứa 15 l/p BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 71 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC e Liệu pháp thở oxi cho trường hợp đặc biệt thường cần thở oxi (Mức độ khuyến cáo D) : 1) Với bệnh nhân lên hen cấp, nhắm đến Sp02 94 – 98% 2) Với bệnh nhân viêm phổi, khó thở ung thư phổi, tràn khí màng phổi, ,tràn dịch màng phổi, đợt cấp bệnh phổi mô kẽ - xơ phổi, thuyên tắc phổi, suy tim, hội chứng ngực cấp – hồng cầu hình liềm, rối loạn chuyển hóa – thận khơng nguy suy hơ hấp type nhắm đến Sp02 94 – 98% 3) Với bệnh nhân tràn khí màng phổi khơng chọc hút trì thở oxi cung lượng cao 15 l/p trừ bệnh nhân có nguy suy hô hấp type 4) Với bệnh nhân thiếu máu, khó thở cấp trì Sp02 94 – 98% 88 – 92% bệnh nhân có nguy suy hô hấp type 5) Với bệnh nhân nhồi máu tim, trì Sp02 94 – 98% Lưu ý, theo Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị STEMI ESC 2017 thở oxi liều thấp định với bệnh nhân NMCT với Sp02 < 92%, nên bắt đầu thở oxi Sp02 < 92 trì 94 – 98% với oxi liều thấp 6) Với bệnh nhân nhồi máu não, tránh thở oxi nồng độ cao Sp02 đích 94 – 98% 88 – 92% với bệnh nhân nguy suy hô hấp type 7) Trong hầu hết trường hợp ngộ độc, Sp02 nên trì 94 – 98% Ngoại trừ trường hợp ngộ độc Paraquat Bleomycin, cho thở oxi Sp02 < 85% ngưng Sp02 > 88% 8) Với bệnh nhân đau đầu dạng chùm – Cluster headach oxi nên trì tối thiểu 12 l/p 9) Oxygen nên bắt đầu trường hợp với cannulae mũi trừ có định khác f Thở oxi bệnh nhân có nguy suy hơ hấp type (Mức độ khuyến cáo D) : 1) Với hầu hết bệnh nhân COPD có nguy suy hơ hấp type Sp02 đích 88 – 92% lúc chờ kết KMĐM 2) Với bệnh nhân COPD có nguy suy hơ hấp type tình trạng khó thở cấp nên bắt đầu thở oxi liều thấp với mặt nạ Venturi 24% – l/p (hoặc Venturi 28% l/p cannulae mũi – l/p) với Sp02 đích 88 – 92% 3) Với bệnh nhân chưa có tiền COPD lớn 50 tuổi, có tiền hút thuốc lâu dài, khó thở mạn tính gắng sức nhẹ khơng có tiền bệnh lý khác gây khó thở nên điều trị bệnh nhân COPD Hơ hấp ký cần làm lần với đối tượng bệnh suốt thời gian nhập viện 4) Xử trí cấp cứu cho bệnh nhân COPD nghi ngờ COPD : a Sử dụng mặt nạ Venturi 24% – l/p cannulae mũi – l/p Venturi 28% l/p với Sp02 đích 88 – 92% b Nếu Sp02 < 88% dù thờ oxi qua mặt nạ Venturi 28% đổi sang thở cannulae mũi – l/p mặt hạ thường > l/p với Sp02 đích 88 – 92% c Nếu nhịp thở bệnh nhân > 30 l/p, lưu lượng khí oxy phải cao lưu lượng trần mặt nạ Venturi nhằm bù trừ cho tốc độ hít thở bệnh nhân Lưu ý dù tăng lưu lượng oxi không làm thay đổi nồng độ oxi cung cấp BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 72 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC d Nếu kết KMĐM cho biết pH PaCO2 máu bình thường, chuyển Sp02 đích lên 94 – 98% Chỉ trì mức 88 – 92% bệnh nhân có tiền suy hơ hấp type cần thơng khí khơng xâm lấn thơng khí áp lực dương ngắt qng Sp02 bình thường ổn định bệnh nhân < 94% KMĐM nên lặp lại 30 – 60p e Nếu kết KMĐM cho thấy PaCO2 tăng pH > 7.35 và/hoặc HCO3 (-) > 28 mmol/L bệnh nhân có khả tăng CO2 máu mạn tính trì Sp02 88 – 92% f Nếu kết KMĐM cho thấy suy hô hấp type PaCO2 > 45 mmHg pH < 7.35 bắt đầu thơng khí khơng xâm lấn g Khi bệnh nhân ổn định, cố gắng chuyển từ thở qua mặt nạ Venturi thở qua cannulae mũi 5) Với tất bệnh nhân có nguy suy hơ hấp type béo phì, xơ nang, bệnh lý thần kinh nên xử trí tương tự bệnh nhân COPD g Làm ẩm oxygen (Mức độ khuyến cáo D) : Làm ẩm dịng oxi khơng cần thiết thở oxi cung lượng thấp thở cung lượng cao ngắn hạn Tuy nhiên, oxi nên khuyến cáo làm ẩm với bệnh nhân thở cung lượng cao > 24h có triệu chứng khó chịu đường hơ hấp khơ Làm ẩm dịng khí có lợi trường hợp bệnh nhân có tăng tiết đàm Nó giúp bệnh nhân dễ khạc đàm Lợi ích đạt qua phun khí dung NaCl 0.9% h Giảm liều ngưng liệu pháp thở oxi (Mức độ khuyến cáo D) : Giảm nồng độ oxi với bệnh nhân lâm sàng ổn Sp02 khoảng đích > 4h Nên giảm liệu pháp thở oxi mức l/p thông qua cannulae mũi trước ngưng hồn tồn Với bệnh nhân có nguy suy hơ hấp type mức l/p (hoặc 0.5 l/p) cannulae mũi trước ngưng liệu pháp oxygen Liêu pháp oxygen nên ngưng lâm sàng bệnh nhân ổn mức oxi liều thấp Sp02 nằm khoảng đích lần thăm khám liên tiếp Sp02 nên theo dõi liên tục 5p sau ngưng liệu pháp oxi Nếu Sp02 nằm khoảng đích theo dõi lại sau 1h Nếu, lâm sàng bệnh nhân ổn Sp02 khoảng đích sau ngưng liệu pháp oxi 1h bệnh nhân thành cơng việc chấm dứt liệu pháp thở oxi cách an toàn Nếu Sp02 giảm ngưỡng đích sau ngưng liệu pháp oxi phải bắt đầu lại với liều thấp trì Sp02 khoảng đích Theo dõi Sp02 5p Nếu Sp02 ổn định khoảng đích tiếp tục liệu pháp oxi với lưu lượng thử ngưng oxi lại vào ngày hơm sau Nếu bệnh nhân cần lương oxi cao bình thường để giữ Sp02 khoảng đích cần thăm khám lâm sàng để xem xét kỹ nguyên nhân có tình trạng tệ BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 73 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC k Các lưu đồ thở oxi : Figure 81 Chỉ định thở oxi với bệnh nhân khó thở cấp BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 74 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC Figure 82 Lưu đồ tăng giảm oxi cho bệnh nhân nhập viện BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 75 BÀI VIẾT MANG TÍNH CHẤT CHIA SẺ KIẾN THỨC - KHƠNG THƯƠNG MẠI HĨA DƯỚI MỌI HÌNH THỨC References : B R O’Driscoll, L S Howard, J Earis, V Mak : British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings BMJ Open Resp Res 2017 AARC guideline: Oxygen therapy for adults in the acute care facility 2002 Revision & Update Beasley, R., Chien, J., Douglas, J., Eastlake, L., Farah, C., King, G., Moore, R., Pilcher, J., Richards, M., Smith, S and Walters, H (2015), Thoracic Society of Australia and New Zealand : Oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: ‘Swimming between the flags’ Respirology, 20: 1182–1191 doi: 10.1111/resp.12620 College of respiratory therapists of ontario : Oxygen Therapy Clincal Best Practical Guideline November 2013 C Grainge MRCP : Breath of life The Evolution of oxygen therapy J R Soc Med 2004;97:489–493 Deranged Physiology : Pharmacology of 02 Respiratory Physiology https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/respiratorysystem/Chapter%203.1.0/pharmacology-oxygen BS TRUYỆN THIỆN TẤN TRÍ TÀI THÂN TẶNG 76 ... F Liệu pháp thở oxi – Oxygen therapy : 63 I Lịch sử oxygen therapy : 63 II Cơ sở lý thuyết liệu pháp thở oxi – Pharmacology of Oxygen : 64 Dược động học Oxygen... oxygen – Hypoxia cell injury : “Oxygen lack not only stops the machine but wreck the machinery” John Scott Haldane (1860 – 1936) Như bác sĩ J.S Haldane – cha đẻ liệu pháp thở oxy nói “Thiếu oxygen... người Pháp đặt tên cho dịng khí khiết – Dephlogisticated air Oxygen với nhầm lẫn nho nhỏ nghĩ oxygen chất khí ln thiết cho phản ứng tạo acid (Oxy = acid, gen = generation hay tạo ra) Từ oxygen