Ôxy được chỉ định rất thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Khi được sử dụng một cách hợp lý, ôxy có thể cứu tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế ôxy liệu pháp thường được chỉ định mà thường ít có sự cân nhắc về lợi ích thực sự cũng như nguy cơ tiềm tàng. Cũng giống như bất kỳ một thứ thuốc nào khác, ôxy cũng có những quy định rõ ràng về chỉ định cũng như phương pháp sử dụng. Liều ôxy không đúng và không kiểm soát điều trị ôxy sẽ gây nên những hậu quả trầm trọng. Chính vì vậy việc theo dõi một cách rất cảnh giác để phát hiện và điều chỉnh những tác động phụ của ôxy là điều rất quan trọng.
Tài liệu dành cho điều dưỡng Liệu pháp ôxy LIỆU PHÁP ƠXY Ts Bs Lê Minh Khơi-UMC Ơxy định thường xuyên thực hành lâm sàng Khi sử dụng cách hợp lý, ơxy cứu tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên thực tế ôxy liệu pháp thường định mà thường có cân nhắc lợi ích thực nguy tiềm tàng Cũng giống thứ thuốc khác, ơxy có quy định rõ ràng định phương pháp sử dụng Liều ơxy khơng khơng kiểm sốt điều trị ôxy gây nên hậu trầm trọng Chính việc theo dõi cách cảnh giác để phát điều chỉnh tác động phụ ôxy điều quan trọng Nhận biết thiếu ôxy tổ chức Tổ chức cần ôxy để sống sót Cung cấp ơxy cho tổ chức phụ thuộc vào thơng khí, trao đổi khí phân bố tuần hồn Thiếu ơxy tổ chức xuất sau phút có bất thường khâu hệ thống dự trữ ôxy tổ chức phổi thấp Các nguyên nhân chia thành hai nhóm chính: (1)những chế gây nên thiếu ơxy máu động mạch (2)những chế gây nên suy giảm vận chuyển ơxyhemoglobin mà khơng có hạ ơxy máu động mạch Có thể có nhiều có chế đồng thời gây nên hạ ôxy tổ chức việc ước lượng nhu cầu cung cấp ôxy cần phải dựa đánh giá cẩn thận chức Điều kiện tiên ôxy liệu pháp thành công nhận biết sớm nhu cầu ôxy bổ sung thể Điều khó khăn đặc điểm lâm sàng thường không đặc hiệu biến đổi trạng thái tinh thần, khó thở, tím, thở nhanh, rối loạn nhịp mê Tăng thơng khí kích thích hóa thụ thể ĐM cảnh trở nên rõ ràng áp lực riêng phần ôxy máu động mạch (PaO 2) thấp xuống 40 mmHg Giãn mạch ngoại biên với hậu hạ huyết áp cuối mê xuất PaO2 thấp 30mmHg Tím trung tâm dấu điểm khơng đáng tin cậy tính trạng hạ ơxy tổ chức Tím trung tâm xuất nồng độ hemoglobin khử vào khoảng 15 g/l máu 50g/l Ở nồng độ hemoglobin khoảng 150 g/l tím xuất bão hòa hemoglobin đạt 90% nhiên tím lại khơng thấy rõ bệnh nhân thiếu máu có hạ ôxy máu rõ bệnh nhân đa hồng cầu Bão hòa ơxy động mạch (SaO 2) PaO2 thường định lượng lâm sàng điểm để khởi đầu, theo dõi điều chỉnh liệu pháp ôxy Tuy nhiên PaO Tài liệu dành cho điều dưỡng Liệu pháp ôxy SaO2 bình thường hạ ơxy tổ chức gây nên tình trạng hạ cung lượng tim, thiếu máu tổ chức sử dụng ôxy Cơ chế sinh lý bệnh thiếu ôxy tổ chức Hạ ôxy động mạch - Áp lực riêng phần ôxy thấp (ở cao) - Giảm thơng khí phế nang (ngưng thở ngủ, liều opiate) - Bất tương hợp thơng khí-tưới máu (hen suyễn cấp, vùng phổi bị xẹp) - Các shunt từ phải sang trái Hệ thống vận chuyển ôxyhaemoglobin bất thường - Giảm tưới máu tổ chức - Nồng độ hemoglobin thấp - Đường cong phân ly ôxy bất thường (các bệnh hemoglobin, nồng độ carboxyhaemoglobin cao máu) - Các enzyme nội bào bị nhiễm độc tổ chức (ngộ độc cyanide, nhiễm trùng huyết) Chỉ định liệu pháp ôxy cấp Cần định sử dụng ôxy bệnh nhân mắc bệnh cấp tính nghi ngờ có thiếu ơxy máu, chấn thương nặng, nhồi máu tim cấp, điều trị ngắn hạn số bệnh, gây mê phẫu thuật giai đoạn hồi tỉnh Ở bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, việc cung cấp ơxy phải dựa việc đảm bảo thơng thống đường thở Đây điều phải kiểm tra trước tiên Cho tất bệnh nhân ngừng tim ngừng hô hấp thở ôxy có suy hơ hấp hạ huyết áp Cần làm khí máu động mạch sớm tốt để ước lượng mức độ hạ ôxy máu, áp lực riêng phần carbonic (PaCO2) tình trạng thăng kiềm toan Tăng phân suất ôxy thở vào (FiO2) làm tăng vận chuyển ôxy thông qua chế đảm bảo hemoglobin máu bão hòa hồn tồn làm tăng lượng ơxy chuyên chở dạng hòa tan huyết tương Tuy nhiên, khả hòa tan ơxy máu thấp Ngay FiO2 100% lượng ơxy hòa tan cung cấp phần ba nhu cầu tổ chức trạng thái nghỉ Do vậy, điều trị ôxy phải nhắm vào việc điều chỉnh hạ ôxy máu động mạch Khi thiếu máu tổ chức diện khơng có hạ ơxy máu động mạch điều trị cần phải nhắm vào điều chỉnh bệnh lý nguyên nhân (ví dụ suy tim, thiếu máu) Tài liệu dành cho điều dưỡng Liệu pháp ơxy Trong tình cấp cứu, liều lượng ơxy đóng vai trò quan trọng Việc cung cấp ôxy không đủ nguyên nhân gây tử vong di chứng vĩnh viễn cao nhiều so với nguy gây nên điều trị ôxy liều cao Trong nhiều tình trạng cấp cứu (ví dụ hen suyễn cấp, nhồi máu phổi), FiO2 từ 60-100% thời gian ngắn cứu sống bệnh nhân trước có chẩn đốn xác bắt đầu điều trị đặc hiệu Sau cần cung cấp ơxy với liều lượng điều chỉnh tình trạng hạ ơxy máu giảm thiểu tác dụng không mong muốn (tăng PaO lên 60mmHg đến 80 mmHg) Nếu cần thiết phải cung cấp ơxy liên tục Ơxy liều cao bệnh nhân có bệnh lý COPD có suy hơ hấp type II làm bệnh nhân ngưng thở làm tăng bất tương hợp thơng khí-tưới máu Điều làm ứ CO2 nhiễm toan hơ hấp gây tử vong Với bệnh nhân này, ban đầu nên điều trị ôxy liều thấp FiO2 24-28% tăng dựa đáp ứng khí máu động mạch với mục tiêu làm tăng PaO lên 50 mmHg mà khơng làm giảm pH xuống 7,26 Thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập chất kích thích hơ hấp giúp đạt tình trạng ơxy hóa máu thỏa đáng ngăn ngừa tình trạng ứ CO2 nhờ vào tăng thơng khí phút bệnh nhân suy hô hấp type II Liệu pháp có hiệu an tồn kích thích hơ hấp cần sử dụng có sẵn phương tiện Suy hô hấp type II gặp 10-15% bệnh nhân COPD Ở bệnh nhân có suy hơ hấp type II, nguy ưu thán thường bị nhấn mạnh mức việc điều trị không mức tình trạng hạ ơxy dẫn đến chết khơng đáng có Các hệ thống cung cấp ôxy Có nhiều hệ thống cung cấp ôxy giá rẻ sử dụng 3.1 Gọng mũi Gọng mũi (nasal cannula) có lợi điểm đơn giản dễ sử dụng FiO2 phụ thuộc vào lưu lượng ôxy cung cấp (1-6 lít/phút) thay đổi tùy theo thể tích thơng khí phút Ở lưu lượng ơxy 2lít/phút, nồng độ ôxy vùng hạ hầu người nằm yên đạt khoảng 2530% Gọng mũi tránh tượng thở lại, dễ chịu nên sử dụng thời gian dài cho phép bệnh nhân nói chuyện ăn uống ngưng ôxy liệu pháp Lưu lượng ơxy cao gây kích thích chỗ gây viêm da 3.2 Ống sonde mũi Là ống chất dẻo có đầu mở đưa vào đến lỗ mũi sau bệnh nhân cung cấp ôxy lưu lượng thấp FiO2 thay đổi nhiều theo kiểu thở bệnh nhân Ưu Tài liệu dành cho điều dưỡng Liệu pháp ôxy nhược điểm ống sonde mũi tương tự với gọng mũi nhiên cần phải thay thường xuyên (mỗi 8h) dễ bị tắt chất tiết niêm mạc mũi 3.3 Mặt nạ ôxy Mặt dù có nhiều loại mặt nạ lưu lượng cao lưu lượng thấp thiết kế khác có số sử dụng thường xuyên lâm sàng Tùy theo loại mặt nạ ôxy, thiết kế van lưu lượng ôxy mà FiO2 đạt từ 24 đến 90% Nồng độ ôxy bệnh nhân thở vào tùy thuộc vào thơng khí phút lưu lượng ơxy Với lưu lượng ơxy, thơng khí cao, FiO2 thấp Không thể cung cấp FiO2 cố định cho bệnh nhân có nhu cầu thơng khí thay đổi ngoại trừ trường hợp lượng khí cung cấp cao lưu lượng đỉnh thở vào Có hai loại mặt nạ ơxy cung cấp tồn phần nhu cầu thơng khí bệnh nhân 3.3.1 Các mặt nạ đơn giản Một FiO2 lên đến 60% đạt với lưu lượng ơxy trung bình (6-10l/ph) mặt nạ thường dùng chủ yếu suy hơ hấp type I (ví dụ phù phổi cấp, tắc mạch phổi) Với lưu lượng ôxy thấp ( 60 mmHg SaO2 > 90%) - Bệnh nhân hạ ơxy máu mà có nguy loạn nhịp tim suy hơ hấp cần phải theo dõi liên tục đo bão hòa ơxy qua mạch nảy - Các bệnh nhân suy hô hấp type II cần theo dõi khí máu động mạch thường xuyên để đánh giá PaO2 cần theo dõi bão hòa ơxy qua mạch nảy liên tục để ước lượng SaO2 - Trong giai đoạn cấp, cần làm khí máu động mạch ngày bão hòa ơxy qua mạch để điều chỉnh FiO2 cho phù hợp Những nguy hiểm ôxy liệu pháp - Cháy nổ: Ôxy khí gây cháy nổ Y văn ghi nhận trường hợp bỏng mặt tử vong bệnh nhân hút thuốc thở ôxy - Tác dụng độc ôxy phổi: Nồng độ ơxy thở vào cao (>60%) phá hủy màng phế nang thở kéo dài 48 Tổn thương gây nên hội chứng nguy ngập hơ hấp cấp kèm với tình trạng phù phế nang dịch tiết giàu protein, hình ảnh thâm nhiễm X quang phổi thường kèm với tỉ lệ tử vong cao - Hiệu ứng Paul-Bert: Thở ôxy cao áp (ví dụ lặn sâu) gây nên co thắt mạch máu não trầm trọng gây nên co giật kiểu động kinh Tài liệu dành cho điều dưỡng Liệu pháp ôxy - Xẹp phổi: Khi thở ơxy liều cao 100%, lượng khí Nitơ phế nang bị tống hết Cuối kỳ thở ra, ôxy phế nang bị hấp thu hết làm cho phế nang bị xẹp - Bệnh võng mạc trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh non tháng thở ơxy liều cao kéo dài co thắt, xuất huyết bong võng mạc gây mù Ngừng ôxy liệu pháp Cần phải ngừng điều trị ôxy bệnh nhân thở khơng khí phòng mà đạt tình trạng ơxy hóa máu động mạch chấp nhận (ví dụ bệnh nhân COPD có PaO > 60 mmHg, SaO2 > 90%) Những bệnh nhân khơng có hạ ôxy động mạch có nguy thiếu ôxy tổ chức cần ngừng ơxy liệu pháp tình trạng toan kiềm đánh giá chức quan sinh tử lâm sàng cho thấy tình trạng hạ ôxy tổ chức giải Kết luận Ôxy liệu pháp điều trị cứu tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên cần phải xem loại thuốc loại thuốc khác cần định cách chặt chẽ, y lệnh rõ ràng lưu lượng phương pháp cung cấp ôxy Nếu sợ gây nên giảm thông khí ứ CO2 bệnh nhân suy hơ hấp type II mà không dám điều chỉnh ôxy liệu pháp để đạt PaO2 > 60 mmHg thực hành lâm sàng sai lầm chấp nhận Cần phải theo dõi điều trị ôxy cách sát để phát bệnh nhân có nguy ứ CO2 biến chứng khác ôxy liệu pháp Tài liệu đọc thêm N T Bateman and R M Leach ABC of Oxygen: Acute oxygen therapy BMJ 1998;317;798-801 Myers TR AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients 2002 revision & update Respir Care 2002;47:707-16 Simon A Joosten, Mariko S Koh, Xiaoning Bu, David Smallwood and Louis B Irving The effects of oxygen therapy in patients presenting to an emergency department with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease MJA 2007; 186: 235-8 Nicola Cooper Acute care: Treatment with oxygen StudentBMJ 2004;12:55-6 Susan K Smith Is your patient getting enough oxygen? LPN 2005;1:10-3