Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch xuyên vách da xuất phát từ động mạch chày sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -  - NGUYỄN VĂN THẠNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA XUẤT PHÁT TỪ ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU Chuyên ngành: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH Mã số : NT 62720725 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỖ PHƢỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Các trích dẫn, số liệu tham khảo có nguồn gốc rõ ràng Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thạnh LỜI CẢM TẠ Xin cảm ơn: - PGS TS Đỗ Phƣớc Hùng, thầy dành nhiều thời gian công sức để hƣớng dẫn, sửa chữa động viên tơi q trình làm luận văn - BS CKII Trƣơng Trọng Tín, ngƣời truyền cảm hứng, tạo động lực học tập, hỗ trợ hoàn thành cơng trình nghiên cứu khoa học - Các thầy cô anh chị kỷ thuật viên Bộ mơn Giải Phẫu Học - Các anh chị phịng mổ bệnh viện Chợ Rẫy KÍNH TẶNG BA MẸ - Ngƣời yêu quí - Ngƣời dãi dầu mƣa nắng, hy sinh đời cho THƢƠNG TẶNG EM Ngƣời anh yêu quí, anh vƣợt qua khó khăn tiếp lửa giúp anh hoàn thành luận văn CHÂN THÀNH CẢM TẠ CÁC CÔ, CÁC CHÚ Đã hiến tặng phần thân thể cho y học Đã vƣợt qua bao thử thách để hoàn thành cơng trình MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3 CHƢƠNG 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Mạch máu nuôi da phân loại vạt da cân 1.1.1 Mạch máu nuôi da 1.1.2 Phân loại vạt da 1.2 Nhắc lại giải phẫu vùng cẳng chân 12 1.2.1 Vùng cẳng chân trƣớc .12 1.2.2 Vùng cẳng chân sau 15 1.3 Sự cấp máu cho da vùng cẳng chân vai trò nhánh xuyên da từ động mạch chày sau: 18 1.3.1 Sự cấp máu da cẳng chân: .18 1.3.2 Nhánh xuyên động mạch chày sau vai trò nhánh xuyên da từ động mạch chày sau: 20 1.4 Một số kết báo cáo trƣớc 24 1.4.1 Nghiên cứu giới : 24 1.4.2 Nghiên cứu nƣớc: 26 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 27 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.2.2 Cỡ mẫu: .27 2.2.3 Dụng cụ thực hiện: 27 2.2.4 Biến số nghiên cứu: 29 2.2.5 Các bƣớc phẫu tích thu thập số liệu: .33 2.2.6 Phƣơng pháp phân tích xử lý số liệu 43 CHƢƠNG 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .45 3.1.1 Phân bố theo giới tính: 45 3.1.2 Phân bố theo tuổi: 45 3.1.3 Phân bố chân trái, chân phải: 46 3.2 Kết nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch chày sau: 47 3.2.1 Số lƣợng nhánh xuyên 47 3.2.2 Vị trí nhánh xuyên: 49 3.2.3 Liên quan vị trí nhánh xuyên với mốc giải phẫu 52 3.2.4 Kích thƣớc nhánh xuyên: 56 3.2.5 Đƣờng nhánh xuyên: 58 3.2.6 Hƣớng xuyên cân: 59 3.2.7 Phân tích theo đoạn 5cm đỉnh mắt cá trong: 60 3.3 Diện tích da đƣợc cấp máu nuôi nhánh xuyên lớn từ động mạch chày sau: 64 CHƢƠNG BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 66 4.2 Đặc điểm giải phẫu hình thái nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau 66 4.2.1 Số lƣợng nhánh xuyên .67 4.2.2 Vị trí nhánh xuyên: 69 4.2.3 Liên quan vị trí nhánh xuyên với mốc giải phẫu 72 4.2.4 Kích thƣớc nhánh xuyên: 75 4.2.5 Đƣờng nhánh xuyên: 79 4.2.6 Góc xuyên cân 79 4.2.7 Phân tích theo đoạn 5cm đỉnh mắt cá trong: 80 4.3 Diện tích da đƣợc cấp máu nuôi nhánh xuyên lớn từ động mạch chày sau: 81 4.4 Các ứng dụng rút từ nghiên cứu: 85 4.5 Hạn chế đề tài 86 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ .90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: TRƢỜNG HỢP MINH HỌA PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH XÁC PHẪU TÍCH PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN CHI CẮT CỤT ĐÙI PHỤ LỤC 5:GIẤY CÔNG NHẬN ĐỀ TÀI VÀ NGƢỜI HƢỚNG DẪN PHỤ LỤC 6: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 7: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN PHỤ LỤC 8: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN PHỤ LỤC 9: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN PHỤ LỤC 10: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ HOÀN THÀNH SỬA CHỮA LUẬN VĂN Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4.4 85 Các ứng dụng rút từ nghiên cứu: Phân tính định nhánh xuyên, thấy 29/30 cẳng chân có nhánh xun đoạn 10 đến 15 cm với đƣờng kính lớn (tƣơng ứng với vùng nối 1/3 xa cẳng chân với bán kính 1.4 cm hiệu chỉnh theo chiều dài cẳng chân), tƣơng đối định sở cho thiết kế vạt cuống mạch xuyên từ ĐMCS lâm sàng Đƣờng kính nhánh xun lớn khả cấp máu cho vạt da tốt Qua kết nghiên cứu chúng tôi, nhánh xuyên phần ba xa cẳng chân có đƣờng kính nhỏ so với nhánh nằm cao hơn, nên cân nhắc chọn điểm xoay vạt vùng Đa số nhánh xuyên qua vách gian dép gấp ngón chân dài trƣớc xuyên cân sâu phân nhánh cấp máu cho vùng da tƣơng ứng phần ba xa cẳng chân Dựa vào vách gian để làm mốc bóc tách nhánh xuyên vách da Khoảng cách nhánh xuyên vách da đến bờ xƣơng chày lớn phần ba cẳng chân giảm dần đầu cẳng chân, đặc biệt đầu gần cẳng chân, khoảng cách nhỏ hay nói cách khác nhánh xuyên vách da sát bờ xƣơng chày nên dễ tổn thƣơng bóc tách Vì bóc tách nhánh xuyên vách da cần thận trọng đầu gần cẳng chân Theo Jakubietz cộng sự[26] nghiên cứu hƣớng xuyên cân chi dƣới, đề xuất góc xuyên cân đƣợc khuyến cáo yếu tố quan trọng lựa chọn nhánh xuyên tin cậy ứng dụng vạt che phủ Nhánh xuyên có góc xuyên cân 90 độ, hay vng góc qua cân sâu nhánh lý tƣởng cho vạt cuống mạch xuyênvạt cánh quạt Vì nhánh xun cân sâu với góc khác 90 độ xoay vạt, khơng bị xoắn cuống mạch mà tạo nút thắt cuống có khả chèn ép cuống mạch tiềm tàng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 86 Trong nghiên cứu chúng tơi, nhánh xun thƣờng có tĩnh mạch kèm Đặc biệt có (1.24%) nhánh xun khơng có tĩnh mạch kèm phần ba dƣới cẳng chân Nghiên cứu Ghali S cộng sự[18] phẫu tích 40 cẳng chân xác tƣơi, báo cáo có 7% (3/40) nhánh xun khơng có tĩnh mạch kèm đánh giá tĩnh mạch kèm nhánh xuyên xa phần xa cẳng chân Diện tích bắt màu xanh methylen vạt da hay diện tích da đƣợc cấp máu nuôi nhánh xuyên da lớn từ động mạch chày sau trung bình 152.4 cm2 (± 36.2) Đây giới hạn tƣới máu tham khảo vạt cân da cuống mạch xuyên từ ĐMCS đoạn 10 đến 15cm mắt cá 4.5 Hạn chế đề tài Số lƣợng mẫu hạn chế nên kết thu đƣợc tính thuyết phục chƣa cao Nghiên cứu giải phẫu đơn khơng có nghiên cứu lâm sàng kèm để cố kết thu đƣợc Nghiên cứu vừa đƣợc thực xác tƣơi chi cắt cụt, dẫn đến sai lệch tính tốn Khơng có bơm chất màu trƣớc phẫu tích cách nhánh xuyên, nên sót nhánh có kích nhỏ khó phân biệt Đồng thời hạn chế khảo sát thông nối nhánh xuyên ngang mức cân, dƣới cân Chƣa khảo sát tƣơng quan nhánh xuyên ĐMCS với nhánh thần kinh tĩnh mạch nông Chƣa khảo sát đƣợc vùng cấp máu nhánh xuyên riêng lẻ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 87 KẾT LUẬN Từ tháng 2/2018 đến tháng 6/2018, chúng tơi thực phẫu tích 30 cẳng chân, 16 cẳng chân từ xác tƣơi đơng lạnh Bộ Môn Giải Phẫu Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh 14 cẳng chân 14 chi cắt cụt đùi bệnh viện Chợ Rẫy- Thành phố Hồ Chí Minh Chúng tơi thu đƣợc kết sau: I Đặc điểm giải phẫu hình thái nhánh xuyên da từ động mạch chày sau  Số lượng nhánh xun: Có 161 nhánh xun đƣợc tìm thấy, trung bình nhánh/ cẳng chân  Vị trí nhánh xuyên:  Các nhánh xuyên tập trung chủ yếu 1/3 cẳng chân (50.9%) 1/3 xa cẳng chân (40.4%).Ở 1/3 cẳng chân nhánh xuyên vách da gấp lần nhánh xuyên da Tất nhánh xuyên 1/3 xa cẳng chân nhánh xuyên vách da  Hầu hết nhánh xuyên đƣợc phân bố đoạn 10 đến 15 cm (27.3%) đoạn đến 10 cm (26.1%) đỉnh mắt cá  Liên quan vị trí nhánh xuyên với mốc giải phẫu  Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá mẫu nghiên cứu 13.7 cm (± 6.7 )  Khoảng cách từ điểm xuyên cân đến đỉnh mắt cá nhóm nhánh xuyên da trung bình 21.2 cm, nhóm nhánh xun vách trung bình 11.3 cm  Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến bờ xƣơng chày mẫu nghiên cứu 1.30 cm (± 0.61 )  Đặc điểm kích thước nhánh xuyên Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 88  Đƣờng kính ngồi trung bình nhánh xun mẫu nghiên cứu 1.0 ± 0.3 mm  Chiều dài trung bình nhánh xuyên nghiên cứu 2.4± 1.0 cm  Đƣờng kính ngồi nhánh phần ba dƣới cẳng chân nhỏ nhánh phần ba giữa, gần cẳng chân  Chiều dài trung bình nhánh xuyên lớn phần ba gần cẳng chân giảm dần phía xa  Đƣờng kính ngồi nhánh xun vách da động mạch chày sau nhỏ nhánh xuyên da, nhƣng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P=0.604)  Chiều dài trung bình nhánh xuyên nhóm nhánh xuyên da lớn nhóm nhánh xuyên vách da, kết lần lƣợt 3.0 (2.3-4.5) 2.2±1.0 cm  Đường nhánh xuyên: Hầu hết nhánh xuyên mƣợn vách gian dép gấp ngón chân dài làm đƣờng (83.2%), 16.8% nhánh xuyên qua  Góc xuyên cân trung bình 85 độ (dao động khoảng 60-105 độ) có khuynh hƣớng tăng dần từ đoạn gần đến đoạn xa mặt cẳng chân ( tính trung bình từ 80 đến 90 độ)  Tĩnh mạch tùy hành:Hầu hết nhánh xuyên có tĩnh mạch kèm chiếm 84.5%  Phân tích theo đoạn 5cm đỉnh mắt cá trong:29/30 cẳng chân có nhánh xuyên đoạn 10 đến 15 cm (tƣơng ứng với vùng nối 1/3 xa cẳng chân với bán kính 1.4 cm hiệu chỉnh theo chiều dài cẳng chân), tƣơng đối định có đƣờng kính lớn II Diện tích da cấp máu nuôi nhánh xuyên lớn từ động mạch chày sau:  Nhánh xuyên lớn từ động mạch chày sau vị trí 10 đến 15 cm đỉnh mắt cá  Diện tích bắt màu vạt da trung bình 152.4 (cm2 ) (± 36.2cm2 )  Điểm bắt màu xa đỉnh mắt cá trung bình 19.6 cm (±2,35) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 89  Diện tích bắt màu phần vạt da phía sau bắt màu nhiều phần vạt da phía trƣớc động mạch chày sau Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P