Tài liệu trình bày chỉ định, chống chỉ định của phương pháp phẫu thuật trong bệnh ung thư biểu mô tế bào gan; quy trình phẫu thuật cắt gan điều trị HCC; các tai biến trong mổ, các biến chứng sau mổ và hướng xử trí.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN MỤC TIÊU HỌC TẬP *Mục tiêu kiến thức: 1. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của phương pháp phẫu thuật trong bệnh ung thư biểu mơ tế bào gan 2. Trình bày được quy trình phẫu thuật cắt gan điều trị HCC 3. Trình bày được các tai biến trong mổ, các biến chứng sau mổ và hướng xử trí * Mục tiêu kỹ năng: 4. Lập kế hoạch điều trị phẫu thuật cho một số trường hợp HCC cụ thể 5. Quan sát và thực hiện một số bước trong phẫu thuật cắt gan NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG [1].[2],[3] Ung thư gan ngun phát mà chủ yếu là ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe tồn cầu. Năm 2018, trên thế giới ước tính có khoảng 782.000 người chết vì căn bệnh này chiếm 8,2% số tử vong do ung thư. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C. Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn ngun, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đốn, điều trị, phịng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Chẩn đốn HCC chủ yếu dựa vào các yếu tố dịch tễ học viêm gan B, viêm gan C, các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, chất chỉ điểm khối u. Tuy nhiên hiện nay đã có nhiều thay đổi cả về phương tiện cũng như khơng thống nhất về các tiêu chuẩn chẩn đốn HCC trên thế giới. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị HCC được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Trong đó, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Phẫu thuật cắt gan có thể chia làm 2 loại là cắt gan theo giải phẫu (Anatomical Resection) và cắt gan khơng theo giải phẫu (Nonanatomical Resection), Phẫu thuật cắt bỏ gan [4] Gan được chia thành 8 hạ phân thùy theo phân loại của Couinaud, đánh số La Mã từ I đến VIII theo chiều kim đồng hồ khi nhìn trên bề mặt gan. Theo phân loại của Tơn Thất Tùng, gan được chia thành 5 phân thùy (phân thùy sau, trước, giữa, bên và lưng) và 6 hạ phân thùy (hạ phân thùy 2, 3, 5, 6, 7 và 8). Tại Nhật, tác giả Takasaki đã đưa ra 1 phân chia gan dựa trên nền tảng phân chia của các cuống Glisson vào gan. Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật. Theo Takasaki, từ mảng rốn gan trở lên 3 thành phần của cuống gan chạy cùng nhau trong bao Glisson và chia làm 3 cuống chính cho phân thùy trước, phân thùy sau và cuống trái (các cuống Glisson), ngồi ra cịn có một vài cuống Glisson nhỏ tách ra từ cuống phải và trái cho thùy đi. Tương ứng với các cuống Glisson chính, Takasaki chia gan thành 3 phân thùy và 1 khu vực đi: Phân thùy phải, phân thùy giữa, phân thùy trái và vùng đi Bảng 1: so sánh phân chia gan theo Couinaud, Tôn Thất Tùng và Takasaki Thùy phải Thùy trái Thùy đuôi Couinaud Hạ phân thùy VI Hạ phân thùy VII Hạ phân thùy V Hạ phân thùy VIII Hạ phân thùy IV Hạ phân thùy II Hạ phân thùy III Hạ phân thùy I Tôn Thất Tùng Phân thùy sau Takasaki Phân thùy phải Phân thùy trước Phân thùy giữa Phân thùy giữa Phân thùy bên Phân thùy trái Khu vực đi Kể từ lần đầu được Lin và Escher mơ tả năm 1886, phẫu thuật cắt gan đã liên tục được phát triển qua nhiều thế hệ. Hiện nay, phẫu thuật được coi là một trong những biện pháp điều trị có tính chất triệt căn do có khả năng loại bỏ khối u cùng với các nhân vệ tinh lân cận Theo các nghiên cứu gần đây, cắt gan là phẫu thuật an tồn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (dưới 5%). Kết quả của các nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật cắt gan đạt trên 50%. Ở những bệnh nhân HCC giai đoạn sớm và chức năng gan cịn tốt, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật cắt gan đạt tới 70% Phân loại Cắt gan theo giải phẫu bao gồm cắt bỏ u cùng tồn bộ phần nhu mơ gan được cấp máu bới nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng (tương ứng với 1 hoặc nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud). Khi cắt trên 3 hạ phân thùy gọi là cắt gan lớn, khi cắt 1 hoặc 2 hạ phân thùy gọi là cắt gan bé Cắt gan khơng theo giải phẫu: là khi cắt u gan mà khơng quan tâm tới phần gan được cấp máu bởi nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng. Bao gồm cắt u (enucleation) và cắt gan hình chêm (wedge resection) Hiện nay, đa phần các tác giả đồng ý khái niệm cắt gan theo giải phẫu bao gồm cắt gan hoàn toàn hay nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud hoặc nhiều vùng gan liên tiếp nhau được cấp máu bởi những phân nhánh thứ ba của tĩnh mạch cửa (những đơn vị hình nón theo Takasaki) [5],[6],[7] Hình 1.1: Cắt gan theo giải phẫu & khơng theo giải phẫu Như đã trình bày trong phần trước, HCC di căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa. Các tác giả cho rằng trước tiên tế bào u đi vào các mạch máu vỏ xơ sau đó vào các nhánh tĩnh mạch cửa và dừng lại trong nhu mơ gan tạo thành các nhân vệ tinh[25]. Do đó để hạn chế tái phát tại chỗ trong gan, quan điểm cắt gan theo giải phẫu cho rằng khoảng cách từ diện cắt tới u khơng quan trọng bằng lấy bỏ hết phần nhu mơ gan cấp máu bởi nhánh tĩnh mạch cửa dẫn máu về của u [8] Ngun tắc phẫu thuật a Triệt để về mặt ung thư: Lấy được trọn vẹn u và phần gan chứa nhân vệ tinh Với cắt gan theo giải phẫu: lấy trọn vẹn 1 hoặc nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud Với cắt gan khơng theo giải phẫu (thường tốt nhất với u nhỏ, đường kính ≤ 2cm): lấy trọn vẹn u, diện cắt an tồn ≥ 1cm. b Đảm bảo chức năng cho phần gan cịn lại: Đủ thể tích gan cịn lại tránh suy gan Đảm bảo cấp máu: Tránh làm tổn thương mạch máu, đường mật cho phần gan cịn lại trong q trình phẫu thuật Đảm bảo đường dẫn máu về: Tránh làm tổn thương nhánh tĩnh mạch gan cho phần gan cịn lại trong q trình phẫu thuật II. CHỈ ĐỊNH Tồn trạng cho phép tiến hành 1 cuộc đại phẫu Chức năng gan cịn tốt (Child – Pugh A, khơng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa) Khối u đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú và khơng có xâm lấn các mạch máu lớn Đủ thể tích gan dự kiến cịn lại (tối thiểu là 30% thể tích gan ban đầu trong trường hợp khơng có xơ gan hoặc tối thiểu 40% thể tích gan ban đầu trong trường hợp có xơ gan với Child – Pugh A, có đủ mạch máu và đường dẫn mật trong và ngồi gan) Chưa có di căn xa: cơ hồnh, phổi, não,… III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH U lan tỏa cả 2 thùy Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, phổi, não,… Chức năng gan kém: Child B, C Thể tích gan dự kiến cịn lại khơng đủ: