Đang tải... (xem toàn văn)
THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP Chỉ định khi BN tỉnh, hợp tác tốt, tình trạng SHH không nguy kịch. Chống chỉ định: • SHH cấp nguy kịch • Đờm ứ đọng nhiều • BN không hợp tác.[r]
(1)CHIẾN LƯỢC THƠNG KHÍ TRÊN BỆNH NHÂN HFQ & COPD
Ts Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai
NỘI DUNG
1 Sinh lý học thơng khí bệnh nhân COPD, đợt cấp COPD
2 Các rối loạn thơng khí bệnh nhân COPD
3 Điểm qua chiến lược thơng khí
(2)SINH LÝ PHỔI
2020/2/6
(3)SINH LÝ PHỔI
2020/2/6
(4)ĐỊNH NGHĨA
2020/2/6
COPD: bệnh lý giãn phế quản viêm phế quản mạn tính đặc trưng hạn chế dịng khí khơng hồi phục
7
HÌNH ẢNH HỌC
(5)BỆNH HỌC COPD
2020/2/6
(6)ĐỢT CẤP COPD
2020/2/6 11
(7)CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC
DYNAMIC
HYPERINFLATION
2020/2/6 13
CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG
(8)CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG Lý do:
• Tăng nhu cầu thơng khí
• Kéo dài tính định thời gian thở tắc nghẽn đường thở viêm, tắc đờm, co thắt phế quản kèm theo giảm độ chun giãn phổi • Thời gian thở ngắn
2020/2/6 15
Am Rev Respir Dis 1989, 139:242–246 Eur Respir J 1997, 10:1663–1674
CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG • Hậu quả:
– Tăng ngưỡng thở vào để trigger nhịp thở – Tăng công hô hấp
(9)A
B C
CĂNG PHỔI QUÁ MỨC ĐỘNG
2020/2/6 17
2020/2/62020/2/6 1818
(10)ẢNH HƯỞNG CHẾ ĐỘ THỞ ĐẾN CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC
2020/2/6 19
A/C
PSV
PHÁT HIỆN CĂNG ĐỘNG Q MỨC
DÙNG DẠNG SĨNG MÁY THỞ
DỊNG CHẢY
ÁP LỰC
(11)ĐO ĐỘ CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC
2020/2/6 21
2020/2/6 21
Vt: thể tích khí lưu thơng
VEE : thể tích cuối thở FRC VEI: Thể tích cuối thở vào FRC
Thời gian ngừng thở từ 20-60 giây
ĐO ĐỘ CĂNG ĐỘNG QUÁ MỨC
2020/2/6 22
Áp lực Plateau đánh giá mức căng động mức
PIP -Plateau
(12)XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG DYNAMIC AIRWAY COLAPSE
2020/2/6 23
(13)XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG
2020/2/6 25
XẸP ĐƯỜNG THỞ ĐỘNG
(14)PEEP NỘI SINH
(15)2020/2/6 29
(16)CAN THIỆP THỞ MÁY CHÍNH
2020/2/6 31
(17)THAY ĐỔI PF VÀ TS THỞ
2020/2/6 33
ĐẶT PEEP NGOÀI
2020/2/6 34
(18)ĐẶT PEEP NGOÀI
2020/2/6 35
(19)TKNT COPD
• Hạn chế tình trạng căng phổi động • Giảm cách có kiểm sốt CO2
• Cải thiện pH máu
37
CHỈ ĐỊNH Đợt cấp COPD:
• Suy hơ hấp cấp nguy kịch
• Kiệt sức hơ hấp: khơng ho được, hơ hấp ngực-bụng nghịch thường
• Nhiễm khuẩn hô hấp nặng, loạn nhịp tim, RL huyết động
• Suy hơ hấp khơng cải thiện điều trị thuốc tích cực, bệnh nhân mệt
(20)CHỈ ĐỊNH Cơn HPQ nặng:
• Cơn HPQ nguy kịch
• Cơn HPQ nặng khơng đáp ứng với điều trị tích cực thuốc: tình trạng lâm sàng nặng lên, O2 giảm nặng, CO2 tăng, nhiễm toan
• Mệt HH
39
THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP Chỉ định BN tỉnh, hợp tác tốt, tình trạng SHH khơng nguy kịch
(21)THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP Phương thức:
• CPAP: SHH khơng q nặng, định cho BN COPD ngồi đợt cấp
• PSV, BiPAP: thường sử dụng
– Giảm công thở vào nhờ áp lực hỗ trợ
– PEEP ngồi: giảm cơng thở vào, giúp đồng BN-máy thở, mở đường thở bị xẹp (COPD)
41
THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP
(22)THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP Thơng số:
• PEEP: – cmH2O • PS: – 10 cmH2O • FiO2: theo SpO2
• Tần số thở BN < 30/phút
43
THÔNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP Hiệu thơng khí khơng xâm nhập: • số BN phải đặt NKQ
• giảm nguy biến chứng can thiệp xâm nhập thời gian nằm viện
(23)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Chỉ định đặt ống NKQ:
• Cơn HPQ nguy kịch: khơng trì hỗn • Cơn HPQ nặng:
– oxy máu nặng (<50 mmHg) – PaCO2 (>50 mmHg)
– pH (<7,30) – Lâm sàng tồi – Mệt
– Thông khí khơng xâm nhập thất bại
45
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Chỉ định đặt ống NKQ:
• Đợt cấp COPD:
– Suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch: TKNT xâm nhập
– Oxy máu , không đáp ứng với liệu pháp oxy – CO2 máu
– Thơng khí khơng xâm nhập khơng kết – Có chống định thơng khí khơng xâm nhập
(24)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP
Chiến lược thơng khí: • Bảo đảm oxy máu
• Khơng làm tăng tình trạng căng phổi: giảm thơng khí, kéo dài thời gian thở
• Giảm thơng khí: Vt, tần số
• Kéo dài thời gian thở ra: tần số, , tăng PF (I/E = 1/3), Ti
• Giảm Vt tần số thở: giảm thơng khí phế nang, tăng CO2, pH
47
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Phương thức thở máy:
• Giảm thơng khí để giảm căng phổi giảm thơng khí điều khiển chấp nhận tăng CO2
(25)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Thơng số máy thở:
• Vt – ml/kg
• Tần số 10 – 14/phút (có tác giả: – 10/phút) • I/E > 1/3
• FiO2 bắt đầu = 100% sau điều chỉnh theo oxy máu
49
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP • Nhược điểm phương thức A/C: • Dùng an thần, giãn mạnh
khó theo dõi
ứ đọng đờm (+++)
gắng sức thở bẫy khí khó giảm
giãn kéo dài bệnh bệnh nhân hồi sức
(26)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP • Dùng phương A/C?:
• Khắc phục nhược điểm dùng giãn
• Khơng kiểm sốt thơng khí TKNT điều khiển
• Chỉ định HPQ: tình trạng co thắt khơng q dội (BN đáp ứng với thuốc) • Nên định COPD
51
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Thơng số máy thở (A/C):
• Vt – ml/kg
• Tần số trì khoảng 12/phút (an thần vừa phải)
• I/E = 1/3
(27)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Các số cần trì TKNT:
• Pplateau < 30 – 35 cmH2O • auto-PEEP khơng tăng
• pH > 7,15 – 7,20 (quan trọng)
• PaCO2 < 90 mmHg (không quan trọng pH)
• PaCO2 tăng < 10 mmHg/giờ • PaO2 > 60 mmHg
53
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP • Vấn đề dùng PEEP ngồi (PEEP máy): • Tác dụng:
– Giảm không đồng BN máy thở A/C (giảm gắng sức khởi động máy)
– Mở đường thở bị xẹp (trong COPD)
(28)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP • Dùng PEEP ngồi (PEEP máy):
• Trong đợt cấp COPD:
– Chỉ định có auto-PEEP – Đặt PEEP = 0,5 – 0,7 auto-PEEP
– TD chặt auto-PEEP để điều chỉnh: auto-PEEP không tăng PEEPe < PEEPi
55
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP • Dùng PEEP ngồi (PEEP máy):
• Trong HPQ nặng
– Khơng có định thở CMV – Có thể định thở A/C – PEEP thấp (~ cmH2O)
(29)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP Dùng thuốc an thần, ức chế hơ hấp: • Thuốc tác dụng ngắn, thải trừ nhanh • Thường dùng: midazolam + fentanyl
• Các thuốc khác: halothan, isoflurane, ketamin • Giãn tác dụng ngắn: atracurium,
vecuronium
57
THƠNG KHÍ XÂM NHẬP
Biến chứng TKNT HPQ COPD: • Chấn thương áp lực
– Nguy cao, nguy hiểm (SHH nặng)
– Dự phòng: Pplat < 30 cmH2O, VEI< 20 ml/kg
• Tụt huyết áp: nhiều nguyên nhân (căng phổi nặng, chấn thương áp lực, an thần liều cao, loạn nhịp, )
(30)THƠNG KHÍ XÂM NHẬP
Biến chứng TKNT HPQ COPD: • Biến chứng thuốc giãn cơ: giãn +
corticoid gây bệnh (mệt kéo dài, liệt cơ) • Biến chứng chung TKNT: nhiễm khuẩn
bệnh viện
59