Đang tải... (xem toàn văn)
- Khó khăn khi tìm PEEP tối ưu ở giai đoạn sau (giảm giãn nở phổi, giảm MV). Tư thế nằm sấp - Khó khăn khi có CVVH Thông khí xả áp APRV,[r]
(1)CASE LÂM SÀNG TRONG THỞ MÁY
BS Nguyễn Hồng Sơn
Khoa Hồi sức tích cực – BV Phổi Trung ương
Case Lâm sàng 1
● BN nam, 64 tuổi
● Vào viện 27/12/2019
● Diễn biến tuần, ho khạc đờm + sốt cao, max 40 độ
(2)Lâm sàng Lúc vào viện: Tỉnh, khó thở liên tục, BMI:17.5 Rales nổ rải rác bên SpO2 90%
XN máu BC: 10.9 N: 86%
HC/Hb/Hct: 4.7/15.1/43 TC: 100 Pro-calcitonin: 1.74 CRP: 261 D-Dimer: 3530 Pro/Alb: 52/23
ABG lúc vào pH/PCO2/PO2/HCO3-: 7.486/35.1/60.1/26.7
Vi sinh Test cúm A-B: Âm tính AFB đờm: Âm tính Cấy máu: Âm tính
Cấy đờm: VK A.baumanii + Nấm Aspergillus CĐHA SA tim: EF 84% HoC nhẹ
Chẩn đoán: Suy hô hấp - Viêm phổi nặng
(3)Thời gian 27/12 29/12 Khí máu
(pH/PCO2/PO2/HCO3)
13h: 7.48/35.1/60.1/26.7 21h: 7.45/23.5/92.8/24.5
6h: 7.34/41.9/83.6/23.2
Trước NKQ: 7.29/57.3/68/28.2 TM1h: 7.37/46.4/91.3/16.9 Xử trí oxy mask 10l/phút NIV -> IPPV (VCV)
Vt 400 f 18 FiO2 60% PEEP:
27/12 29/12 29/12 -NKQ
ABG 7.43/42.6/79.3/28.4 7.41/44.9/102/28
7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30
7.16/86.9/105.2/31.5/2.7 7.15/83.5/96.2/28.3 7.17/90.8/64.3/33.6 Mode VC+: Vt:400; f 18,
FiO2 0.6; PEEP 5-8
(ARDSnet) VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2 0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang CVVH
KQ Vte: 380-400; MV: 6.8-7.5 Pplat: 26-28
Vte: 250-300;
C: 14-16 Pplat: 28-32
Vte: 200-260; C: 11-12 Pplat > 30
(4)CLVT 03/1
Điều trị
● Kháng sinh: Tiennam + Ciprobay => Theo KSĐ: Tiennam + Colistin
● Kháng nấm: Ampholip
● Corticoid
● Dinh dưỡng: BMI: Bổ sung Albumin, h/c dinh dưỡng, ăn qua sonde
(5)Bàn luận
HỒI SỨC BAN ĐẦU VÀ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN Đặc điểm:
● Khởi phát cấp tính (trong1 tuần)
● Có yếu tố nguy cơ*
● Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa phổi
● PaO2/ FiO2:165 (oxy mask 10l/phút.!)
● Khơng có chứng tình trạng suy tim trái (EF 84% )
Yếu tố nguy cơ
Tại phổi
● Viêm phổi
● Cúm
● Nhồi máu phổi
● Viêm phổi hít
● Ngộ độc khói
● Đụng giập phổi
● Đuối nước
● Thuyên tắc tĩnh mạch khí
Ngồi phổi (thứ phát)
● Nhiễm khuẩn huyết
● Viêm tụy cấp
● Truyền máu
● Thuyên tắc mỡ
● Bỏng nặng
● Đa chấn thương
● Tắc mạch ối
● Phù phổi cấp nguyên nhân thần kinh
● Tuần hoàn thể
(6)ĐÁNH GIÁ CÓ CẦN THỞ CPAP HAY NIV
● NIV / CPAP có vai trị hạn chế với bệnh nhân ARDS tiến triển ● Theo dõi sát 1-2h không đáp ứng:
○ Gắng sức
○ Giảm ý thức
○ Toan hô hấp
○ SpO2 < 90% ● => THỞ MÁY XÂM NHẬP
CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ
Ban đầu:
(IBW: 52 kg – BW: 44kg)
31/12 2/1
(ARDSnet)
Cố gắng đạt mục tiêu thơng khí ABG 7.29/57.3/68/28.2 => 7.37/46.4/91.3/16 7.43/42.6/79.3/28.4 7.41/44.9/102/28 7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30 Mục tiêu:
PaO2= 55-80 mmHg SpO2= 88-95%
Mod e
VCV: Vt 400 f 18 FiO2 60% PEEP:
VC+: Vt:400; f 18, FiO2 0.6; PEEP 5-8
VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2 0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang
Theo ARDSnet
KQ Pplat <30 SpO2 94% Vte: 380-400; MV: 6.8-7.5 Pplat: 26-28 SpO2: 90-92
Vte: 250-300; C: 14-16 Pplat: 28-32
(7)CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ
Cố gắng đạt mục tiêu thơng khí
2/1 (ARDSnet)
3/1
ABG Mục tiêu:
PaO2= 55-80 mmHg
hoặc SpO2= 88-95%
7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30
7.16/86.9/105.2/31.5/2.7 7.15/83.5/96.2/28.3 7.17/90.8/64.3/33.6
Mode VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2
0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang
VC+
Huy động phế nang
KQ Pplat< 30 cm H2O pH: 7.30-7.45
Vte: 250-300; C: 14-16 Pplat: 28-32
Vte: 200-260; C: 11-12 Pplat > 30
Khó khăn muốn đạt mục tiêu thơng khí
Mục tiêu thơng khí PaO2= 55-80 mmHg SpO2= 88-95%
-Giảm trao đổi oxy hóa máu: Block phế nang-mao mạch, viêm, tổn thương kẽ viêm, huyết động, chấn thương thể tích…
Pplat< 30 cm H2O - Giảm Độ giãn nở phổi -> dù giảm Vt Pplat > 30
pH: 7.30-7.45 - Giảm Compliance, Giảm Vt -> giảm MV
- Tăng PEEP -> giảm Driving Pressure -> Giảm Vt -> Toan hô hấp/Giảm SpO2 tức thời
- Tăng PEEP -> Tăng Driving Pressure -> Chấp nhận Tăng Pplat-> Duy trì Vt?
(8)TRƯỜNG HỢP GIẢM OXY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Chiến lược cho BN Nghiệm pháp huy động phế nang
Tìm PEEP tối ưu
- 40 cmH2O/30-40s
- Khó khăn tìm PEEP tối ưu giai đoạn sau (giảm giãn nở phổi, giảm MV)
Tư nằm sấp - Khó khăn có CVVH Thơng khí xả áp APRV,
High-frequency ventilation
- Chưa áp dụng
ECMO - Là hội cuối cho NB có thêm thời gian chờ đáp ứng.!? - Phụ thuộc điều kiện gia đình
Điều trị khác
● Kháng sinh: Chủ động sớm điều trị KS trước có KSĐ kháng nấm sớm ● Glucocorticoid: Solumedrol 40mg/ngày
● Kiểm soát bilan dịch:
Quá tải dịch + tăng tính thấm nguyên nhân tổn thương phổi tăng
○ Hạn chế dịch
○ CVVH
○ Bilan âm
(9)Case Lâm sàng 2
● BN nam, 83 tuổi
● Vào viện: 11/1/2020
● Tiền sử: COPD nhiều năm, điều trị không thường xuyên
● Lý vào viện: Khó thở
● Diễn biến: tuần, ho + khạc đờm đục + khó thở tăng dần, tự điều trị thuốc + sở tuần không đỡ -> BV Phổi TƯ
Lâm sàng Tỉnh, mệt nhiều, khó thở, co kéo hơ hấp Nhịp thở 30 l/phút SpO2 88%
Rales rít, rales ngáy bên, giảm thơng khí Thở oxy kính mũi
XN máu BC: 32 G/l N: 96.8%
Ure/Cre: 7.0/52; GOT/GPT: 25/18 Pro/Alb: 62/32
CRP: 45
ABG lúc vào 7.32/62.3/87.1/33.2 Vi sinh AFB âm tính
Cấy đờm: âm tính CĐHA Khí phế thũng
(10)Thời gian
N1- 0h N1-2h N1-6h N2
Khí máu
7.32/62.3/87.1/ 33.2
7.41/51.6/105/37 7.45/45.6/120.3/32.6 7.46/40.5/69.2/29.7
Xử trí NIV: PEEP PS 10 cmH2O FiO2: 40%
PEEP PS 10 cmH2O FiO2: 40%
PEEP PS cmH2O FiO2: 25%
Oxy kính mũi 2l/ph
KQ Đáp ứng tốt Đỡ mệt SpO2: 95%
Ý thức tỉnh, kích thích, khó chịu với máy
-> Điều chỉnh PS + Động viên BN
Đáp ứng tốt Đỡ rales co thắt
Giãn PQ
Combivent + Pulmicort Corticoid toàn thân + KS
Combivent + Pulmicort + Spiriva
Combivent + Pulmicort + Spiriva
Bàn luận
● Nhu cầu thơng khí hỗ trợ: NIV Có thể sử dụng cho bệnh nhân mệt nhiều, thở gắng sức dù điều trị thuốc cách tích cực
● Chủ động NIV sớm
● Cần hợp tác người bệnh
● Nhu cầu oxy COPD không lớn
○ Cơng thức Sorbini:
○ • PaO2 = 103,5 – (0,42 x tuổi) ± ○ • 20 tuổi: 103,5 – (0,42 x 20) ± 4= 91-99 ○ • 70 tuổi: 103,5 – (0,42 x 70) ± 4= 70-78
(11)Case Lâm sàng 3
● Người bệnh Nam- 71 tuổi
● Tiền sử: Chẩn đoán điều trị COPD 13 năm + THA
● Diễn biến: Xuất đợt cấp COPD (khó thở liên tục, tăng dần, tiến triển suy hô hấp, dùng thuốc nhà không đỡ -> BVĐK tỉnh đặt NKQ thở máy (2 ngày) -> Rút NKQ -> sau ngày chưa ổn định (khó thở tăng, đờm đục, mệt mỏi ăn kém) -> chuyển BV Phổi TW
Lâm sàng Lúc vào
Tỉnh, G 15 Oxy kính mũi 3l/ph Phổi giảm thơng khí, rales rít, ngáy, rales nổ bên SpO2 93% M 95 HA 130/85
XN máu Ure/Cre: 10/52 Pro/Alb ProBNP 203
CRP: 65
ABG lúc vào 7.38/64.6/67.2/38.5 Vi sinh Đờm: A.Baumanii
Vi nấm đờm: Asspergillus CĐHA SA: Dày nhĩ trái
(12)Diễn biến tổn thương phổi xquang
15-Dec 16-Dec 16-Dec 17-Dec 18-Dec 19-Dec 20-Dec 21-Dec 22-Dec
pH 7.38 7.349 7.335 7.368 7.399 7.379 7.45 7.51 7.387
PCO2 64.6 72.6 75.2 62.1 58 63.2 69.6 63.5 84
PO2 67.2 99.4 106.3 88 92 116.2 134 104 68.6
HCO3- 38.5 39 39.2 36.1 36 37.6 47.6 49.3 49.3
BE 11.1 10.4 10.3 9.4 10.2 10.7 20.4 23.1 21.1
23-Dec 24-Dec 25-Dec 27-Dec 29-Dec 31-Dec
pH 7.459 7.5 7.5 7.485 7.375 7.482
PCO2 74.6 64.8 60.9 63.7 79.6 64.3
PO2 103.4 99 95.2 115 88.2 70.9
HCO3- 51.8 51 46.5 46.9 96.6 47
(13)Thông số thở máy
Ban đầu: PCV
● PC: 20 cmH2O PEEP FiO2: 40-60% f:18 l/phút
● Đảm bảo Vt 8-10ml/kg Cai thở máy:
● SIMV -> CPAP+PS +/- T-Tube
● Cai máy ngắt quãng
● Theo dõi sát tiêu chí cai máy thành cơng/thất bại
Quá trình Điều trị
● Kháng sinh + Kháng nấm: Meronem + Colistin + Ampholip
● Giãn phế quản: Combiven + Pulmicort + Spiriva
● Corticoid toàn thân
● Dinh dưỡng + PHCN
● Cai thở máy ngắt quãng