Điều trị sốc XSH DENGUE và biến chứng suy đa tạng ở trẻ em

- Xuất huyết niêm mạc như chảy máu răng, chảy máu mũi, ói ra máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu đại thể.. - Tiểu ít.[r]

ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VÀ BIẾN CHỨNG SUY ĐA TẠNG Ở TRẺ EM

An Giang, 22-10-2020

NỘI DUNG • ĐẶT VẤN ĐỀ

• CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ

SXHD ?

SXHD CẢNH BÁO

SOÁC SXHD N NGẶ

SOÁC SXHD N NGẶ

S C SXHD Ố

S C SXHD Ố KÉO DÀIKÉO DÀI, ,

TT CÔ QUAN/MODS

TT CÔ QUAN/MODS

TỬ VONG

TỬ VONG

Ph sớm

Ph sớm

 đúng Pđúng PĐĐ

TD saùt

TD saùt

*XN: ABGs

*XN: ABGs

Ion

Ion đồ, ĐHđồ, ĐH ĐMTB

ĐMTB

CN gan, th

CN gan, thậnận Xquang

Xquang

* Tiếp HS sốc,

* Tiếp HS sốc,

điều trị BC

điều trị BC

  PICU CVVH  SOÁC SXHD SOÁC SXHD Rút kinh nghiệm

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC N = 12

Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (tuổi)

+ <1 tu iổ

+ 1-5 tu iổ

+ 6-10 tu iổ

+ >10 tu iổ

6,75 (11 tháng - 12 tuổi) (8,3%)

4 (33,3%) (50%)

1 (8,3%)

Giới: Nam/nữ (66,7%) / (33,3%) Cân nặng trung bình

Dư cân 23,1 (12 – 40)2 (16,7%)

Địa chỉ:

+ Trà Vinh + An Giang

Chẩn đoán Kết quả

Chẩn đoán nhập viện:

+ Nhiễm siêu vi + SXHD

+ Sốc SXHD

+ Sốc SXHD nặng

1 (8,3%) (8,3%) (16,7%) (66,7%)

Chẩn đoán cuối cùng:

+ Sốc SXHD nặng + Sốc SXHD

Chẩn đoán kèm:

+ Suy đa tạng

Nguyên nhân tử vong:

+ Sốc kéo dài + Suy hô hấp + XHTH 10 (83,3%) (16,6%) (75%) 11 (91,6%) (58,3%) (58,3%)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – TỔN THƯƠNG CƠ QUAN N=12

Đặc điểm Kết quả

Điều trị tuyến trước/tự đến (66,7%)/ (33,3%) Độ nặng: sốc/sốc nặng (16,7%) / 10 (83,3%) Ngày sốc: 3-4/5-6 7 (58,3%) / (41,7%)

Sốc với M=0, HA = 4 (33,3%)

Sốt diễn tiến sốc 9 (75%)

Tái sốc 8 (66,7%)

Hct lúc vào sốc (%) 48 (36 - 55)

Suy hô hấp 12 (100%)

TDMP / XQ phổi 11 (91,6%)

Xuất huyết tiêu hóa 10 (83,3%)

Suy gan 11 (91,6%)

Rối loạn đông máu 12 (100%)

NGUYÊN NHÂN CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG

• Sốc nặng, sốc kéo dài • XH nặng: XHTH, XH

phổi, XH não…

• Suy hơ hấp, ARDS

• Suy đa quan: tổn

thương gan, tổn thương thận cấp…

• Phát trễ

• Điều trị khơng

phác đồ

• Chuyển viện khơng

an tồn

• Nhiễm trùng bệnh

sốc SXHD ≠ sốc nhiễm khuẩn

Sốc SXHD

• LS: vẻ mặt nhiễm trùng (-) • Ổ nhiễm trùng (-)

• BC ┴/↓, lymphocyte atypique

• Hct tăng

• CRP/PCT bình thường

• Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch

dưới bao gan, phù nề thành túi mật (+)

• Xquang phổi: TDMP P

• NS1, MacELISA dengue (+)

Sốc nhiễm khuẩn

• LS: vẻ mặt nhiễm trùng (+)

• Ổ nhiễm trùng (+)

• BC tăng, Neutrophile tăng, hạt độc, khơng bào (+)

• Hct khơng tăng

• CRP/PCT tăng

• Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch

bao gan (-), phù nề thành túi mật (±)

• Xquang phổi: TDMP P (-)

SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO - 2019

PHÁC ĐỒ 2011

- Vật vã, lừ đừ, li bì

- Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan

- Gan to > cm - Nôn nhiều

- Xuất huyết niêm mạc - Tiểu

- Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh

chóng

- Vật vã, lừ đừ, li bì

- Đau bụng nhiều liên tục tăng cảm giác đau, vùng gan

- Gan to > cm

- Nơn nhiều ≥3 lần vịng ≥4 lần vòng

- Xuất huyết niêm mạc chảy máu răng, chảy máu mũi, ói máu, xuất huyết âm đạo tiểu máu đại thể

- Tiểu

- Xét nghiệm máu:

+ Dung tích hồng cầu tăng cao + Bạch cầu giảm

+ Tiểu cầu giảm

+ AST/ALT ≥ 400 UI/L

Truyền dịch:

Tổng lượng dịch truyền: trung bình = 287 ml/kg

(nhỏ nhất: 60; lớn nhất: 990) Thời gian truyền dịch: trung bình = 41,3

(nhỏ nhất: giờ; dài 118 giờ)

Lượng đại phân tử: trung bình = 280 ml/kg (n=10) Truyền dịch ban đầu sai phác đồ: 2/12 = 16,7%

Chọn sai CPT: 0/12 = 0%

Ngưng dịch sớm: 2/12 = 16,7%

GDSK: NHẬN BIẾT DH CẢNH BÁO NẶNG NGHĨ ĐẾN, CHẨN ĐOÁN SỚM, TD BN

T6,T7,CN

PHÂN TUYẾN ĐiỀU

Sốc SXH Dengue

- 2019

2

3

Sốc SXHD - 2019

2

1

2 3

SỬ DỤNG CAO PHÂN TỬ / SXHD

KHUYẾN CÁO:

•CPT chọn lựa: HES 200 6% Dextran •Chuyển CPT sang điện giải đủ điều kiện

Chọn lựa dung dịch ĐPT/SKD

Chọn lựa dung dịch ĐPT/SKD

SKD: DEXTRAN 70/HES 200

HES 200

200000

100-140 4-6

Điều kiện chuyên CPT sang DD n giaiê

Tốc đ CPT ml/kg /giơ 1-2 giơ kem :ô

 Lâm sàng : • Tỉnh táo

• Huyêt đ ng hoc ổn định :ô

+ Tay chân ấm , CRT bình thường < giây + Mạch, HA bình thường theo tuổi

+ HA trung bình (MAP): ≤1 tuổi ≥ 50 mmHg ≤10 tuổi ≥ 60 mmHg >10 tuổi ≥ 65 mmHg

• Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ (±) • ALTMTT 10-15 cm H2O*

 Xet nghi m ê :

• DTHC giam trị số bình thường / hêt đ c máuă • ScvO2 ≥ 70% *(±)

• Lactate máu bình thường < 2mmol/L *(±) • Khí máu pH HCO3- bình thường *(±)

* Nêu có điều kiện: ít phai có tiêu chuẩn

Điều kiện chuyên trở lại CPT

• Tái sốc.

• Hematocrit tăng cao trở lại (>10% so với trị số

trước đó) kèm huyêt động hoc không ổn định

4

7

8 5

TRUYỀN ALBUMIN / SXHD

KHUYẾN CÁO:

•Albumin khơng dung dịch chọn lựa ban đầu hồi sức sớc SXH Dengue

•Albumin khơng chỉ định với mục đích để nâng mức Albumin máu thấp

Hypoalbuminemia

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN ALBUMIN:

Khi tổng lượng CPT ≥60ml/kg chống sốc với CPT ≥ - 10ml/kg/giờ kèm albumin <2g/dL,

người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS

Đánh giá thiếu dịch - đủ dịch /dư dịch – quá tải

Thiếu dịch

• N4,5, đầu 6

• Tổng dịch < 150ml/kg • Th gian truyền dịch < 24g • CVP < 16cmH2O

• Hct ≥ 40%

• Nước tiểu < 1ml/kg/g

• Toan máu: pH < 7.35, HCO3 < 18, BE < -5

• Lactate > 2mmol/L

• ScvO2 < 70%

Đủ dịch-dư dich-quá tải

• N cuối 6, 7

• Tổng dịch > 150ml/kg

• Th gian truyền dịch > 24g

• CVP > 16cmH2O • Hct ≤ 38%

• Nước tiểu > 1ml/kg/g • Khơng toan máu

• Lactate máu < 2mmol/L

Cải thiện ch ng s c hi u qu ố ố ê ả Cải thiện ch ng s c hi u qu ố ố ê ả

-

- Khi chuyển từ đại phân tử sang điện giải, cần Khi chuyển từ đại phân tử sang điện giải, cần

TD sát tình trạng tái sốc bệnh nhân Hct để

TD sát tình trạng tái sốc bệnh nhân Hct để

quyết định xử trí kịp thời.

quyết định xử trí kịp thời.

-

- TrTrườường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ng hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, CVP cần

CVP cần đđo HAĐMXL, ScvO2, lactate máuo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu -

- Mục tiêu: Mục tiêu: ngồi LS, cịn dựa mục tiêu ngồi LS, cịn dựa mục tiêu

• CVP 10-16cmH2O, CVP 10-16cmH2O,

• MAP ≥ 50-60mmHgMAP ≥ 50-60mmHg

• Khí máu, Lactate máu bình thường Khí máu, Lactate máu bình thường

Chỉ định ngưng dịch truyền sốc SXHD diễn tiến thuận lợi

• Quá tải

• Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 24 giờ

• Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 12 + báo động quá tải

• Sốc SXHD (độ III) N5, HA ổn 24 + báo động quá tải

Thường ngưng dịch dịch truyền 100 –

Chỉ định ngưng dịch truyền /sốc SXHD kéo dài

• Quá tải (lưu ý theo dõi sát tình trạng sốc, Hct để có thể truyền dịch lại)

• Ngày ≥ (tính ngày 24 giờ)

• Tổng dịch ≥ 150ml/kg

• Thời gian truyền dịch chống sốc ≥ 24-48 giờ

• Đạt mục tiêu M, HA, nước tiểu, Hct,

Lactate, khí máu,…

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 2017 2016 Thành công 10/12 (83,3%) / (56,5%) Thất bại 2/12 (16,7%) / (21,7%) Trễ 1/12 (8,3%) / (21,7%)

CHỈ ĐỊNH ĐO CVP

• Quá tai, nghi ngờ tai

• Sốc kéo dài, sốc khơng đáp ứng với bù

dịch ≥ 60ml/kg cân nặng

• Tái sốc

• Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận

• Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì

KỸ THUẬT ĐO ALTMTƯ / SXHD NẶNG

- Xác định xác vị trí TM nền:

•Vị trí giai phẫu

- Tăng tỉ lệ chích TM thành cơng:

•Huấn luyện điều dưỡng

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất

NGUYÊN NHÂN SHH

 Quá tai

 Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều

 Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

 Toan chuyên hóa

 SXHD dạng não

THỞ NCPAP

- Chỉ định:

+ SHH sốc SXH Dengue kéo dài

- Không đáp ứng với thở oxy cannula + Quá tai, phù phổi

- Kỹ thuật:

+ Bắt đầu áp lực cmH2O FiO2 40-60%

+ Sau tăng dần áp lực tối đa 10cmH2O FiO2 80-100%

THỞ MÁY

Đặt NKQ, giúp thở:

- Chỉ định:

+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (sốt xuất huyết dạng não)

+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP chọc hút màng phổi-màng bụng

+ Bệnh nhân sớc cịn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể SpO2 > 92 %

THỞ MÁY

• Đặt nội khí quản sớm:

+ Không đợi đến bệnh nhân có ngưng thở ngưng thở

NGUYÊN TẮC GIÚP THỞ / SXHD

• Ở trẻ em mode thở Pressure Control chọn có tổn thương liên quan đến nhu mơ phổi – giảm sức đàn phổi

MỤC TIÊU THỞ MÁY

Sốt xuất huyết tổn thương phổi:

• PaO2: 60 – 100 mmHg / SaO2: 90 – 96% • PaCO2 < 55 mmHg

Sốt xuất huyết dạng não:

CÀI ĐẶT THƠNG SỐ BAN ĐẦU

• Chế độ : Kiểm sốt áp lực

• Tần số thở:

– Trẻ nhũ nhi : 25-30 lần/phút.

– Trẻ nhỏ : 20-25 lần/phút.

– Trẻ lớn : 16-20 lần/phút.

• I/E : 1/2

• PEEP : 6-8 cmH2O

• IP : 10-20 cm H2O

(Đạt thể tích khí lưu thơng: 6-8ml/kg)

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ THỞ MÁY

Thơng số PaO2 PaCO2

 Thể tích khí lưu thơng  

 Áp lực hít vào  

 Tần số máy thở  

 FiO2  Không thay đổi

 Thời gian hít vào  Khơng thay đổi

SXHD CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI

Điều chỉnh PaO2:

• Mục tiêu: giữ PaO2: 60 – 100 mmHg / SaO2: 90 – 96%

• Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh

  PEEP cmH2O (tối đa 10 cmH2O)   IP cmH2O (tối đa 20 cmH2O)

Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng: tăng PEEP  áp lực ổ bụng (thường = ½ ALOB)

PIP = IP + PEEP  30 + ½ áp lực ổ bụng (cmH2O)

SXHD CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI

Điều chỉnh PaCO2:

• Mục tiêu: giữ < 55 mmHg

• Nguyên tắc:

 PaCO2 > 55 mmHg, pH máu < 7,35:  tần số,  IP  PaCO2 < 35 mmHg, pH máu > 7,45:  tần số,  IP

LƯU Ý:

• Trong trường hợp có tăng ALOB, xem xét định dẫn lưu ổ bụng khi:

+ ALOB > 34 cmH2O,

SXHD DẠNG NÃO

Điều chỉnh PaO2:

• Mục tiêu: giữ PaO2 70 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96%

• Nguyên tắc:

 ,  IP

 ,  FiO2

Điều chỉnh PaCO2:

• Mục tiêu : giữ 30-40 mmHg

• Nguyên tắc :

SỬ DỤNG MÁU – CHẾ PHẨM MÁU

Truyền máu, chế phẩm máu:

Đa số trường hợp có truyền máu chế phẩm máu

đúng định

Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU:

•DTHC ≤ 35% kèm sớc thất bại đáp ứng với bù dịch 40-60 ml/kg

•DTHC giảm nhanh >20% kèm sốc thất bại đáp ứng với bù dịch 40-60 ml/kg

•DTHC ≤ 40 % kèm xuất huyết nặng

CHỈ ĐỊNH HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐƠNG LẠNH:

•Rới loạn đơng máu nặng (PT, aPTT >1,5 lần bình thường)

•Kèm tiêu chuẩn:

1 Đang xuất huyết nặng

2 Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN KẾT TỦA LẠNH:

Fibrinogen ≤ 1g/l kèm xuất huyết nặng

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU:

•Tiểu cầu < 5000 /mm3 (xem xét tùy trường hợp)

•Tiểu cầu < 50.000 /mm3 kèm xuất huyết nặng

•Tiểu cầu < 30.000 /mm3 kèm có chỉ định chọc

màng phổi, màng bụng

Khuyến cáo:

•Tiểu cầu đậm đặc từ người cho khuyến cáo chọn lựa

•Thời gian truyền 1-

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG GAN

• Chống sốc tích cực

• Giúp thở sớm sốc không cải

thiện

TỔN THƯƠNG GAN:

Phân đô Men gan AST / ALT Nhe 120 - < 400

Trung bình 400 - <1000 N ng / ă

Suy gan cấp

≥ 1000 ± bệnh não gan

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN:

Phân đ tổn ơ thương gan

SXH Dengue

Xử trí Trung bình SXHD

canh báo

DHST/4-6 giờ, l p lại xét â nghi m men gan sau 24 giờê Hạn chê dùng thuốc đ c gan, ô paracetamol

Chon lựa Normal saline Ringer Acetate thay L/R

Xét nghi m đường huyêtê

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN:

Phân độ tổn thương gan

SXH Dengue

Xử trí Nặng /

Suy gan cấp

SXHD nặng

Không dùng paracetamol

Chọn lựa Normal saline Ringer Acetate thay L/R

Hồi sức sớc tớt có

Điều trị hạ đường huyết có VitK1, FFP

Bệnh lý não gan:

± N Acetyl Cystein TTM Lactulose, thụt tháo

Manitol chống phù não

Xem xét thở máy, lọc máu liên tục

SXHD

Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở/8-12 giờ Xuất nhập/12-24 giờ, Hct/8-12 giờ

SXHD CÓ DH CẢNH BÁO

Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 1-2 -> -4 Hct 2- -> 4- giờ.Xuất nhập/12-24 giờ.

THEO DÕI

SỐC SXHD (SỐC, SỐC NẶNG)

Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 15- 30’ -> Tốt: 1-2 -> 2-4 giờ.

•Hct 2- giờ.

•KMĐM, lactate / giờ

NÂNG CAO NĂNG LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

• Huấn luyện trực tun (Télémedicine) • Trình ca lâm sàng

Tăng cường huấn luyện tuyến trước trực tuyến qua Telemedicine

Buổi Telemedicine Bệnh TCM, SXHD với BV tuyến

trước

Đào tạo liên tục qua trực tuyến SXH - TCM: Duy trì thực tuần/ lần

• Chụp hình / Quay video chuyển trực tuyên

KẾT LUẬN

CẢI THIỆN TỬ VONG SXHD TRẺ EM