• Xác định được nguyên nhân SDD: bệnh lý (cản trở tiêu hóa, hấp thu, viêm) ➔ Khả năng dung nạp thức ăn, lưu ý tăng nhu cầu năng lượng, đạm theo mức độ CH của bệnh. • Mức độ SDD: mỡ (d[r]
(1)TĂNG CƯỜNG
DINH DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG
Ts Bs Lưu Ngân Tâm
Bệnh viện Chợ Rẫy
(2)Nội dung
1 Lợi ích dinh dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng
2 Thời điểm đặt sonde nuôi ăn
3 Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu
(3)Nội dung
1 Lợi ích dinh dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng
2 Thời điểm đặt sonde nuôi ăn
3 Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu
(4)Nguy thấp
Nguy trung bình
Nguy cao Dinh dưỡng kém
Bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân xuất viện
Dinh dưỡng tốt
Bình thường Suy nặng Tìn h trạng din h dư ỡ ng Khố i nạc cơ th ể Thời gian
(5)Lợi ích cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
❖ Lợi ích dinh dưỡng:
▪ Cung cấp chất sinh lượng (đa
lượng- Macronutrients)
▪ Cung cấp chất khoáng, vitamin, vi lượng ▪ Thúc đẩy tổng hợp protein (khối cơ,
protein/máu) trì khối nạc cho thể
▪ Hỗ trợ chức tế bào…
(6)Lợi ích cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
❖ Lợi ích khác (khơng dinh dưỡng):
➢ Lợi ích cho đáp ứng đường tiêu hóa
▪ Duy trì nhu động/co thắt đường tiêu hóa ▪ Duy trì tính tồn vẹn niêm mạc ruột ▪ Cải thiện hấp thu dinh dưỡng
▪ Duy trì khối lympho liên quan ruột (GALT) ▪ Tăng tiết IgA
▪ Ngăn ngừa chuyển vị (thẩm lậu) vi khuẩn hay kháng nguyên khác
(7)Lợi ích cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
❖ Lợi ích khác (khơng dinh dưỡng):
➢ Lợi ích miễn dịch
▪ Điều hòa tế bào miễn dịch đáp ứng viêm hệ
thống
▪ Tác động đến thụ thể (receptor) dinh dưỡng
kháng viêm ống tiêu hóa (tá tràng, đại tràng)
▪ Duy trì niêm mạc liên quan mơ lympho tất
biểu mô (phổi, ho hấp, gan, niệu)
▪ …
(8)Lợi ích cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
❖ Lợi ích khác (khơng dinh dưỡng):
➢ Lợi ích chuyển hóa
▪ Cải thiện tính nhạy cảm insulin qua kích thích
bài tiết incretin
▪ Giảm tăng đường huyết (sản phẩm AGEs, glycosyl
hóa mơ cơ)
▪ Giảm bớt chuyển hóa stress nhằm hỗ trợ sử dụng
năng lượng sinh lý
(9)DDTH sớm so với DDTM sớm: Giảm biến chứng nhiễm khuẩn
(10)Nội dung
1 Lợi ích dinh dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng
2 Thời điểm đặt sonde nuôi ăn
(11)Đặt sonde nuôi ăn nào?
▪ Dinh dưỡng qua sonde ưu tiên chọn so với
dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
▪ Dinh dưỡng qua sonde sớm tốt,
trong vòng 24 tiếng nhập khoa (sau ổn định huyết động)
▪ Lưu ý: DD qua sonde an toàn bệnh
nhân dùng vận mạch
1.Miller RK Journal of PEN 2012 John MA Invited review 2012 Nutrition in Clinical Practice ASPEN
(12)❖ Bồi hoàn dịch đủ (CVP 8-12mmHg) ❖ Huyết động ổn:
• HA ĐM trung bình ≥60/65mmHg • Liều vận mạch ổn/ 24 tiếng
• CVO2 >=70% hay MVO2 >=65% • Lactate máu <2mg/dL
• BE <5mEq
(13)▪ Sốc chưa kiểm soát;
▪ Hạ oxy máu nhiễm toan chưa kiểm sốt; ▪ Xuất huyết tiêu hóa chưa kiểm sốt
được;
▪ Tồn lưu/dư dịch dày nhiều (Hút dịch
dày > 500ml/ tiếng);
▪ Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao
mà khơng thể cho ăn xa vị trí rị được;
▪ Hội chứng chèn ép khoang bụng
Chống định DD qua sonde
(14)▪ Cho ăn với liều thấp theo “trophic feed- Nuôi ăn niêm mạc ruột”: liều truyền liên tục 10-20ml/giờ2,3
▪ Thận trọng dung nạp EN,
tăng nhu cầu liều vận mạch, hỗ trợ thơng khí, hạ HA ngưng EN2
▪ Không cho ăn qua sonde bn sốc
nặng (nhiễn toan lactic kéo dài), thiếu máu ruột hay tắc nghẽn xuất huyết ruột3
Cho ăn sớm khơng có nghĩa “ép cho ăn”
1.Miller RK Journal of PEN 2012 John MA Invited review 2012 Nutrition in Clinical Practice ASPEN
(15)(16)Nội dung
1 Lợi ích dinh dưỡng qua ống thơng cho bệnh nhân nặng
2 Thời điểm đặt sonde nuôi ăn
3 Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu
(17)Cách thức cung cấp dinh dưỡng qua sonde tối ưu
▪ Vị trí đặt sonde phù hợp
▪ Chọn công thức dinh dưỡng phù hợp vi trí
ni ăn, tình trạng dung nạp thức ăn
bn
(18)Vị trí đặt sonde ni ăn cho bn nặng
• DD qua sonde mũi dày tiếp cận chuẩn DD qua sonde
• Sonde hỗng tràng nên đặt (khơng trì hỗn
thêm) bn dung nạp nuôi ăn dày dù điều chỉnh tối ưu (vị trí, tốc độ cho ăn, dịch tồn lưu, dùng thuốc tăng nhu
động)
(19)Vị trí ni ăn
Chứa MCT
Công thức
chuẩn ± xơ Bán thủy phân
Có Khơng
(20)Chọn cơng thức dinh dưỡng chuẩn
• Cơng thức dinh dưỡng chuẩn:
o Loại polymeric formular
o Cung cấp lượng: 1ml= kcal (1,25 hay
1,5 hay 2kcal: cao NL)
o Hàm lượng đạm (15-20%)
o Không transfat, it cholesterol, MUFA, PUFA
o Không lactose, gluten
(21)Công thức peptide/ MCT
• Chỉ định trong:
• Giảm khả tiêu hóa, hấp thu (Hội chứng ruột ngắn)
• Dinh dưỡng ruột non (tá tràng/ hỗng tràng) (rị tiêu hóa, viêm tụy cấp nặng, ICU…)
(22)Cho ăn bolus chậm (30-45 phút)
ã N1: 100- 150ml/ c ì c/ ngy (cỏch ting)
ã N2: 150-200ml/c ì c/ngy
ã N3: 200-250ml ì c/ngy ã N4: 250-300ml ì 5-6
c/ngy
ã V sau: tng theo dung nạp!
Truyền nhỏ giọt thức ăn
ã N1: 150ml ì c: 20 git/phỳt
ã N2: 200ml ì c: ã N3: 250ml ì c
25-30 git/phỳt ã N4: 300ml ì cữ
• Về sau: tăng theo dung nạp!
(23)(24)(25)(26)TRÁNH KHÔNG CHO ĂN BƠM NHANH CHO BỆNH NHÂN CĨ NGUY CƠ HÍT SẶC CAO
(27)(28)Giảm khả dung nạp DD
qua sonde
• Chọn cơng thức ni ăn khơng phù hợp
• Cho ăn nhanh syringe (bolus) hay nhỏ
giọt nhanh
• Dùng thuốc an thần
• Bệnh lý nặng (NKH, VTC nặng…)
(29)▪ Đau bụng,
▪ Chướng bụng,
▪ Dịch tồn lưu dày cao
▪ Trào ngược dày thực quản,
▪ Nơn ói,
▪ Tiêu chảy
(30)Kiểm tra dịch tồn lưu dày (GRV)
• Dịch tồn lưu dày (GRV) khơng liên quan với
viêm phổi, nơn ói hay hít sặc
• Ngưỡng dịch tồn lưu 250 vs 500ml: khơng có
khác biệt nơn ói, hít sặc hay viêm phổi
• Khơng khuyến nghị kiểm tra thường qui dịch tồn
lưu dày DD qua sonde bn nặng
• Tuy nhiên, kiểm tra dịch tồn lưu DD có dấu
hiệu dung nạp
(31)▪ Metoclopramide TTM 10mg và/hoặc ▪ Erythromycin TTM 125mg
250mg 12 giờ)
▪ Cùng với giảm tốc độ nuôi ăn
(32)Nội dung
1 Lợi ích dinh dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng
2 Thời điểm đặt sonde nuôi ăn
3 Cách thức cung cấp dinh dưỡng tối ưu
(33)Theo dõi dinh dưỡng qua sonde quan trọng
▪ Khả dung nạp thức ăn qua sonde (lưu ý
tính chất phân lượng phân)
▪ Diễn tiến bệnh lý, lâm sàng (biến chứng) CLS Kịp thời đổi công thức nuôi ăn theo
bệnh lý
▪ Tình trạng dinh dưỡng:
o Cân nặng (nếu có thể) o Tình trạng mỡ,
o Dự trữ nước (phù)…
(34)(35)KIỂM SOÁT NĂNG LƯỢNG- ĐẠM TRONG DINH DƯỠNG BỆNH
NHÂN NẶNG
Ts Bs Lưu Ngân Tâm
(36)NỘI DUNG
1 Chuyển hóa dinh dưỡng bệnh nhân nặng
2 Ảnh hưởng dinh dưỡng thiếu, thừa
(37)NỘI DUNG
1 Chuyển hóa dinh dưỡng bệnh nhân nặng
(38)Cung cấp dinh dưỡng phù hợp giai đoạn/pha bệnh bệnh lý
• Cung cấp lượng chất trì sống
• Cung cấp chất tham gia điều hịa chuyển hóa theo giai đoạn
bệnh:
• Đường huyết (sản sinh glucose nội sinh và/hoặc kháng insulin)
• Dị hóa đạm
• Viêm/ miễn dịch
• Lành/Hồi phục mơ tổn thương
(39)Chuyển hóa chất nội sinh trong tình trạng đói bệnh
nhân nặng
Awad S et al CN 2009
5%
(40)Nghiên cứu: SDD bệnh nhân nằm viện
❖Bn ICU:
• BV Bạch Mai, BVCR: ICU 60% • BV Nhân Dân Gia Định: 64,9%
(Bùi Xuân Phúc- Tạp chí Y học
TPHCM- 2015):
❖ Ngoại khoa (PT lớn đường
tiêu hóa, gan mật tụy): 50 -60%
▪ COPD: 50%
❖ Bệnh lý mạn người lớn tuổi: 50-60%
(41)Nhu cầu lượng, đạm cho bn nặng ▪ Xác định lượng tiêu hao máy đo tiêu hao
NL gián tiếp (IC) tiêu chuẩn “vàng”
▪ 20-30kcal/kg/ngày; 1,3-1,5g đạm/kg/ngày
▪ Giai đoạn cấp (1-3 ngày đầu DD): <20kcal/kg/ngày (<70% nhu cầu NL)
(42)❖ Mục đích:
- Sàng lọc/ tầm sốt nguy
DD?
- Đánh giá tình trạng dinh
(43)Alberda C et al ICM 2009
167 khoa ICU 21 quốc gia
Theo dõi loại số lượng dinh dưỡng hàng ngày tối đa 12 ngày
(44)Cung cấp dinh dưỡng phù hợp giai đoạn/pha bệnh và tình trạng DD bn
Wischmeyer 2017 SDD BN
TRONG
BỆNH VIỆN:
(45)Tầm soát, đánh giá tình trạng DD lúc nhập viện quan trọng!
• Xác định yếu tố DD làm tăng nguy điều trị (ăn giảm sút, sụt cân) ➔ Sàng lọc/ tầm soát nguy DD
• Xác định nguyên nhân SDD: bệnh lý (cản trở tiêu hóa, hấp thu, viêm) ➔Khả dung nạp thức ăn, lưu ý tăng nhu cầu lượng, đạm theo mức độ CH bệnh
• Mức độ SDD: mỡ (dự trữ lượng), (chức năng)
➔Khả trì CH, thiếu DD thêm! Hoặc hồi phục bệnh (sau PT) đáp ứng điều trị UT
(46)NỘI DUNG
1 Chuyển hóa dinh dưỡng bệnh nhân nặng
2 Ảnh hưởng dinh dưỡng thiếu, thừa
(47)Compher C et al SCCM 2017
Tăng cường lượng bn nguy SDD cao giúp cải thiện tử vong
(48)Optimal amount of calories for
critically ill patients: depends on how you slice the cake!
Tần suất tử vong cao nhóm bn nhận <1/3 lượng đích so với nhóm nhận >2/3 NLĐ (odds ratio
0.67; 95% confidence interval 0.56-0.79; p < 0001) Tỉ lệ sống tốt bn nhận khoảng 80%
năng lượng đích
(49)Alberda C et al ICM 2009
167 khoa ICU 21 quốc gia
Theo dõi loại số lượng dinh dưỡng hàng ngày tối đa 12 ngày
(50)Hiesmayr M et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012
(51)NỘI DUNG
1 Chuyển hóa dinh dưỡng bệnh nhân nặng Ảnh hưởng dinh dưỡng thiếu, thừa
(52)Cần biết
giá trị dinh dưỡng thức ăn
(53)Cần biết
giá trị dinh dưỡng thức ăn
(54)Kiểm soát lượng DD bn nặng
▪ Thay đổi NL biến thiên lớn theo loại
diễn tiến bệnh
▪ Máy đo IC quan trọng để theo dõi
nhu cầu bn cần thật với việc cung cấp
DD
▪ Hoặc so sánh với nhu cầu NL ước tính (20 -30kcal/kg/ngày)
(55)55
Protein Catabolism Is the Hallmark of Critical Illness
Manning EM, Shenkin A Crit Care Clin 1995;11:603–634
Millward DJ Proc Nutr Soc 2012;71:566–565
(56)Kiểm soát đạm DD bn nặng ▪ 1,3-2,0g đạm/kg/ngày
▪ Không thiếu đạm TH DD thiếu NL cho phép (như gđ cấp bệnh nặng cung cấp
<70% NL) ▪ Giảm trong:
o Tổn thương thận cấp (không lọc máu) o Suy gan cấp nặng
o Hôn mê gan
(57)