Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG LÊ TUẤN ANH ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ VĂN THÀNH Thành phố Hồ Chí Minh - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Trương Lê Tuấn Anh MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt ký hiệu Danh mục đối chiếu Anh - Việt Danh mục hình, bảng, biểu đồ MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU - 1.1 Đột quỵ thiếu máu não cục cấp - 1.2 Vai trò hình ảnh học chẩn đốn điều trị thiếu máu não cục cấp - 1.3 Một số tác nhân tiêu sợi huyết chế tác dụng thuốc tiêu sợi huyết rtPA - 15 1.4 Lịch sử điều trị tái thông động mạch 19 1.5 Đánh giá tái thông động mạch sau can thiệp - 36 1.6 Các nghiên cứu liên quan - 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu - 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu - 45 2.3 Vấn đề y đức 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu - 58 3.2 Hiệu liệu pháp can thiệp đường động mạch 68 3.3 Mức độ an toàn liệu pháp can thiệp đường động mạch -77 3.4 Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch đầu - 88 Chương 4: BÀN LUẬN - 93 4.1 Đặc điểm chung 94 bệnh nhân thiếu máu não cục điều trị can thiệp đường động mạch đầu 93 4.2 Hiệu liệu pháp can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp 103 4.3 Mức độ an toàn liệu pháp can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp - 107 4.4 Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng 118 KẾT LUẬN - 128 KIẾN NGHỊ - 130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Phát đồ điều trị tiêu sợi huyết Bệnh viện Nhân dân 115 PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn xử trí đột quỵ sớm Hội Đột quỵ Hoa Kỳ Bệnh án minh họa Hình ảnh DSA trước sau can thiệp nội mạch số bệnh nhân nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU CBF Cerebral Blood Flow CHT Cộng hưởng từ CMN Chảy máu não DSA Digital subtraction angiography CLVT Cs Cắt lớp vi tính Cộng ĐM Động mạch FDA Food and Drug Administration HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol KTC Khoảng tin cậy n Tần số ĐTĐ HA LDL-C mRS Đái tháo đường Huyết áp Low Density Lipoprotein Cholesterol Modified Rankin scale NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale r Hệ số tương quan OR Odds ratio rtPA Recombinant tissue plasminogen activator THA Tăng huyết áp SD Standard Deviation TM Tĩnh mạch TSH Tiêu sợi huyết TMN Thiếu máu não Trung bình DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Cerebral Blood Flow Lưu lượng máu não Digital subtraction angiography Chụp mạch máu số hóa xóa High Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao Modified Rankin scale Thang điểm Rankin hiệu chỉnh Food and Drug Administration Low Density Lipoprotein Cơ quan quản lý dược thực phẩm Lipoprotein tỷ trọng thấp National Institutes of Health Thang điểm đột quỵ viện sức Odds ratio Tỷ số số chênh Stroke Scale Plasminogen activator inhibitor khỏe quốc gia Hoa Kỳ Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen Recombinant tissue plasminogen Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ Standard Deviation Độ lệch chuẩn activator hợp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tên bảng Tuổi trung bình hai nhóm điều trị can thiệp đường động mạch có khơng có sử dụng solitaire 59 động mạch có khơng có sử dụng solitaire 60 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mẫu nghiên cứu 61 3.2 Phân bố giới tính hai nhóm điều trị can thiệp đường 3.3 Các khoảng thời gian nhập viện điều trị 3.4 3.5 Trị số trung bình huyết áp, NIHSS lúc nhập viện 3.6 Thời gian nhập viện điều trị trung bình hai nhóm 63 điều trị có khơng có sử dụng solitaire 64 nghiên cứu 65 Chỉ số sinh hóa máu mẫu nghiên cứu 67 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân mẫu 3.8 Phân bố vị trí tắc động mạch hai nhóm điều trị 3.10 Tỷ lệ tái thông mạch máu điểm Rankin hiệu chỉnh (0-2) 3.11 Mối liên hệ đặc điểm lâm sàng với điểm Rankin 3.12 3.13 60 liều rtPA 3.7 3.9 Trang 66 hai nhóm điều trị có khơng có sử dụng solitaire 68 hiệu chỉnh thời điểm ba tháng 69 Rankin hiệu chỉnh thời điểm ba tháng 71 Rankin hiệu chỉnh thời điểm ba tháng 72 Mối liên hệ thời gian nhập viện, điều trị với điểm Mối liên quan cận lâm sàng, hình ảnh học với điểm 3.14 Trị số trung bình số sinh hóa liều rtPA đường động mạch hai nhóm hồi phục chức thần kinh tốt xấu 73 thiệp với tái tắc mạch máu 76 điều trị can thiệp có khơng có sử dụng solitaire 78 chảy máu não có triệu chứng 79 Liên quan thời gian điều trị chảy máu não 81 3.15 Liên quan vị trí tắc mạch máu nhóm điều trị can 3.16 Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng tỷ lệ tử vong hai nhóm 3.17 Mối liên hệ đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.18 Mối liên hệ liều rtPA với chảy máu não có triệu chứng 3.20 Đặc điểm trường hợp chảy máu não có triệu chứng 3.22 Liên quan đặc điểm mẫu nghiên cứu tử vong 3.19 3.21 3.23 3.24 3.25 3.26 Phân bố điểm Rankin hiệu chỉnh theo chảy máu não Nguyên nhân tử vong Bảng kết hồi quy logistic đơn biến biến có liên quan đến kết cục hồi phục chức vận động qua điểm Rankin hiệu chỉnh Hồi quy đa biến Hệ số đồng tương quan cặp yếu tố liên quan đến kết hồi phục chức thần kinh 81 82 83 85 87 88 90 92 DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Tên sơ đồ Sơ đồ Cơ chế tác dụng rtPA 1.1 Lịch sử điều trị can thiệp đường động mạch 1.2 Sơ đồ minh họa bước tiến hành nghiên cứu 1.3 Biểu đồ Tên biểu đồ 1.1 Cơ chế tự điều hòa máu não điều kiện sinh lý 3.1 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi mẫu nghiên cứu 58 Phân bố mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS 62 Tỷ lệ tái thông mạch máu não theo vị trí động mạch bị tắc 3.6 3.7 Biến cố chảy máu não 3.9 Phân bố tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi Tỷ lệ sống tử vong 3.8 Trang Phân bố mức độ tái thông mạch máu não 3.5 56 nhu mô não Mức độ hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng 3.4 23 Phân bố bệnh nhân theo giới tính mẫu nghiên cứu 3.2 16 đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính Ảnh hưởng giảm lưu lượng máu não lên sống 1.2 Trang 59 74 75 75 77 84 84 Hình 1.1 1.2 Tên hình Một số hình ảnh dấu hiệu thay đổi sớm phim cắt lớp vi tính hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTs Hình ảnh CHT khuếch tán bệnh nhân thiếu máu não cục thuộc chi phối động mạch não bên phải thay đổi Trang 10 theo thời gian 11 1.4 Dụng cụ merci 31 1.6 Phân độ tái tưới máu theo TICI 1.3 1.5 1.7 Hình chụp DSA (minh họa) Dụng cụ solitaire Các dạng sóng siêu âm xuyên sọ quy ước 13 35 36 37 • Tăng huyết áp với HATT >180 mmHg HATTr >110 mmHg chưa kiểm sốt tốt • Đang dùng kháng đơng với INR ≥ 3,0 • Tiểu cầu ≤ 30.000/mm3 • Đường huyết ≤ 50 mg/dL • Giải phẫu mạch máu khơng thuận lợi cho can thiệp nội mạch • Thời gian sống cịn ước tính ≤ 90 ngày (do mắc bệnh lý mạn tính nặng hay ác tính) • Chụp cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ não có hình ảnh chảy máu não, hiệu ứng chốn chỗ u nội sọ (trừ u màng não nhỏ) • Chụp hình mạch máu não có chứng cho thấy bóc tách động mạch cảnh, tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn động mạch cảnh đoạn cổ - Tiến hành điều trị • Can thiệp lấy huyết khối đơn vị chụp mạch máu xóa • Bệnh nhân sau can thiệp mạch máu đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực thần kinh vịng 24 giờ, theo dõi thần kinh tim mạch liên tục, không dùng thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu hay thuốc tiêu sợi huyết khác thời gian • Chụp cắt lớp vi tính sọ não tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu đi, nghi ngờ biến chứng chảy máu não • Sau 24 giờ, đánh giá tình trạng tái thơng mạch máu não CHT (MRI) não, CHT mạch máu (MRA), CLVT mạch máu (CTA) siêu âm xuyên sọ Đánh giá tình trạng thần kinh theo thang điểm NIHSS, mức độ phục hồi vận động theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh Tất bệnh nhân sau loại trừ chảy máu não, tùy thuộc nguyên nhân dùng thuốc kháng đông hay thuốc chống kết tập tiểu cầu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ SỚM CỦA HỘI ĐỘT QUỴ HOA KỲ 2013 Các khuyến cáo điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch: Những bệnh nhân phù hợp với điều trị rtPA đường tĩnh mạch nên dùng rtPA đường tĩnh mạch điều trị đường động mạch cân nhắc (Bậc I, mức độ chứng A) Tiêu sợi huyết đường động mạch có lợi ích bệnh nhân đột quỵ nặng tắc động mạch não đến viện trước giờ, người khơng thích hợp rtPA đường tĩnh mạch (Bậc I, mức độ chứng B) Liều rtPA tối ưu rtPA đường động mạch chưa xác định rõ rtPA chưa FDA chấp thuận cho sử dụng đường động mạch Tương tự tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, giảm thời gian từ khởi phát triệu chứng tới thời điểm tái tưới máu phương pháp tiêu sợi huyết đường động mạch có tương quan mật thiết với tiến triển lâm sàng thuận lợi tất nỗ lực phải thực để giảm thiểu thời gian trì hỗn liệu pháp cụ thể (Bậc I, mức độ chứng B) Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch bệnh nhân cần phải đến trung tâm đột quỵ có kinh nghiệm, tiếp cận nhanh chóng với chụp động mạch não nhà can thiệp có chất lượng Người ta nhấn mạnh việc đánh giá điều trị nhanh chóng việc cần phải thực Các sở điều trị khuyến khích cần xác định tiêu chuẩn để điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch Tiến triển lâm sàng bệnh nhân nên theo dõi sát (Bậc I, mức độ chứng C) Khi muốn lấy huyết khối dụng cụ học, dụng cụ dạng stent tự bung rút TREVO solitaire dùng nhiều dụng cụ dạng xoắn MERCI (bậc I, mức độ chứng A) Hiệu hệ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn thống Penumbra so với dụng cụ lấy huyết khối stent chưa khẳng định Các dụng cụ lấy huyết khối học MERCI, Penumbra, solitaire FR, TREVO tái thông mạch thành công dùng đơn độc phối hợp với tiêu sợi huyết động mạch bệnh nhân lựa chọn cẩn thận (bậc IIa, mức độ chứng B) Khả cải thiện lâm sàng chưa khẳng định Các thiết bị nên tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng để khẳng định hiệu lâm sàng phương pháp điều trị Tiêu sợi huyết đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học thích hợp với bệnh nhân có chống định với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Bậc IIa, mức độ chứng C) Tiêu sợi huyết đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học phương pháp thích hợp tái thông mạch bệnh nhân bị tắc động mạch lớn không đáp ứng với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Cần có thêm liệu bổ sung từ thử nghiệm ngẫu nhiên (Bậc IIb, mức độ chứng B) Hữu ích dụng cụ lấy huyết khối phương pháp học dụng cụ MERCI, Penumbra, solitaire FR, TREVO chưa khẳng định (bậc IIb, mức độ chứng C) Các thiết bị nên dùng thử nghiệm lâm sàng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN MINH HỌA Hành chánh Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN Đ., Tuổi: 48, Giới tính: Nam Địa chỉ: Lê Đình Cẩn - P Nguyễn Nghiêm - Thị Xã Quãng Ngãi Nghề Nghiệp: Buôn bán Ngày nhập viện: 06/05/2013 Lý nhập viện: Liệt hoàn toàn nửa thân (P) Tiền sử - Tăng huyết áp Điều trị không thường xuyên - Hút thuốc 20 gói năm - Khơng có tiền uống bia rượu - Khơng có tiền ĐTĐ hay rối loạn lipid máu - Không có tiền đột quỵ não hay nhồi máu tim hay bệnh lý tim mạch khác Ghi nhận lâm sàng cận lâm sàng - Mạch: 75 lần/phút, Huyết áp: 140/70 mmHg - Thời gian từ khởi phát đến lúc tới bệnh viện: 80 phút - Thời gian từ đến bệnh viện đến lúc tiêm thuốc: 49 phút - Thời gian từ khởi phát đến lúc tiêm thuốc: 129 phút - Điểm NIHSS lúc nhập viện: 22 - Trọng lượng thể 54 kg - Tiểu cầu: 211.000/m3; INR: 1,2; Glucose máu: 84 mg/dL Tại thời điểm 90 phút sau khởi phát đột quỵ có: - Hình ảnh tăng quang động mạch não bên (T) phim CLVT - Hình ảnh tắc đoạn xa M1 động mạch não bên (T) phim CLVT mạch máu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chụp mạch máu cắt lớp vi tính: mũi tên màu đỏ hình ảnh tắc động mạch Điều trị não bên (T) • Liều rtPA tĩnh mạch 30 mg (Bệnh nhân nhận liều chuẩn 0,9 mg/kg cân nặng, sau phát tắc động mạch não  chuyển qua điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch) Hình ảnh tắc đoạn cuối M1 động mạch não bên (T) phim DSA hình ảnh tái thơng hồn tồn TIMI • Thời gian từ khởi phát đến đâm kim 230 phút Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn • Thời gian can thiệp mạch máu 70 phút • Liều rtPA động mạch mg • Lấy huyết khối dụng cụ solitaire • Thời gian từ khởi phát đến tái thông 300 phút Sau 24 giờ: bệnh nhân cho uống Aspirin 81 mg/ngày + Statin Tại thời điểm thứ 24: hình ảnh tái thơng động mạch não bên (T) hoàn toàn - Sau điều trị 24 giờ, vận động nửa thân (P) phục hồi (sức cơ: 4/5), điểm NIHSS giảm điểm Tại thời điểm xuất viện (ngày thứ 4): điểm NIHSS điểm Sau tháng: bệnh nhân phục hồi gần hoàn toàn chức thần kinh Điểm Rankin hiệu chỉnh điểm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn HÌNH ẢNH DSA TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH CỦA MỘT SỐ BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU Trịnh Văn H., 44 tuổi, Mã hồ sơ: 12.64866 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc động mạch thân Tái thông TIMI Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc hoàn toàn đoạn tận Tái thông TIMI Võ H., 44 tuổi, Mã hồ sơ: 12.36940 động mạch cảnh trái Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Võ Quốc Th., 46 tuổi, Mã hồ sơ: 12.25529 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc hồn tồn Tái thơng TIMI 2, hẹp nặng động mạch não trái đoạn gần M1 động mạch não trái Nguyễn Thị Hồng Đ., 33 tuổi, Mã hồ sơ:11083/13 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc động mạch thân Tái thơng TIMI Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trần Văn Kh., 86 tuổi, Mã hồ sơ:12.26378 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc đoạn tận động mạch cảnh Tái thông TIMI 2, động mạch não bên trái Bùi L., 74 tuổi, Mã hồ sơ: 12.21841 tắc nhánh M2 bên trái Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc đoạn tận động mạch cảnh Tái thông TIMI 2, động mạch não bên trái Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn huyết khối nhỏ nhánh M2 Dương Thị L., 69 tuổi, Mã hồ sơ: 12.69368 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc khơng hồn tồn đoạn M1 Tái thông TIMI động mạch não bên phải Hồ Hữu H., 69 tuổi, Mã hồ sơ: 12.45925 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc hồn tồn động mạch não trái Tái thơng TIMI Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Dương Văn Tr., 78 tuổi; Mã hồ sơ: 12.50750 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trái Tái thông TIMI 10 Trần Th., 50 tuổi; Mã hồ sơ: 12.63931 Trước can thiệp Sau can thiệp Tắc hoàn toàn động mạch não phải Tái thông TIMI Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Họ tên bệnh nhân LÂM THỌ NGUYỄN TRẦN BÁ ĐẶNG THỊ NGUYỄN VĂN NGUYỄN THỊ NGUYỄN VĂN HUỲNH ĐÌNH NGUYỄN VĂN LÊ THỊ LƯU THỊ MURLI BÙI VĂN CHẾ A BÙI THỌ THANH PHẠM THANH MAI THỊ PHẠM GIA NGUYỄN VĂN TRẦN PHONG NGUYỄN THIỆN NGUYỄN THỊ NGUYỄN THỊ NGUYỄN VĂN ĐOÀN THỊ KIM NGUYỄN THỊ NGUYỄN ĐÌNH HỒ HỮU ĐẶNG THỊ NGUYỄN THỊ TRẦN VĂN TRẦN VĂN Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PH H K L D N T KH B Đ N Y H S L B M M B TH T L H L A S CH T NG N D H Tuổi 64 61 51 50 40 74 52 75 73 63 83 65 58 46 53 21 61 68 69 48 37 53 75 66 49 82 59 35 70 79 64 67 Giới Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Ngày nhập viện 11/01/2010 11/02/2010 26/02/2010 05/04/2010 04/05/2010 24/05/2010 27/05/2010 05/06/2010 10/07/2010 04/08/2010 10/08/2010 18/08/2010 25/08/2010 04/09/2010 29/09/2010 13/10/2010 03/11/2010 24/11/2010 14/01/2011 20/01/2011 27/01/2011 20/02/2011 23/02/2011 21/03/2011 01/04/2011 04/04/2011 05/04/2011 15/04/2011 10/06/2011 30/06/2011 05/07/2011 24/07/2011 Mã hồ sơ 10.2314 10.6490 10.8384 10.13265 10.18804 10.22171 10.21457 10.23881 10.29301 10.32401 10.33693 10.35793 10.36524 10.38102 10.42735 10.45051 10.47661 10.50978 11.3092 11.3879 11.4855 11.8142 11.7595 11.12432 11.15464 11.14335 11.14374 11.16584 11.26792 11.30956 11.31920 11.35127 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 PHẠM THỊ TRẦM CHÍ HUỲNH VÕ BÙI NGUYÊN PHẠM THỊ PHƯỢNG ĐỖ VĂN ĐẶNG VĂN ĐÀO THỊ MỸ TRẦN MINH BÙI NGỌC LÝ VĂN ĐÀM THỊ BÙI ĐỖ ĐĂNG HUỲNH TRỌNG TRẦN VĂN NGUYỄN MINH VÕ QUỐC TRẦN VĂN NGUYỄN VĂN NGUYỄN THỊ HER PIL LÊ THỊ MAI TRẦN THANH VÕ NGUYỄN THANH NGUYỄN NGỌC TRẦN THỊ HỒ HỮU HUỲNH NGỌC NGUYỄN THỊ DƯƠNG VĂN NGUYỄN THỊ TÔ VĂN TÔN NỮ HỒNG HỒ VĂN Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn NG Đ H H L S N L CH H B V L T NH N D TH KH Đ TH S TH T H M T PH H S L TR H S PH TH 88 46 58 68 43 77 79 23 66 79 49 80 74 71 61 63 53 46 86 60 79 49 42 38 44 70 59 68 69 54 65 78 72 75 70 50 Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam 25/07/2011 26/07/2011 27/07/2011 11/09/2011 30/09/2011 03/10/2011 17/02/2012 05/03/2012 16/03/2012 20/04/2012 24/04/2012 25/04/2012 25/04/2012 01/05/2012 09/05/2012 09/05/2012 16/05/2012 16/05/2012 20/05/2012 04/06/2012 05/06/2012 09/06/2012 28/06/2012 02/07/2012 08/07/2012 23/07/2012 12/08/2012 14/08/2012 20/08/2012 10/09/2012 14/09/2012 16/09/2012 03/10/2012 09/10/2012 14/10/2012 08/11/2012 11.35272 11.34530 11.34580 11.43799 11.47523 11.48016 12.8517 12.12064 12.14208 12.20750 12.20658 12.21511 12.21841 12.22506 12.23686 12.24508 12.24006 12.25529 12.26378 12.29684 12.30540 12.31087 12.34975 12.35929 12.36940 12.39330 12.44191 12.44545 12.45925 12.49600 12.50539 12.50750 12.54382 12.56020 12.57284 12.62615 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 PHẠM CÔNG ĐẶNG MINH TRẦN ĐỖ THỊ TRỊNH VĂN NGUYỄN THỊ ĐẶNG NGỌC DƯƠNG THỊ LÊ MINH TRẦN THỊ CAO THỊ NGUYỄN VĂN LÊ VĂN NGUYỄN THỊ HỒNG NGUYỄN THỊ BÍCH LÊ THỊ TRẦN VĂN PHAN VĂN TRƯƠNG THỊ XUÂN THI THỊ NGUYỄN VĂN TRẦN THỊ KHA TRẦN VĂN NGUYỄN HỒNG HUỲNH TRÍ KH PH TH H H TH L L Đ H NH B Đ Đ H M D T L M KH H B Đ C G 37 56 50 74 44 48 77 69 48 70 74 60 49 33 57 65 55 59 75 58 45 59 59 48 67 48 Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam 12/11/2012 14/11/2012 14/11/2012 20/11/2012 20/11/2012 23/11/2012 30/11/2012 12/12/2012 14/12/2012 27/12/2012 27/12/2012 17/02/2013 23/02/2013 02/03/2013 07/03/2013 08/03/2013 18/03/2013 23/03/2013 30/03/2013 07/04/2013 09/04/2013 10/04/2013 16/04/2013 06/05/2013 10/05/2013 28/07/2013 12.63358 12.63610 12.63931 12.63845 12.64866 12.65160 12.66854 12.69368 12.69670 12.71831 12.72254 08437/13 09771/13 11083/13 12257/13 12353/13 14336/13 15320/13 16587/13 18212/13 18537/13 18797/13 20110/13 24074/13 25090/13 42111/13 Xác nhận Bệnh viện Nhân dân 115 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... này, thực đề tài: ? ?Điều trị can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp? ?? nhằm xác định phương pháp điều trị hiệu bệnh nhân thiếu máu não cục cấp bị tắc mạch máu lớn với mục tiêu... Hiệu liệu pháp can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp 103 4.3 Mức độ an toàn liệu pháp can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp ... tắc động mạch cảnh khoảng 30% tắc đoạn gốc động mạch não [156] Ngoài ra, bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp có chống định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị can thiệp đường động