• Khuyến cáo : HAP/VAP do trực khuẩn Gram âm sinh ESBL , cần chọn kháng sinh điều trị dựa trên kết quả KS đồ và các yếu tố đặc hiệu của bệnh nhân. • Đề xuất : HAP/VAP do Acinetobacter [r]
(1)CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HAP-VAP
TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG PGS Đặng Quốc Tuấn
(2)(3)Chẩn đốn
IDSA and ATS guideline:
• Nên sử dụng phương pháp lấy bệnh phẩm không xâm nhập cấy bán định lượng để chẩn đoán VAP (weak recommendation, low-quality evidence)
• Các BN nghi ngờ HAP (không-VAP) nên điều trị theo kết xét nghiệm vi sinh bệnh phẩm hô hấp lấy không xâm nhập, điều trị theo kinh nghiệm (weak recommendation, very low-quality evidence)
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
• Cấy định lượng bệnh phẩm phế quản xa BN nghi ngờ VAP
• Cấy bệnh phẩm đường hơ hấp (cấy định lượng bệnh phẩm phế quản xa cấy định lượng bệnh phẩm phế quản gần
hoặc cấy định tính)
(4)Chẩn đốn
IDSA and ATS guideline:
• Ở BN nghi ngờ HAP/VAP, dùng tiêu chuẩn lâm sàng để
quyết định điều trị kháng sinh ban đầu hay không (không dùng procalcitonin) (strong recommendation, moderate-quality
evidence)
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
(5)Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
IDSA and ATS guideline:
• Khuyến cáo: BN nghi ngờ VAP, chế độ kháng sinh kinh nghiệm cần
bao phủ S aureus, Pseudomonas aeruginosa, trực khuẩn
Gram âm (strong recommendation, low-quality evidence)
• Đề xuất: cho KS kháng Pseudomonas thuộc nhóm có
các yếu tố sau:
– có yếu tố nguy kháng thuốc,
– đơn vị điều trị có >10% Gram âm phân lập kháng với thuốc định dùng đơn trị liệu,
– ICU khơng có liệu kháng thuốc vi khuẩn
(weak recommendation, low-quality evidence)
• Đề xuất: cho kháng sinh kháng P aeruginosa BN khơng có
yếu tố nguy kháng thuốc ICU có 10% Gram âm phân lập kháng với thuốc định dùng đơn trị liệu (weak recommendation, low-quality evidence)
(6)Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
(7)IDSA and ATS guideline:
Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm điều trị VAP
(8)(9)Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
IDSA and ATS guideline:
Có nên lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn của dữ liệu kháng kháng sinh địa phương?
1 Khuyến cáo: tất bệnh viện nên có tình hình kháng sinh đồ
cơ sở, lý tưởng có liệu đặc thù cho quần thể BN chăm sóc tích cực,
2 Khuyến cáo: chế độ kháng sinh kinh nghiệm thơng tin tình
hình phân bố chủng gây VAP mức độ nhạy kháng sinh sở điều trị
(10)Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
• Đề xuất dùng KS phổ hẹp (ertapenem, ceftriaxone, cefotaxime, moxifloxacin, levofloxacin) HAP/VAP xuất sớm nguy kháng thuốc thấp
• Khuyến cáo dùng KS phổ rộng nhắm vào P aeruginosa, vi khuẩn sinh ESBL, Acinetobacter spp, thường gặp BN
HAP/VAP xuất sớm có kèm sốc nhiễm khuẩn, BV có
(11)Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
• Khuyến cáo điều trị phối hợp KS cho BN HAP/VAP nguy cao bao phủ Gram âm KS Gram dương cho BN có nguy nhiễm VK Gram (+)
BN HAP/VAP nguy cao:
- BN có sốc nhiễm khuẩn và/hoặc có yếu tố nguy nhiễm VK kháng thuốc sau:
- tỷ lệ VK kháng thuốc BV cao, - dùng KS trước đó,
- nằm viện kéo dài > ngày,
- trước có chủng VK kháng thuốc cư trú thể
(12)ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
(13)Điều trị theo tác nhân vi khuẩn
IDSA and ATS guideline:
• Đề xuất: nên điều trị kháng sinh xuống thang giữ nguyên
kháng sinh (weak recommendation, very low-quality evidence)
• Khuyến cáo: HAP/VAP P aeruginosa khơng có sốc nhiễm khuẩn
hoặc nguy tử vong không cao, có kết KS đồ: dùng đơn trị liệu KS nhạy với vi khuẩn tốt phối hợp thuốc
• Đề xuất: HAP/VAP P aeruginosa có sốc nhiễm khuẩn nguy
cơ tử vong cao, có kết KS đồ, nên sử dụng phối hợp thuốc nhạy với vi khuẩn
(14)Điều trị theo tác nhân vi khuẩn
IDSA and ATS guideline:
• Khuyến cáo: HAP/VAP trực khuẩn Gram âm sinh ESBL, cần chọn kháng sinh điều trị dựa kết KS đồ yếu tố đặc hiệu bệnh nhân
• Đề xuất: HAP/VAP Acinetobacter species, nên điều trị carbapenem ampicillin/sulbactam VK phân lập nhạy với thuốc
(15)Điều trị theo tác nhân vi khuẩn
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines: • Khi có kết vi sinh:
Đề xuất sử dụng kháng sinh đơn trị liệu theo kết KS đồ
Xem xét sử dụng phối hợp KS bệnh nhân phân lập tác nhân gây bệnh là:
– chủng XDR/PDR
– VK Gram âm không lên men
– Enterobacteriaceae kháng carbapenem
(16)Pk/Pd TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
IDSA and ATS guideline:
• Nên chọn liều kháng sinh cho bệnh nhân HAP/VAP dựa vào dữ kiện Pk/Pd hay theo Thông tin kê đơn công ty thuốc?
1 Đề xuất: bệnh nhân HAP/VAP, nên sử dụng Pk/Pd để xác định
(17)Thời gian điều trị kháng sinh
IDSA and ATS guideline:
• Khuyến cáo: bệnh nhân VAP, liệu trình kháng sinh
7 ngày tốt điều trị dài ngày
• Đề xuất: bệnh nhân HAP/VAP, nên sử dụng nồng độ PCT kết
hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để hướng dẫn ngừng kháng sinh, dựa tiêu chuẩn lâm sàng
(18)Thời gian điều trị kháng sinh
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
• Đề xuất dùng KS 7-8 ngày có đáp ứng lâm sàng tốt • Trừ BN:
– Suy giảm miễn dịch – Cystic fibrosis
– Có ổ mủ, áp xe phổi
– Viêm phổi tạo hang, hoại tử
(19)Thời gian điều trị kháng sinh
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines:
• Khơng khuyến cáo dùng PCT làm để rút ngắn thời gian điều trị
PCT ngày thứ ngày thứ nhóm BN tử vong cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân sống
PCT ngày thứ có giá trị tiên lượng tử vong
(20)(21)(22)BỆNH ÁN
• BN nam, 68 tuổi, tiền sử goutte mạn, thường xuyên điều trị corticoid
• BN vào viện chấn thương sọ não tai nạn giao thơng • Khám lúc vào:
Hôn mê, Glasgow điểm, không rõ liệt, tim 90/ph, HA 135/90 mmHg, T0
37,50C, mặt kiểu Cushing
CT Scan: tụ máu màng cứng vùng thái dương-đỉnh trái, phù não lan tỏa BN mổ lấy khối máu tụ, volet xương sọ, sau mổ chuyển khoa HSTC, điều trị thơng khí nhân tạo qua ống nội khí quản (FiO2 0,3; PEEP 5; PaO2 95 mmHg) biện pháp điều trị khác
(23)BỆNH ÁN • Khám:
Hôn mê, Glasgow điểm
Phổi RRPN giảm, nhiều ran nổ bên Hút qua ống NKQ nhiều đờm đục
T0 390C; tim 135/ph; HA 135/90 mmHg
Đang thở máy VCV: Vt mL/kg; FiO2 0,4; PEEP cmH2O
XN khí máu ĐM: pH 7,40, PaO2 74, PaCO2 38, HCO3 23,5, lactat 1,6 CTM: HB 138 G/L BC 17,5x109/L BC TT 91%
PCT 84 ng/dL
Creatinin máu 93 mcmol/L; Glucose máu 6,2 mmol/L; GOT 47 UI/L; GPO 35 UI/L
(24)(25)BỆNH ÁN • Chẩn đoán
Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) cấy dịch phế quản
chỉ định kháng sinh
(26)BỆNH ÁN • Lựa chọn kháng sinh:
Mức độ nặng VAP:
Sốc NK: KHÔNG ARDS: KHÔNG
Nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc?
Dùng KS TM vịng 90 ngày: KHƠNG
Sốc nhiễm khuẩn, ARDS KHÔNG
Thở máy > ngày: CÓ
Tỷ lệ VK kháng thuốc BV cao CÓ
Loại VK nghi ngờ gây VAP gì? Cao: 165 cm Cân nặng: 62 kg Bệnh lý kèm theo:
(27)49 12 10 10 A baumanii K pneumoniae P aeruginose E coli VK khác S aureus
Tỷ lệ (%) vi khuẩn gây VAP phân lập khoa HSTC BVBM
Hoàng Khánh Linh (2018): Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 - 2018 Luận văn Bác sĩ chuyên khoa Cấp II, trường Đại học Y Hà Nội
(28)16,3 14,3 6,1
22,5
8,2 10,2 14,3 6,1 51
6,1
100
Tỉ lệ %
Tỷ lệ nhạy kháng sinh
Acinetobacter baumannii
33,3 33,3 33,3
2.5 2.5 33,3
16,7 2.5 50
16,7 16,7 100
Tỷ lệ nhạy kháng sinh
(29)BỆNH ÁN • Lựa chọn kháng sinh:
VAP
Nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: CÓ Vi khuẩn nghi ngờ: VK Gram âm
Tình hình kháng thuốc đơn vị: trừ colistin, vi khuẩn kháng > 80% với hầu hết thuốc kháng sinh
Chọn kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? Đơn trị liệu hay phối hợp kháng sinh?
Meropenem + Amikacin
Cách dùng thuốc phù hợp? tham khảo DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
(30)TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH Điều trị VAP:
Dùng kháng sinh:
• Sớm KS ban đầu theo kinh nghiệm
(31)TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH
• Drug • Dose
• Duration
• Des-escalation
(32)TỐI ƯU HĨA SỬ DỤNG KHÁNG SINH
• Liều thuốc:
– Người bệnh: tuổi, cân nặng, BMI, chức thận, gan, bệnh lý, biện pháp điều trị sử dụng
(33)TỐI ƯU HĨA SỬ DỤNG KHÁNG SINH • Số lần đưa thuốc ngày:
Với KS phụ thuộc nồng độ
Cmax/MIC: dùng lần /ngày cho
Cmax/MIC cao Với KS phụ thuộc thời gian T/MIC: chia nhiều lần ngày
Theo: Nguyễn Hồng Anh
(34)TỐI ƯU HĨA SỬ DỤNG KHÁNG SINH
• Cách thức đưa thuốc: Với KS phụ
(35)TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH • Phối hợp kháng sinh:
– Lựa chọn KS có chế kháng thuốc vi khuẩn khác
– KS có đặc điểm dược động học khác – Kháng sinh đồ phối hợp kháng sinh
(36)BỆNH ÁN • Meropenem:
– g
– Truyền tĩnh mạch 3-4 • Amikacin:
– 16 mg x 62 kg = 992 mg
(37)TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH
LD = Vd x CTARGET ↑LD = ↑Vd x CTARGET
TĂNG THỂ TÍCH PHÂN BỐ
• Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc,
VD: tăng thể tích phân bố, tăng thải thận, lọc máu
• Một số kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp
VD: aminoglycosid, polypeptide
định lượng nồng độ KS
tham gia
Hóa sinh
(38)BỆNH ÁN • Kết cấy dịch phế quản:
Acineteobacter baumannii (+++) Kết kháng sinh đồ:
Colistin: MIC 0,38 g/ml
Kháng với tất kháng sinh cịn lại (KT khoanh giấy) • Lựa chọn kháng sinh nào:
(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)BỆNH ÁN • Phối hợp colistin meropenem
• Colistin:
– Theo International Consensus Guidelines Liều nạp: triệu đơn vị
Liều trì: ClCr 59 mL/ph 7,4 triệu đơn vị/ngày – Theo Hướng dẫn bệnh viện Bạch Mai:
Liều nạp: 62 kg triệu đơn vị
Liều trì: ClCr 59 mL/ph triệu đơn vị/ngày • Meropenem:
– g
(47)BỆNH ÁN
• Có cách dùng thuốc khác tăng hiệu điều trị?
(48)BỆNH ÁN • Đánh giá lại BN:
– Sau 48 (KS kinh nghiệm) – Ngày 3: KQ vi sinh
– Ngày 5: cấy lại dịch PQ – BN tiến triển tốt:
Ngừng KS ngày 7-8?
BN có tiền sử nghi ngờ lạm dụng corticoid đánh giá LS + PCT để định ngừng KS
– BN tiến triển không tốt:
(49)Kết luận
• HAP/VAP viêm phổi nặng, làm tăng ngày nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị
• Điều trị khó khăn xuất chủng vi khuẩn kháng thuốc • Khơng nhiều hứa hẹn xuất kháng sinh có tác
dụng vi khuẩn MDR, XDR, PDR
• Lựa chọn kháng sinh thích hợp, dùng thuốc theo Pk/Pd, theo dõi nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring
-TDM), giúp tăng khả thành công điều trị
(50)(51)(52)