điều trị các hình thức khớp giả và mất đoạn xương, phần mềm phía trước phức tạp ở cẳng chân bằng hàn xương chày mác lối sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ PHÚC ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THỨC KHỚP GIẢ VÀ MẤT ĐOẠN XƯƠNG, PHẦN MỀM PHÍA TRƯỚC PHỨC TẠP Ở CẲNG CHÂN BẰNG HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC LỐI SAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ PHÚC ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THỨC KHỚP GIẢ VÀ MẤT ĐOẠN XƯƠNG, PHẦN MỀM PHÍA TRƯỚC PHỨC TẠP Ở CẲNG CHÂN BẰNG HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC LỐI SAU Chuyên ngành Mã số : Chấn thương chỉnh hình : 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học 1: GS TS Ngô Bảo Khang 2: PGS Võ Thành Phụng Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác LÊ PHÚC MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan khớp giả 1.1.1 Khái niệm chậm liền xương khớp giả .5 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình liền xương, nguyên nhân gây chậm liền xương khớp giả 1.1.2.1 Yếu tố toàn thân 1.1.2.2 Yeáu tố chỗ 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ổ khớp giả .8 1.1.3.1 Quá trình hình thành khớp giả 1.1.3.2 Mô tả khớp giả điển hình 10 1.1.4 Phân loại khớp giả 10 1.1.4.1 Phân loại Béranger – Féraud 10 1.1.4.2 Phân loại Merle D’Aubigné .11 1.1.4.3 Phân loại theo Weber & Cech 12 1.1.4.4 Khớp giả hai xương cẳng chân với phần mềm mặt trước hư hại nặng 13 1.1.4.5 Phân loại khớp giả theo phương diện vi khuẩn học 14 1.1.5 Tổng quan điều trị khớp giả .14 1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị khớp giả 14 1.1.5.2 Các phương pháp điều trị khớp giả không phẫu thuật 14 1.1.6 Các phương pháp điều trị khớp giả phẫu thuật 20 1.1.6.1 Phẫu thuật ghép xương 20 1.1.6.2 Moät số nghiên cứu diễn biến mô bệnh học mảnh xương ghép .25 1.1.6.3 Kỹ thuật ghép xương Phemister .27 1.1.6.4 Kỹ thuật ghép xương Khakhoutov 28 1.1.6.5 Kyõ thuật ghép xương Tchakline .28 1.1.6.6 Kỹ thuật ghép xương kiểu onlay .29 1.1.6.7 Kỹ thuật ghép xương kieåu inlay 29 1.1.6.8 Kỹ thuật ghép xương kiểu Matti .30 1.1.6.9 Ghép xương xốp để hở kiểu Papineau 30 1.1.6.10 Phương pháp đục bóc tách vỏ xương 31 1.1.6.11 Phương pháp kết xương bên phối hợp với ghép xương .31 1.1.6.12 Phương pháp kết xương khung cố định 31 1.1.6.13 Phương pháp ghép xương có nối mạch kỹ thuật vi phẫu .32 1.2 Khớp giả hai xương cẳng chân người lớn 32 1.2.1 Chẩn đoán khớp giả nhiễm trùng 32 1.2.1.1 Lâm sàng 32 1.2.1.2 Phaân loại theo lâm sàng 33 1.2.1.3 X-quang qui ước 34 1.2.1.4 CT Scan cộng hưởng từ 36 1.2.1.5 X-quang lỗ dò 36 1.2.1.6 Y hoïc hạt nhân 36 1.2.1.7 Sinh thieát 37 1.2.1.8 Vi trùng học 37 1.2.2 Điều trị phẫu thuật khớp giả hai xương cẳng chân .38 1.2.2.1 Nguyên taéc chung 38 1.2.2.2 Kết xương đinh nội tủy 39 1.2.2.3 Kết xương nẹp vít 40 1.2.2.4 Cố định vững có nén ép khung cố định 40 1.2.2.5 Nguyên lý – kỹ thuật phương pháp Ilizarov 42 1.2.2.6 Phương pháp hàn chày mác 43 1.2.2.7 Phương pháp ghép xương tự có nối mạch vi phẫu 44 1.3 Phẫu thuật hàn xương chày mác lối vào sau 47 1.3.1 Lịch sử 47 1.3.2 Cơ sở giải phẫu học 49 1.3.3 Bộc lộ khoảng chày mác từ phía sau .51 1.3.4 Kỹ thuật Hahn 52 1.3.5 Kỹ thuật Huntington 52 1.3.6 Kyõ thuật Merle D’Aubigné .53 1.3.7 Kỹ thuật Campanacci .53 1.3.8 Kỹ thuật Duparc .54 1.3.9 Ứng dụng phương pháp hàn xương chày mác theo lối vào sau để điều trị khớp giả xương chày Việt Nam 54 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 55 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh .55 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 55 2.1.3 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 52 bệnh nhân khớp giả hai xương cẳng chân 57 2.1.3.1 Vò trí khớp giả 57 2.1.3.2 Nguyên nhân khớp giả 57 2.1.3.3 Gaõy kín/hở 58 2.1.3.4 Độ cũ khớp giả 58 2.1.3.5 Những lần mổ trước 58 2.1.3.6 Tình trạng nhiễm trùng trước mổ 59 2.1.3.7 Phân loại khớp giả theo Weber & Cech 59 2.1.3.8 Tổn thương phần mềm mặt trước cẳng chân 59 2.1.3.9 Tình trạng cẳng chaân .63 2.2 Phương pháp nghiên cứu 64 2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 64 2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 65 2.2.3 Kyõ thuật mổ 66 2.2.3.1 Lối vào sau .66 2.2.3.2 Ghép xương .66 2.2.3.3 Cố định ổ khớp giả 67 2.2.3.4 Kháng sinh trị liệu 68 2.2.3.5 Vật lý trị liệu 69 2.2.4 Theo dõi bệnh nhân 69 2.2.5 Đánh giá kết gần 69 2.2.6 Đánh giá kết xa 69 2.2.7 Đánh giá biến chứng 71 2.2.8 Xử lý phân tích số liệu 71 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 73 3.1.1 Phân bố theo giới tính 73 3.1.2 Phân bố theo tuổi 73 3.1.3 Nguyên nhân gãy xương 74 3.1.4 Phân bố theo vị trí khớp giả .74 3.1.5 Tình trạng cẳng chân 75 3.1.5.1 Trục xương chày .75 3.1.5.2 Trục xương mác 75 3.1.6 Sẹo xấu mặt trước cẳng chân 77 3.1.7 Phân bố theo phân loại Weber & Cech 77 3.1.8 Tỉ lệ theo gãy kín/hở 78 3.1.9 Tình trạng nhiễm trùng ổ khớp giả 78 3.2 Phương pháp điều trị khớp giả .79 3.2.1 Thời điểm mổ sau gãy xương 79 3.2.2 Số lần mổ trước 80 3.2.3 Thời gian mổ .80 3.2.4 Sử dụng khaùng sinh .80 3.2.4.1 Loại kháng sinh sử dụng 80 3.2.4.2 Caùch sử dụng kháng sinh 81 3.2.5 Phương tiện cố định ổ khớp giả sau ghép xương .81 3.3 Kết 82 3.3.1 Kết gần 82 3.3.2 Kết xa 83 3.3.2.1 Thời gian theo dõi 83 3.3.2.2 Kết liền xương 83 3.3.2.3 Kết phục hồi chức 88 3.3.2.4 Kết ngắn chi .92 3.3.2.5 Tình trạng teo .93 3.3.2.6 Kết theo phương pháp cố định 97 3.3.2.7 Kết theo phân loại khớp giả Weber & Cech .97 3.3.2.8 Trở lại công việc làm cũ 98 3.3.2.9 Biến chứng 99 3.3.2.10 Kết theo tổng hợp Hanson .100 Trường hợp minh họa .104 Trường hợp minh họa .108 Trường hợp minh họa .111 3.4 Tóm tắt 113 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Phẫu thuật hàn xương chày mác lối sau .115 4.1.1 Vấn đề phân loại khớp giả .115 4.1.2 Khi phaàn mềm mặt trước cẳng chân hư hỏng nặng .116 4.1.3 Lối vào sau: giải pháp cho khớp giả hai xương cẳng chân mà phần mềm mặt trước hư hỏng nặng 116 4.1.4 Kỹ thuật mổ .118 4.1.5 Cố định khớp giả sau ghép xương 120 4.1.6 Vật lý trị liệu 120 4.2 52 trường hợp khớp giả đoạn xương chày với phần mềm mặt trước hư hỏng naëng 122 4.2.1 Nguyên nhân khớp giả hai xương cẳng chân 122 4.2.2 Vị trí khớp giả xương chày .122 4.2.3 Những lần mổ trước 123 4.2.4 Thời điểm mổ sau gãy xương 124 4.3 Đánh giá hàn xương chày mác 125 4.3.1 Vấn đề ghép xương 125 4.3.2 Ghép xương thêm 126 4.3.3 Kết lành xương 126 4.4 Phục hồi chức chi khớp giả 128 4.4.1 Mức độ chấp nhận di lệch xương chày mác 128 4.4.2 Tầm vận động khớp 129 4.4.3 Ngaén chi 130 4.4.4 Vấn đề lệch trục 130 4.4.5 Trở lại công việc làm cuõ 131 4.5 Biến chứng .131 4.5.1 Đoạn chi 131 4.5.2 Biến chứng mổ 132 4.5.3 Biến chứng lâu dài 132 4.5.4 Vấn đề nhiễm trùng ổ khớp giả bùng phát nhiễm trùng sau mổ ghép xương 133 4.5.5 Vấn đề nhiễm trùng lỗ dò sau mổ .133 4.5.6 Vấn đề teo cơ, loạn dưỡng 135 Kết luận 136 Triển vọng đề taøi 137 Kiến nghị Danh mục công trình công bố tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục 6.2 Xquang thường qui cẳng chân: - Trục xương chày, kích thước xương - Loãng xương : - Xương chai hai đầu gãy: - Phân loại Weber & Cech - Tình trạng xương mác, trục, di lệch: - Tình trạng khớp gối, cổ chân 6.3 X quang lỗ dò (nếu có) 6.4 CT Scan 6.5 Siêu âm cẳng chân 6.6 Động mạch đồ (nếu có) 6.7 Cộng hưởng từ (nếu có) 6.8 Y học hạt nhân (nếu có) VII CHẨN ĐOÁN: - Khớp giả chấn thương hai xương cẳng chân Tai nạn lưu thông: Sinh hoạt: Hoả khí: - Phân loại theo Weber & Cech: C1 C2 C3 C5 C6 C7 C4 VIII PHẪU THUẬT: - Ngày mổ : Tư sấp -Vô cảm : Nội khí quản Nghiêng Tủy sống - Thời gian mổ sau gãy: Trước 06 tháng : Sau 06 tháng trước 01 năm : Sau 01 năm trước 1.5 năm : Sau 1.5 năm trước năm : Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Khác - Thời gian mổ : < 90 phút : < 150 phút: > 150 phút : Có - Truyền máu mổ : Không Số lượng : - Dẫn lưu : Không Penrose Hemovac - Thời gian nằm viện : < ngày 7-10 ngày > 10 ngày - Mổ laïi : - Biến chứng lúc mổ : IX HAÄU PHẪU: Có - Viêm phổi : Không - Lượng máu dẫn lưu: - Xquang kieåm tra : Coù - Bột chặt : Không - Biến chứng boät : - Cố định ngoại vi : Sút Lỏng X KẾT QUẢ TÁI KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN: 10.1 Thời gian theo dõi : tháng đầu tháng 01 lần - Lần 2: tháng Lần : năm - lần : Lần : ngày …… tháng …… năm …………… năm 10.2 Nội dung theo dõi : - Lâm sàng : Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn + Lành vết mổ : + Khả lại : + Tình trạng bột, cố định ngoại vi + Tầm vận động khớp (sau tháo bột) : + Dò mủ tái phát: + Nhiễm trùng trở nặng : - Huyết đồ: + VS, CRP : + Đếm bạch cầu, công thức : - Xquang : + Xương ghép phát triển gắn kết đoạn gãy gắn kết chày mác : + Thẳng trục: + Di lệch thêm : - Biến chứng : XI: KẾT LUẬN: có Không - Lâm sàng Lành Xương - Nhiễm trùng Nặng Bớt - X quang Lành xương Không - Hài lòng - Kết Tốt Chưa hài lòng Vừa Xấu Người làm bệnh án theo dõi Ký tên BS: ………………………………… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH KHOA PHẪU THUẬT CHI DƯỚI PHIẾU THĂM DÒ Ý KIẾN Bệnh nhân khớp giả khớp giả đoạn xương, phần mềm phía trước phức tạp cẳng chân hàn xương chày mác lối sau Kính gởi : anh (chị) Địa : Xin anh (chò) vui lòng cho biết ý kiến điền vào ba ô đây: + Hài lòng với kết phẫu thuật: + Chưa hài lòng : + Buồn phiền thêm : Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGUYÊN NHÂN GÃY XƯƠNG VÀ KÍN/HỞ KẾT QUẢ THEO HANSON Nguyên Phái TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Số hồ sơ Địa nhân gãy Kết Kín/hở xương Theo Hanson 711CD/94 Tp.HCM Hở IIIB TNLT Tốt x 1373CD/94 Tp.HCM Hở IIIB TNLT Tốt 29 x 2674CD/95 Tp.HCM Hở IIIB TNLT Vừa Phan Phát P 25 x 2014CD/94 Bến Tre Hở IIIB TNLT Tốt Nguyễn Thị P 50 x 2572CD/94 Vónh Long Hở TNLT Vừa Lưu Khánh T 33 x 2480CD/96 Sông Bé Hở IIIA TNLT Vừa Trương Chìn K 31 x 1547CD/85 Trà Vinh Hở IIIA TNLT Vừa Hoàng Quốc H 49 x 2691CD/99 Bình 1768CD/95 Phước Hở IIIA TNLT Vừa Đặng Minh T 36 x 4178CD/86 Lạng Sơn Hở IIIA TNLT Vừa 10 Đinh Xuân T 24 x 3310CD/87 Hở IIIB TNLT Vừa 11 Hồng Sơn D 53 x Tây Ninh Hở TNLT Tốt 12 Nguyễn Công H 27 x Vónh Long Hở TNLT Vừa 13 Trần Văn T 28 x Vónh Long Hở TNLT Tốt 14 Nguyễn Thành T 17 x Cái Răng Hở TNLT Vừa Nguyễn Th T L 33 Võ Văn P 49 Trần Văn D x Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 7024CD/98 1015CD/96 2291CD/03 1117CD/97 2654CD/01 5501CD/96 1381CD/03 4371CD/96 Long Khánh Nguyên Phái TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Số hồ sơ Địa nhân gãy Kết Kín/hở Hanson xương 15 Võ Văn B 40 578CD/03 x 0117CD/95 575CD/05 16 Cao Quí P 28 299CD/04 x 1284CD/96 Vũng Tàu Huyện Càn Long Theo TNLT Hở Vừa TNLT Hở Vừa 17 Nguyễn Văn M 32 x 815CD/97 Bình Dương TNLT Hở Tốt 18 Trần Minh T 33 x 1030CD/96 Quảng Ngãi TNLT Hở Vừa 19 Trần Thị T 58 804CD/95 Phan Rang TNLT Hở Vừa 20 Ngô Văn P 28 x 1370CD/94 Phan Thiết Hoả khí Hở IIIB Vừa 21 Trần Tú L 18 x 1215CD/99 Phú Yên TNLT Hở Vừa 22 Trần P 22 x 2547CD/98 Đà Nẵng Hở Vừa Hở Tốt Hở Vừa Hở Vừa Hở Tốt Hở Vừa x Sinh hoạt Lao 23 Mai Bá Đ 25 x 0630CD/98 Hôïi An động té cao 24 25 26 Âu Tô H Trương Phú K Toâ M 32 19 46 x x x 1128CD/98 601CD/97 117CD/98 Ninh Thuận Bà Rịa Vũng Tàu Tp.HCM TNLT Lao động té cao TNLT Lao 27 Trần Thanh T 16 x 305CD/98 Tp.HCM động té cao 28 Hà B 24 x 432CD/99 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 29 Nguyễn Văn L 17 x 2070CD/99 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 30 Nguyễn Văn C 33 x 3511CD/99 Hàm Tân TNLT Hở Tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nguyên Phái TT Họ tên Tuổi Số hồ sơ Nam Địa Nữ nhân gãy Kết Kín/hở Hanson xương 31 Văn Thị L 18 32 Nguyễn Cảnh Đ 41 33 Khưu V 34 x Theo 618CD/00 Vũng Tàu TNLT Kín III Vừa x 1123CD/00 Phan Thiết TNLT Hở Vừa 30 x 2561CD/00 Tp.HCM TNLT Kín III Vừa Lê Tất Đ 45 x 3715CD/99 Tp.HCM TNLT Kín IV Vừa 35 Hồ Thị N 19 x 6135CD/99 Tp.HCM TNLT Kín III Tốt 36 Nguyễn Thị T 43 x 0023CD/01 Thanh Hoá TNLT Kín IV Vừa 37 Lê Thị V 38 x 617CD/01 Tp.HCM TNLT Kín III Vừa 38 Nguyễn Văn V 37 x 840CD/01 Bình Long TNLT Kín IV Tốt 39 Ngô Văn H 35 x 5190CD/01 Tuy Hoà TNLT Kín IV Vừa 40 Diệp Thị L 36 x 6217CD/01 Đồng Tháp TNLT Kín IV Vừa 41 Châu Thị H 43 x 617CD/01 Nha Trang TNLT Kín IV Vừa 42 Mã T 46 x 843CD/01 Vạn Ninh TNLT Kín IV Vừa 43 Huỳnh Anh Đ 35 x 1705CD/01 Sông Bé TNLT Hở Tốt 44 Nguyễn Văn L 36 x 2811CD/01 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 45 Nguyễn Văn M 38 x 3907CD/01 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 46 Nguyễn Thị S 39 x 4807CD/04 Tp.HCM TNLT Hở Tốt 47 Trần S 24 x 1237CD/04 Ninh Thuận TNLT Hở Vừa 48 Nguyễn Văn T 36 x 1135CD/04 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 49 Nguyễn V 27 x 0218CD/04 Tp.HCM TNLT Hở Tốt Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nguyên Phái TT Họ tên Tuổi Số hồ sơ Nam Địa Nữ nhân gãy Kết Kín/hở Theo Hanson xương 50 Mai Văn H 30 x 0661CD/04 Tp.HCM TNLT Hở Vừa 51 Trần Bỉnh L 32 x 0104CD/05 Tp.HCM TNLT Hở Tốt 52 Ngô K 38 x 0813CD/05 Phú Thọ TNLT Hở Vừa Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 4: NƠI GÃY, PHÂN LOẠI, DIỆN TÍCH SẸO XẤU TỔN THƯƠNG KÈM Phân loại Diện tích sẹo xấu WC (cm2) 1/3D C6 18 1/3T C6 20 1/3G C6 26 1/3D C6 30 1/3T C7 32 1/3G C7 14 1/3D C7 16 1/3T C3 26 1/3G C6 36 10 1/3D C6 38 11 1/3T C3 24 12 G C6 12 13 D C6 26 14 T C6 40 15 G C3 17 16 D C6 28 STT Nơi gãy Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tổn thương kèm Gãy thân xương đùi khác bên, điều trị ổn Bong gân gối, điều trị bảo tồn Gãy xương chậu Gãy xương chậu Gãy xương bánh chè Pauwels Chấn thương lồng ngực ổn Gãy thân xương đùi bên, điều trị ổn Liệt thần kinh hông khoeo ngoài, mổ chuyển gân Phân loại Diện tích sẹo xaáu WC (cm2) T C6 48 18 G C1 17 19 D C2 31 20 T C4 26 21 G C1 21 22 D C2 27 23 T C3 26 24 G C4 25 25 D C5 19 26 T C1 33 27 G C2 26 28 D C3 27 29 T C4 25 Chấn thương lồng ngực, ổn 30 G C6 24 Chấn thương sọ não, ổn 31 D C1 26 32 T C2 28 33 G C3 26 34 D C4 23 35 T C5 26 36 G C1 29 37 D C3 18 STT Nơi gãy 17 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tổn thương kèm Bong gân gối, điều trị bảo tồn Chấn thương sọ não ổn Bong gân gối, điều trị bảo tồn Bong gân gối, điều trị bảo tồn Chấn thương gối, tự bảo tồn Chấn thương lồng ngực, ổn Gãy mắt cá Phân loại Diện tích sẹo xấu WC (cm2) T C4 26 39 G C5 22 40 D C3 18 41 T C1 30 42 G C3 26 43 T C3 26 44 G C3 16 45 T C4 18 Gãy xương bàn 46 G C5 18 Chấn thương sọ não, oån 47 T C4 26 48 G C5 36 49 T C5 58 50 G C5 28 51 G C4 26 52 G C4 24 STT Nơi gãy 38 Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tổn thương kèm Trật khớp Lisfranc Gãy mắt cá Chấn thương lồng ngực ổn Gãy xương gót PHỤ LỤC 5: PHẪU THUẬT HÀN XƯƠNG CHÀY MÁC Thời gian Sau gãy Lần mổ Cố định xương trước sau mổ Garô150 G