[r]
(1)C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN ĐĂNG KÍ T M TRÚƠ Ạ
Kính g i:ử Cơng an xã/ phường/ th tr n ị ấ
Tôi tên là: Ngày sinh: S CMND: C p t i: Ngày: ố ấ
Đ a ch thị ỉ ường trú: Nay tơi làm đ n này kính xin Ban Cơng an xã/ phơ ường/ th tr n cho tơi đị ấ ược đăng kí t m trúạ t i
t ngày tháng năm đ n ngày tháng năm ế
Lý do: Trong th i gian đ a phờ ị ương tôi xin h a th c hi n t t các n i quy, quy đ nh v an ninh tr t tứ ự ệ ố ộ ị ề ậ ự c a đ a phủ ị ương. N u tôi vi ph m tơi xin ch u hồn tồn trách nhi m.ế ị ệ
Tơi xin chân thành c m n!ả
Xác nh n c a Công an xã/ phậ ủ ường/ th tr nị ấ ,ngày tháng năm
Người làm đ nơ