[r]
(1)……… ………
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
M u HK04 ban hành theoẫ TT s 36/2014/TTBCAố
ngày 09/9/2014
S :……./TTTĐố
PHI U THÔNG TIN THAY Đ I V H KH U, NHÂN KH UẾ Ổ Ề Ộ Ẩ Ẩ (Ph n l u t i c quan l p phi u)ầ ậ ế
Kính g i: ………ử
1. H và tên ngọ ười có thay đ i ổ (1): 2. H và tên g i khác (n u có): ọ ọ ế 3. Ngày, tháng, năm sinh: … / …/… 4. Gi i tính:ớ 5. N i sinh: ơ 6. Nguyên quán: 7. Dân t c: ……….8. Tôn giáo:……… 9. Qu c t ch:ộ ố ị 10. CMND s :……… 11. H chi u s :ố ộ ế ố 12. H s h kh u s :………. 13. S h kh u s :ồ ộ ẩ ố ổ ộ ẩ ố 14. N i thơ ường trú: 15. H và tên ch h :ọ ủ ộ 16. Quan h v i ch h :ệ ủ ộ 17. N i thơ ường trú trước khi chuy n đ n:ể ế 18. H và tên ch h : ọ ủ ộ 19. Quan h v i ch h :ệ ủ ộ
N I DUNG THAY Đ I Ộ Ổ (2)
Đ XU T, KI N NGHỀ Ấ Ế Ị (N u có)ế
(2)
CÁN B L P PHI UỘ Ậ Ế
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
………, ngày….tháng….năm….
TRƯỞNG CÔNG AN:………
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(1) Vi t ch in hoa đ d uế ữ ủ ấ
(2) Ghi đ y đ , rõ ràng nh ng n i dung thay đ i v h kh u, nhân kh u.ầ ủ ữ ộ ổ ề ộ ẩ ẩ
Ghi chú: L p 02 b n, m t b n chuy n cho c quan đăng ký, qu n lý c trú c n thông báo, m t b n l u t i ậ ả ộ ả ể ơ ả ư ầ ộ ả ạ