[r]
(1)M u s 10/ĐKẫ ố C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P L I, C P Đ IƠ Ề Ị Ấ Ạ Ấ Ổ GI Y CH NG NH N QUY N SẤ Ứ Ậ Ề Ử D NG Đ T, QUY N S H U NHÀ Ụ Ấ Ề Ở Ữ Ở
VÀ TÀI S N KHÁC G N LI N V IẢ Ắ Ề Ớ Đ TẤ
Kính g i:ử
………
PH N GHI C AẦ Ủ NGƯỜI NH N HẬ Ồ
SƠ
Đã ki m tra n i dungể ộ đ n đ y đ , rõ ràng,ơ ầ ủ
th ng nh t v i gi yố ấ ấ t xu t trình.ờ ấ Vào s ti p nh n hổ ế ậ ồ s s : … Quy n … ố ể Ngày … /… /…… Người nh n h sậ ồ ơ (Ký và ghi rõ h , tên)ọ I. PH N KÊ KHAI C A NGẦ Ủ ƯỜI ĐĂNG KÝ
(Xem k hỹ ướng d n vi t đ n trẫ ế ơ ước khi kê khai; khơng t y xóa, s aẩ ử ch a trên đ n)ữ ơ
1. Ngườ ụi s d ng đ t, ch s h u tài s n g n li n v i đ tấ ủ ữ ả ắ ề ớ ấ 1.1. Tên (vi t ch in hoa): ế ữ
……… ……… ………
1.2. Đ a chị ỉ(1):
……… ………
……… ………
2. Gi y ch ng nh n đã c p đ ngh đấ ứ ậ ấ ề ị ượ ấ ạc c p l i, c p đ iấ ổ
(2)GCN: ……….; 2.3. Ngày c p GCN …/…/……ấ
3. Lý do đ ngh c p l i, c p đ i Gi y ch ng nh n: ề ị ấ ạ ấ ổ ấ ứ ậ ………
……… ………
4. Thơng tin th a đ t có thay đ i do đo đ c l i ử ấ ổ ạ ạ (kê khai theo b n đ ả ồ đ a chính m i)ị ớ
T b n đ sờ ả ố Th a đ tử ấ số
Di n tíchệ (m2)
N i dung thay đ i khácộ ổ
4.1. Thông tin th a đ t theo GCN đã ử ấ c p:ấ
Th a đ t s : ử ấ ố
……….; T b n đ s : ờ ả ố
……… ; Di n tích: ệ
……….… m2
……… …………
……… …………
4.2. Thông tin th a đ t m i thayử ấ đ i:ổ
Th a đ t s : ử ấ ố
……….; T b n đ s : ờ ả ố
……… ; Di n tích: ……… ……….ệ
……… m2
……… …………
……… …………
(3)Lo i tài s nạ ả N i dung thay đ iộ ổ
5.1. Thông tin trên GCN đã c p:ấ Lo i tài s n: ạ ả
……….; Di n tích XD (chi m đ t): ệ ế ấ ……… m2;
……… …………
……… …………
……… …………
5.2. Thơng tin có thay đ i:ổ Lo i tài s n: ạ ả
……….; Di n tích XD (chi m đ t): ệ ế ấ ……… m2;
……… …………
……… ………
……… ………
6. Nh ng gi y t liên quan đ n n i dung thay đ i n p kèm theoữ ấ ờ ế ộ ổ ộ Gi y ch ng nh n đã c p;ấ ứ ậ ấ
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
(4)…………., ngày tháng năm ……
Người vi t đ nế ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ , đóng d u n uấ ế có)
II. XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN XÃ, PHẬ Ủ Ủ ƯỜNG, TH Ị TR NẤ
(Đ i v i trố ớ ường h p c p đ i GCN do đo v l i b n đ đ a chính)ợ ấ ổ ẽ ả ồ ị S thay đ i đự ổ ường ranh gi i th a đ t k t khi c p GCN đ n nay: ớ ấ ể ấ ế ………
……… ………
Ngày …… tháng …… năm …… Công ch c đ a chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày …… tháng …… năm …… TM. y banỦ nhân dân
Ch t chủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ
III. Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ Đ T ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
(5)Ngày …… tháng …… năm …… Người ki m traể
(Ký, ghi rõ h , tênọ và ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm …… Giám đ cố
(Ký tên, đóng d u)ấ
(1) Kê khai theo đúng tên và đ a ch nh trên GCN đã c p, trị ỉ ư ấ ường h p có thay đ i tên thì ghi c thơng tin trợ ổ ả ước và sau khi thay đ i và ổ