[r]
(1)M u s 09/ĐKẫ ố C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đ c l p T do H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N ĐĂNG KÝ BI N Đ NGƠ Ế Ộ
Đ T ĐAI, TÀI S N G N LI N V I Đ TẤ Ả Ắ Ề Ớ Ấ Kính g i:ử
………
PH N GHI C AẦ Ủ NGƯỜI NH N HẬ Ồ
SƠ
Đã ki m tra n i dung ể ộ đ n đ y đ , rõ ràng, ơ ầ ủ th ng nh t v i gi y ố ấ ấ t xu t trình.ờ ấ
Vào s ti p nh n hổ ế ậ ồ s s : … Quy nơ ố ể
…
Ngày … /… /…… Người nh n h sậ ồ ơ (Ký và ghi rõ h , tên)ọ I. PH N KÊ KHAI C A NGẦ Ủ ƯỜI ĐĂNG KÝ
(Xem k hỹ ướng d n vi t đ n trẫ ế ơ ước khi kê khai; khơng t y xóa, s a ch a ẩ ử ữ trên đ n)ơ
1. Ngườ ụi s d ng đ t, ch s h u tài s n g n li n v i đ t, ngấ ủ ữ ả ắ ề ớ ấ ười qu n lý đ tả ấ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ế ữ
……… ……… ………
1.2. Đ a chị ỉ(1):
……… …………
2. Gi y ch ng nh n đã c pấ ứ ậ ấ
2.1. S vào s c p GCN: ………; 2.2. S phát hành GCN:ố ổ ấ ố ……….;
2.3. Ngày c p GCN …/…/…… …….;ấ 3. N i dung bi n đ ng v : ộ ế ộ ề
(2)3.1. N i dung trên GCN trộ ước khi bi n ế đ ng:ộ
……… ……;
……… …… ;
……… …… ;
……… …… ;
……… …… ;
……… …… ;
3.2. N i dung sau khi bi n ộ ế đ ng:ộ
……… ………;
……… …… ………;
………
……… ……;
……… ……… ;
……… ……… ;
……… ……… ;
4. Lý do bi n đ ngế ộ
……… ………
……… ………
5. Tình hình th c hi n nghĩa v tài chính v đ t đai đ i v i th a đ t ự ệ ụ ề ấ ố ớ ử ấ đăng ký bi n đ ngế ộ
……… ………
……… ………
……… ………
6. Gi y t liên quan đ n n i dung thay đ i n p kèm theo đ n này ấ ờ ế ộ ổ ộ ơ g m có:ồ
(3)……… ………
……… ………
……… ………
Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đ n lộ à đúng s th t, n u sai tơi hồn ự ậ ế tồn ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t.ậ
…………., ngày tháng năm ……
Người vi t đ nế ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ , đóng d u n uấ ế có)
II XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN C P XÃẬ Ủ Ủ Ấ
(Đ i v i h gia đình, cá nhân đ ngh đố ộ ề ị ược ti p t c s d ng đ t nôngế ụ ụ ấ nghi p khi h t h n s d ng)ệ ế ụ
Ngày …… tháng …… năm …… Cơng ch c đ a chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày …… tháng …… năm …… TM. y banỦ nhân dân
Ch t chủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ III Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ Đ T ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
……… ………
(4)………
……… ………
……… ………
Ngày …… tháng …… năm …… Người ki m traể
(Ký, ghi rõ h tênọ , ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm …… Giám đ cố
(Ký tên, đóng d u)ấ
IV Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUN VÀ MƠI TRẾ Ủ Ơ ƯỜNG (Ch ghi ý ki n đ i v i trỉ ế ố ớ ường h p gia h n s d ng đ t)ợ ạ ụ ấ
……… ………
……… ………
……… ………
Ngày …… tháng …… năm …… Người ki m traể
(Ký, ghi rõ h tênọ , ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm …… Th trủ ưởng c quanơ
(Ký tên, đóng d u)ấ (1) Kê khai theo đúng tên và đ a ch nh trên GCN đã c p, trị ỉ ư ấ ường h p có thay đ i tên thì ghi c thơng tin trợ ổ ả ước và sau khi thay đ i và ổ
n p gi y t ch ng minh s thay đ i.ộ ấ ờ ứ ự ổ
(5)