[r]
(1)M u s 11/ĐKẫ ố C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH TÁCH TH A Đ T, H P TH AƠ Ề Ị Ử Ấ Ợ Ử Đ TẤ
Kính g i:ử ……… ………
……
M u s 11/ĐKẫ ố PH N GHIẦ
C AỦ NGƯỜI NH N HẬ Ồ
SƠ Đã ki m traể n i dung đ nộ
đ y đ , rõầ ủ ràng, th ngố nh t v i gi yấ ấ
t xu t trình.ờ ấ Vào s ti pổ ế nh n h sậ ơ
s : … ố Quy n … ể Ngày … /… /
…… Người nh nậ
h sồ ơ (Ký và ghi rõ
h , tên)ọ
I KÊ KHAI C A NGỦ ƯỜI S D NG Đ TỬ Ụ Ấ
(Xem k hỹ ướng d n cu i đ n này trẫ ở ố ơ ước khi vi t đ n; khơng t y xóa, ế ơ ẩ
s a ch a n i dung đã vi t)ử ữ ộ ế
1. Ngườ ụi s d ng đ t:ấ
1.1. Tên ngườ ụi s d ng đ t ấ (Vi t ch in hoa): ế ữ
……… 1.2. Đ a ch ị ỉ
……… ………
(2)………
2. Đ ngh tách, h p th a đ t nh sau:ề ị ợ ử ấ ư
2.1. Đ ngh tách thành …………. th a đ t đ i v i th a đ t dề ị ấ ố ấ ưới đây: a) Th a đ t s : ……… ; b) T b n đ s : ử ấ ố ả ố ……….;
c) Đ a ch th a đ t: ị ỉ ấ
……… ……
d) S phát hành Gi y ch ng nh n: ố ấ ứ ậ
………
S vào s c p Gi y ch ng nh n: ……… ; ngày c p …/…/ố ổ ấ ấ ứ ậ ấ ……
đ) Di n tích sau khi tách th a: Th a th nh t: … mệ ử ứ ấ 2; Th a th hai: … mử ứ 2;
2.2. Đ ngh h p các th a đ t dề ị ợ ấ ưới đây thành m t th a đ t:ộ ấ Th a đ t sử ấ ố T b n đờ ả ồ
số Đ a ch th a ị ỉ
đ tấ S phát hành
ố
Gi y ch ngấ ứ nh nậ
S vào số ổ c pấ gi yấ
ch ngứ nh nậ
3. Lý do tách, h p th a đ t: ợ ử ấ
……… 4. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ộ ơ ồ
Gi y ch ng nh n v quy n s d ng đ t c a th a đ t trên;ấ ứ ậ ề ề ụ ấ ủ ấ
S đ d ki n phân chia các th a đ t trong trơ ự ế ấ ường h p tách th a (n u ợ ế có): ………
……… ………
(3)…………., ngày tháng năm ……
Người vi t đ nế ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ , đóng d u n uấ ế có)
II Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ Đ T ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
Ngày …… tháng …… năm …… Người ki m traể
(Ký, ghi rõ h tênọ , ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm …… Giám đ cố
(4)Hướng d n vi t đ n:ẫ ế ơ
Đ n này dùng trong trơ ường h p ngợ ườ ụi s d ng đ t đ ngh tách m t ấ ề ị ộ
th a đ t thành nhi u th a đ t m i ho c đ ngh h p nhi u th a đ t ử ấ ề ử ấ ớ ặ ề ị ợ ề ử ấ
thành m t th a đ t;ộ ử ấ
Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i ề ơ ộ ộ ồ ư ề ử Ủy ban nhân dân c p huy n n i có đ t; t ch c, c s tơn giáo, t ch c và cá ấ ệ ơ ấ ổ ứ ơ ở ổ ứ
nhân nước ngoài, người Vi t Nam đ nh c nệ ị ư ước ngồi thì đ g i ề ử Ủy ban nhân dân c p t nh n i có đ t;ấ ỉ ơ ấ
Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ngể ị ỉ ủ ườ ụi s d ng đ t nh trên gi y ch ng ấ ư ấ ứ
nh n v quy n s d ng đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ậ ề ề ụ ấ ồ ư ố ớ
ghi rõ h , tên, năm sinh, s gi y CMND, ngày và n i c p gi y CMND; đ iọ ố ấ ơ ấ ấ ố v i ngớ ười Vi t Nam đ nh c nệ ị ư ước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi h , ọ
tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i ố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ
h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s gi y CMND,ộ ữ ộ ọ ố ấ ngày và n i c p gi y CMND c a c v và ch ng ngơ ấ ấ ủ ả ợ ồ ườ ại đ i di n cùng s ệ ử
d ng đ t; trụ ấ ường h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v và ợ ề ụ ấ ả ủ ả ợ
ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s gi y CMND, ngày và n i c p gi y ồ ọ ố ấ ơ ấ ấ
CMND c a v và c a ch ng; đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày ủ ợ ủ ồ ố ổ ứ ổ ứ
tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh thành l p ho c sậ ố ơ ế ị ậ ặ ố gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà nấ ấ ầ ủ ơ ước có th mẩ quy n c p;ề ấ
Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n v ể ề ử ấ ư ấ ứ ậ ề
quy n s d ng đ t;ề ụ ấ
Người vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i “Ph n khai c a ngế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ửi s d ng đ t trụ ấ ường h p y quy n vi t đ n thì ngợ ủ ề ế ơ ườ ượ ủi đ c y quy n ký, ghi ề
rõ h tên và ghi (đọ ược ủy quy n); đ i v i t ch c s d ng đ t ph i ghi ề ố ổ ứ ụ ấ ả