Đang tải... (xem toàn văn)
- MRI khi nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu.. - Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh[r]
(1)CO GIẬT Ở TRẺ EM (R56.8)
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Định nghĩa
- Co giật triệu chứng phức tạp biểu rối loạn chức não kịch phát khơng chủ ý gây có hoạt động mức, bất thƣờng đồng thời nhóm nhiều neurone
- Là cấp cứu thần kinh thƣờng gặp trẻ em, nhiều nguyên nhân có ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, gây thiếu oxy não, tử vong
2. Nguyên nhân
a Co giật có nguyên nhân thúc đẩy:
- Có sốt:
+Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não
+Co giật lỵ, viêm dày ruột
+Khác: sốt co giật bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp
- Không sốt:
+Nguyên nhân hệ thần kinh trung ƣơng:
Chấn thƣơng sọ não
Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não
Thiếu oxy não
U não
+Nguyên nhân hệ thần kinh trung ƣơng:
Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đƣờng huyết, thiếu vitamin B1, B6
Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu
Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin
(2)b Co giật khơng có nguyên nhân thúc đẩy:
Cơn co giật tái phát khơng có ngun nhân thúc đẩy hƣớng đến nguyên nhân co giật động kinh
II. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử
- Hỏi co giật:
+Cơn giật lần hay nhiều lần
+Kiểu giật: co cứng-co giật, co cứng, giật +Có ý thức khơng: có nhận biết xung quanh làm theo yêu
cầu không, sau có nhớ đƣợc kiện khơng
+Có rối loạn tri giác sau giật khơng +Vị trí: cục bộ, bên, hai bên hay tồn thể +Thời gian: kéo dài
+Số lần co giật đợt bệnh
- Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm co giật nhƣ sau: +Hỏi dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thƣợng vị, cảm giác lo
sợ, đau
+Cơn xảy nào: thức hay ngủ, thời gian ngày +Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nƣớc bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu
cơn,…
+Biểu sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo cơn, nhức đầu, yếu liệt, ngơn ngữ
+Có bị chấn thƣơng co giật gây khơng +Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy khơng +Có thể nhờ cha mẹ bé mơ tả lại co giật
- Tìm hiểu yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy: +Sốt, ói mửa, nhức đầu
+Chấn thƣơng đầu +Tiêu chảy, tiêu đàm máu +Dấu yếu liệt
(3)+Khả bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột,…
- Tiền sử:
+Cơn giật hay nhiều lần
+Tiền sản khoa Tiền co giật sốt Tiền chấn thƣơng +Bệnh lý thần kinh trƣớc: bại não, chậm phát triển tâm thần vận
động, bệnh chuyển hóa
+Thuốc dùng trƣớc đây: có dùng thuốc động kinh không đáp ứng trẻ với thuốc
+Tiền gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác
2. Triệu chứng thực thể
- Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, mê
- Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở - Tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
+Dấu màng não: cổ gƣợng, dấu Brudzinski, thóp phồng +Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu trẻ sơ sinh nhũ nhi +Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi +Dấu chấn thƣơng: bầm máu, rách da đầu
+Khám da: mảng cà phê sữa, bƣớu máu, mảng da đỏ tím mặt,… +Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng
mạc
+Để ý mùi tốt từ ngƣời thở bệnh nhi - Khám tổng quát khám thần kinh
III. CẬN LÂM SÀNG
- Đƣờng huyết, chức thận, gan - Ion đồ: tăng hay giảm Na+
máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu - Công thức máu, CRP nghi ngờ nhiễm trùng
- Cấy máu, cấy phân, cấy nƣớc tiểu
- Ký sinh trùng sốt rét Huyết chẩn đoán tác nhân nghi ngờ viêm não
(4)- Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng
- Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm não xun thóp trẻ nhỏ, CT scan có cản quang
- MRI nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ sâu - Điện não đồ: nghi ngờ động kinh
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Hỗ trợ hô hấp: thông đƣờng thở cung cấp oxy - Cắt co giật
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị triệu chứng
- Hỗ trợ hơ hấp:
+Thơng thống đƣờng thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm nhớt tích cực
+Thở oxy để đạt SaO2 92-96%
+Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxy hay có ngƣng thở
- Cắt co giật:
+Bƣớc 1:
Nếu chƣa có đƣờng tĩnh mạch:
Bơm khoang miệng Midazolam 0,5mg/kg, tối đa 10mg (Class I, level A)
Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa mg với trẻ < 5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.(Class IIa, level A)
Nếu có đƣờng tĩnh mạch dùng:
Lorazepam 0,1mg/kg TMC, tối đa 4mg (Class I, level A) Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg
(Class IIa, level A)
(5)+Bƣớc 2: sau 5-10 phút cơn, lặp lại liều lần thứ (level B)
+Bƣớc 3: cơn co giật tiếp tục tái phát:
Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha NS hay G5% TTM 30 phút (Class IIb, level A)
Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha NS TTM 30 phút (Class IIb, level A)
Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM 30 phút (Class IIb, level A)
Lƣu ý: nguy ngƣng thở gia tăng phối hợp Diazepam Phenobarbital
+Bƣớc 4: sau phút
Lặp lại liều phenobarbital (nếu sử dụng phenytoin)
Lặp lại liều phenytoin (nếu sử dụng phenobarbital) (GPP)
+Bƣớc 5: sau 10 phút
Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, lập lại liều thứ
Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, tăng dần 0,1mg/kg/giờ phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ) (Class IIb, level B)
+Bƣớc 6: thất bại với bƣớc
Thiopental bolus 5-7 mg/kg TMC, lặp lại 1-5mg/kg bolus EEG xuất song bùng nổ ức chế (burst suppression) hay đƣờng đẳng điện Duy trì TTM 0,5-3mg/kg/giờ TTM, giữ EEG dạng burst suppression với 2-8bursts/phút (Class IIb, level B)
Khi thất bại với thiopental: Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg/liều TMC (GPP)
3. Điều trị nguyên nhân
- Co giật sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều tọa dƣợc
- Hạ đƣờng huyết: trẻ lớn: dextrose 30% ml/kg tiêm mạch Trẻ sơ sinh: dextrose 10% ml/kg tiêm mạch Sau đó, trì dextrose 10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ
- Hạ natri máu: Natrichlorua 3%6-10ml/kg truyền tĩnh mạch
(6)- Nguyên nhân ngoại khoa nhƣ chấn thƣơng đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh
- Động kinh: dùng thuốc chống động kinh
V. CHĂM SÓC - THEO DÕI
- Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2, dấu thần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
- Cận lâm sàng: đƣờng huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện não,…
- Tìm điều trị nguyên nhân
VI. HƢỚNG DẪN THÂN NHÂN
- Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu nghiêng bên, tránh xa vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo
- Kêu thêm ngƣời giúp đỡ Đƣa trẻ đến trung tâm y tế gần trẻ bị chấn thƣơng, co giật 10 phút, co giật tái phát nhanh - Ghi nhận đặc điểm co giật: thời gian, kiểu co giật, tình trạng