1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống

187 27 0
Tài liệu đã được kiểm tra trùng lặp

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 187
Dung lượng 3,53 MB

Nội dung

Trang 1

ĐỖ NGỌC SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết2 PGS.TS Hoàng Long

HÀ NỘI - 2019

Trang 2

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quảtrình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳmột công trình nào trước đây.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận án

Đỗ Ngọc Sơn

Trang 3

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện QuânY đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạchtổng hợp, Bộ môn Ngoại tiết niệu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoànthành nghiên cứu của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án cáccấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôiđược ngày càng hoàn thiện.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TSNguyễn Tiến Quyết và PGS.TS Hoàng Long - hai người thầy đã tận tâm giúpđỡ, chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng đề cươngđến khi hoàn thiện luận án.

Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửigắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi Những người bệnh vừa làđối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạnbè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tàinghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Đỗ Ngọc Sơn

Trang 4

Lời cam đoanLời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắtMục lục

Danh mục biểu đồDanh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 6

1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 6

1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu 10

1.3 Kỹ thuật ghép thận - tai biến và biến chứng trong ghép 12

1.3.1 Kỹ thuật ghép thận 12

1.3.2 Tai biến và biến chứng trong ghép thận 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 43

2.3 Xử lý số liệu 65

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học 65

Trang 5

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 67

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính 67

3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp 69

3.1.3 Thời gian lọc máu trước ghép 70

3.1.4 Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch 71

3.2.4 Đặc điểm niệu quản thận ghép 77

3.2.5 Kết quả thận sau lấy và rửa 78

3.2.6 Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận 78

3.3 Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận 79

3.3.1 Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép 79

3.3.2 Kết quả thực hiện kỹ thuật khâu nối mạch máu, niệu quản thận ghép 80

3.3.3 Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch 83

3.4 Đánh giá kết quả thận ghép 87

3.4.1 Kết quả ở giai đoạn sớm 87

3.4.2 Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu 89

3.4.3 Đánh giá kết quả xa 96

3.4.4 Kết quả theo dõi bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại 104

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 106

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 106

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 106

4.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp 106

Trang 6

4.1.5 Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận 108

4.2 Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 108

4.2.1 Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống và hố chậu để ghép .1084.2.2 Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu và niệu quản thận lấy ghép 112

4.2.3 Kỹ thuật đảo cực thận 118

4.2.4 Phương pháp tạo hình mạch máu 120

4.2.5 Kỹ thuật khâu nối mạch và niệu quản 123

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống 128

4.3.1 Đánh giá kết quả trong và ngay sau khi ghép 128

4.3.2 Đánh giá kết quả sớm sau ghép thận 134

4.3.3 Đánh giá kết quả xa sau ghép thận 139

KẾT LUẬN 145

KHUYẾN NGHỊ 147DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤ

Trang 7

(Kháng nguyên bạch cầu người)

Trang 8

BảngTên bảngTrang

3.1 Phân bố tuổi người nhận thận 67

3.2 Phân bố giới tính người nhận thận 68

3.3 Các bệnh kèm theo của người nhận thận 69

3.4 Thời gian lọc máu trước ghép 70

3.5 Phân bố người nhận thận theo quan hệ huyết thống 71

3.6 Đặc điểm hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 72

3.7 Tình trạng thể lực người nhận thận trước mổ 72

3.8 Xét nghiệm huyết học của người nhận thận trước ghép 73

3.9 Xét nghiệm chức năng thận của người nhận thận trước ghép 73

3.10 Dung tích bàng quang người nhận thận 74

3.11 Kích thước thận lấy ghép 75

3.12 Số lượng tĩnh mạch thận ghép 75

3.13 Số lượng động mạch thận ghép 76

3.14 Kích thước mạch máu thận khi lấy ra 77

3.15 Đặc điểm niệu quản thận ghép 77

3.16 Đánh giá thận sau lấy và rửa 78

3.17 Phương pháp tạo hình động mạch và tĩnh mạch 78

3.18 Các kỹ thuật xử lý động mạch, tĩnh mạch chậu người nhận thận 79

3.19 Đặc điểm đường mổ và đặt thận ghép vào hố chậu 79

3.20 Đặc điểm đặt thận ghép theo nhóm bên thận lấy ghép 80

3.21 Đặc điểm nối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu người nhận 80

3.22 Các kỹ thuật nối động mạch thận với động mạch chậu 81

3.23 Thời gian khâu nối tĩnh mạch 82

3.24 Thời gian khâu nối động mạch 82

Trang 9

3.25 Thời gian cắm niệu quản – bàng quang 83

3.26 Kết quả đánh giá lưu thông động mạch 83

3.27 Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch 84

3.28 Đánh giá kết quả niệu quản 84

3.29 Thời gian thiếu máu ấm 84

3.30 Thời gian thiếu máu lạnh 85

3.31 Đặc điểm thời gian mổ theo một số yếu tố 86

3.32 Thời gian có nước tiểu tại bàn 87

3.33 Kết quả đánh giá thận ghép 88

3.34 Số lượng nước tiểu 24h đầu sau ghép 89

3.35 Chỉ số Ure, Creatinin huyết thanh người nhận thận sau ghép 91

3.36 Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ tới khi ra viện 93

3.37 Đánh giá chức năng thận ghép qua chỉ số Creatinin 93

3.38 Một số thông tin về thời gian hậu phẫu 94

3.39 Theo dõi lượng dịch dẫn lưu hố thận 95

3.40 Biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ 96

3.41 Liên quan kết quả chức năng thận ghép với 102

3.42 Liên quan kết quả chức năng thận ghép với tình trạng đảo cực 103

Trang 10

3.1 Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu 69

3.2 Phân bố nhóm máu 71

3.3 Tình trạng BMI của người nhận thận 72

3.4 Phân bố tỷ lệ bên thận lấy ghép 74

3.5 Số lượng động mạch theo tình trạng đảo cực 76

3.6 Tình trạng có nước tiểu ngay sau mở kẹp mạch máu 87

3.7 Tai biến trong mổ 88

3.8 Lượng nước tiểu theo dõi những ngày sau ghép 90

3.9 Sự thay đổi nồng độ Ure những ngày sau ghép 91

3.10 Sự thay đổi nồng độ Creatinin những ngày sau ghép 92

3.11 Đánh giá thận ghép qua siêu âm Doppler 93

3.12 Các biến chứng sớm sau mổ 95

3.13 Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau ghép thận 95

3.14 Sự biến đổi nồng độ Ure qua các thời điểm 96

3.15 Tỷ lệ Ure còn cao tại các thời điểm đánh giá 97

3.16 Tỷ lệ Ure còn cao theo nhóm đảo cực 98

3.17 Biến đổi nồng độ Creatinin qua các thời điểm 98

3.18 Tỷ lệ Creatinin còn cao tại các thời điểm đánh giá 99

3.19 Tỷ lệ Creatinin còn cao theo nhóm đảo cực 100

3.20 Đánh giá chức năng thận ghép qua các thời điểm 100

3.21 Thời gian duy trì chức năng của thận ghép 103

3.22 So sánh thời gian duy trì chức năng của thận ghép với tình trạng

đảo cực thận 104

DANH MỤC HÌNH

Trang 11

1.1 Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng

đứng dọc 7

1.2 Các động mạch nuôi niệu quản 9

1.3 Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép 10

1.4 Đường mổ Gibson và đường mổ pararectal 13

1.5 Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với tĩnh mạch chậu ngoài 19

1.6 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục 21

1.7 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục 21

1.8 Các kỹ thuật nối động mạch thận ghép 22

1.9 Tạo 2 động mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng 24

1.10 Nối động mạch cực tận bên với động mạch thận chính 24

1.11 (a) 1 động mạch nối tận-tận với động mạch chậu trong và 1 động mạch nối tận-bên với ĐMCN (b) 2 động mạch tận tận với 2 nhánh động mạch chậu trong 25

1.12 Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới 25

1.13 Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir 26

1.14 Cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter .28

1.15 Nối bể thận với niệu quản người nhận có JJ làm nòng 30

1.16 Hẹp niệu quản tại vị trí cắm vào bàng quang 39

2.1 Chụp bàng quang và đo dung tích bàng quang 45

2.2 Nối động mạch cực tận - bên với động mạch thận chính trong

trường hợp thận có 2 động mạch 48

2.3 Di chuyển vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu do bất thường vị trí giải phẫu 49

Trang 12

2.5 Đặt thận ghép đảo cực trên dưới vào ổ mổ 51

2.6 Đặt thận ghép vào ổ mổ không đảo cực trên dưới 52

2.7 Thận có 1 tĩnh mạch nối tận - bên với Ttĩnh mạch chậu ngoài 53

2.8 Thận có 2 tĩnh mạch nối tận bên 2 miệng nối với tĩnh mạch chậu ngoài 53

2.9 Thận có 1 động mạch nối tận bên với động mạch chậu chung 55

2.10 Thận ghép trước và sau thả kẹp động mạch, tĩnh mạch thận 55

2.11 Sau cắm niệu quản-bàng quang trường hợp đặt thận ghép đảo cực

vào hố chậu phải 57

4.1 Hẹp miệng nối niệu quản-bàng quang sau ghép thận 141

7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52-60,62,71,73,75-7

Trang 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đạitrong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coilà một thành tựu lớn của y học hiện đại Người bệnh có thể trở về cuộc sốngbình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi địnhkỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điềutrị suy thận mạn giai đoạn cuối khác Ngày 23/12/1954 Josep Murray và JonhMerril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ)[1], [2] Đến nay ghép thận đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cảithiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh

Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành công đầu tiênđược thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y [3],[4], [5] Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thànhphẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước.

Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết nãonhưng cho tới nay ghép thận ở nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người chosống Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác sovới ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấyghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống Nguyên tắc lựa chọnbên thận lấy ghép là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”: lấy thận có chứcnăng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho ngườihiến Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thểcó bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu Gần đâylấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ ngườicho sống có tĩnh mạch ngắn (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên.Thêm vào đó, hố chậu phải luôn là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn.

Trang 14

Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụnggồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuậtcắm niệu quản-bàng quang [6] Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quytrình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưngđa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiệnmiệng nối động mạch thận ghép tận-tận với động mạch chậu trong ngườinhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] Duy chỉ có viện Nhi Trung Ươngthực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậungoài, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận ở trẻ em tuynhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận khi thực hiện miệngnối động mạch thận tận-bên với động mạch chậu người nhận được công bố.

Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng cáckỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệpchuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17].Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làmtăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thậnghép Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lýmạch máu trước ghép đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghépthận phải vào hố chậu phải không (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)?Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phảithuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực Năm 1972,Hamburger J và cs đã báo cáo các trường hợp ghép thận phải đảo cực màkhông có biến chứng nghiêm trọng [18] Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thậnphải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máuthuận tiện hơn Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báocáo của Webb J và cs (2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E.K và cs(2006) với 4/167 trường hợp [19], [20] Tất cả các trường hợp trên đều không

Trang 15

có biến chứng và chức năng thận tốt Năm 2007 Simforoosh N và cs đã thựchiện chủ động ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghinhận: không có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trườnghợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21].Trong báo cáo ông có ghi nhận ghép thận đảo cực thành công cho 3 trườnghợp lấy thận phải mổ mở trước đó Tới năm 2016, chính Simforoosh N và cslại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điềuchỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22] TạiViệt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả nước cũng như quy trình kỹ thuật ghépthận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 chưa đề cập tớivấn đề đảo cực thận ghép

Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống tạiBệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch thậnghép tận-bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ động thực hiệnđảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuậtghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người chosống tại Bệnh viện Việt Đức.

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tạiBệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013).

Trang 16

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận

1.1.1 Trên thế giới

1.1.1.1 Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người

Ghép thận tự thân cho chó đã được Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902)thực hiện thành công [23] Cùng lúc đó Carrel, Briau và Villard đã cải biênphương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máucủa Carrel Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho những nghiêncứu của mình về ghép tạng dị loài trên người [2] Năm 1933, Voronoy lần đầutiên thực hiện ghép thận đồng loại trên người và bệnh nhân chết vào ngày thứ4 mà không có huyết khối mạch ghép [2].

Năm 1952, Hamburger J đã thực hiện thành công ca ghép thận trênngười đầu tiên tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon L.,Hamburger J và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyếtthống [1], [2] Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ranguyên lý miễn dịch của ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễndịch tế bào cũng như việc lấy và bảo quản tạng.

1.1.1.2 Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thận sinh đôi cùng trứng

Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Murray J.E và cs đã ghép thận thànhcông cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và sống được 8 năm [23] Sau nỗlực đó, cho đến năm 1956, 19 ca ghép đôi khác đã thực hiện thành công với tỷlệ tái phát 30% của bệnh viêm cầu thận mạn.

Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật thải loại của hệ miễndịch Với các chất ức chế miễn dịch như cortisone, azathioprine, immutranserum antilymphocytaire, các nhà phẫu thuật Mỹ đã có thể tiến hành ghépthận từ người cho không cùng huyết thống và từ thận cho của người chết.

Năm 1962, Hamburger J thành công trong ghép thận cùng huyết thốngvà Kuss R cũng thành công trong ghép thận không cùng huyết thống [1], [2].

Trang 17

Khi đó có dùng thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ thành công ghép thận cùng huyếtthống là 70% còn không cùng huyết thống là 20% Ghép không cùng huyếtthống, không dùng thuốc ức chế miễn dịch, cơ hội sống sót chỉ là 1%.

Năm 1974 cyclosporin ra đời làm tỷ lệ sống trên 1 năm của người ghépthận tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó

Năm 1985, Thomas Starzl sử dụng thuốc ức chế miễn dịch mới FK 506của Nhật sau ghép và không có một trường hợp nào phản ứng thải loại [24].Sau này, phản ứng thải loại hầu như được khắc phục nhờ: Mycophénolic1985, Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat mophétil2004 và nhờ đó ghép thận đã trở thành thường quy ở các nước phát triển

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ghép thận mới phát triển vào những năm 1990 Tuynhiên, ý tưởng ghép thận đã có từ những năm 70 khi Lê Thế Trung, Học việnQuân y chuẩn bị cơ sở vật chất và tiến hành ghép thận thực nghiệm [3]

Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyếtthống được thực hiện tại Học viện Quân y và sau đó nhiều trung tâm lớn kháctại Việt Nam bắt đầu thực hiện ghép thận: Bệnh viện Chợ Rẫy (12/1992),Bệnh viện Việt Đức (8/2000), Bệnh viện Trung Ương Huế (7/2001), Bệnhviện Nhân dân Gia Định (1/2002), Bệnh viện Nhân dân 115 (2/2004) và Bệnhviện Nhi Trung Ương (5/2004) [3], [4], [5].

“Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” đượcQuốc hội nước cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua và thực hiệntừ ngày 1 tháng 7 năm 2007 (luật số 75/2006/QH11).

Ngày 23 tháng 4 năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầutiên tại Việt Nam được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và ngày 7 tháng 5năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường hợpghép thận và 1 trường hợp ghép gan từ người cho chết não [25], [26].

Từ 11/2012 trở về trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ người cho sốngvà 53 ca từ người cho chết não) được thực hiện tại 14 cơ sở y tế trên cả nước.Đến hết năm 2016 tại Việt Nam đã có 18 cơ sở y tế được cấp phép và thực hiện

Trang 18

ghép thận thành công với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca [27] Hiện naynhiều cơ sở y tế đã thực hiện ghép thận thường quy với nhiều trường hợp ghépkhác nhóm máu, ghép không cùng huyết thống nhờ ứng dụng các loại thuốc ứcchế miễn dịch mới mang lại hiệu quả tốt hơn Kết quả theo dõi sau ghép thậncho thấy tỉ lệ sống thêm sau ghép của bệnh nhân và của thận ghép ngày càng giatăng (trên 90%) [26] Do vậy con số thông báo mới nhất tính đến 30/6/2018nước ta đã tiến hành ghép thận cho 3047 ca, trong đó 2908 ca từ người cho sống,137 ca từ người cho chết não và 2 ca từ người cho chết tim [28].

1.2 Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận

1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận

1.2.1.1 Thận về đại thể

Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên vàcực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốnthận, rốn thận ở gần cực trên hơn là cực dưới và hơi lấn ra mặt trước.

Trang 19

Trịnh Xuân Đàn (1999), nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận củangười Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2-3 ĐM, bên phải thay đổi sốlượng nhiều hơn bên trái [32] Điều này có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh vựcghép thận, vì dễ thương tổn ĐM cực thận khi lấy thận ghép, đặc biệt thươngtổn ĐM cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản chỗ nối [33]

Trần Văn Hinh và cs (2005) nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng cuốngthận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy 82,61% thận có 1 ĐM,14,49% thận có 2 ĐM và 2,9% thận có 3 ĐM [33] Theo Võ Văn Hải và cs (2011)cho thấy 75,64% thận có 1 ĐM, 21,79% thận có 2 ĐM, 1,92% thận có 3 ĐM, và0,64% thận có 4 ĐM [34] Tỷ lệ ĐM cực trên khá cao (38,46%), ĐM cực dưới thấp(5,77%) [34] Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận có 1ĐM, 14,91% thận có 2 ĐM, 0,93% thận có 3 ĐM và 0,31% thận có 4 ĐM [35].

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc

* Nguồn: theo Netter F.H (2008) [36]

Trịnh Xuân Đàn cũng ghi nhận chiều dài trung bình của ĐM thận trái làtừ 28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm (39,5 ±10,2mm) [32] Đường kính của ĐM thận người Việt nam trưởng thànhkhoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp và ít thay đổi [32].

Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận là vị trí sắp xếp bìnhthường của mạch thận Ta thấy vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng

Trang 20

phía trước, ĐM thận trái và phải đều nằm ở mặt phẳng phía sau và cả ĐM và

TM 2 thận đều nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hình 1.1) [36]

 Tĩnh mạch thận

TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận Các TM ở cả 2 vùng đều đổvào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trongxoang TM thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới (TMCD) bằng một thân duynhất hoặc 2 hay 3 nhánh nhưng đều thông nhau nên có thể khâu thắt các TM

ngay tại gốc mà vẫn không có vấn đề nghiêm trọng [30] Ngược lại đối với

ĐM thận do không có nhánh nào nối với nhau trong thận nên nếu buộc mộtnhánh ĐM thì sẽ thiếu máu phần nhu mô thận do nhánh ĐM đó nuôi dưỡng[30] Đây cũng là một đặc điểm giải phẫu thận cần chú ý trong ghép thận.

Thận có thể có nhiều TM dẫn máu về TMCD tương tự như ĐM thận.Số lượng TM thận thường gặp có từ 2 - 3 nhánh TM với tỷ lệ thay đổi từ 4,7 -30,6% các trường hợp (TH) nghiên cứu Theo Trịnh Xuân Đàn thì thận cónhiều TM chiếm tỷ lệ 19,44% và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2TM chiếm đa số (16,67%) và chỉ có rất ít thận có 3 TM (2,78%) [32].

Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến việc lựa chọn bên thận lấy ghép, vịtrí đặt thận ghép ở người nhận cũng như chuẩn bị và lựa chọn kỹ thuật khâunối mạch máu khi ghép của các tác giả trên thế giới Theo Anderson K.J vàcs chiều dài TM thận phải trung bình từ 20-40mm, thận trái từ 60-100mm[37] Tác giả Janscheck E.C và cs nghiên cứu 119 TH thận ghép phải lấy từngười cho chết nhận thấy chiều dài TM từ 21-71mm và chiều dài ĐM từ 44-111mm [38] Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm TMthận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn TM thận phải (0,6 - 1,6 cm)

1.2.1.4 Niệu quản

Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang(BQ) Chiều dài trung bình NQ từ 25-28 cm và đường kính NQ khi căng

Trang 21

khoảng 5mm đều từ trên xuống trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận NQ, NQ bắtchéo ĐM chậu, đoạn trong thành BQ [30].

Hình 1.2 Các động mạch nuôi niệu quản

* Nguồn: theo Anderson J.K và cs (2007)[37]

- ĐM nuôi NQ: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánhcủa ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng(ở nữ) Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậuchung (ĐMCC) Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàngquang dưới hoặc đôi khi nhánh của ĐM trực tràng giữa (hình 1.2) [37].

- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM[30].

Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM nuôi NQ duy nhấttách từ ĐM thận nên NQ được cấp máu tối đa tới vị trí bắt chéo bó mạchchậu Nếu lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử đầu xa nên trước khi cắmNQ - BQ có thể phải cắt ngắn NQ Khi lấy NQ cần phải lấy cả lớp mỡ quanhNQ để bảo vệ ĐM nuôi NQ không bị tổn thương [39] Do vậy khi phẫu tíchNQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành NQ dẫn đếnnguy cơ rò Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 2 TH rò NQ do nguyên nhân này [7].

Trang 22

Theo Shoskes D và cs (2014) cùng nhiều tác giả khác nhấn mạnh: khi lấy vàphẫu tích thận ghép phải tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TMCD vàTM thận, xoang thận và cực dưới thận vì vị trí này là nơi xuất phát của ĐM nuôiNQ từ nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.3) [40], [41] Dinckan A và cs cho rằng70% các TH hoại tử đoạn xa NQ là do tổn thương vị trí tam giác vàng này [42].

Hình 1.3 Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép

* Nguồn: Theo Culty T và cs (2014) [41]

1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu

1.2.2.1 Động mạch chậu chung

Động mạch chậu chung (ĐMCC) tách ra từ động mạch chủ bụng(ĐMCB), chạy xuống dưới và ra ngoài rồi chia đôi thành động mạch chậu ngoài(ĐMCN) và động mạch chậu trong (ĐMCT)

Động mạch chậu chung phải

ĐMCC phải dài khoảng 5 cm [43], phía trước liên quan đến phúc mạc,ruột non, NQ, phía sau liên quan với hai tĩnh mạch chậu chung (TMCC),TMCD, phía ngoài với TMCD, TMCC phải và cơ thắt lưng lớn.

Động mạch chậu chung trái

ĐMCC trái dài khoảng 4cm, ngắn hơn ĐMCC phải khoảng 1cm [43].Phía trước, liên quan với phúc mạc, ruột non, ĐM trực tràng trên, NQ; phía sauĐMCC trái tựa vào thân đốt sống thắt lưng 4, 5 và nằm ngoài TMCC trái.

Trang 23

1.2.2.2 Động mạch chậu trong

ĐMCT dài khoảng 4cm cấp máu cho các tạng trong chậu hông và cácvùng ở thành chậu hông, chạy xuống dưới, ra sau rồi chia ra nhiều nhánh [43].Có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trongchậu hông không bị hoại tử do nó có nhánh thông từ trực tràng với ĐM tràng dưới[30].

1.2.2.3 Động mạch chậu ngoài

ĐMCN có kích thước lớn hơn ĐMCT, đi chéo xuống dưới và ra ngoài,dọc theo bờ trong cơ thắt lưng lớn tới điểm giữa của đường nối từ gai chậu trướctrên đến củ mu thì đi vào đùi và trở thành ĐM đùi [43] Đường đi của ĐMCN đitừ sâu ra nông và thường không có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng Dovậy các phẫu thuật viên ghép thường lựa chọn nối ĐM thận ghép với ĐMCN.

1.2.2.4 Tĩnh mạch chậu

TM chậu ngoài (TMCN) và TM chậu trong (TMCT) phải và trái nhậnmáu từ các cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới rồi đổ vềTMCC và TMCD [30] TMCT và TMCN có sự thông nối với hệ thống cửa -chủ ở giữa những TM trực tràng trên và dưới Như vậy khi thắt buộc các nhánhTMCT để di chuyển TMCN thì máu của hệ thống TM các cơ quan vùng chậuvẫn có thể về TMCD theo hệ thống đám rối trĩ [43].

Về giải phẫu bình thường ĐMCC và ĐMCN 2 bên đều nằm ở mặt phẳngphía trước so với mặt phẳng của TMCD, TMCC, TMCN 2 bên Yếu tố quantrọng này liên quan tới kỹ thuật ghép đặc biệt là những TH ghép thận phải vàohố chậu phải Khi đó nếu đặt thận ghép bên phải xuôi chiều vào hố chậu phải thìbình diện TM thận sẽ ở phía trước và khoảng cách từ TM thận tới TMCN sẽ xahơn trong khi TM thận phải lấy từ người cho sống thường là ngắn.

Một nhận xét quan trọng khác về liên quan và đường đi của TMCC phảilà: sau khi tách từ TMCD, 1 đoạn 1-2cm TMCC phải đi xuống dưới ra sau vàvào bên trong ĐMCC phải Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp tục chạy

Trang 24

song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với bình diệncủa ĐMCN Dựa vào nhận xét này và đặc điểm giải phẫu của ĐM và TM chậumà các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái vào hố chậuphải và ngược lại Do đặc điểm này mà Dư Thị Ngọc Thu đã thực hiện kỹ thuậtchuyển vị mạch máu vùng rốn thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải [8].

1.3 Kỹ thuật ghép thận - tai biến và biến chứng trong ghép

Đường mổ Rutherford Morison xiên hay đường mổ cong chéo bên phảihoặc bên trái góc phần tư phía dưới bụng bắt đầu ở giữa 2cm trên khớp mu,kéo dài theo một đường cong lên trên song song, cách 2 cm với dây chằngbẹn và kết thúc ngay trên gai chậu trước trên [44] Cắt cân cơ chéo ngoài, táchcơ chéo ngoài ở góc bên đường mổ, cắt đến bao cơ thẳng to để bộc lộ BQ rồitách cơ chéo trong và cơ ngang bụng Khoang ngoài phúc mạc được mở rộngbằng cách vén phúc mạc lên trên, mặt dưới cơ ngang bụng Vén phúc mạc vàbộc lộ hố chậu cho đến khi nhận thấy bó mạch chậu gốc [45], [46], [47].

Đường mổ Alexandre hoặc pararectal hơi thẳng đứng hơn so vớiRutherford Morison Nó bắt đầu từ vị trí 2cm phía trên giữa khớp mu đi vàotrong và dọc lên trên theo đường cân trắng bên (hình 1.4) [44], [46], [47]

Trang 25

Hình 1.4 Đường mổ Gibson (nét liền) và đường mổ pararectal (nét rời)

* Nguồn: theo Barry D.K và cs(2000)[46]

Vị trí đặt thận ghép

Theo Singer J và cs viết trong bài “Ghép thận và những biến chứngphẫu thuật” nhận định có nhiều cách lựa chọn vị trí ghép thận [48]

+ Luôn lựa chọn hố chậu phải dù thận ghép lấy từ bên nào.

+ Lựa chọn hố thận đối bên (thận phải ghép vào hố chậu trái và ngược lại)+ Lựa chọn ghép vào hố chậu cùng bên

+ Ghép thận lần 2 sẽ ghép vào hố chậu chưa ghép.

Chọn vị trí để khâu nối thận ghép có khác nhau tuỳ thuộc chủ yếu vàotình trạng mạch máu thận lấy ghép Khi nghiên cứu về ghép thận từ người chosống nhận thấy các chuyên gia ghép thận trên thế giới thường lựa chọn cắtthận trái ghép vào hố chậu phải của người nhận [9] Đó là do khi cắt thận tráiTM thận trái dài thuận lợi cho kỹ thuật ghép hơn Hơn nữa theo vị trí giải phẫuhọc bình thường của mạch máu thận trái và mạch máu vùng chậu phải nhìn từsau ra trước, chúng ta có thể nhận thấy được sự tương thích giữa ĐM và TMthận trái với ĐM và TM chậu phải Khi đặt thận trái vào hố chậu phải, chỉ cầnđảo mặt trước sau của quả thận sẽ rất dễ dàng khi khâu nối TM thận với TMCNphải, ĐM thận với ĐMCN hoặc ĐMCC phải đồng thời đường bài tiết nước tiểucũng xuôi chiều xuống BQ Watson C.J.E và cs (2014) cũng công nhận mặc dùtheo truyền thống, hố chậu phải thường được sử dụng để cấy ghép thận nhưng

Trang 26

trong thực tế có rất ít sự lựa chọn giữa 2 bên Người ta khuyên rằng thận trái tốtnhất được đặt vào hố chậu phải và thận phải đặt vào hố chậu trái Khi đó bể thậnNQ sẽ quay ra trước nên dễ dàng cho việc tiếp cận khi cần thiết [44].

Barry D.K và cs (2000) lại nhận định khi không có chống chỉ định thìhố chậu phải thường được lựa chọn vì TM hố chậu phải đi nông và ngang hơnnên bộc lộ sẽ dễ dàng hơn bên trái Theo dõi sau ghép sẽ thuận lợi khi siêu âmDoppler thận ghép hay sinh thiết thận ghép khi cần thiết [46]

Theo phân tích ưu nhược điểm của hố chậu phải và hố chậu trái của DưThị Ngọc Thu thì hố chậu trái ít được lựa chọn đặt thận ghép trong những trườnghợp ghép lần đầu do hệ thống TM chậu trái đi sâu hơn, có thể bị đại tràng Sigmache phủ khó khăn trong bóc tách bộc lộ TM chậu, thăm khám thận, sinh thiếtthận sau ghép khó hơn [8] Chỉ chọn đặt thận ghép vào hố chậu trái khi hố chậuphải không thể sử dụng cho ghép do bệnh nhân đã được ghép thận lần trước, mạchmáu vùng chậu phải bị xơ vữa hoặc người nhận đã nhiều lần phẫu thuật lấy sỏi NQ,tạo hình NQ bên phải và khi ghép phối hợp thận - tụy [8] Quan điểm nàycũng được nhiều tác giả trên thế giới đồng ý và thống nhất [44], [48].

Nguyễn Trường Giang và cs (2012) nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) ghépthận tại Bệnh viện Quân y 103 cũng đồng tình quan điểm lựa chọn ghép thậnvào hố chậu phải vì mạch máu hố chậu phải ở nông hơn [10] Dư Thị NgọcThu (2012) ghi nhận ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992-2012 cũng chỉcó 6 BN ghép thận vào hố chậu trái trong đó 4/6 BN ghép thận lần 2 và 2 BNdo bệnh lý gan thận đa nang [8].

Một số tác giả như Eileen W.T và cs, David A.G và cs, Watson C.J.E.và cs lựa chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép trong các trường hợpghép thận ở trẻ em hoặc khi ghép lần thứ 3, khi đó ĐM thận được nối tận -bên với ĐM chủ, TM thận nối tận - bên với TMCD [44], [45], [49].

1.3.1.2 Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận

 Chuẩn bị thận trước ghép

Lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, kiểm tra nhu mô thận ghép, đánh giá ĐM, TMthận ghép Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số lượng

Trang 27

hay vị trí giải phẫu ĐM, TM Trường hợp nhiều TM thì có thể thắt TM nhỏnhưng nếu nhiều TM có kích thước tương đương và có nguy cơ ứ máu thậnkhi thắt 1 TM thì bảo tồn tất cả các TM Có thể tạo hình lại thành 1 miệng nốiTM hoặc để nguyên để làm 2 miệng nối riêng Thận có nhiều ĐM thì tất cảcác ĐM đều cần được bảo tồn tối đa (đặc biệt mạch cực dưới vì nó tách nhánhnuôi niệu quản) [50] Cụ thể xử lý tạo hình các ĐM, TM sẽ trình bày sau.

Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép để có phương án thiết lập lạiđường bài tiết nước tiểu phù hợp Đánh giá tổ chức quanh NQ, chiều dài NQvà toàn vẹn của NQ thận ghép.

 Quy trình ghép thận thường quy

David A.G và cs (2003), Barry D.K và cs (2000), quy trình ghép thậncủa Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng Bộ Y tế (2002) và mới nhất củaPeter J.M và cs (2014) mô tả quy trình ghép thận gần như thống nhất và ít cósự thay đổi [6], [45], [46], [50] Cụ thể quy trình như sau:

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân.

Chuẩn bị BQ: BN được đặt thông tiểu vào BQ, thông này nối trạc 3:một đầu nối với 1 túi nước muối sinh lý pha một loại kháng sinh và có thểthêm xanh methylen, còn đầu kia nối với túi nước tiểu Việc dùng kháng sinhđể giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ còn chỉ thị màu để người mổxác định đúng là mở BQ trong những trường hợp khó xác định (sẹo mổ vùngchậu, béo phì) [50] Barry D.K và cs (2000) khuyên nên đặt thông tiểu cỡ to(số 22 F) để tránh máu cục trong BQ sau này gây tắc sonde [46].

- Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép thận [50]

Sau khi rạch da, bộc lộ qua các lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơngang bụng Bộc lộ bó mạch thượng vị nông có thể cặp và cắt để mở rộng vếtmổ Nếu thận ghép có nhiều ĐM thì lúc đầu ĐM thượng vị cần phải bảo tồn đểdự phòng khả năng sử dụng để nối với ĐM cực thận ghép khi cần Ở nam thừngtinh cần được bảo tồn còn dây chằng tròn ở nữ có thể được cắt bỏ [46], [50].

Thứ tự bộc lộ các ĐM vùng chậu tuỳ thuộc việc xác định nối ĐM thậnvới ĐMCT hay ĐMCN Kỹ thuật nối ĐM thận với ĐMCN thường được sử

Trang 28

dụng hơn nên bộc lộ ĐMCN trước rồi tới ĐMCC và ĐMCT Phẫu tích ĐMCNcần đủ dài để dễ dàng cặp ĐM và làm miệng nối [50] ĐMCN phải đi nông vàkhông có nhánh bên nên việc bộc lộ nhanh và dễ dàng hơn bộc lộ ĐMCT

Trong trường hợp dùng ĐMCT: quan trọng là bộc lộ và di chuyển ĐMCCvà ĐMCN một đoạn đủ dài để ĐMCT có thể xoay theo chiều ngang mà khôngbị xoắn tại gốc và khi ĐMCT ngắn có thể kẹp ĐMCC và ĐMCN khi nối mạch.Đánh giá tình trạng xơ vữa các ĐM chậu thật cẩn thận Theo Barry D.K và cs(2000) Các phẫu thuật viên ghép trước kia thường hay chọn nối ĐM thận tận tậnvới ĐMCT do khẩu kính ĐM thận và ĐMCT tương đương, dễ nối [46].

Tại các trung tâm ghép ở Việt Nam, lựa chọn ĐM chậu ghép với ĐMthận có khác nhau Dư Thị Ngọc Thu (2012) báo cáo 201 ca ghép thận tạiBệnh viện Chợ Rẫy 1998-2011, vị trí chọn nối ưu tiên ĐM thận là ĐMCT189/201 BN chiếm 98,5% [8] Nguyễn Trường Giang và cs (2012) tổng kết 98ca ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103, ĐM thận ghép nối với ĐMCT 83,6%[10] Trong khi đó báo cáo của Đỗ Ngọc Sơn và cs (2012) ưu tiên nối ĐM thậntận-bên với ĐMCN nên chỉ có 1/72 BN (1,4%) nối ĐM thận với ĐMCT [51].

Sau khi bộc lộ xong các ĐM chậu ta tiến hành bộc lộ TMCN Nếu TMthận đủ dài, chỉ cần bộc lộ riêng TMCN là đủ để làm miệng nối TM Trườnghợp TM thận ghép ngắn hay người nhận béo phì, Barry D.K và cs (2000) vàPeter J.M và cs (2014) thực hiện cắt các nhánh TMCT để di chuyển TMCC,TMCN ra nông hơn để làm miệng nối TM dễ dàng và thuận lợi [46], [50] Kỹthuật này cũng được Dư Thị Ngọc Thu ứng dụng có hiệu quả tốt trong ghépthận phải có TM ngắn vào hố chậu phải tại Bệnh viện Chợ Rẫy [8].

- Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép: thường ở hố chậu phải, trước cơthắt lưng chậu Theo Barry D.K và cs (2000), thận ghép đặt một cách tự nhiênnhất vào hố chậu với bể thận và NQ xuôi theo hướng từ trên xuống BQ [46].Tất cả các nghiên cứu và báo cáo về ghép thận gần như đều thống nhất là đặtthận ghép vào hố chậu với đường bài tiết nước tiểu xuôi xuống BQ Một số ítbài báo quốc tế có đề cập đến vấn đề thận ghép đảo cực (thận ghép với đườngbài tiết nước tiểu đi ngược lên trên) khi tình cờ phát hiện rồi hồi cứu lại để

Trang 29

đánh giá đều cho kết quả: ghép thận đảo cực không có biến chứng và chức năngthận tốt [18], [19], [20] Điều này cũng một phần hiểu được do các phẫu thuậtviên luôn cần phải tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TMCD và TMthận, xoang thận và cực dưới thận cũng như tổ chức mỡ quanh NQ để tránh biếnchứng hoại tử NQ do thương tổn mạch nuôi NQ [39], [40], [41], [42].Simforoosh N đã chủ động thực hiện ghép thận đảo cực khi ghép thận phải cóTM ngắn vào hố chậu phải và đã công bố 2 bài báo về kết quả tốt đạt được năm2007 và 2016 [21], [22] Tuy nhiên tác giả không mô tả chi tiết kỹ thuật cụ thể,có can thiệp vào hệ thống bài tiết nước tiểu ra sao khi đặt thận đảo cực để ghép.Đây cũng là một điểm xuất phát quan trọng để thực hiện đề tài nghiên cứu này.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép thận đảo cực

Mặc dù các nghiên cứu về ghép thận đã được tiến hành từ nhiều năm trênnhiều phương diện tuy nhiên vấn đề đảo cực thận ghép có hiệu quả và đảm bảoan toàn cho chất lượng thận sau ghép hay không vẫn chưa được đề cập đến.

Trên thế giới:

Năm 1972, Hamburger J và cs đã báo cáo các trường hợp ghép thậnphải đảo cực mà không có biến chứng nghiêm trọng [18] Nghiên cứu ghinhận tĩnh mạch thận phải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phépkhâu nối mạch máu thuận tiện hơn Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhậnhồi cứu trong hai báo cáo của Webb J và cs (2003) với 3/1270 trường hợp vàDanier E.K và cs (2006) với 4/167 trường hợp [19], [20] Tất cả các trườnghợp trên đều không có biến chứng và chức năng thận tốt Tuy vậy, các nghiêncứu này đều mang tính chất “thụ động”, là các báo cáo ghi nhận lại khi tìnhcờ phát hiện việc đặt thận “đảo cực khi ghép”

Năm 2007 Simforoosh N và cs đã thực hiện chủ động ghép thận phảiđảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi nhận: không có biến chứng vềmạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường hợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệuquản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21] Trong báo cáo ông có ghi nhậnghép thận đảo cực thành công cho 3 trường hợp lấy thận phải mổ mở trướcđó Tới năm 2016, chính Simforoosh N và cs lại tổng kết 79 trường hợp ghépthận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009 và nhận định: ghép thận đảo

Trang 30

cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điều chỉnh đơn giảm này làmgiảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22] Trong các báo cáo này tác giảđều không mô tả cụ thể quy trình kỹ thuật đảo cực thận khi ghép.

Tại Việt Nam:

Tại Việt Nam: Các báo cáo về ghép thận trên cả nước đều không thấyđề cập tới vấn đề đảo cực thận khi ghép.

- Thực hiện các miệng nối mạch máu:

Theo Watson C.J.E và cs (2014) thực hiện miệng nối ĐM hay TMtrước tuỳ thuộc vào vị trí cuối cùng đặt thận và thực hiện miệng nối thứ 2 dễdàng [44] Theo tác giả nếu ĐM thận nối tận bên với ĐMCN thì làm miệngnối TM trước sau đó làm miệng nối ĐM tận bên sẽ có vị trí đúng Nếu ĐMthận nối tận tận với ĐMCT thì miệng nối ĐM được làm trước vì khi đó TMthận sẽ được đặt vị trí thích hợp khi nối sau Nhưng theo Barry D.K và cs(2000) miệng nối TM ở sâu hơn nên thường được thực hiện trước trừ khi ĐMthận quá ngắn hoặc thực hiện miệng nối ĐM khó khăn hơn [46].

Suốt quá trình thực hiện các miệng nối mạch máu, thận phải được giữlạnh bằng cách dùng bơm tiêm tưới liên tục nước muối sinh lý lạnh lên bề mặtthận [46] Ngoài ra có thể gói thận trong 1 miếng gạc phẫu thuật đầy nướcmuối sinh lý đông lạnh nghiền nát hay dùng găng phẫu thuật chứa thận và đánghiền với mạch máu được đưa ra qua lỗ nhỏ cắt ở phía bên găng [50].

+ Kỹ thuật khâu nối TM

Có 2 kỹ thuật cơ bản: nối tận - tận và nối tận - bên [8] TM thường rấtmỏng và dễ rách, các lớp nội mạc thường không rõ ràng như ĐM đồng thờicác TM có đường kính không đều nhau nên thường khâu nối kiểu tận - bên

Tất cả các tác giả đều mô tả thống nhất khâu nối TM thận tận bên vớiTMCN với các mũi khâu vắt sử dụng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 bắt đầu từđầu góc trên đi xuống đầu dưới miệng nối TM (hình1.5) [8], [44], [46], [50]

Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần TMCN, sau đó mở TMCN đoạn nằmgiữa hai clamp chiều dài tương đương với đường kính TM thận ghép Bơm

Trang 31

rửa lòng TM bằng dung dịch có heparin Đặt hai mũi chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ vàtiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ Trước khi mũi cuối cùng được đóng kíncần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục Khi miệng nối thựchiện xong cặp TM thận và thả cặp TMCN, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉmáu sẽ khâu tăng cường bằng prolen 6/0 Watson C.J.E và cs (2014) nhận xétmiệng nối dù ở vị trí nào thì điều quan trọng là phải đảm bảo rằng TM thậnkhông bị căng và lưu ý không để TM bị xoắn trước khi làm miệng nối [44].Trường hợp thận ghép đặt cao thì có thể khâu nối TM thận ghép tận bên vớiTMCC Ghép thận ở trẻ nhỏ nhiều khi phải cắt ngắn TM để tránh gấp khúcxoắn vặn đặc biệt khi nối TM thận với TMCD [44].

Hình 1.5 Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với tĩnh mạchchậu ngoài

* Nguồn: theo Walter G.L (2010) [47]Các kỹ thuật kéo dài TM thận

Nếu TM thận ngắn, lâm sàng không thuận tiện cho việc nối ghép mạchmáu (thường gặp ở thận P) thì sẽ phẫu tích rốn thận để kéo dài TM thận [8].

Một số tác giả lại sử dụng TM sinh dục hoặc TM hiển để kéo dài TMthận Mỗi tác giả lại lựa chọn các kiểu tạo hình khác nhau Nguyên tắc chunglà xẻ dọc chiều dài của TM hiển hoặc TM sinh dục sau đó khâu tạo hình thành

Trang 32

một đoạn TM có đường kính tương đương với TM thận rồi nối tận tận với TMthận Veeramani M và cs (2010) cũng như Han D.J và cs (2015) mô tả cáchxử lý TM sinh dục để kéo dài TM thận giống nhau: xẻ TM sinh dục theochiều dọc rồi khâu cuộn tròn lại để tạo thành đoạn TM mới rồi khâu nối tậntận với TM thận để kéo dài TM thận ghép (hình 1.6) [14], [15] Cả 2 TH trongbáo cáo của Veeramani M và 16 TH trong báo cáo của Han D.J đều cho kếtquả tốt Feng J.Y và cs (2012) sau khi xẻ dọc TM sinh dục lại cuộn xoắn ốcquanh 1 trục rồi khâu vắt nối theo đoạn xoắn tạo thành đoạn TM mong muốnđể nối tận tận kéo dài TM thận cho 17 tường hợp ghép thận phải từ người chosống (hình 1.7) [16] Tất cả các trường hợp đều thành công, TM thận được kéodài thêm 2,0-2,7cm và chức năng thận sau ghép tốt, không có tai biến, biếnchứng Gần đây Lu T và cs (2018) báo cáo 6 TH thành công khi sử dụng TMcảnh trong để kéo dài TM thận trước ghép [17]

Thận ghép lấy từ người cho chết não: Nếu TM thận ngắn thì TM thận sẽđược kéo dài bằng cách sử dụng đoạn TM chủ bụng (TMCB) Theo ChopinD.K và cs (1989) báo cáo thành công khi sử dụng TMCB làm đơn giản quátrình khâu nối TM thận phải ở 100/304 TH ghép thận Ông nhận định kỹ thuậtkéo dài TM thận bằng TMCB đơn giản, sinh lý và hiệu quả [52].

Hình 1.6 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục

Trang 33

a, b: xẻ dọc TM sinh dục c, d: Cuộn lại thành đoạn TM mới E: Nối đoạn TMtạo hình tận tận với TM thận

* Nguồn: theo Veeramani M và cs (2010) [14]

Hình 1.7 Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục

A: xẻ dọc TM sinh dục B, D, E: Cuộn lại và khâu thành đoạn TM mới

* Nguồn: theo Feng J.Y và cs (2012) [16]

+ Kỹ thuật khâu nối động mạch

ĐM thận ghép có thể được nối tận tận vào ĐMCT hay tận bên vàoĐMCN hoặc ĐMCC Việc thực hiện kỹ thuật nào tuỳ thuộc vào từng trungtâm ghép và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Barry D.K và cs (2000) thíchsử dụng ĐMCT nối với ĐM thận [46] Gabriel M.D (2010) cùng quan điểmvới Barry D.K và cs (2000) nhận định chỉ khi ĐMCT không thể sử dụngđược thì mới nối ĐM thận với ĐMCC và ĐMCN ở nông (hình 1.8) [53].

Khâu nối ĐM thận tận tận với ĐMCT được Watson C.J.E và cs (2014)mô tả: Khâu vắt bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 sử dụng kỹ thuật 3 điểmkhâu nối như của Carrel mô tả năm 1902 hoặc 2 điểm khâu nối Nếu ĐM thậncó đường kính nhỏ hơn ĐMCT có thể cắt dọc theo 1 bên ĐM thận để mở rộngmiệng nối Cần cẩn thận ướm miệng nối ĐM thận uốn theo đường cong củaĐMCT để tránh gấp khúc, xoắn vặn khi đặt tư thế thận Nếu cả ĐM thận và

Trang 34

ĐMCT đều nhỏ thì thực hiện các đường khâu vắt cách quãng [44] Đây là kỹthuật được nhiều trung tâm ghép tại Việt Nam lúc đầu ưa thích thực hiện dođường kính ĐM thận gần như tương đương với đường kính ĐMCT.

Hình 1.8 Các kỹ thuật nối động mạch thận ghép

(a) tận - tận với ĐMCT (1); (b) tận - bên với ĐMCN (2)

* Nguồn: theo Barry D.K và cs (2000)[46]

Kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép với ĐMCN miệng nối tận-bên đượcWatson C.J.E và cs (2014) mô tả khá chi tiết: ĐMCN được cặp 2 đầu chỗđịnh nối Mở ĐM và rửa bằng dung dịch Heparin, khâu 2 mũi chỉ chờ ở 2 gócmiệng nối bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 Sau đó buộc chỉ và khâu vắt giữa cácnút chỉ Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín tiến hành rửa miệng nối để đuổikhí và máu cục Cặp ĐM thận ghép để kiểm tra miệng nối [44] Kiểm tra cẩn thậnĐMCN, nếu có xơ vữa cần xử lý trước khi thực hiện miệng nối [44], [46]

Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều ghi nhận: các kỹ thuật sử dụngtrong khâu nối mạch máu thận thay đổi tuỳ theo đặc điểm mạch máu thận lấyđể ghép và hệ mạch chậu người nhận [8], [10], [45], [46], [53], [54].

Có 1 ĐM thận chính

Trang 35

- Nối ĐM thận – ĐMCN kiểu tận – bên - Nối ĐM thận – ĐMCC kiểu tận -bên.- Nối ĐM thận - ĐMCT kiểu tận - tận - Nối ĐM thận - ĐM chủ kiểu tận - bên

Có từ 2 ĐM thận trở lên

- Nối ĐM thận – ĐMCN hay ĐMCC kiểu tận bên nhờ miếng tai ĐM

(Carrel patch) Đây là kỹ thuật thường được sử dụng trong khâu nối cáctrường hợp thận ghép có nhiều ĐM lấy từ người cho chết Trường hợp thậnghép có nhiều ĐM lấy từ người cho sống thường không có miếng tai ĐMchủ để thực hiện kỹ thuật này [46], [47].

- Tạo hình 2 ĐM thận thành 1 thân chính kiểu nòng súng nối với

ĐMCN kiểu tận bên Đây là kỹ thuật sử dụng để tạo hình 2 ĐM thận có kíchthước tương đương nhau Hai ĐM được nối bên - bên để thành một thânchung trước khi nối ĐMCN hoặc ĐMCC (hình 1.9) [46], [47].

Hình 1.9 Tạo hình 2 động mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng

* Nguồn: theo Walter G.L (2010)[47]

- Nối ĐM cực - ĐM thận chính kiểu tận bên Kỹ thuật này sử dụng khi

thận ghép có 1 ĐM có kích thước nhỏ hơn ĐM còn lại (hình 1.10) [47]. Theo

Trang 36

Barry D.K và cs (2000) kỹ thuật này ít được lựa chọn và làm tăng nguy cơhuyết khối [46].

Hình 1.10 Nối động mạch cực tận bên với động mạch thận chính

* Nguồn: theo Walter G.L (2010)[47]

- Nối 1 ĐM thận tận - tận với ĐMCT và 1 ĐM nối tận - bên với ĐMCN,

ĐMCC hoặc nối 2 ĐM thận tận - tận với 2 nhánh của ĐMCT (hình 1.11) [46].

Hình 1.11 (a) 1 động mạch nối tận-tận với động mạch chậu trong và 1 động mạch nối tận-bên với ĐMCN

(b) 2 động mạch tận tận với 2 nhánh động mạch chậu trong

* Nguồn: theo Barry D.K và cs (2000)[46]

Trang 37

- Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới kiểu tận - tận (hình 1.12) [45], [46].

Hình 1.12 Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới

* Nguồn: theo David A.G và cs [45]

Các kỹ thuật xử lý mạch máu được thực hiện khi thận có nhiều ĐM sẽkhác nhau tùy vào tình trạng mạch máu thận và mạch máu chậu người nhận.Do vậy tùy vào trường hợp cụ thể mà các phẫu thuật viên ghép sẽ quyết địnhphương án xử trí thích hợp nhất Antonopoulos I.M và cs (2014) sử dụng ĐMthượng vị nông nối với 1 ĐM thận trong 21/98 TH thận ghép có nhiều ĐMchiếm tỷ lệ 21,4% [55].

- Mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM rồi quan sát động tĩnh mạch thận,

màu sắc thận ghép và nhu động NQ Nếu mạch máu căng, đập tốt, thận hồngtươi căng là dấu hiệu tốt Sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và những giọtnước tiểu đầu tiên xuất hiện.

- Cắm niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ)

Watson C.J.E và cs (2014), Barry D.K và cs (2000) mô tả 2 kỹ thuậtphổ biến để cắm NQ thận ghép vào BQ [44], [46]

Kỹ thuật theo kiểu "ngoài bàng quang” - phương pháp Lich - Gregoir

Trang 38

Hình 1.13 Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir

* Nguồn: theo Barry D.K và cs (2000)[46]

Lich và cs (1961) đã mô tả phương pháp cắm NQ-BQ bên ngoài BQ,Gregoir và cs (1964) chỉnh sửa sự trào ngược nước tiểu BQ - NQ bằng cách tạođường hầm giống như một van chống trào ngược (hình 1.13) [46] NQ ghépđược cắt với chiều dài phù hợp và được nuôi dưỡng tốt 1cm cuối cùng NQ đượcbóc tách ra khỏi mạc treo của nó và được chẻ dọc mặt dưới 8-10mm [44], [46].

Kinh điển kỹ thuật được mô tả: Giải phóng BQ khỏi lớp mỡ dưới phúcmạc ở mặt trước bên Rạch lớp cơ 3 cm cho tới lớp niêm mạc, tách lớp niêmmạc ra khỏi lớp cơ BQ Mở niêm mạc BQ một lỗ có kích thước tương đươngvới chiều dài đoạn NQ chẻ ở phần thấp nhất của đường rạch rồi khâu hai sợichỉ tiêu 5.0 ở hai góc trên và dưới Thực hiện đường khâu vắt ở mép bênngoài trước rồi khâu mép trong của miệng nối Mũi cuối cùng của miệng nốiđược cố định vào lớp cơ BQ Đóng lại lớp cơ BQ, vùi niệu quản ở phía dưới(chú ý để NQ không chặt quá trong đường hầm cơ BQ) [44], [46], [47]

Kỹ thuật cắm niệu NQ-BQ Lich-Grégoir nguyên bản không có xông JJlàm nòng trong lòng NQ Theo David A.G và cs (2003) việc đặt xông JJ có tác

Trang 39

dụng làm giảm tỷ lệ các biến chứng tiết niệu sau ghép: rò nước tiểu, hẹp miệngnối NQ-BQ [45] Nghiên cứu Moreno-Alarcon C và cs (2014) cũng nhận thấyđặt JJ thận ghép giảm tỷ lệ rò nước tiểu và sử dụng kỹ thuật Lich-Gregoir cắmNQ-BQ cũng có tỷ lệ rò nước tiểu thấp hơn sử dụng các kỹ thuật khác [56].

Ưu điểm của phương pháp này là mở BQ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễmtrùng, và xì rò nước tiểu Chỉ cần NQ thận ghép ngắn là có thể thực hiện đượcnên ít gây nguy cơ thiếu máu nuôi NQ, hẹp NQ Hơn nữa thời gian phẫu thuậtcủa kỹ thuật này ngắn và không cần đòi hỏi BQ có dung tích lớn Nhược điểmkỹ thuật này là không thuận lợi cho BQ có thành mỏng và có sẹo mổ cũ [44], [46].

Kỹ thuật qua thành bàng quang – phương pháp Politano - Leadbetter

Phương pháp này được Merrill và cs mô tả trong ca ghép thận thànhcông đầu tiên cho cặp song sinh tiến hành năm 1956 [44] Sau đó cắm NQvào BQ theo đường qua thành BQ (phương pháp Politano-Leadbetter) (1958)được dùng rộng rãi trong ghép thận trong những năm sáu mươi của thế kỷ 20

Hình 1.14 Cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter

(a) Tạo đường hầm dưới niêm mạc; (b) đường hầm NQ và chuẩn bị nối

Trang 40

đầu NQ với vùng tam giác BQ; (c) (d) khâu nối và đầu NQ sau khâu nối.

* Nguồn: theo Barry D.K và cs (2000)[46]

Barry D.K và cs (2000) mô tả kỹ thuật: dùng 1 ống xông Nélaton luồnvào NQ thận ghép đẩy lên bể thận Mở mặt trước BQ rồi mở một lỗ ở thànhsau để luồn xông Nélaton và NQ thận ghép vào BQ Tạo đường hầm dướiniêm mạc 2-3cm BQ và luồn NQ thận ghép vào trong đường hầm dưới niêmmạc Xẻ miệng NQ và khâu nối NQ thận ghép với niêm mạc BQ trên xôngNélaton Sau khi khâu xong, đầu cuối của xông Nélaton được đưa ra ngoài BQđể theo dõi nước tiểu thận ghép rồi đóng kín BQ và đặt thông niệu đạo (hình1.14) [46] Đặt ống thông Nelaton xuyên thành BQ vào NQ có tác dụng hạn chếbiến chứng tiết niệu trong trường hợp NQ thận ghép có đường kính nhỏ, hoặcthành BQ người nhận bị co thắt, tăng trương lực do lâu không sử dụng Kỹ thuậtnày cũng được được mô tả trong các nghiên cứu sau này của Nguyễn thị ÁnhHường (2008), Akbar S.A và cs (2005) và Molenaar N.M và cs (2017) [9],[57], [58] Steffens J và cs (2000) tổng kết 814 thận ghép cho trẻ em trong 30năm ghi nhận tỷ lệ thành công phương pháp này là 93,6% [59].

Ưu điểm của kỹ thuật này: Hiệu quả chống trào ngược nước tiểu từ BQlên NQ tốt, có thể sử dụng khi vùng tiểu khung viêm dính hay có phẫu thuậtcũ và phối hợp sửa các bất thường ở BQ nếu có.

Nhược điểm: phẫu tích tạo đường hầm trong thành BQ là phẫu tích mùdễ gây gập khúc NQ ở vị trí lỗ gần của đường hầm [8] BQ phải mở nhiều chỗdễ nhiễm trùng, rò nước tiểu, không áp dụng được khi dung tích BQ bé vàthời gian phẫu thuật kéo dài.

Một số kỹ thuật thiết lập lại đường bài tiết nước tiểu khác:

Barry D.K và cs (2000) có ghi nhận: mặc dù phần lớn các phẫu thuậtviên thích lập lại lưu thông đường niệu bằng kỹ thuật cắm NQ - BQ nhưngCosimi và cs (Whelchel và cs 1975; Hughes và cộng sự 1987) đã tránh bằngcách nối bể thận ghép với niệu quản cùng bên của người nhận (hình1.15) [46].

Ngày đăng: 01/04/2021, 09:45

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
2. Jean-Paul S. (2011). The History of Kidney Transplantation: Past, Present and Future (With special references to the Belgian History). In:Understanding the Complexities of Kidney Transplantation, Jorge Ortiz and Jason Andre editors, Croatia, 3-40 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Understanding the Complexities of Kidney Transplantation
Tác giả: Jean-Paul S
Năm: 2011
3. Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Tiến Bình và cs (2012).Thành tựu 20 năm ghép tạng tại bệnh viện 103. Tạp chí y dược học quân sự, Chuyên đề ghép tạng, 37(số đặc biệt): 16-20 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tạp chí y dược họcquân sự
Tác giả: Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Tiến Bình và cs
Năm: 2012
4. Lê Trung Hải (2009). Ghép tạng – một số kiến thức chuyên ngành và quy trình kỹ thuật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 10-27 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Ghép tạng – một số kiến thức chuyên ngành vàquy trình kỹ thuật
Tác giả: Lê Trung Hải
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học
Năm: 2009
5. Phạm Gia Khánh (2013). Ghép tạng tại Việt Nam. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần thứ 1/2013, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh ngày 27-28 tháng 10/2013, 2-5 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Hội nghị khoa họcghép tạng Việt Nam lần thứ 1/2013
Tác giả: Phạm Gia Khánh
Năm: 2013
6. Bộ Y Tế - Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng (2002). Quy trình ghép thận từ người sống cho thận (lưu hành nội bộ). Tài liệu chính thức phát hành nhân dịp kỷ niệm 10 năm ngày ghép thận đầu tiên (4/6/1992-4/6/2002) Sách, tạp chí
Tiêu đề: Quy trìnhghép thận từ người sống cho thận (lưu hành nội bộ)
Tác giả: Bộ Y Tế - Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng
Năm: 2002
7. Bùi Đức Phú (2012). Tình hình ghép thận trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Trung Ương Huế. Tạp chí Y dược học Quân sự, Chuyên đề ghép tạng, 37(số đặc biệt): 110-115 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tạp chí Y dược họcQuân sự
Tác giả: Bùi Đức Phú
Năm: 2012
8. Dư Thị Ngọc Thu (2012). Đánh giá kĩ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người sống vào hố chậu phải, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Sách, tạp chí
Tiêu đề: Đánh giá kĩ thuật chuyển vị mạch máu trongghép thận từ người sống vào hố chậu phải
Tác giả: Dư Thị Ngọc Thu
Năm: 2012
9. Nguyễn Thị Ánh Hường (2009). Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghéptừ người sống cho thận
Tác giả: Nguyễn Thị Ánh Hường
Năm: 2009
11. Trương Hoàng Minh (2018). Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép tạng từ người sống, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồngniệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhânghép tạng từ người sống
Tác giả: Trương Hoàng Minh
Năm: 2018
12. Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ và cs (2012).Những kinh nghiệm phẫu thuật sau 200 trường hợp ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (Phụ bản 1): 387-397 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tạp chí Y học Thành phố Hồ ChíMinh
Tác giả: Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ và cs
Năm: 2012
13. Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Đình Cầu, Nguyễn Thị Ánh Hường và cs (2009). Một số kỹ thuật trong ghép thận từ người cho sống. Tạp chí Y dược học Quân sự, 34(số chuyên đề): 16-21 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tạp chí Ydược học Quân sự
Tác giả: Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Đình Cầu, Nguyễn Thị Ánh Hường và cs
Năm: 2009
14. Veeramani M., Jain V., Ganpule A., et al. (2010). Donor gonadal vein reconstruction for extension of the transected renal vessels in living renal transplantation. Indian J Urol, 26(2): 314-316 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Indian J Urol
Tác giả: Veeramani M., Jain V., Ganpule A., et al
Năm: 2010
15. Han D. J., Han Y., Kim Y. H., et al. (2015). Renal vein extension during living-donor kidney transplantation in the era of hand-assisted laparoscopic living-donor nephrectomy. Transplantation, 99(4): 786-790 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Transplantation
Tác giả: Han D. J., Han Y., Kim Y. H., et al
Năm: 2015
16. Feng J. Y., Huang C. B., Fan M. Q., et al. (2012). Renal vein lengthening using gonadal vein reduces surgical difficulty in living- donor kidney transplantation. World J Surg, 36(2): 468-472 Sách, tạp chí
Tiêu đề: World J Surg
Tác giả: Feng J. Y., Huang C. B., Fan M. Q., et al
Năm: 2012
17. Lu T., Yi S. G., Bismuth J., et al. (2018). Short- and midterm results for internal jugular vein extension for short right renal vein kidney transplant. Clin Transplant, 32(8): e13312. Doi:10.1111/ctr.13312 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Clin Transplant
Tác giả: Lu T., Yi S. G., Bismuth J., et al
Năm: 2018
19. Webb J., Soomro N., Jaques B., et al. (2003). The upside down transplant kidney. Clin Transplant, 17(5): 484 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Clin Transplant
Tác giả: Webb J., Soomro N., Jaques B., et al
Năm: 2003
20. Diner E. K., Radolinski B., Murdock J. D., et al. (2006). Right laparoscopic donor nephrectomy: the Washington Hospital Center experience. Urology, 68(6): 1175-1177 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Urology
Tác giả: Diner E. K., Radolinski B., Murdock J. D., et al
Năm: 2006
21. Simforoosh N., Aminsharifi A., Tabibi A., et al. (2007). Right laparoscopic donor nephrectomy and the use of inverted kidney transplantation: an alternative technique. BJU international, 100(6):1347-1350 Sách, tạp chí
Tiêu đề: BJU international
Tác giả: Simforoosh N., Aminsharifi A., Tabibi A., et al
Năm: 2007
22. Simforoosh N., Tabibi A., Soltani M. H., et al. (2016). Long-Term Follow-up After Right Laparoscopic Donor Nephrectomy and Inverted Kidney Transplant. Exp Clin Transplant, 14(1): 27-31 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Exp Clin Transplant
Tác giả: Simforoosh N., Tabibi A., Soltani M. H., et al
Năm: 2016
23. Hatzinger M., Stastny M., Grutzmacher P., et al. (2016). The history of kidney transplantation. Urologe A, 55(10): 1353-1359 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Urologe A
Tác giả: Hatzinger M., Stastny M., Grutzmacher P., et al
Năm: 2016

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w