[r]
(1)1
……… ………
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ NAM
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
M u HK0ẫ 5 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TTBCA ngày 09/9/2014
S :……./ố TV
PHI U KHAI BÁO T M V NGẾ Ạ Ắ
(Ph n c p cho ngầ ấ ườ ại t m v ng)ắ
1. H và tênọ (1):
2. Ngày, tháng, năm sinh: 3. Gi i tính:ớ 4. Qu c t ch:ố ị 5. CMND số: 6. H chi u s :ộ ế ố 7. N i thơ ường trú/ t m trú ạ (2):
8. T m v nạ ắ g t nừ gày, tháng, năm: / / đ n ngàyế / / 9. Lý do t m v ng vạ ắ à n iơ đến (3):
……., ngày … tháng … năm ….
TRƯỞNG CƠNG AN…………
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
……., ngày … tháng … năm ….
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ h tênọ )