Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong điều trị đục thể thuỷ tinh tuổi già

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC TOẢN NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA KIỂU XOAY TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THUỶ TINH TUỔI GIÀ Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 62 72 56 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ MINH THÔNG PGS.TS LÊ MINH TUẤN Phản biện 1: PGS.TS TRAÀN AN Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS LÊ ĐỖ THÙY LAN Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phản biện 3: TS KHÚC THỊ NHỤN Trường Đại học Y Hải Phòng Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào lúc: 13 30 ngày 28 tháng 09 năm 2012 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh đục thể thủy tinh nguyên nhân gây mù, chiếm vị trí hàng đầu giới Việt Nam Theo thống kê bệnh viện Mắt trung ương, năm 2007 có khoảng 251.700 người mù đục thể thủy tinh Phẫu thuật phương pháp để điều trị đục thể thủy tinh Từ trước đến phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh khơng ngừng cải tiến hồn thiện P lấy thể thủy tinh ngồi bao có ưu điểm hẳn phẫu thuật lấy thể thủy tinh bao để lại bao sau, vết mổ rộng nên nhiều biến chứng sau phẫu thuật Với mục đích làm giảm biến chứng phương pháp mổ bao, năm 1967, Charles Kelman phát minh phương pháp nhũ phaco, sau tương hóa thể thủy tinh cịn gọi ph nhà nhãn khoa hoàn thiện trở thành phương pháp nhũ tương hóa tiêu chuẩn Nhũ tương hóa tiêu chuẩn đánh giá tương đối điều trị đục thể thủy tinh phaco , Để khắc phục hạn chế kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn, năm 2006, kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay giới thiệu hệ thống máy Infiniti Nhũ tương hóa kiểu xoay làm thay đổi cách thức t nhân, từ cắt dọc nhũ tương hóa tiêu chuẩn chuyển sang cắt ngang nhũ tương hóa kiểu xoay Nhũ tương hóa phaco Kelman cong 20 độ, kim xoay phải lại xoay trái với tần số 32.000 lần/giây, lượng thấp nhân gấp đơi so với nhũ tương hóa tiêu chuẩn Khơng có lực đẩy nhân nên nhũ tương hóa kiểu xoay sử dụng lực hút thấp, giảm tổn thương tế bào nội mô phù giác mạc nên thị lực phục hồi sau mổ nhanh so với nhũ tương hóa tiêu chuẩn Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chứng minh cho tính an tồn hiệu kỹ thuât nhũ tương hóa kiểu xoay, tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay thơng qua biến số: thị lực, tổng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch sử dụng, loạn thị phẫu thuật, so với kỹ thuậ kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay: tỷ lệ tế bào nội mô giác mạc, chiều dày giác mạc trung tâm, bỏng vết mổ Tính cấp thiết đề tài: Bệnh đục thể thủy tinh không phẫu thuật dẫn đến mù hoàn toàn, làm tăng gánh nặng cho thân, gia đình xã hội Nhũ tương hóa tiêu chuẩn phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu quả, nhiên tỷ lệ tế bào nội mô giác mạc phẫu thuật cao làm cho phục hồi thị lực sau mổ chậm lâu dài nguy loạn dưỡng giác mạc xảy Nhũ tương hóa kiểu xoay phương pháp phẫu thuật đại, khắc phục hạn chế nhũ tương hóa tiêu chuẩn đem lại kết phẫu thuật tốt Việc nghiên cứu, tìm hiểu áp dụng nhũ tương hóa kiểu xoay để trình độ phẫu thuật phaco Việt Nam ngang với giới vô cần thiết có ý nghĩa thực tiễn Vì tơi tiến hành nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay đục thể thủy tinh tuổi già, nhằm giải vấn đề mù loà đem lại kết thị lực tốt cho bệnh nhân Những đóng góp luận án - Nhũ tương hóa kiểu xoay phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh mới, thay đổi cách thức cắt nhân tồn 40 năm nhũ tương hóa tiêu chuẩn, từ chế cắt dọc chuyển sang chế cắt ngang Việc nghiên cứu, áp dụng phương pháp phẫu thuật đại, giới Việt Nam nhằm đánh giá tính an tồn hiệu nhũ tương hóa kiểu xoay Việt Nam, chúng tơi cho đóng góp luận án ố phaco , xây dựng thông số mổ phaco Áp thông số cho lô nghiên cứu, thấy kết phẫu thuật an tồn hiệu Thơng số áp dụng cho thể thủy tinh nhân mềm nhân cứng; kỹ thuật mổ Chop, Stop and Chop, Divide and Conquer kiểu phát lượng kiểu liên tục, kiểu xung, kiểu nổ Thông số phaco để phẫu thuật viên tham khảo - Qua q trình nghiên cứu chúng tơi xây dựng bảng tóm tắt đánh giá tính an toàn hiệu phương pháp nhũ tương hóa kiểu xoay so với nhũ tương hóa tiêu chuẩn, phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi già Bố cục luận án: Bố cục luận án gồm có: Luận án gồm 108 trang, phần mở đầu (3 trang), có chương bao gồm: tổng quan tài liệu (27 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết nghiên cứu (23 trang), bàn luận (32 trang), kết luận kiến nghị (2 trang), có 23 bảng, 38 hình, 19 biểu đồ, sơ đồ, có 108 tài liệu tham khảo (tiếng Việt, tiếng Anh) Luận án có bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết, thông số nghiên cứu Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phƣơng pháp hóa nh tiêu chuẩn  Chức máy phaco: máy phaco có hai chức - Chức cắt nhân: đầu kim phaco di chuyển học theo trục trước – sau tần số siêu âm có tác dụng cắt nhuyễn thể thủy tinh - Chức quản lý dịch: cung cấp dịch để cắt nhân hút mảnh nhân cắt ngồi thơng qua hệ thống quản lý dịch  Kỹ thuật nhân: + thể thủy tinh : gồm kỹ thuật: Chip & Flip, Flip Roll + thể thủy tinh :3 bản: Divide and Conquer, Chop, Stop and Chop, nhiều kỹ thuật cải biên khác  Các biến chứng phẫu thuật phaco - Biến chứng phẫu thuật: thường gặp bỏng vết mổ, rách bao sau, thoát dịch kính tiền phịng khơng ổn định… - Các biến chứng sau phẫu thuật: tăng áp, xẹp tiền phòng, phù giác mạc, phù hoàng điểm dạng nang, viêm mủ nội nhãn… 1.2 Kỹ thuậ ể thủy tinh đại: Nhũ tương hóa đại cải tiến nâng cấp hai chức máy phaco - Chức quản lý dịch: máy phaco đại với phận cảm biến giúp tiền phòng ổn định, tăng hiệu cắt nhân, hạn chế xẹp tiền phòng, rách bao sau phẫu thuật - Chức nhân + Các phương pháp nhũ tương hóa đại nhũ tương hóa với tần số âm thanh; nhũ tương hóa Laser; nhũ tương hóa dịng nước ấm nhũ tương hóa dịng xốy bao: có ưu điểm lượng phaco thấp, khơng có hiệu cắt nhân cứng + Ngược lại nhũ tương hóa kỹ thuật NeoSoniX: có hiệu cắt nhân cứng lượng phaco lại cao gây tế bào nội mơ giác mạc 1.3 Kỹ thuậ ể xoay (Ozil® Torsional): phaco  C quản lý nhũ tương hóa kiểu xoay với hệ ® thống quản lý dịch INTREPID giúp cho tiền phòng ổn định hơn, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật  Đầu kim phaco xoay phải trái với tần số 32.000 lần/giây, nhân theo chế cắt ngang, khơng có lực đẩy nhân Nhũ tương hóa kiểu xoay có ưu điểm: lượng phaco thấp hiệu nhân cao, bỏng vết mổ, tiền phịng ổn định, thơng số phaco thấp nên tổn thương tế bào nội mô giác mạc phù giác mạc giảm sau phẫu thuật, thị lực phục hồi sau mổ 1.4 Các cơng trình nghiên cứu kỹ thuật nhũ tƣơng hóa kiểu xoay 1.4.1 Các cơng trình nghiên cứu nƣớc ngồi Lindstrom (2006): Nghiên cứu động lực học kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay Jaime Zacharias (Chi Lê): Nhũ tương hóa thể thủy tinh điều kiện áp suất cao, hiệu ứng nổ hoàn toàn bị triệt tiêu Richard Mackool: Nghiên cứu nhũ tương hóa kiểu xoay phân tích đoạn băng video cho chiếu lại với tốc độ chậm hình/giây Solomon: Xây dựng mơ hình thực nghiệm sử dụng hạ quang bơm vào dung dịch BSS phẫu thuật phaco ghi hình camera kỹ thuật số tốc độ 300 khung hình/giây Boukhny: Sử dụng kỹ thuậ ẩ ểu xoay để ể thủy tinh nhân tạo chất dẻo có độ cứng tương tự với độ cứng thể thủy tinh người James Davidson: Đầu Phaco cong củ ểu xoay giúp giảm tới 40% quãng đường mà đầu kim Phaco di chuyển suốt trình cắt nhân so với đầu kim Phaco thẳ ẩn Anna Reuschel: Nghiên cứu so sánh kết trước mổ sau mổ củ ểu xoay so vớ ẩn Rekas: So sánh thông số phaco giữ ẩ ểu xoay Young Keun Han: So sánh nhiệt sinh trình Phaco giữ ẩ ểu xoay Bokkwan Jun: Đánh giá khác biệt giữ ểu xoay ẩn nhiệt độ phát sinh trình so vớ Phaco bề mặt giác mạc nơi tiếp xúc với đầu kim, vết mổ tay cầm phaco Yujuan Wang: ểu xoay với áp lực âm cao an toàn hiệu với trường hợp đục thủy tinh thể nhân độ đến độ Abhay Vasavada: Nghiên cứu mức độ nguyên vẹn vết mổ củ ẩ ểu xoay David Allen: Phẫu thuật bệnh nhân phaco kiểu xoay phaco tiêu chuẩn, ông thấy lượng phaco, lượng dịch sử dụng thời gian phaco tổn thương nội mơ giác mạc nhóm phaco kiểu xoay thấp so với nhóm phaco tiêu chuẩn Liyanage B: Nghiên cứu đánh giá ổn định tiền phòng phẫu thuật phaco liên quan đến rò rỉ dịch qua vết mổ, phaco tiêu chuẩn rò rỉ dịch tiền phịng khơng ổn định thao tác phẫu thuật Zeng M: Nghiên cứu bệnh nhân đục thể thủy tinh tuổi già với độ cứng nhân độ 4, nhóm tiến hành phẫu thuật phương pháp phaco kiểu xoay nhóm phương pháp phaco tiêu chuẩn Lui: Phaco kiểu xoay có tổng lượng, thời gian Phaco, tỷ lệ tế bào nội mô giác mạc, chiều dày giác mạc trung tâm thấp so với Phaco tiêu chuẩn thị lực sau mổ cao so với Phaco tiêu chuẩn Cionni: So sánh nhóm phaco tiêu chuẩn phaco kiểu xoay, kết cho thấy nhóm phaco kiểu xoay có lượng dịch sử dụng thời gian phaco thấp so với nhóm phaco tiêu chuẩn 1.4.2 Các cơng trình nghiên cứu nƣớc Lê Minh Tuấn: Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh già bao kết hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng Trần Anh Tuấn: Nghiên cứu phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo mắt cận thị nặng Khúc Thị Nhụn: Tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm (phacoemulsification) phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương” Trần Thị Phương Thu: Nghiên cứu phẫu thuật nhũ tương hóa có vòng căng bao điều trị đục thể thủy tinh bán lệch chấn thương : ủ Nhưng kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh kiểu xoay có báo cáo với số bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều đề tài “Đánh giá phẫu nhũ tương hóa thể thủy tinh dùng kỹ thuật Ozil Torsional” tác giả Nguyễn Quốc Toản, Lê Minh Thông, Lê Minh Tuấn Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán đục thể thủy tinh tuổi già phẫu thuật theo dõi bệnh viện Mắt TP.HCM từ 2007-2010 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đoán đục thể thủy tinh tuổi già - Đục thể thủy tinh từ độ đến độ - Số lượng tế bào nội mô giác mạc ≥ 1.200 tế bào/mm2 - Kích thước đồng tử sau nhỏ giãn ≥ mm - Thị lực từ sáng tố - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Có khả theo dõi tái khám, liên lạc cần 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Đục thể thủy tinh tuổi già có bệnh lý toàn thân đái tháo đường, cao huyết áp, lao phổi… - Đục thể thủy tinh tuổi già có bệnh lý mắt sẹo giác mạc, viêm giác mạc, mộng thịt, hội chứng giả tróc bao, đục cực sau, glơcơm, chấn thương, thối hóa hồng điểm tuổi già… - Đục thể thủy tinh tuổi già đồng tử co, mống mắt nhão - Đục thể thủy tinh tuổi già nhân nâu đen độ - Đục thể thủy tinh tuổi già siêu âm có trục nhãn cầu >26,5mm… 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng công thức sau: 2 Z n Z1 2 Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu lô nghiên cứu (số mắt) µ1: trung bình tổng lượng phaco nhóm nhũ tương hóa kiểu xoay µ2: trung bình tổng lượng phaco nhóm nhũ tương hóa tiêu chuẩn n ≥ 72 lô 82 mắt 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu - Bệnh nhân phân chia ngẫu nhiên vào lô + Lô nghiên cứu: phẫu thuật nhũ tương hóa kiểu xoay : phẫu thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn + -M ( – 3) theo ( – 5) 2.2.4 Phƣơng pháp mổ: Cả lô dùng kỹ thuật Stop & Chop, sau: - Tiêm tê cạnh nhãn cầu 4ml Xylocaine 2% -R phía thái dương: 2,2 mm với nhũ tương hóa kiểu xoay 3mm với nhũ tương hóa tiêu chuẩn - Tạo giác mạc sát rìa giác mạc vng góc với đường rạch -X : bơm nhầy, xé báo trước theo đường cong trịn , kích thước từ 4,5 mm đến mm -T bao khỏi vỏ vỏ khỏi nhân thể thủy tinh - Đào hố trung tâm thể thủy tinh, sâu mm, rộng mm - Dùng đầu kim phaco chopper chẻ thể thủy tinh thành đến 10 mảnh nhỏ tách rời - Dùng đầu kim phaco cắt nhuyễn thể thủy tinh hút ngồi -H , đánh bóng bao sau - Bơm chất nhầ mảnh Acrysoft®, hút chất nhầy - Kháng sinh nội nhãn -T , 2.2.5 Quy trình tái khám: Bệnh nhân theo dõi sau mổ ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, năm năm Kết ghi lại vào phiếu theo dõi đưa vào phần mềm phân tích xử lý số liệu SPSS 11.5 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu: Phân tích, , thống kê số liệu chương trình SPSS 11.5 Các phép kiểm định thống kê áp dụ , kiểm đị ệu chỉnh Yate số ỏ 5, t Student, log rank test, trị số p (p-value), hệ số 3.2.2.2 Thời gian phaco 59,93 ± 17,98 51,81 ± 16,34 (giây) 60 50 40 30 20 p < 0,05 10 Lô nghiên cứu Lô chứng Biểu đồ 3.9 So sánh thờ lô Thời gian phaco (giây) Nhậ ời gian phaco thấp so vớ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 75.27 80 66.13 60 45.31 , Lô nghiên cứu Lô chứng p < 0,05 37.49 40 20 Độ 2-3 Biểu đồ 3.10 So sánh thờ Nhận xét: Thời gian phaco p < 0,05 Độ 4-5 ộ 2-3 độ 4-5, lô ngh , khác biệt có ý nghĩa thống kê với 3.2.2.3 Lƣợng dịch sử dụ (ml) 65,93 ± 19,78 56,99 ± 17,97 70 60 50 40 30 20 p < 0,05 10 Lô nghiên cứu Lô chứng Biểu đồ 3.11 So sánh lượng dịch sử dụ (ml) Nhậ lô ấp so vớ , khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 90 80 70 60 50 40 30 20 10 82.81 72.75 Lô chứng 49.85 p < 0,05 41.24 Độ 2-3 Độ 4-5 Biểu đồ 3.12 So sánh lượng dịch sử dụ Nhậ p < 0,05 Lô nghiên cứu ả ộ 2-3 độ , khác biệt có ý nghĩa thống kê với 3.3.4 Loạn thị phẫu thuật Bả ạn thị gây phẫu thuậ lô ạn thị Lô nghiên cứu P tháng tháng 0,28 ± 0,07 D 0,24 ± 0,07 D < 0,05 0,39 ± 0,07 D 0,34 ± 0,07 D < 0,05 Nhận xét: Bằng kiểm định t Student, độ loạn thị phẫu thuật thời , khác điểm tháng, tháng, lô nghiên cứu thấp so vớ biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bả lô P Lô nghiên cứu tháng tháng 13,40 ± 4,51 D 11,56 ± 4,30 D < 0,05 21,10 ± 15,35D 20,79 ± 3,00 D < 0,05 Nhận xét: Bằng kiểm định ộ sau phẫu thuật thời điể ứu thấp so vớ , khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.3 Đ kỹ thuật nhũ tƣơng hóa y 3.3.1 Tỷ lệ tế bào nộ Bảng 3.10 Số lượng tế bào nội mô bị mấ ỷ lệ tế bào nộ Mất TBNM Tỷ lệ Mất TBNM Tỷ lệ P1 sau PT TBNM N sau PT TBNM 2 /mm ) (%) /mm ) (%) tuần 82 142,15±8,86 5,04 82 221,19±14,99 7,92