hậu môn nhân tạo

MỞ ĐẦU Hậu môn nhân tạo ( HMNT ) quai đại tràng đưa để phân, chất dịch khác thoát mà không đường hậu môn thông thường HMNT thường làm số bệnh lý đại trực tràng như: Dị tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, tắc ruột u đại tràng, u trực tràng, áp xe túi thừa đại tràng vỡ, vết thương đại tràng, vết thương, chấn thương nặng tầng sinh môn, thủng, rị trực tràng âm đạo Việc làm đóng hậu môn nhân tạo kỹ thuật phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa [1], [8], [7], [2], [10] Việc đóng HMNT thường thực bệnh nhân lành tính làm HMNT tạm thời sau phẫu thuật cấp cứu chấn thương, vết thương đại trực tràng, viêm phúc mạc túi thừa đại trực tràng vỡ, hay vết thương phức tạp vùng tầng sinh môn, hoại tử Fournier Đôi việc đóng HMNT thực cho bệnh lý ác tính cắt bỏ khơng nối lý kỹ thuật chưa thấy tái phát thời điểm đóng [4], [11], [15] Trên thực tế, việc đóng HMNT phẫu thuật khơng phức tạp địi hỏi PTV khơng phải nắm rõ định, kỹ thuật mổ mà cịn cần có kinh nghiệm thực Tuy nhiên, cho dù PTV giỏi, có kinh nghiệm khơng tránh biến chứng xảy biến chứng sớm liên quan đến phẫu thuật đóng HMNT, số có biến chứng nhẹ điều trị bảo tồn có loại biến chứng nặng xì rị miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại, đe dọa, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân [4], [14], [13] Trên giới có tổng kết cho thấy biến chứng sớm việc đóng HMNT 3,1 % đến 11.2 %; 16,1 % phải mổ lại [4], [64], [24], [38], [47] Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu nói định mở HMNT, lại chưa có báo cáo liên quan đến phẫu thuật đóng HMNT Dù phẫu thuật thường xảy biến chứng lại quan tâm phẫu thuật nước chưa có tổng kết đánh giá cách đầy đủ kết sớm phục hồi lưu thông ruột biến chứng sớm xảy nhằm đưa khuyến cáo rút kinh nghiệm định, kỹ thuật để hạn chế tối thiểu biến chứng việc làm quan trọng Với mục đích đánh giá lại định, kỹ thuật kết đóng HMNT, xác định cách xác biến chứng phẫu thuật nên thực đề tài với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ định mở HMNT tạm thời Xác định tỷ lệ loại biến chứng sớm sau phẫu thuật đóng HMNT - CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu đại trực tràng 1.1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.1.1 Mô học đại - trực tràng Mô học đại - trực tràng liên quan đến chức tiết phân Thành đại tràng gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc, riêng phần thấp trực tràng khơng có mạc mà lớp mỡ quanh trực tràng dính với lớp Cơ niêm bao gồm lớp vòng bên lớp dọc bên chỗ dựa cho tuyến Lieberkuhn Lớp niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo Đây lớp bền thành ruột, cắt ngang dễ dàng gây thủng đại - trực tràng Các nang lympho đơn độc từ dải trơn trải lớp niêm mạc Lớp thành ruột xếp thành hai lớp: vịng bên dọc bên ngồi Mạch máu thành đại - trực tràng chạy vòng quanh thành ruột, nhánh bị tắc mạc treo bị căng Các ròng bạch huyết niêm mạc dẫn lưu qua lớp tới hạch bạch huyết cạnh đại - trực tràng Lớp mạc (phúc mạc tạng), mạc xem hàng rào ngăn chặn phát triển tế bào ung thư [8], [25], [34], [35] 1.1.1.2 Hình thể ngồi Đại tràng phần ống tiêu hóa từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng xích ma trực tràng, chia làm hai phần đại tràng phải đại tràng trái Đại tràng phải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan phần phải đại tràng ngang Phần lại đại tràng trái bao gồm: Phần đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng xích ma khúc nối đại tràng xích ma trực tràng Đại tràng gồm có đoạn cố định đoạn di động Đại tràng lên đại tràng xuống cố định vào thành bụng sau Đại tràng ngang đại tràng xích ma phần đại tràng di động [8], [25], [34] 1.1.1.3 Cấu tạo thành đại tràng Thành đại tràng có bốn lớp từ ngồi gồm: Niêm mạc, niêm mạc, mạc - Lớp niêm mạc: Là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm tế bào hình dài tiết nhầy tế bào mâm khía, có tuyến Liberkuhn - Lớp niêm mạc: Gồm niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch thần kinh - Lớp cơ: Gồm lớp cơ, vòng dọc ngồi, lớp dọc ơm kín lịng đại tràng lớp mỏng ba điểm quanh chu vi lòng ruột, sợi dọc tập trung với thành ba dải dọc - Lớp mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, mạc có mao mạch mơ mỡ Có bờm mỡ bám vào bề mặt lớp mạc [8], [25], [28], [34], [35] Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng Nguồn:ATLAS giải phẫu người [28] 1.1.1.4 Mạch máu đại tràng 1.1.1.4.1 Động mạch Đại tràng cấp máu động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Đại tràng phải: Được cấp máu động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ, động mạch thân tạng thông qua nhánh: Động mạch Đại tràng phải, động mạch hồi kết tràng, động mạch đại tràng (động mạch có có có không) Đại tràng trái: Được tưới máu động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng động mạch thận thông qua nhánh: Động mạch đại tràng trái, thân động mạch xích ma cho nhánh động mạch xích ma trước trở thành động mạch trực tràng Khi cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm, mạch chẻ đôi tạo thành hình vịng cung nối gọi cung viền Drummond Khi tiến sát tới bờ mạc treo đại tràng mạch máu trở thành nhánh thẳng, ngắn đổ trực tiếp vào thành đại tràng [8], [25], [28], [34], [35] 1.1.1.4.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đại tràng lưới mao mạch niêm mạc đại tràng kèm với động mạch tương ứng mang tên giống động mạch, tĩnh mạch đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch đại tràng trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối đổ vào Gan qua tĩnh mạch cửa [8], [25], [28], [31], [34], [35] Hình 1.2 mạch máu đại tràng Nguồn: Goldberg S.M, Philip H, Gordon & Santhat Nivatvongs (1980) [31] 1.1.1.5 Thần kinh đại tràng Các thần kinh giao cảm tạo nên rễ sống chui từ lỗ sống lưng 10, 11, 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng từ ngực đến đám rối tạng ổ bụng, tiến tới đám rối trước động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Các thần kinh phó giao cảm tới đại tràng phải xuất phát từ dây phế vị phải song hành với sợi giao cảm Các giây phó giao cảm chi phối đại tràng trái xuất phát từ đốt sống – [25], [28], [31], [34] 1.1.1.6 Bạch huyết đại tràng Các đám rối bạch mạch kết hợp với lớp niêm mạc mạc thành ruột, dẫn bạch huyết đổ ống bạch mạc hạch bạch huyết kèm theo mạch máu Các chuỗi hạch bạch huyết đại tràng gồm chặng - Chuỗi hạch thành đại tràng - Chuỗi hạch cạnh đại tràng: Nằm theo cung mạch viền - Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường nhánh mạch máu - Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm gốc động mạch đại tràng phải động mạch hồi kết tràng Bên trái đổ vào động mạch đại tràng trái động mạch xích ma [8], [25], [34], [35], [65] Hình 1.3 Các nhóm hạch Đại trực tràng Nguồn: Torabi M, Aquino SL, Harisinghani MG [65] 1.1.2 Giải phẫu trực tràng 1.1.2.1 Phân chia giải phẫu Trực tràng phần cuối đại tràng, đại tràng xích ma từ đốt sống thứ tới hậu môn Trực tràng có phần: - Phần hình bóng: Bóng trực tràng nằm chậu hơng bé cịn gọi phần chậu trực tràng (trực tràng hậu môn) nằm phúc mạc - Phần hẹp gọi ống hậu môn chọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn khơng có phúc mạc che phủ [8], [25], [34], [35] 1.1.2.2 Hình thể ngồi Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn phần: Phần lõm trước dựa vào phần cong xương cụt Phần lõm sau, điểm cong gặp ngang chỗ bám nâng hậu mơn [8], [25] 1.1.2.3 Hình thể - Ống hậu môn cao khoảng – cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, phồng dãn gây nên bệnh Trĩ, ống khơng có lơng tuyến - Bóng trực tràng: Cột Morgani lớp niêm mạc lồi lên cao 01 cm rộng dưới, nhọn trên, thường có – cột Van Morgani lớp niêm mạc nối chân cột với tạo thành túi giống van tổ chim [8], [25], [34], [35] 1.1.2.4 Liên quan trực tràng Trực tràng tiểu khung nằm lớp bao xơ mạc gồm hai tầng: - Tầng phúc mạc: Mặt sau trực tràng phúc mạc bao phủ tự do, phía trước xuống thấp 2/3 trước trực tràng lẫn vào tổ chức niệu đạo sinh dục Ung thư hay xâm lấn mạc làm thâm nhiễm vùng nên mổ phải cắt toàn gọi cắt túi Douglas (Douglasectomie) - Tầng tổ chức xơ: Ở hai bên dải – trực tràng – sinh dục – mu (lame – Sacro – Recto – Genito – Pubienne) phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào thành bên hông tiểu khung - Cơ thắt vân cao - cm gồm thớ sợi phía thưa, phía ngồi sát lớp da hậu mơn - Cơ trơn nằm thành trực tràng, gồm lớp vòng sâu chạy xuống thấp quặt ngược lên cao nhiều so với lớp vân bọc ngồi lớp vịng sâu tạo thành lớp nâng hướng dọc [25], [34], [35], [45] Hình 1.4 Giải phẫu trực tràng hậu môn Nguồn: Nicholls R.J ( 1997 ) [45] 1.1.2.5 Mạch máu: Gồm bó mạch [25], [34], [35], [45] - Bó mạch trĩ bó mạch quan trọng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng chỗ chẻ 2, tưới máu cho phần trực tràng - Bó mạch trĩ bắt nguồn từ động mạch hạ vị, quan trọng tham gia tưới máu phần bóng trực tràng - Bó mạch trĩ xuất phát từ động mạch thẹn tưới máu cho ống hậu mơn vịng Nhìn chung trực tràng nuôi dưỡng lưới mạch máu phong phú nên bị thiết máu sau phẫu thuật để nối với đại tràng Các tĩnh mạch hình thành từ đám rối niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) đổ vào tĩnh mạch cửa chính, ung thư trực tràng hay gặp di vào gan Hình 1.5 Mạch máu trực tràng Nguồn: Nicholls R J (1997) [45] 1.1.2.6 Mạch bạch huyết: Chủ yếu theo đường: [25], [34], [35], [45] - Cuống đổ vào nhóm hạch chặng động mạch trĩ (hạch Mondor) nhóm hạch động mạch xích ma tới hạch động mạch đại tràng trái - Cuống đổ vào nhóm hạch có động mạch trĩ động mạch chậu (hạch Gerota) nhiên phần lớn hạch bạch huyết cuống đổ vào cuống nên hạch cuống hay bị di cuống - Cuống có vùng: Vùng chậu hơng phần bóng trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch ụ nhơ vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn 1.1.2.7 Thần kinh trực tràng Thần kinh trực tràng chi phối đám rối thực vật (giao cảm phó giao cảm) thần kinh vận động 10 Theo thống kê chúng tơi 153 bệnh nhân phẫu thuật đóng hậu mơn nhân tạo vết mổ khơ ghi nhận có 83 trường hợp (54,2%); tình trạng vết mổ (vết mổ đỏ, chảy dịch vàng mủ) ghi nhận có 66 trường hợp (43,2%) Kết cao nhiều với D.R.A.Finch 33% [24] Theo tác giả Nguyễn Cơng Hùng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 5,26% [8], [16] Có trường hợp chảy máu vết mổ chiếm (1,3%), tỷ lệ (0,3%) theo D.R.A.Finch [24] tác giả Nguyễn Công Hùng (5,26%) [8] Cuối có trường hợp tốc (bung) vết mổ (1,3%), tỷ lệ (0.02%) theo D.R.A.FINCH [24], theo tác giả Nguyễn Công Hùng tác giả Andrea Bischoff cộng [17] 0% Đây biến chứng thường gặp kỹ thuật đóng vết mổ khơng tốt, chất lượng khơng đảm bảo tình trạng bệnh nhân ốm cân thành bụng mỏng hay bụng mập dẫn đến khâu khó khăn Trong trường hợp bị bung vết mổ ghi nhân phải mổ khâu lại thành bụng Vicyl 1/0 khâu tăng cường Polypropylene 1/0 4.3.4.2 Thời gian trung, đại tiện sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ đóng hậu mơn nhân tạo trung bình 28,5 Thời gian trung tiện sớm ghi nhận khoảng 12 sau phẫu thuật có trường hợp thời gian trung tiện sau 48 Về thời gian đại tiện nhiều bệnh nhân đại tiện sau 48 151 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (98,7%) Thời gian đại tiện trung bình 52,5 Theo Nguyễn Cơng Hùng thời gian trung tiện trung bình 25,4 thời gian đại tiện trung bình 48,5 [8] Thời gian trung đại tiện sớm cho biết kết phục hồi lưu thơng ruột tốt, bệnh nhân xuất viện sớm hòa nhập với cộng đồng Xét mối liên quan thời gian trung đại tiện với tỷ lệ biến chứng xảy chúng 67 nhận thấy tất bệnh nhân sau phẫu thuật có thời gian trung đại tiện dài có liên quan đến tỷ lệ biến chứng xảy 4.3.4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình 9,17+-3,29 ngày, ghi nhận thời gian nằm viện ngắn có trường hợp ngày trường hợp dài 28 ngày Thời gian nằm viện tác giả nước dao động Trong nghiên cứu Rosen [39], thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình tác giả D.R.A.Finch 7,5 ngày, trong nghiên cứu Park [50], thời gian nằm viện trung bình lên đến 11,8 ngày Thời gian nằm viện dài ngày thuộc nghiên cứu Leroy [37], với trường hợp nằm viện đến 40 ngày biến chứng cần điều trị khoa ICU trung bình ngày Thời gian nằm viện tác giả Nguyễn Công Hùng (2012) ngày, tác giả Zimmermann (2014) 15 ngày, tác giả Yang (2014) 6,7 ngày Thời gian nằm viện nghiên cứu Yamada cộng [69] là 10,8 ngày Bảng 4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Tác giả Rosen (2005) D.R.A.Finch (1976) Leroy J (2011) Park (2012) N.C Hùng (2012) Zimmermann (2014) Yang (2014) Yamada Chúng Thời gian nằm viện 4,2 ngày 7,5 ngày 07 ngày 11,8 ngày 09 ngày 15 ngày 6,7 ngày 10,8 ngày 9,17 ngày 4.3.4.4 Biến chứng sớm sau đóng hậu môn nhân tạo Kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 74 bệnh nhân gặp biến chứng chung sớm sau đóng hậu mơn nhân tạo chiếm tỷ lệ (48,37%) 68 4.3.4.4.1 Những biến chứng nặng chúng tơi ghi nhận: - Xì (rị) miệng nối có trường hợp (3,92%) Kết tương đương với nhiều tác giả nước; với D.R.A.Finch 8,92% [24] Andrea Bischoff cộng 3,5% [17], Leroy 4,76% [37] Theo Nguyễn Cơng Hùng tỷ lệ rò miệng nối 5,26% [8] Theo số tác giả nước ngồi việc tạo hình hậu mơn sau làm hậu môn nhân tạo bị hẹp hậu mơn phía chức đại tràng bị rối loạn táo bón kéo dài dễ gây xì miệng nối phía [58] Trong trường hợp bị xì miệng nối có trường hợp hoại tử dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể (0,65%) Trường hợp phát ngày thứ năm sau mổ ghi nhận hoại tử miệng nối thiếu máu nuôi cục phần thành ruột phẫu thuật lại rửa bụng khâu lại miệng nối điều trị đến ngày thứ 28 bệnh kết ổn định bệnh nhân xuất viện mở lại hậu môn nhân tạo Kết tác giả D.R.A.Finch có trường hợp biến chứng viêm phúc mạc (0,47%) tử vong sau 14 ngày, trường hợp bệnh nhân nữ 79 tuổi trước phẫu thuật xoắn đại tràng xích ma Còn theo Andrea Bischoff cộng tỷ lệ viêm phúc mạc 0,77% khơng có trường hợp tử vong Theo Leroy có trường hợp xì miệng nối dẫn đến viêm phúc mạc (4,76%) phải mổ lại để khâu vị trí bị xì, khơng có trường hợp tử vong Theo Nguyễn Cơng Hùng khơng ghi nhận trường hợp bị viêm phúc mạc Sự lành vết thương ống tiêu hóa diễn tương tự nơi khác thể Trong ngày đầu, tính vững bị suy giảm hoạt tính collagenase (của q trình viêm) làm phân hủy collagen vùng tổn thương Cronin (1968) ghi nhận có phân hủy collagen trưởng thành làm sức chịu căng (tensile strength) miệng nối đại tràng giai đoạn sớm Sự phân hủy đạt đỉnh 24 vượt tổng hợp collagen 69 3- ngày hậu phẫu Do đó, ngày này, lượng collagen miệng nối bị giảm làm lỏng khâu gây xì miệng nối Lực áp giữ miệng nối giai đoạn (kéo dài 1-3 ngày) phụ thuộc chủ yếu vào khâu (hoặc đinh bấm) bám vào mô collagen hữu lượng collagen tạo Xì rị miệng nối xảy cao giai đoạn lag phase (2-3 ngày đầu) Sau 48h, sức chịu vỡ (bursting strength) miệng nối thực quản giảm 40%, ruột non giảm 50%, đại tràng giảm 35-75% so với lúc đầu Ở ruột non, sức chịu vỡ tăng dần lại sau ngày thứ đạt gần 100% so với bình thường sau ngày Trong đó, sức chịu căng (breaking strength) phục hồi chậm hơn, đạt 50% đại tràng sau 10 ngày Khác với da, vốn có collagen týp I III, ống tiêu hóa, có loại tham gia vào lành vết thương ống tiêu hóa collagen týp I, III, V Nếu da có NBS tổng hợp collagen, ống tiêu hóa, collagen NBS lẫn tế bào trơn tạo từ ngày thứ sau mổ Mặc dù, khả chịu lực ống tiêu hóa phục hồi nhanh da, khơng hồn hảo trước mổ Martens (1991) nhận thấy, tổng hợp collagen miệng nối hồi tràng xảy nhanh phân hủy collagen so với đại tràng Sau tuần, vững miệng nối ruột non đạt gần với mơ bình thường, ruột già đạt 75% Việc khâu đắp mạc nối tăng cường áp quanh miệng nối sử dụng từ lâu chứng minh có hiệu khâu vá phế quản, khâu nối ống tiêu hóa tranh cải Phẫu thuật thực nghiệm chuột ghi nhận, sau đắp mạc nối sức chịu vỡ tăng (Prieri, 2002) tỷ lệ xì miệng nối “đáng ngại” có cải thiện (Adams, 1992) Nhưng, Merad (1998) nghiên cứu lâm sàng lớn (705 ca) có so sánh ngẫu nhiên lại 70 không nhận thấy khác biệt tỷ lệ xì rị miệng nối đại trực tràng nhóm, có khơng đắp mạc nối Tuy chưa có nhiều chứng hiệu chống xì rị đắp mạc nối, việc đắp mạc nối chứng minh có tác dụng kích thích tân sinh mạch Cartier (1990) nhận thấy, mỡ trích từ mạc nối làm tăng sinh mạch máu tiêm vào giác mạc thỏ tác dụng giảm dần sau 21 ngày Hayari (2004) ghi nhận chuột, đắp mạc nối, miệng nối thực quản tăng mạch máu tân sinh giảm tỷ lệ hẹp Còn Rand (1994) nhận thấy động vật thực nghiệm, đoạn hổng tràng sau tuần đắp cuống mạc nối, thắt mạch máu ni có đủ tưới máu [26], [55] Xét mối liên quan tỷ lệ xì rị miệng nối với số BMI bảng 3.9 chúng thơi nhận thấy bệnh nhân gầy biến chứng xì miệng nối cao Kết có ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,0001) Về mối liên quan với Albumin bảng 3.10 chúng tơi ghi nhận Albumin thấp tỷ lệ xì miệng nối cao với (p = 0,001) với số ASA bảng 3.11 chúng tơi nhận thấy tình trạng sức khỏe ASA cao biến chứng xì miệng nối nhiều với (p = 0,0001) - Về chảy máu miệng nối chúng tơi có trường hợp (0.65%) Theo D.R.A.Finch Andrea Bischoff khơng có trường hợp bị chảy máu miệng nối Cịn theo tác giả Leroy có trường hợp chảy máu miệng nối chiếm tỷ lệ 4,76% Nguyễn Công Hùng không ghi nhận trường hợp bị chảy máu miệng nối Cháy máu miệng nối nguyên nhân chủ quan trình phẫu thuật phẫu thuật viên cầm máu chưa kỹ, chất lượng khơng tốt bị đứt bung Ngồi ngun nhân bệnh nhân có tình trạng rối loạn đông máu sau mổ Nhưng theo ghi nhận chúng tơi khơng có trường hợp có rối loạn chức đơng máu hoàn toàn lỗi kỹ thuật khâu 71 - Bung thành bụng: bệnh nhân bị ngày thứ hai sau mổ (1,31%), phẫu thuật đóng lại thành bụng Tỷ lệ 0,02% theo D.R.A.Finch, 0% theo Leroy Andrea Bischoff, 5,26% theo Nguyễn Công Hùng Về nguyên nhân biến chứng nhiều tác giả cho có nhiều yếu tố gây nên chủ yếu bao gồm yếu tố như: Nhiễm khuẩn vết mổ, dinh dưỡng kém, kỹ thuật đóng thành bụng, chất lượng khơng đảm bảo tình trạng bệnh nhân ốm cân thành bụng mỏng hay bụng mập dẫn đến bung vết mổ Trong trường hợp bị bung vết mổ ghi nhận suy dinh dưỡng, cân thành bụng mỏng phải mổ lại lần phục hồi lại thành bụng Vicyl 1/0 khâu tăng cường Polypropylene 1/0 Bảng 4.4 Biến chứng nặng Tác giả Rò miệng nối D.R.A.Finch Andrea Bischoff Leroy Nguyễn Công Hùng (9,39%) (4,27%) (4,76%) (5,26%) Bung thành bụng (0,02%) (0,0%) (0,0%) (5,26%) Chúng (3,92%) (1,31%) Chảy máu miệng nối (0,0%) (0,0%) (4,76%) (0,0%) (0,65%) 4.3.4.4.2 Những biến chứng nhẹ trung bình như: - Bán tắc ruột có trường hợp (2,61%) Trong tất trường hợp chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp phải mổ, điều trị nội khoa cho kết phục hồi lưu thơng ruột tốt Theo D.R.A.Finch tỷ lệ 1,41%, theo Andrea Bischoff 0,92%, theo Leroy 2,38% theo Nguyễn Cơng Hùng tỷ lệ bán tắc ruột 5,26% - Nhiễm khuẩn vết mổ có 61 trường hợp (39,87%) Đây biến chứng thường xảy mổ nhiễm Kết tương đương với 72 D.R.A.Finch 33% [24] Theo Andrea Bischoff 12,5% [17], theo Leroy biến chứng 7,5%, cịn theo Nguyễn Cơng Hùng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tương đối thấp (5,26%) [8] Hồi cứu Y văn tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vào khoảng 0,4 đến 45% [19] Theo tác giả việc ăn lỏng trước mổ, chuẩn bị tốt đầu ruột, dùng kháng sinh trước sau mổ, kỹ thuật khâu nối ruột, đóng thành bụng lớp yếu tố giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, có nghiên cứu nếu thực đóng hậu mơn nhân tạo chuẩn bị theo quy trình chuẩn khơng có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ [21] Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu nặng nề cho người bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị [16] Trong tất biến chứng nhẹ trung bình chúng tơi theo dõi điều trị nội khoa ổn định Bảng 4.5 Biến chứng nhẹ trung bình Tác giả Nhiễm khuẩn vết mổ Bán tắc ruột (33%) (1,41%) Andrea Bischoff (12,5%) (0,92%) Leroy (7,5%) (2,38%) Nguyễn Công Hùng (5,26%) (5,26%) Chúng (39,9%) (2,6%) D.R.A.Finch Như vậy, tỷ lệ biến chứng sớm sau đóng hậu mơn nhân tạo nghiên cứu cao (48,37%) chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ Trên giới có tổng kết cho thấy biến chứng sớm việc đóng hậu mơn nhân tạo 3,1 % đến 11,2 %; 16,1 % phải mổ lại [24], [63], [34], [59], [17], [18], [47] 73 Xét mối liên quan tỷ lệ biến chứng sớm xảy với loại bệnh lý làm HMNT bảng 3.14 tỷ lệ biến chứng khơng liên quan đến bệnh lý làm HMNT khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê với (p= 0,81) Theo Murat Keman [44] nên đóng HMNT sớm hạn chế biến chứng như: Suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hóa làm tăng tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân Một số tác giả nước ngồi cho sau đóng HMNT vài ngày vài tuần tượng táo bón hay xảy mức độ táo bón gây biến chứng từ nhẹ đến nặng tác giả khuyến cáo nhân viên y tế gia đình phải ý tới chế độ ăn bệnh nhân phải dùng đến thuốc để thụt tháo để đảm bảo trực tràng ln rỗng khơng có phân [58] Như việc đóng hậu mơn nhân tạo khơng phải phẫu thuật cấp cứu nên cần phải có điều kiện công tác chuẩn bị phải tốt Điều kiện sức khỏe sức khỏe bệnh nhân bình phục tốt, vết mổ liền sẹo, không nhiễm khuẩn thành bụng, không loét, tổ chức hạt đẹp, niêm mạc di động , thời gian thông thường sau mổ làm hậu môn nhân tạo từ đến tháng [3], [5] Một số tác giả nước cho thời gian đóng tối thiểu sau 90 ngày [21] Việc chuẩn bị bệnh nhân phải toàn diện bao gồm nâng cao thể trạng, phải kiểm tra lưu thông đại tràng quai đến quai đại tràng cần lưu thơng đến hậu mơn, vệ sinh lịng đại tràng bao gồm thụt tháo quai đến quai đi, dùng kháng sinh đường ruột, ăn lỏng trước mổ [3], [21] Nếu việc chuẩn bị trước mổ tốt hạn chế nhiều biến chứng việc chuẩn trước mổ khơng tốt có nhiều biến chứng xảy NKVM, bục miệng nối gây rò phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nguy hiểm -0 74 KẾT LUẬN Trong năm từ tháng 10/2010 - 10/2015, Bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh chúng tơi thu thập 153 bệnh nhân đóng hậu môn nhân tạo tuổi từ 14 đến 92 tuổi Chúng rút số kết luận sau: Tỷ lệ định mở hậu môn nhân tạo - Chỉ định mở HMNT bệnh lý đại trực tràng: Phần lớn ung thư đại trực tràng (49%), bệnh lý khác gặp viêm túi thừa đại tràng (14,38%), xoắn đại tràng (3,92%) dị tật hậu môn trực tràng (0,65%) - Chỉ định mở HMNT thương tích: Vết thương, chấn thương đại trực tràng (10,46%), vết thương, chấn thương vùng tầng sinh môn (9,8%) - Chỉ định mở HMNT bệnh lý từ nơi khác U sau phúc mạc, thận, túi mật xâm lấn, di gây tổn thương đại trực tràng (5,23%) Kết tỷ lệ biến chứng sớm sau đóng hậu mơn nhân tạo - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện trung bình 9,17+-3,29 ngày - Kết đóng hậu mơn nhân tạo: khơng có tử vong phẫu thuật (0%), tỷ lệ có biến chứng sau mổ 48,36% Trong đó, biến chứng nhẹ trung bình như: Nhiễm khuẩn vết mổ (39,87%), bán tắc ruột 2,61% Bên cạnh đó, ghi nhận biến chứng nặng phải mổ lại là:  Xì (rị) miệng nối có 06 trường hợp chiếm (3.92%) hoại tử miệng nối xì dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể 0,65% Biến chứng có liên quan đến BMI thấp, ASA3, Albumin máu thấp  Chảy máu miệng nối 0,65%  Bung thành bụng 1,31% -0 - 75 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, chúng tơi có kiến nghị sau: Tiếp tục theo dõi bệnh nhân để xem xét đánh giá kết phẫu thuật lâu dài Cở mẫu nghiên cứu chưa lớn nên chưa thể đánh giá hết biến chứng sớm biến chứng muộn sau đóng hậu mơn nhân tạo nên cần phải tiến hành nghiên cứu khác có cở mẫu lớn thời gian nghiên cứu dài hạn Đây phẫu thuật đơn giản biến chứng xảy dẫn đến viêm phúc mạc ảnh hưởng đến tính mạng, nên cần chuẩn bị bệnh nhân thật tốt để hạn chế thấp biến chứng xảy Có thể thực phẫu thuật tuyến tỉnh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1] 2] 3] 4] 5] 6] 7] 8] 9] 10] 11] 12] 13] 14] 15] Lê Thị Ngọc Ánh (1993), "Chăm sóc bệnh nhân có HMNT", Tiểu luận tốt nghiệp đại học kỹ thuật y khoa - ngành điều dưỡng, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Phước Vĩ Anh (1995), "Nghiên cứu chẩn đốn xử trí biến chứng sau mổ phẫu thuật ung thư đại trực tràng BV Việt Đức", Luận văn thạc sĩ y học - trường Đại học Y Hà Nội Trần văn Chanh (2010), "Mở thông đại tràng làm hậu môn nhân tạo", Phẫu thuật thực hành, Nhà xuất quân đội nhân dân, tr.15-29 Lê Trường Chiến (1990), "Chỉ định biến chứng HMNT", Tiểu luận tốt nghiệp Bs nội trú ngoại tổng quát - chuyên khoa 1, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Đặng Hanh Đệ (2008), "Đóng lỗ mở thơng đại tràng", Nhà xuất Y học, Kỹ thuật mổ, tr 257 - 258 Nguyễn Đình Hối (1981), "Hậu mơn nhân tạo phúc mạc", Nhà xuất Y học, Bệnh học Ngoại khoa, tr.73 – 78 Nguyễn Đình Hối (1994), " Hậu môn nhân tạo", Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hoá, Nhà xuất y học, Tr 291 - 321 Nguyễn Công Hùng (2012), "Đánh giá kết phẫu thuật Hậu môn nhân tạo trẻ em từ năm 2007 đến năm 2012", Luận văn Thạc sỹ Y học Vương Hùng (2010), "Phẫu thuật đại tràng", Giáo trình phẫu thuật thực hành, ĐHY Hà nội, tr.48 - 52 Nguyễn Thanh Liêm (2000), "Dị tật hậu môn - trực tràng, bệnh Hirchsprung", Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất Y học, Tr.270271,231-232 Nguyễn Thanh Long, Vũ Mạnh (1992), "Xử trí vết thương đại tràng năm Bệnh viện Việt Đức (1987 - 1992)", Ngoại khoa số 4, tr.7-13 Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Đức Ninh (1980), "Phẫu thuật ống tiêu hoá", Nhà xuất y học Hà Nội, Tr.151 - 154 Trần Thanh Trí (2006), "Biến chứng hậu môn tạm trẻ em", Y học TP Hồ Chí Minh, số 6, chương 13, tr.47-57 Lê Đức Tuấn (1994), "Biến chứng hậu môn nhân tạo", Luận văn thạc sĩ y học,Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Trịnh Văn Tuấn, Hà Văn Quyết, Tôn Thất Bách (2000), "Chẩn đốn xử trí chấn thương bụng", Tóm tắt hội nghị ngoại khoa toàn quốc - 9/12/2000, tr.68 - 69 TIẾNG ANH 16] Alicia J.Mangram, MD;Teresa C.Horan, MPH et al (1999), "The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee", Infect Control Hosp Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 77 17] 18] 19] 20] 21] 22] 23] 24] 25] 26] 27] 28] 29] 30] 31] 32] 33] Epidemiol 1999, Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, pp.247280 Andrea Bischoff, Marc A.Levitt, Taiwo A Lawal et al (2010), "Colostomy closure: how to avoid complications", Pediatr Surg Int (2010) Vol 26, pp.1087–1092 Bailez M, Fiqueroa M, Solana J (2007), "Colostomy morbidity in children with anorectal malformation", Cirugia pediatrica Vol.22 (2), pp.79-82 Brenner RW, Swenson O (1967), "Colostomy in infants and children", Surg Gynecol Obstet Vol 124, pp.1239–1244 Chales M.H, Robert L.K, Ramming.P (1995), "Colon and rectum", Cancer treatment, pp.469-496 Chandramouli B, Srinivasan K (2004), "Mobidity and mortality of colostomy and its closure in children", Journal of pediatric surgery, 39(4), pp.596-599 Chernoff R (1999), "Geriatric Nutrition", Aspen Publishers Inc, 2nd ed, pp.403 Corman, L.M (1998), "Collon and rectal surgery", J.B Lippicott Company, Philadelphia Vol 20, pp.130-137 D.R.A.FINCH (1976), "The results of colostomy closure", British jounal surgery Vol 63, pp.397-399 Daskalakis K, Anagnostou E, Vernikos.P et al (1996), "Surgical management of obstructed carcinoma of the left colon and rectum", British journal of surgery 01 Vol 83 , suppl 2, Novembe, pp.26 Enestvedt C.K, Thompson S.K, Chang E.Y (2006), "Clinical Review: Healing in the Gastrointestinal Anastomoses", Part II, Wiley InterScience, pp.137-142 Ethridge R.T, Leong M (2007), "Chapter 8: Wound Healing", Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Frank H Netter MD (1997), "Atlas of Human Anatomy", pp.333 Gardikis S et al (2004), "Colostomy type in anorectal malformations 10years experience", Minerva pediatric Vol 65, pp.425-429 Goldberg S M, Philip H , Gordon & Santhat Nivatvongs (1980 ), " Injuries To The Anus And Rectum", Essential of Anorectal Surgery J.B Lippincott Company Vol 27, pp 291-304 Goldberg S.M, Philip H, Gordon & Santhat Nivatvongs (1980), "Malignant Neoplasms of the rectum", Essential of Anorectal Surgery.J.B Lippincott Company Vol 83, pp.183-201 Gooszen A.W, Tollenaar R, Geelkerken R.H et al (2001), "Prospective study of primary anastomosis following sigmoid resection for suspected acute complicated diverticular disease", Bristish journal of surgegy Vol 84, pp.225-227 Gray AJ, Copeland GP (1985), "Small bowel perforation following vacuum drainage", J R Coll Surg Edinb 1985 Vol 30, pp.324-325 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 78 34] 35] 36] 37] 38] 39] 40] 41] 42] 43] 44] 45] 46] 47] 48] 49] 50] 51] Green EW (1996), "Colstomies and complications", Surg, Gyn and obst, pp.1230 - 1232 Haubrich W.S (1995), "Anatomy of the colon", Gastroenterlogy, pp 15731591 Imbermbo A.L et al (1991), "Carcinoma of the colon, rectum and anus", Text book of surgery, pp.944-857 J.Leroy F.C, R.A.Cahill et al (2011), "Technical aspects and outcome of a standardized full laparoscopic approach to the reversal of Hartmann's procedure in a teaching centre", Colorectal Disease Vol.13, pp.1058-1065 KNOX A.J.s, BIRKETT F.D.H, COLLINS c.D (1971), "Closure of colostomy", Bristish journal of surgery Vol.58, pp.669-672 M.J.Rosen W.S.C, K.W.Kercher, R.F.Sing et al (2005), "Laparoscopic restoration of intestinal continuity after Hartmann's procedure", Am J Surg Vol.06, pp.670–674 Mahan LK, Escott-Stump, S.Krause's Food (2000), "Nutrition & Diet Therapy", Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 10th ed, pp.384 - 385 MARK J.KORUDA, M.D.AND ROLANDO H ROLANDELLI (1990), "Experimental Studies on the Healing of Colonic Anastomoses", Journal of pediatric surgery, 39(4) Vol 48, pp.504 - 515 Marmorale A, Gavelli A, Huguet C (1996), "Age is not a risk factor in colorectal surgery", British journal of surgery suppl 2, November Vol 83, pp.30 Muir E.G (1968), "Safely in colonic resection", J Soc Med Vol 61, pp 401408 Murat Keman (2006), "The mechanical complication of colostomy in infants and children", Pediatric surgery international Vol.22 number 8, pp 671676 Nicholls R.J (1997), "Surgery of the colon and rectum", Surgery for rectal carcinoma, pp.427-474 Nomura T, Shirai Y, Okamoto H et al (1988), "Bowel perforation caused by silicon drains: a report of two cases", Surg Today 1988; 28(9), pp.940-942 Nour S, Beck J, Stringer MD (1996), "Colostomy complication in infants and children", Ann Rcoll surg November;78(6), pp.526-530 Pagana, KD, Pagana TJ (1995), "Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference", Mosby-Yearbook, pp.657 – 659 Parachtistodoulou A, Misiakos E, Evangelidakis E (1996), "Result of surgery for colorectal carcinoma in elderly patients", British journal of surgery suppl 2, November Vol.83, pp.655-679 Park J.M (2012), "Laparoscopic reversal of Hartmann's procedure", J Korean Surg, pp.256–260 Pena A et al (2006), "Colostomy in anorectal malformation:a procedure with serious but preventable complications", j.pediatric surgery Vol 41, pp.747756 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 79 52] 53] 54] 55] 56] 57] 58] 59] 60] 61] 62] 63] 64] 65] 66] 67] Poon R.T.L, Law W.L, Chu K.W (1998), "Emergency resection and primary anastomosis for left - side obstrucring colorectal carcinoma in the elderly", British journal of surgery suppl 2, November Vol 85, pp.1539-1542 Poon R.T.L, Law W.L, Chu K.W (1998), "Emergency resection and primary anastomosis for left - side obstrucring colorectal carcinoma in the elderly", British journal of surgery 01 Vol 85, pp.1539 -1542 Rullier E, Laurent C, Garrelon J.L et al (1998), "Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer", British jounal of surgery Vol 85, pp.355-358 SARAH K.THOMPSON, M.D, EUGENE Y.CHANG et al (2006), "Clinical Review:Healing in the Gastrointestinal Anastomoses", Part I, Wiley InterScience Vol 26, pp.131–136 Schlegel R.D, Dehni N, Parc R et al (2001), "Result of reoperations in colorectal anastomotic stricture", Bristish journal of surgery Vol 80, pp.400410 Sheikh MA, Akhtar j (2006), "Complication/problems of colostomy in infants and children", journal of the college of physcians and surgeons Vol 16, pp.509-513 Shellito P.C (1998), "Complication Of Abdominal Stoma Surgery", Disease Of The Colon And Rectum Vol 41, pp.1562-1572 Shukla.RM, Tripathy BB (2010), "Outcome of colostomy closure with different skin closure techniques in a developing country", African journal of peadiatric surgery volume 30 (7), pp.156-158 Smedh K, Olsson L, Johanson H et al (2001), "Reduction of postoperative morbidity and morbidity in patients with rectal cancer following the introduction of a colorectal unit", British journal of surgery 01 Vol 88, pp.273-277 J.Leroy (2009), "Atlas of General Surgery", Closure of loop Colostomy Third Editon pp.665-668 Thompson M.W, Meadows C (1998), "Pouches And Stomas", Medicine International Vol 12 (No 44), pp.96-101 THOMSON P s and HAWLEY P.R (1972), " Results of closure of loop transverse colostomies", Br Med.J.3, pp.459 - 462 Thomson W.H, White S, Leary D.P (1998), "Tube caecostomy tonprotect rectal anastomoses", British journal of surgery 01 Vol 02, pp.252-258 Torabi M, Aquino SL, Harisinghani MG (2004), "Current concepts in lymph node imaging", J Nucl Med Vol 45, pp.1509–1518 Wang JY, Hsieh JS, Chen FM et al (2002), "Rectal perforation secondary to surgical drains after low anterior resection: a report of two cases and review of the literature", Kaohsiung J Med Sci 2002 Vol 18, pp.146-148 Whitney ER, Rolfes SR (1993), "Understanding Nutrition", Minneapolis/St Paul: West Publishing Co, 6th ed, pp.420 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 80 68] 69] WHO (2000), "Technical Report Series 894", Obesity: Preventing and managing the global epidemic, World Health Organization, Geneva Yamada E I.M, Uchida E, Tanida et al (2014), "Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: a multicenter study in Japan", Am J Gastroenterol Vol.109, pp.1900-1905 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 81 ... hậu môn nhân tạo - Tuỳ theo vị trí đoạn đại tràng đưa làm hậu mơn nhân tạo mà có tên gọi khác như: Hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma (Sigmoidostomie), hậu mơn nhân tạo đại tràng xuống, hậu môn. .. bệnh nhân ghi theo mẫu thống 2.2.3 Nội dung nghiên cứu  Mở hậu môn nhân tạo 32 - Các bệnh lý mở hậu môn nhân tạo - Vị trí loại HMNT mở  Đóng hậu mơn nhân tạo - Thời gian đóng hậu môn nhân tạo. .. tràng làm hậu mơn nhân tạo mà có kiểu hậu môn nhân tạo như: + HMNT kiểu tận: Tận đầu, tận hai đầu + HMNT kiểu bên: Có cựa, khơng có cựa 1.4 Vài nét lịch sử phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo - Năm